Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Transcripción

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2 Los autores declaran no tener conflicto de intereses

3 Proceso Asistencial de Pacientes con Enfermedades Crónicas Complejas y Pluripatológicos Alberto Ruíz Cristina Domingo Yolanda Gómez

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5 Comisión Europea Salud pública Enfermedades crónicas y de alta prevalencia Aquellas que afectan como mínimo a 50 de cada personas, son en conjunto responsables del 87% de muertes en la UE.

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7 Personas de 64 años, 1/10 fue atendida en un hospital de día. Las personas 65 años: Dependencia funcional 46,5%, más frecuente en varones y va aumentando progresivamente con la edad. Del 88,1-92,2% asistieron a consultas de revisiones en el último año. En el grupo de personas > 74 años, y en este mismo periodo, 1/5 estuvo hospitalizada.

8 Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos, una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo. Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas: Pacientes Pluripatológicos. Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios avanzados. Pacientes de alto riesgo. Single. Límite final: Fallecimiento del paciente. Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.

9 Complejidad Paliativos ECNNEA Pluripatológicos Enfermedades Crónicas Complejas PAIs de Enfermedades Planes Integrales

10 Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente. Pirámide definida en el King s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.

11 PROYECTO PALIAR VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL.

12 Insuficiencia Cardíaca Crónica, disnea basal clase III de la NYHA Enfermedad Respiratoria Crónica, disnea basal III MRC; Sat O 2 <90%; O 2 domiciliario. Enfermedad Renal Crónica, estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m) Enfermedad Hepática Crónica, Child-Pugh > 7 Enfermedades Neurológicas Crónicas, Pfeiffer 7 errores; MEC 18; IB<60 Criterios de Exclusión Enfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsión entrada diálisis. Situación clínica de agonía.

13 Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 6 meses

14 2 o más Enfermedades Crónicas de las siguientes Categorías Clínicas

15 PROYECTO PROFUND DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

16 Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 12 meses.

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18 Pacientes con enfermedad crónica que por sus características sociosanitarias, requieren cuidados profesionales (gestión de casos)

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20 Paciente Dispensación de atención, comunicación, e información. Pacientes informados y formados, con conocimiento de su enfermedad y del tratamiento de la misma. Activación de pacientes expertos. Persona cuidadora y familia Implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia. Profesionales en el ámbito sanitario Competencia técnica y coordinación.

21 Identificación del paciente Valoración integral: clínica, de enfermería, funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida(PAC). Asistencia domiciliaria Asistencia hospitalaria Atención a la persona cuidadora

22 Consulta de atención primaria Medicina de familia Enfermería de familia Enfermería comunitaria de enlace Farmacia Trabajo social Atención domiciliaria Identificación de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológico Consulta de medicina interna Unidad/hospital de día Hospitalización Medicina interna Enfermería de hospital Enfermería comunitaria de enlace Farmacia Trabajo social Dispositivos de atención domiciliaria

23 Consulta de atención primaria Atención domiciliaria MUTUO ACUERDO Tras ingreso hospitalario Más de dos consultas a especialidades médicas Más de dos consultas en urgencias hospitalarias en los últimos tres meses Activación Plan de Asistencia Compartida (PAC) SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA Consulta de medicina interna Unidad/hospital de día Hospitalización Dispositivos de atención domiciliaria

24 Desactivación Plan de Asistencia Compartida (PAC) Finalización del Proceso Estabilidad clínica Fallecimiento Inclusión en otro Programa Emitir Informe de Alta especificando motivos SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA

25 Medicina Interna Atención a pacientes con necesidades médicas complejas. PAC Reuniones periódicas con AP Medicina consultiva/perioperatoria Ingresos programados con AP Apoyo domiciliario Atención al cuidador principal

26 Identificaciónde los pacientes

27 Herramientas de Estratificación Poblacional Individual Predicción de riesgo: muerte, consumo de recursos En un periodo de tiempo

28 Estratificación poblacional País Vasco Gestión del caso Gestión de enfermedad Autogestión Prevención y Promoción Población sin patología crónica

29 Gestión de casos Planteamiento organizativo Mejorar la calidad de la atención Reducir costes innecesarios Equipos interdisciplinares Figura o función esencial: gestora de casos Enfermera clínica INTERVENCIONES PREVENTIVAS Gestión de casos integrada en el sistema

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31 Quien se beneficia en mayor medida de la gestión de casos?

32 IMPACTABILIDAD Identificar y priorizar subgruposde población susceptible de beneficiarse de las intervenciones preventivas que se plantean en la gestión de casos Diseñarintervenciones adaptadas a las características individuales o de subgrupos de pacientes Predictive Modelling in Action: How Virtual Wards Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International Health Policy. August Geraint Lewis. The Nuffield Trust

33 Papel del médico de familia

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35 Medicina de familia Manejo de la multimorbilidad Integración de las intervenciones basadas en la evidencia Ajustadas a la multimorbilidadde cada individuo Integradas en el contexto vitalde cada paciente Enfoque mínimamente disruptivo We need minimally disruptive medicine British Medical Journal en 2009, Carl May, Víctor Montori y Frances Mair

36 Medicina de familia Ante signos y síntomasprecoces de descompensación Evaluación de necesidadde consultoría o de intervención de otros niveles asistenciales y sociales

37 Valoración clínica Valoración integral Repercusión funcional mediante escalas validadas: NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC Historial fármaco terapéutico: adecuación, conciliación, cumplimiento, alergias, eventos adversos y desprescripción Conocimiento sobre su enfermedad Valoración funcional Barthel (actividades básicas de la vida diaria) Lawton Brody (actividades instrumentales)

38 Valoración psicoafectiva Área cognitiva: Valoración integral Mayores de 65 años: escala Pfeiffer o Memory Impairment Screen (MIS) Menores de 65 años: mini examen cognoscitivo de Lobo Área afectiva: Mayores de 65 años: escala de depresión de Yesavage. Menores de 65 años: escala de ansiedad-depresión de Goldberg o Hospital Anxiety and Depresion Test (HAD) Valoración sociofamiliar Situación sociofamiliar: escala de Gijón Sobrecarga del cuidador: escala de Zarit

39 Plan integral Plan terapéutico farmacológico: titulación fármacos Plan de cuidados: Educación sobre auto cuidado Reconocimiento precoz de descompensaciones Pautas flexible de tratamientos Plan de asistencia compartida Comunicación Confianza

40 Factores clave de éxito

41 Gestión de casos integrada Pacientes adecuados Equipos interdisciplinares Papel fundamental de la enfermería Intervención clínica: Educación para el auto cuidado Reconocimiento precoz de descompensaciones Respuesta y actuación inmediata Optimización de tratamiento Implicación y apoyo a los cuidadores

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43 PROFESIONALES ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA ENFERMERÍA HOSPITALARIA ENFERMERA GESTORA DE CASOS (COMUNITARIA Y HOSPITALARIA)

44 Enfermería Familiar y Comunitaria. Valoración Integral Enfermera. Identificar necesidades de cuidados del paciente y la cuidadora. Establecer plan de intervención enfermera, movilización de recursos si necesario Educación. Prevención, Promoción. Coordinación de Intervención con Medico de Familia Es el principal referente del paciente en la asistencia domiciliaria.

45 Enfermería Gestora de Casos Comunitaria. La gestión de casos realizada por enfermería es un proceso en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, (paciente y cuidador). Coordinación intra-interniveles

46 Intervención en la Comunidad Disminuir las descompensaciones, reducir la frecuentación en los centros reingresos, y poder mantener períodos de estabilidad más largos en el domicilio.

47 Enfermería Hospitalaria Valoración integral, permiten identificar los problemas funcionales, sociales y emocionales de la persona; necesidades de la familia y su entorno. Establecer un plan de cuidados que, junto con el plan elaborado por médico, terapeutas y trabajo social, configura el plan de intervención interdisciplinar. Cada paciente tendrá asignada una enfermera responsable, actuaciones de coordinación con la enfermería de enlace, desde el momento del ingreso, para garantizar la continuidad de cuidados en el alta. Identificar a la persona cuidadora principal y registrarlo en la historia clínica. educación,cuidados al alta. En caso de institucionalización, se recogen los datos de la institución y del familiar de contacto.

48 Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria Participar en la planificación de cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas compleja coordinando a los profesionales antes del alta hospitalaria. Asegurar la continuidad asistencial proporcionando una respuesta coordinada y única con otros profesionales.

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50 Atención a la persona cuidadora. TALLERES CUIDADORAS. ATENCIÓN PERSONSALIZADA DE AYUDA AL CUIDADO Y AUTOCUIDADO. CAMAS DE RESPIRO.

51 1) Instaurar herramientas de estratificación poblacional. 2) Aplicar los índices pronósticos PALIAR Y PROFUND. 3) Valoración integral y plan de cuidados personalizado. 4) Reuniones periódicas equipos de AP y AH. 5) Enfermería comunitaria de enlace como centro de gestión de casos. 6) Generar pacientes informados y activos (empoderamiento, Escuela de pacientes). Cuidar de las personas cuidadoras (Escuela y Talleres de cuidadores). 7) Continuidad asistencial y PAC.

52 1) % en cupo de AP con criterios de ECC (ECA y PPP) 2) Informes de alta Categorías clínicas e Índices Pronósticos/Total de pacientes con ECC 3) % pacientes en los que se activa el PAC 4) % ingresos programados AP 5) N casos resueltos por EGC 6) % informes de continuidad de cuidados 7) Asistencia de MI a Centros de Salud/año

53 Enlace licaciones/guias/proceso-asistencialenfermedades-cronicas-complejas.pdf o-asiste es-con-enfermedades-cronicascomplejas-y-pluripatologicos

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