CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

Transcripción

1 1 CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 2 01 Capítulo 2.c. Tamizaje y diagnóstico -- colposcopía Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany Las siguientes diapositívas discutirán el uso de la colposcopia como herramienta de diagnóstico.

3 3 02 Cancer cervical - Estados precancerosos Diagnóstico - Citología - Histología - Colposcopía - Detección de VPH Terapia Prevención Seguimiento La colposcopia es el método morfológico para la clasificación topográfica y la evaluación de la gravedad de las lesiones del cuello uterino. El resultado de la biopsia guiada por colposcopía transforma una evaluación citológica tentativa en un diagnóstico histológico confiable.

4 4 03 Hans Hinselmann (1) En Alemania, la tarea de reducir la mortalidad causada por el cancer cervical fué asignada a Hans Hinselmann en 1925.

5 5 04 Hans Hinselmann (2) El montaje del colposcopio es una tarea que he emprendido con el Sr Hans Hilgers, Bonn, Heerstrabe 43, el representante para las empresas Leitz. Él desarrolló un dispositivo de aumento para examinar el cuello uterino. Mediante el uso de este dispositivo, el cuello del útero se visualiza con un espéculo de mano durante el examen colposcópico.

6 6 05 Hans Hinselmann (3) Mejor Inspección de la vulva, la vagina y portio Semanal Médico de Munich Octubre 1925 Basado en la necesidad de un diagnóstico precoz y la etiología del cáncer de portio, me esforcé para mejorar la visualizacion de la portio.... He adjuntado una fuente de luz para el microscopio binocular Leitz de disección. La vagina por lo tante pede ser inspeccionada con una iluminación intensa y de 3.5 veces de aumento Esto nos permite estudiar todas las enfermedades de la vulva, el vestíbulo, la vagina y portio de una maner que no era posible hasta ahora. El objetivo de Hinselmann era identificar cambios en la vagina y la vulva y detectar el cáncer de cuello uterino en sus primeras etapas.

7 7 06 Colposcopía Durante la colposcopia, el cuello del útero se ve mejor usando un espéculo. Con un colposcopio, la zona de transformación (también llamada zona de transición), que representa la frontera entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar, se puede evaluar por lo general con un aumento de 6 a 10 veces.

8 8 07 Colposcopía Epitelio acetoblanco Epitelio acetoblanco con yodo: yodo-negativo Leucoplaquia (es decir, manchas blancas causadas por hiperqueratosis del epitelio escamoso) primero tienen que ser excluida por la inspección, después de la aplicación de ácido acético 5%. Áreas de epitelio escamoso atípico, como la neoplasia intraepitelial cervical (abreviado como "NIC"), se manchan blanco con ácido acético. El epitelio cilíndrico normal o epitelio metaplásico también se vuelve blanco. La base biológica de esta reacción es desconocido. La imagen superior muestra una reacción acetoblanca en el epitelio atípico después de la aplicación de ácido acético. El siguiente paso es la aplicación de la solución de yodo al 3% llamado Lugol, como lo describió por primera vez Schiller. Las células que contienen glucógeno, como las del epitelio escamoso normal noqueratinizante, se vuelven un color marrón oscuro a negro con el yodo. El epitelio atípico y metaplasia (pero también el epitelio cilíndrico normal), contienen poco glucógeno y, por tanto, sólo se manchan ligeramente de un color amarillo o nada en absoluto (yodo-negativas). La imagen inferior muestra que el epitelio acetoblanco también reacciona anormalmente con yodo y yodo sigue siendo negativo. Esta imagen muestra la colposcopía de una paciente de 34 años de edad. El resultado post-conización para CIN3 fué: El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La prueba de VPH alto riesgo fue negativa. La colposcopia mostró una zona de transformación atípica con cambios acetoblancos generalizados y lesiones yodo-negativas que se extienden hacia el fondo de saco anterior y posterior (como ocurre con la exposición dietilestilbestrol en el útero). El epitelio cilíndrico no podía ser inspeccionado.

9 9 08 Histología El diagnóstico histológico para el mismo paciente fue una zona de transformación atípica con lesiones NIC 1: epitelio escamoso con bajo grado de hiperplasia focal de células basales, atipia nuclear de bajo grado en las capas epiteliales cerca de la superficie, y paraqueratosis leve. La recomendación para esta paciente fue un curetaje endocervical, citología y colposcopia en intervalos de detección de 3 meses.

10 10 09 Pinzas de Tischler-Morgan Áreas de aspecto atípico pueden evaluarse con una biopsia con una pinza especial, como las pinzas de Tischler-Morgan y un examen histológico. Una característica importante de esta pinza es el pequeño gancho al final de cada mandíbula. Estos dos ganchos se utilizan para fijar el tejido y permitir que las biopsias proporcionen suficiente tejido.

11 11 10 Colposcopía (1) Zona de Transformación Normal - Epitelio Escamoso no-queratinizante - Epitelio columnar - Quistes de Naboth - Glándulas patentes La colposcopia distingue entre una zona de transformación normal y una zona atípica. Cuatro fenómenos diferentes pueden ser identificadas en la zona de transformación normal: el epitelio escamoso no-queratinizante, epitelio columnar, los quistes de Naboth, y las glándulas patentes.

12 12 11 Colposcopía (2) Zona de transformación típica y epitelio escamoso normal Epitelio glandular con una reacción leve acetoblanca Esta es la imagen de la colposcopía de una mujer de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos ginecológicos. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase I. La prueba de VPH alto riesgo fue negativo. La imagen superior muestra una colposcopia de la zona de transformación típica con un ectropión grande y el epitelio escamoso normal. La frontera entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar es totalmente visualizado. La imagen inferior muestra una reacción acetoblanca leve del epitelio glandular después de la aplicación del ácido acético de 5%. El diagnóstico de este paciente es típica de la zona de transformación con columnas y el epitelio escamoso. Se recomienda un examen en los intervalos de detección del cáncer de rutina.

13 13 12 Colposcopía (3) Se ven los quistes de Naboth y las glándulas patentes aquí en esta paciente embarazada, como parte de la zona de transformación típica.

14 14 13 Colposcopía (4) Zona de Transformación Atípica - Epitelio acetoblanco - Mosaicismo - Puntuación - Leukoplaquia - Vasos atípicos Los siguientes fenómenos se detectan en la zona de transformación atípica: epitelio acetoblanco, mosaicismo, puntuacion, la leucoplaquia y / o vasos atípicos.

15 15 14 Colposcopía (5) La leucoplaquia ("mancha blanca") es causada por la hiperqueratosis del epitelio escamoso. Esta es la colposcopía de un paciente de 27 años de edad, sin antecedentes médicos ginecológicos. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La prueba de VPH alto riesgo fue positiva. La colposcopia muestra una leucoplaquia en la posición de las 12. La leucoplaquia es el único fenómeno en la zona de transformación atípica que puede verse sin la aplicación de ácido acético. Frotando con ácido acético revela una zona de transformación atípica, con epitelio acetoblanco. La aplicación de yodo reveló áreas yodo negativas en las posiciónes 6 y l2 (cambios acétioblancos y la reacción de yodo no se muestran). El diagnóstico diferencial colposcópico en este paciente es la hiperqueratosis con o sin NIC.

16 16 15 Histología NIC II and NIC III El diagnóstico histológico para la misma paciente en las biopsias al lado de la leucoplaquia era CIN II y III CIN.

17 17 16 Colposcopía Epitelio acetoblanco es el criterio más frecuentemente observado en la identificación de una zona de transformación atípica. Esta imagen muestra la colposcopía de una paciente de 26 años, nulípara, sin antecedentes ginecológicos. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La prueba de VPH alto riesgo fue positivo para los tipos 31 y 33. Después, frotando suavemente con ácido acético, la colposcopia muestra una zona de transformación atípica con un signo característico: una prominencia en forma de cono del epitelio acetoblanco opaco se extiende hacia el canal cervical entre las posiciónes 10 y 2 (marcado con una flecha). El epitelio cilíndrico es totalmente visualizado. El diagnóstico diferencial de la colposcopia de esta paciente es típica de la zona de transformación con la sospecha de una lesión NIC III.

18 18 17 Histología Lesión NIC II Lesión NIC III El diagnóstico histológico para la misma paciente fue hiperplasia de células basales con la detección de células atípicas, la pérdida de la estratificación epitelial con núcleos hipercromáticos y moderada infiltración de células inflamatorias crónicas. El NIC II y NIC III fue confirmado. Se recomienda una conización con asa.

19 19 18 Colposcopía (1) El mosaicismo y la puntuacion se presentan cuando se mueven los capilares del estroma a la superficie epitelial y aparecen como líneas rojas (mosaicismo) o puntos rojos (puntuacion). En este paciente de 34 años de edad, el mosaicismo acetoblanco es evidente entre las posiciónes 9 y 3 (como las agujas de un reloj) de la zona de transformación atípica. Además, hay un signo de cresta en la posición 12 horas. La histología reveló NIC III.

20 20 19 Colposcopía (2) Los vasos atípicos son vistos sólo en un cáncer invasor. Además de la hemorragia y necrosis, un tumor exofítico con vasos atípicos se puede ver en esta zona de transformación atípica de una paciente de 56 años de edad. La histología revela un carcinoma moderadamente diferenciado no-queratinizante de células escamosas.

21 21 20 Colposcopía Clasificación - Color - Superficie - Distancia intervasculares - Demarcación - Tinción de yodo El arte de la colposcopia se encuentra en la clasificación de las lesiones. La gravedad de la lesión se clasifica de acuerdo a los siguientes criterios: color, estructura de la superficie, distancia intervasculares, demarcación y la tinción de yodo. Una biopsia por punción se toma de la zona más gravemente alterada bajo la dirección de la colposcopia. Cualquier sangrado que suele ocurrir puede ser controlado por hemostáticos (por ejemplo, la aplicación de nitrato de plata o solución de Monsel).

22 22 21 Colposcopía (1) En pacientes jóvenes, una reacción acetoblanca fuerte no necesariamente indica una lesión de alto grado. La captación de yodo parcial como una señal de cambio de menor importancia puede ser útil en el diagnóstico diferencial colposcópico. Esta es una paciente nulípara de 19 años de edad con un VPH alto riesgo positivo y hallazgos sospechosos en la colposcopia. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La colposcopía muestra una zona de transformación atípica, con epitelio acetoblanco y formaciones papilares. La frontera entre el epitelio escamoso y el epitelio cilíndrico no es totalmente visualizado.

23 23 22 Colposcopía (2) La zona de transformación atípica tiene algo de yodo. Los criterios de clasificación indican NIC I. Una biopsia se toma en la posición de las 12 (marcada con un círculo).

24 24 23 Histología NIC I focal con atipia koilocytotica La histología muestra una franja acantósica moderada del epitelio escamoso. La estratificación está casi completamente conservado y muestra sólo anormalidades leves focales. Se pueden ver células epiteliales con un halo perinuclear y moderadamente agrandado, con núcleos ligeramente polimórficos en las capas epiteliales altas y medias. No hay evidencia de un aumento de la tasa de mitosis. Fue diagnosticada con NIC I focal con atípia koilocytotica.

25 25 24 Colposcopía Una reacción acetoblanca leve, con una demarcación poco marcada y la captación de yodo parcial indican que el NIC no se puede diagnosticar aquí basándonos en los criterios de clasificación. Esta es la colposcopía de un bipara de 30 años de edad, sin antecedentes patológicos ginecológicos. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La prueba de VPH alto riesgo fue negativa. La colposcopía muestra una zona de transformación atípica, con epitelio acetoblanco que aparece frágil y no está claramente delimitado en el epitelio escamoso original. La frontera entre el escamoso y el epitelio cilíndrico no es totalmente visualizado. Aplicación de la solución de yodo no muestra irregularidades.

26 26 25 Histología El diagnóstico histológico de esta paciente es la zona de transformación atípica, sin indicación de NIC, pero con un epitelio escamoso metaplásico con hiperplasia moderada de las células basales. Se recomienda citología y colposcopia en los intervalos de detección habitual.

27 27 26 Colposcopía Aquí vemos el epitelio acetoblanco opaco en un lugar claramente delimitado de yodo-negativo con un signo de cresta que es patognomónico de NIC II o III. Esta es la colposcopía de una nulípara de 26 años de edad, sin antecedentes médicos ginecológicos. El resultado de la citología de Papanicolau fue de clase II. La prueba de VPH alto riesgo fue positiva para los tipos 31 y 33. Después de frotar suavemente con ácido acético, la colposcopia muestra una zona de transformación atípica con un signo típico: una prominencia en forma de cono del epitelio acetoblanco opaco se extiende hacia el canal cervical entre las posiciónes 10 y 2. El epitelio cilíndrico es totalmente visualizado. Las zonas yodo-negativas son claramente discernibles en las posiciónes 10 y 12. La zona de transformación es atípica, con la sospecha de una lesión NIC III. El sitio de la biopsia está marcado por un círculo.

28 28 27 Histología Lesión NIC II Lesión NIC III