CODIFICACIÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA

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1 CODIFICACIÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA

2 Título original: Codificación Otorrrinolaringología Autores: Ana Tapia Gutiérrez, Mª Belén Martínez Cabrera y Osmayda Ulloa Díaz Especialidad: T.S.S. de Documentación Sanitaria Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina Málaga Teléfono/fax Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Febrero 2012

3 Contenido UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO Sistema de cursos a distancia Orientaciones para el estudio Estructura del Curso 12 UNIDAD DIDÁCTICA II: OTORRINOLARINGOLOGÍA. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Definición Anatomía del oído externo Anatomía del conducto auditivo externo Anatomía del oído medio Anatomía de la membrana timpánica Anatomía de la cadena osicular Anatomía de la apófisis Mastoidea Anatomía de la cuerda del tímpano 30 3

4 2.9 Laberinto Óseo anterior Anatomía de la Punta del Peñasco Estructura del Apex Anatomía del Seno lateral Anatomía del conducto Anatomía de las Vías auditivas Fisiología de la audición Laberinto óseo posterior Laberinto posterior membranoso Fisiología del equilibrio Pirámide nasal Fosas nasales: Paredes Hueso Etmoides Seno etmoidal o celdillas etmoidales Hueso frontal Seno frontal Hueso maxilar superior Seno maxilar Seno esfenoidal Fisiología de las fosas nasales y de los senos La laringe: Introducción Cartílagos de la laringe Articulaciones y ligamentos de la laringe Musculatura laríngea Fisiología laríngea Fisiología laríngea Fisiología laríngea: Función esfinteriana Fisiología laríngea: Deglución Fisiología laríngea: Fonación Anatomía de la tráquea Fisiología de la tráquea Anatomía cervical Anatomía faríngea 79 4

5 UNIDAD DIDÁCTICA III: PATOLOGÍAS Y CÓDIGOS DEL OÍDO, NARIZ, LARINGE Y TRÁQUEA EN LA CIE-9- MC Patologías del oído Patologías de la nariz y de los senos nasales Patología laríngea Patologías de la faringe Patologías de la tráquea 104 UNIDAD DIDÁCTICA IV: PROCEDIMIENTOS Y CÓDIGOS DE LA CIE-9-MC PARA OÍDO, NARIZ, LARINGE, FARINGE Y TRÁQUEA Procedimientos diagnósticos del oído Procedimientos quirúrjicos del oído Procedimientos diagnósticos sobre la región nasal Procedimientos quirúrgicos de la nariz Procedimientos médicos sobre laringe y tráquea Procedimientos quirúrgicos de laringe y tráquea Procedimientos diagnósticos de faringe Procedimientos quirúrgicos de faringe 120 UNIDAD DIDÁCTICA V: NORMAS DE CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS MÁS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Normas generales de codificación Instrucciones del índice alfabético Instrucciones de la lista tabular Codificación Clínica Conceptos generales para la clasificación de diagnósticos Normas para la codificación de diagnósticos Procedimientos Normas generales de neoplasias Normas de codificación del aparato respiratorio 137 BIBLIOGRAFÍA 139 Bibliografía 141 CUESTINARIO 149 Cuestionario 151

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7 UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

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9 Codificación Otorrinolaringología Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción. Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice: Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test. 1.1 Sistema de cursos a distancia Régimen de Enseñanza La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos. La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige. 9

10 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado. El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. 1.2 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema. 10

11 Codificación Otorrinolaringología a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles. Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos. b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos. c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual. 11

12 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria 1.3 Estructura del Curso Contenidos del Curso Guía del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfacción del Curso Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Cuestionario tipo test. Bibliografía utilizada y recomendada. Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica. El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que: Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo. Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso. 12

13 Codificación Otorrinolaringología Sistemas de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación. La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar. La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso Aprendiendo a enfrentarse a preguntas de tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de se me dan los exámenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test. 13

14 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar. Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta ENVÍO La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exámenes de selección de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad. Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada. 14

15 UNIDAD DIDÁCTICA II OTORRINOLARINGOLOGÍA. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

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17 Codificación Otorrinolaringología 2.1 Definición La otorrinolaringología (ORL) es la especialidad médica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto médico como quirúrgico, de las enfermedades de: El Oído Las vías aéreas- digestivas superiores: nariz y senos paranasales, faringe y laringe. Las estructuras proximales de la cara y el cuello. 2.2 Anatomía del oído externo El oído se divide en tres fragmentos: oído externo, oído medio y oído interno. El oído externo está constituido por el pabellón auricular, o aurícula, el conducto auditivo externo y la capa externa de la membrana timpánica. Es la parte del aparato auditivo que recoge los sonidos y los dirige hacia el sistema timpánico- osicular Pabellón auricular El pabellón auricular es la parte más externa del oído, implantada a cada lado del cráneo. Está formado por una expansión laminar, replegada sobre sí misma, con forma irregular y constituida por fibrocartílago recubierto de piel, éste le da su consistencia, rigidez y dirección. Su forma es ovalada, siendo más ancha en su parte superior. Su eje mayor es vertical o ligeramente oblicuo, de abajo hacia delante. Según los individuos, su forma y tamaño son muy variables, lo que tiene un gran valor antropológico. Al nacimiento su altura suele ser de 30 mm y al cabo de un año de 50 mm. A los siete años de edad, las dimensiones alcanzadas pueden considerarse como definitivas. Para su estudio el pabellón auricular presenta dos caras, la cara externa y la cara interna y un borde circunferencial CARA EXTERNA En su cara externa presenta una serie de salientes o eminencias y depresiones, que rodean una excavación profunda llamada concha, en el fondo del cual se abre el conducto auricular externo (CAE). Estos salientes y depresiones son: - La concha es una depresión profunda cuyo fondo se continua con el CAE. Está limitada por delante por el trago y por detrás por el anthélix y el antitrago. - Hélix o hélice. Es la eminencia o reborde más excéntrico. Comienza con la concavidad de la concha mediante una cresta oblicua, dirigiéndose hacia delante y 17

18 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria hacia arriba, es la llamada raíz del hélix. Esta raíz divide la concha en dos partes desiguales, la inferior es mucho más ancha y se continúa con el conducto auditivo externo. Después contornea en semicírculo todo el borde de la oreja para descender, afinándose hasta alcanzar el lóbulo. A esta parte inferior, se denomina cola de hélix. - Anthélix: es un surco, relieve o prominencia que se sitúa concéntrico al hélix, en el espacio comprendido entre el hélix y la concha. Nace desde abajo, paralelo a la cola de hélix y asciende dividiéndose en dos ramas, limitando entre ambas una pequeña depresión que se conoce como la fosita del antihélix. - Canal del hélix: es un surco curvilíneo que queda entre la prominencia del hélix y la del antihélix. - Trago: eminencia o saliente laminar, aplanada, triangular, situado delante de la concha y debajo del hélix, que sobresale por delante del orificio del CAE. Al estar situado por delante del orificio del CAE, impide en parte la visión del mismo. - Antitrago: es una pequeña eminencia de forma triangular que está situada debajo del antihélix y por detrás del trago. - Lóbulo: forma el extremo inferior del pabellón auricular. Su borde anterior se encuentra más o menos adherido a la piel de la cara. Carece de cartílago y está constituido por un simple repliegue de la piel que termina por un borde libre, semicircular Cara interna La cara posterior, o linterna, presenta una parte exterior libre y otra adherida. - La cara libre reproduce a la inversa los relieves de la cara externa pero mucho más atenuados. La convexidad de la concha está limitada por fuera por un surco que corresponde al antihélix. La periferia está constituida esencialmente por el hélix que la contornea y por debajo por el lóbulo. - La cara adherida en conjunto tiene forma elíptica, con una longitud de unos 4-5 cm de altura y 2-3 cm de anchura. Se relaciona por delante con el orificio del conducto auditivo externo y por detrás con la cara externa de la apófisis mastoides. - El borde libre que circunda el pabellón auricular está formado: por arriba y por atrás por el hélix, en la parte inferior por el borde libre del lóbulo y en parte anterior por el trago. El pabellón auricular está constituido por un fibrocartílago, ligamentos y músculos, todo ello revestido de piel. - El fibrocartílago forma una lámina delgada, flexible, elástica, que ocupa toda la extensión del pabellón auricular menos el lóbulo. 18

19 Codificación Otorrinolaringología - Ligamentos: se pueden agrupar en intrínsecos y extrínsecos. Los ligamentos intrínsecos tienen todas sus inserciones en las eminencias de los cartílagos del pabellón auricular, rellenas las incisuras cartilaginosas y mantienen las formas de los pliegues del cartílago del pabellón auricular. Los ligamentos extrínsecos unen el pabellón auricular al hueso temporal y son dos: el anterior que une la raíz al hélix y el trago a la apófisis zigomática y el posterior o ligamento de la concha, de forma circunferencial, que une el pontículo de la concha a la apófisis mastoides. - Músculos: se agrupan, como los ligamentos en intrínsecos y extrínsecos. Los intrínsecos se insertan bien entre los distintos relieves del cartílago, o entre este y la piel. Cómo músculos intrínsecos destacan; el gran músculo de hélix mayor que se extiende sobre la parte anterior del hélix de forma vertical. El músculo del trago formado por fascículos verticales en la cara externa del trago. El músculo menor del hélix situado en el borde libre de la raíz del hélix. El músculo del antitrago que va del antitrago a la extremidad inferior del antihélix. Los músculos transverso y oblicuo están situados sobre la cara interna del pabellón auricular. Los músculos extrínsecos son el músculo auricular anterior, situado en la cara anterior del pabellón auricular. El musculo auricular superior cuyas fibras descienden convergiendo hacia la cara interna del pabellón para fijarse sobre la convexidad que forma la fosita antihélix. El músculo auricular posterior se compone de dos o tres fascículos que se insertan por delante en la parte media de la convexidad de la concha y por detrás, hacia abajo en la base de la aponeurosis mastoidea. - Piel y tejido celular subcutáneo: La piel se extiende regularmente sobre las dos caras del cartílago. Debajo de la piel hay tejido celular subcutáneo o panículo adiposo. La cara anterior apenas tiene tejido subcutáneo ni grasa. En la cara posterior el recubrimiento es móvil, y entre piel y pericondrio existe un panículo adiposo más grueso y laxo, pudiendo haber algunos acúmulos grasos. 2.3 Anatomía del conducto auditivo externo Es un canal, en parte cartilaginoso y en una parte óseo, que nace en el fondo de la concha del pabellón auricular, comunicando ésta con el tímpano, acabando en fondo de saco. Constituye una vía excelente para el abordaje exploratorio y quirúrgico de la caja del tímpano. Tiene forma de cilindro transversal, aplanado por delante y por detrás. Es sinuoso, con una dirección oblicua de fuera hacia adentro y de atrás hacia delante. El conducto se divide en tres segmentos y dos codos. El segmento externo tiene dirección oblicua. La porción media se dirige un poco hacia atrás y se corresponde con la parte interna de la porción cartilaginosa del conducto y con la parte más externa de la porción ósea. La porción o segmento interno se dirige hacia dentro, hacia delante y hacia abajo. 19

20 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria En la parte final y más profunda del conducto auricular externo, la pared inferior forma un ángulo abierto hacia arriba y hacia fuera, delimitando un receso conocido como el seno del conducto auditivo externo. El conducto auricular externo tiene una longitud en el adulto de unos 24 mm (Testy) de los que unos 16 mm corresponden a la porción ósea. Su calibre es variable según el individuo, por lo que para su exploración se ha de disponer de otoscopios de diferentes calibres. El conducto auricular externo es fibrocartilaginoso en su tercio externo y óseo en el resto de su extensión hasta el tímpano. Está tapizado por una capa epidérmica que es una prolongación de la piel del pabellón auricular. La porción fibrocartilaginosa es una prolongación de la armadura cartilaginosa del pabellón auricular. Está formada por dos semitubos, pegados por sus bordes y opuestos, el inferior es cartilaginoso y el superior fibroso. La porción ósea comprende los dos tercios más internos del conducto. Está compuesta por tres huesos: temporal, mastoides y hueso timpánico. En su relación con las paredes del conducto auricular externo, tenemos que la pared anterior o témporo- maxilar, se relaciona de forma inmediata con la articulación temporomandibular y con la parótida. La pared posterior o mastoidea, corresponde al borde anterior de la apófisis mastoides. Está separada de las celdas mastoides por un tabique óseo de espesor variable. La pared superior o craneal, se relaciona topográficamente con la fosa cerebral media. Entre los dos corticales hay cavidades neumáticas más o menos desarrolladas, sobretodo en su parte más interna, y a este nivel algunas de estas celdillas pueden abrirse en el ático. La pared inferior o parotídea está en relación con la glándula parotídea cuya cápsula está adherida al pericondrio. El conducto auricular externo se adhiere al tejido glandular pues en esta zona flata la aponeurosis que reviste la celda parotídea Conducto auricular externo del niño De los tres huesos que unidos forman el hueso temporal, peñasco, escama y hueso timpánico, este último en el recién nacido se encuentra menos desarrollado que los otros dos, estando constituido por un simple arco óseo. Al nacimiento, el conducto es por tanto fundamentalmente membranoso faltando la porción ósea. El conducto óseo no está formado hasta el año. 20

21 Codificación Otorrinolaringología 2.4 Anatomía del oído medio El oído medio está formado por una cavidad con forma cúbica, situada entre el oído externo y el oído interno. Se denomina igualmente caja del tímpano, y se describe clásicamente como una cavidad ósea de forma cúbica, limitada por seis paredes más las celdas paratimpánicas. La caja del tímpano está situada en la porción anterior del segmento petroso del hueso temporal, inmediatamente por delante del proceso mastoideo. Los tres huesos que constituyen el temporal (peñasco, escama y timpanal) forman parte de ella. Está separada del exterior por la membrana timpánica y se comunica con la rinofaringe por medio de la trompa de Eustaquio. La región central se denomina atrio. Es una cavidad que groseramente tiene forma de cubo irregular, con seis caras o paredes. Se divide en tres zonas: la superior o receso epitimpánico, la intermedia o caja del tímpano y la inferior o receso hipotimpánico. Tiene una longitud de 13mm. La altura es más alta por detrás, 15mm, que por delante con 7mm. Su anchura es máxima a nivel del techo, 5mm y mínima a nivel del promontorio Mucosa timpánica Las paredes óseas de la caja están revestidas de una mucosa muy delgada, de coloración gris-rosada adherida al hueso subyacente. Está formada por dos capas: - Epitelio es la capa más superficial, formada por tres tipos de células: las células ciliadas de tipo respiratorio, células mucíparas productoras de moco y células con microvellosidades. Estas células se apoyan en una membrana basal. Por debajo de estas células se encuentran otras que forman una capa discontinua llamada basilar o basal, que en realidad no son más que células de renovación destinadas solamente a remplazar a las primeras cuando se destruyen. - Cubierta conjuntiva, corion o lámina propia, es la capa más profunda de naturaleza conjuntiva, de grosor muy variable según la topografía y la edad. Comprende dos planos distintos que hacen las funciones de corion para la mucosa y de periostio para el hueso Pared externa La pared externa también denominada timpánica. Está constituida prácticamente por la membrana timpánica, encastrada en un marco óseo proporcionado en su mayor parte por el surco timpánico del hueso timpanal. En esta pared se pueden considerar el tímpano y los márgenes peritimpánicos óseos. 21

22 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Tímpano Obtura el orificio que comunica el conducto auricular externo con la caja. Este orificio tiene unos 10mm de diámetro. Tiene forma de anillo biselado. Este orificio no es vertical del todo, sino un poco inclinado. En sus tres cuartos inferiores está insertado en el anillo óseo timpanal y en su cuarto posterosuperior en la parte basilar del espolón de la escama. Tiene una zona anterosuperior libre de inserción ósea que es llamado segmento de Rivinus Zonas peritimpánicas Constituyen el marco óseo sobre el que se encaja la membrana timpánica y se consideran cuatro zonas. - Zona premiringea. Está dividida por la sutura petro-timpánica anterior en dos sectores superior petroso e inferior timpánico. En el sector inferior, el margen peritimpánico está formado por el cuerno anterior del hueso timpánico que en su extremidad superior se enrosca sobre sí mismo. En su parte interna junto a la inserción del tímpano presenta un desfiladero oblicuo llamado surco maleolar. - En la parte superior, del sector superior, se corresponde con el hueso petroso, concretamente con la prolongación inferior del tegmen timpani de Grüber. - Zona supra- miríngea. Se denomina muro del ático. Es una zona de abordaje quirúrgico que por su cara externa se corresponde con el conducto auricular externo y por dentro con el ático de la caja del tímpano. - Zona retro-miríngea. Es de constitución timpánicoescamosa. Se divide en dos segmentos superpuestos, el superior constituido por un rincón escamoso y el inferior constituido por el cuerno posterior del hueso timpánico. - Zona sub-miríngea. De constitución timpanal, tiene unos 2 mm de altura y se corresponde por fuera con el receso hipotimpánico del conducto auricular externo Pared interna (Laberíntica) Es de estructura petrosa. Está dividida en dos porciones por un surco casi horizontal discontinuo, el ático y el atrium. El surco de división está formado: En su parte anterior por la porción timpánica del canal o conducto del músculo del martillo. En la parte posterior, el surco de división está formado por la segunda porción del acueducto de Falopio. A esta porción se le denomina inter-tímpano-vestibular. 22

23 Codificación Otorrinolaringología Parte superior o atical La porción atical de la cara interna de la caja se divide en dos partes anterior y posterior. La parte posterior se corresponde con el reliev e que forma el conducto superior externo. La parte anterior de la pared interna atical tiene forma cuneiforme. Es anfractuosa con algunas crestas, relieves que corresponden a celdas neumáticas. Estas celdas son el inicio del grupo de celdas sublaberínticas anteriores Parte inferior o cara interna del atrium Se han de considerar en ella los siguientes elementos: - En el centro de la misma está el promontorio. Es una prominencia ósea situada en el centro de la pared. - Ventana redonda o timpánica. También denominada ventana coclear. Está situada detrás y debajo del promontorio. Se encuentra ocluida por una membrana cóncava hacia fuera denominada tímpano secundario. La ventana redonda se corresponde con la porción subvestibular o inferior de la rampa timpánica del caracol. - Ventana oval o vestibular. Es un orificio elíptico aunque también puede tener forma reniforme con un borde superior cóncavo y un borde inferior horizontal. Está obturada por la platina del estribo, la cual está rodeada por el ligamento anular. El conjunto ventana-palatina forman la articulación estapedio-vestibular. - Seno timpánico. Es una depresión situada en la parte postero-superior del atrium por detrás de las dos ventanas. En su fondo forma un divertículo que se insinúa entre el acueducto del facial y el vestíbulo Pared anterior (Tubo-Carotidea) La estructura de esta pared es tímpano-petrosa. En ella se han de considerar los siguientes elementos anatómicos: - Fosita supratubárica, situada por encima del orificio tubárico de la trompa. - Orificio tubárico. Es el orificio de entrada a la trompa de Eustaquio, la cual comunica el oído medio con la rinofaringe. - Sutura petrotimpánica inferior. Está por debajo del orificio tubárico. La sutura delimita en esta pared un segmento petroso interno de un segmento timpanal externo Pared posterior (Mastoidea) Es la parte más alta de las cuatro paredes que delimitan el perímetro sagital de la caja y a través de ella comunica la caja con las cavidades mastoideas. Su estructura es esencialmente petrosa. Está formada por dos pisos superpuestos. - En la parte superior o atical, se encuentra el orificio del aditus ad antrum, orificio con sección de forma triangular de base superior. Este orificio es prolongación del ático y comunica éste con el espacio aéreo del antro mastoideo. Ocupa casi la mitad superior de esta pared y es el medio de comunicación del oído medio con las celdas aéreas del mastoides. 23

24 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria - La pared, por debajo del aditus, presenta una serie de relieves. El primero de esos relieves es la fosita incudis, situada en el suelo del aditus, en su ángulo más externo, a la que se amarra la apófisis corta del yunque mediante el ligamento posterior del mismo. Más abajo, se encuentra un relieve óseo, situado en el centro de la pared, es la pirámide. Está implantada en la cara anterior del acueducto de Falopio. Por su vértice emerge el tendón del músculo del estribo. La pirámide es el centro geográfico de esta pared. De la pirámide nacen tres crestas o relieves: La cresta cordal, la cresta piramidal y la interna o ponticulus. En ocasiones puede haber una cuarta cresta superior denominada suprapiramidal. Estos relieves o crestas delimitan cuatro regiones en esta pared: El receso facial pose varias miniceldas, teniendo sólo una de ellas cierta importancia y se denomina fosita suprapiramidal de Sappey. Fosita prepiramidal de Grivot. La fosita como tal está presente en el 80% de los oídos. El seno timpánico, es la segunda de las dos más grandes fosas de esta pared. La eminencia del acueducto de Falopio. De esta eminencia salen, la rama nerviosa para el músculo del estribo y más abajo, la cuerda del tímpano. Región del receso facial. Zona comprendida entre el conducto de Falopio y la cresta cordal Pared superior (Craneal o Tegmen Tympani) Esta pared es de estructura petroescamosa. Su estructura y grosor son diferentes según el nivel considerado: En su tercio anterior es gruesa y compacta, mientras en su tercio posterior es más delgada e incluso dehiscente. Cuando es dehiscente la mucosa de la caja está adherida a la duramadre. En esta pared se insertan los ligamentos suspensorios del martillo y del yunque, inserciones que se realizan sobre una cresta ósea Pared inferior (Yugular) Denominada también pared hipotimpánica. Su estructura es tímpano-petrosa. Forma el suelo de la caja. Esta pared está recorrida por una sutura muy sólida denominada sutura petrotimpánica. Su superficie es anfractuosa, con esbozos celulares hipotimpánicos más o menos desarrollados Celdas o cavidades neumáticas Las celdas situadas en el interior del hueso temporal constituyen el sistema neumático del oído medio y se pueden diferenciar en grupos para su estudio: Celdas de la mastoides Celdas de la pirámide Celdas de la escama o cigomática Celdas de las paredes de la caja 24

25 Codificación Otorrinolaringología 2.5 Anatomía de la membrana timpánica Membrana fibrosa, delgada, elástica y semitransparente, situada en el fondo del conducto auricular externo, que separa éste de la caja del tímpano. El tímpano y la caja osicular forman un conjunto fisiológico que es la estructura principal del oído medio en la ruta de la transmisión sonora. Su borde exterior está engrosado y forma un anillo fibrocartilaginoso que se inserta en el marco o anillo óseo del conducto auricular externo. Se considera formada por dos partes desiguales: la pars tersa inferior y la pars flácida superior Pars tensa Esta parte del tímpano está constituido por una membrana fibrosa, elástica, espesa y resistente, bien extendida, poco móvil y que se interpone entre el conducto auricular externo y la caja. Se inserta sobre una ranura ósea semicircular denominada surco timpánico, que se discurre a lo largo de fondo interno del hueso timpánico. La membrana se amarra a esta ranura por la periferia de su cubierta fibrosa que se engruesa en forma de ligamento anular, denominado ligamento de Gerlach. La pars tensa está formada por tres capas de tejido diferente. - Cubierta cutáneo externa - Capa fibrosa intermedia. Que a su vez está formada por cuatro tipo de fibras; radiales, circulares, fascículos parabólicos anterior y posterior y las fibras del sistema semilunar. El conjunto de este entramado de fibras es lo que da a la membrana un cierto grado de rigidez y la posibilidad de deformarse sin modificar sus características acústicas esenciales (vibración). - Capa mucosa interna. Es continuación de la mucosa de la caja y tapiza la capa fibrosa. En la zona que recubre a los ligamentos tímpano-maleolares forma los repliegues tímpano-maleolares anterior y posterior de Tröltsch Pars flácida Representa la porción de la membrana situado por encima de los ligamentos tímpanomaleolares. Su superficie es la décima parte que la pars tensa. Tiene una estructura más delgada que la pars tensa. Está formada por dos capas, estando ausente la cubierta fibrosa media, lo que explica su poca resistencia y su gran laxitud. En la parte superior de la pars flácida existe un pequeño orificio osteomembranoso denominado foramen de Rivinus, situado por debajo del borde del muro del ático, aparece como una pequeña hendidura negra. 25

26 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria 2.6 Anatomía de la cadena osicular Los tres huesecillos que forman la cadena osicular del oído medio, martillo, yunque y estribo, se encuentran unidos entre ellos por sus respectivas articulaciones. El conjunto de la cadena osicular está recubierta por mucosa y forma un conjunto óseo que atraviesa la caja del tímpano desde la membrana timpánica hasta la ventana redonda. La cadena de huesecillos une el tímpano con la ventana oval Martillo Es el huesecillo más largo, entre 7 y 9 mm, el más externo y el más anterior de los tres. Se diferencian en él tres partes: cabeza, cuello y mango. Tiene además dos apófisis una externa y otra anterior. - La cabeza está situada en el ático. Su forma es redondeada, ovoide, regular y lisa, excepto por detrás que es su cara articular con el yunque. - El cuello es la parte más estrecha, entre la cabeza y el mango. Su cara externa reposa sobre la pars fecha del tímpano. Su cara interna está cruzada en ángulo recto por la cuerda del tímpano. - El mango del martillo. Termina en una extremidad alargada en forma de espátula. Está adherido íntimamente a la cara interna de la membrana timpánica mediante una cubierta fibrosa. - Apófisis externa o apófisis corta. Es una pequeña eminencia cónica de un mm de longitud, situada por debajo de la cara externa del cuello. - Apófisis anterior o apófisis larga. Se desprende de la cara anterior del cuello. Está unido, por una parte a la membrana timpánica, con la que se une por el mango, y por otro lado a la pared atical por sus ligamentos Yunque Es el más pesado de los tres huesecillos (25 mg). Está situado como elemento intermedio de la cadena osicular por detrás del martillo. Tiene dos partes un cuerpo y dos ramas. - Cuerpo. Está situado en el ático. - La rama horizontal es la más corta y gruesa, tiene forma triangular y forma un ángulo recto con la rama vertical. - La rama vertical es más estrecha que la horizontal. Sufre una pequeña deflexión hacia dentro y termina por un redondeamiento denominado apófisis lenticular, mediante la que se articula con el estribo. 26

27 Codificación Otorrinolaringología Estribo Es el más pequeño de los tres huesecillos, pesa unos 2 mg. Debe su nombre a su forma que semeja un estribo de montar a caballo. Está situado en el atrium de la caja, justo debajo del acueducto de Falopio. Consta de: Cabeza. Ramas. Son dos desiguales. La rama posterior es más larga, más densa y más incurvada que la anterior, que es más rectilínea. La cara cóncava de las ramas presenta excavado un pequeño desfiladero. Platina. Es una lámina ósea, irregular, ovalada o reniforme. En su interior tiene una capa profunda cartilaginosa. La capa ósea está recubierta por mucoperiostio. Constituye pues un elemento óseo totalmente desconectado del resto de la cápsula ótica. Está unida a la ventana oval por el ligamento anular. Ligamento anular. Tiene una estructura fibrosa, muy sólida, con unas pocas fibras elásticas. Está fijado alrededor del contorno cartilaginoso de la platina y del contorno cartilaginoso de la ventana oval Articulación de los huesecillos entre ellos Los tres huesecillos de la cadena osicular forman entre ellos dos tipos de articulaciones. - Articulación incudo- maleolar. Se realiza entre el martillo y el yunque. - Articulación incudo-estapedial. Es una anartrosis entre el yunque y el estribo. La superficie articular redonda de la apófisis lenticular se articula con la cavidad glenoidea de la cabeza del estribo, estando ambos huesos sujetos por una cápsula articular. La articulación es móvil Ligamentos Otros ligamentos unen la cadena a las paredes de la caja, contribuyendo así a la estática osicular. - Ligamento superior del martillo o suspensorio. - Ligamento externo del martillo - Ligamento anterior del martillo - Ligamento posterior del martillo está constituido por las fibras más posteriores del ligamento externo. No es reconocido por todos los autores como un ligamento aislado. - Ligamento axial del martillo - Ligamento posterior del yunque - Ligamento superior del yunque. 27

28 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria 2.7 Anatomía de la apófisis Mastoidea Apófisis ósea situada en la parte póstero-inferior del hueso temporal al que pertenece, también es conocida como bloque mastoideo de Mouret. Tiene la forma de una pirámide triangular con su vértice en situación antero-inferior y externo, ligeramente aplanado transversalmente. Anatómicamente se pueden considerar en ella tres caras, una base y un vértice. Las tres caras son la externa, interna y anterior. La base es endocraneal y el vértice es la punta inferior Cara externa Está dividida en dos partes por la sutura petroescamosa posterior. Es como una continuación de la sutura témporoparietal. El segmento situado por encima de la sutura pertenece a la escama del temporal, tiene forma triangular con base anterior. El lado superior del triángulo se corresponde con la línea temporalis, que es horizontal y se prolonga hacia atrás con el cigoma. Hacia delante, la base del triángulo se corresponde con el borde posterior del conducto auricular externo, escamoso por arriba y timpánico por abajo. El lado inferior del triángulo es la propia sutura Cara interna Es una cara extracraneal, profunda y muy estrecha, comprendida entre la punta del mastoides y la base del cráneo. Presenta de fuera a adentro: - El triángulo apical interno que está libre de toda inserción muscular. - El triángulo digátrico de Mouret. Este está limitado por fuera por el elemento anatómico más importante de esta cara que es la ranura del digástrico. - La sutura petro-occipital. Esta cara del temporal termina en esta sutura. 28

29 Codificación Otorrinolaringología Cara anterior Tiene una forma triangular con vértice inferior y una estructura bastante compleja. Se pueden considerar en ella tres segmentos. Un segmento superior. Pertenece a la escama. Tiene forma de cuña con base externa. Segmento medio. Por dentro es petroso, por fuera es escamoso Segmento inferior. Es escamoso por arriba y petroso por abajo Borde anterior Es casi vertical, un poco convexo hacia delante, y comprende como la cara anterior tres segmentos: El superior, escamoso. El medio, tímpano-escamoso. Inferior, petroso, libre y apofisario Borde posterior Se pueden considerar en él dos zonas: Sus dos tercios superiores están dentados y unidos a la escama occipital (sutura petrooccipital). Su tercio inferior es un segmento apofisario, libre, en el que se inserta el fascículo profundo del músculo esternocleidomastoideo Base o cara endocraneal Su situación es endocraneal. Está dividida en dos segmentos por la cresta petrosa: El segmento supra-adyacente. Este segmento se corresponde con el tegmen del antro y forma parte de la fosa temporal. El segmento subyacente forma parte de la fosa cerebelosa Borde superior Está delimitado en la cara exocraneal de la mastoides por la línea temporalis por delante y su prolongación hasta la sutura témporo- parietal por detrás. En la cara endocraneal se corresponde teóricamente con la línea de reflexión de la duramadre, por fuera de la sutura petro-escamosa superior. 29

30 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Estructura de la Mastoides Está formada por dos tipos de hueso: Hueso compacto, del que está formada la cortical y sus dependencias. Hueso esponjoso, de relleno, en el interior del cual hay labradas unas cavidades neumáticas, centradas por el antro mastoideo que es la única cavidad de un volumen apreciable y de situación fija Antro mastoideo Es una gran cavidad que comunica el oído medio con las celdas mastoideas, también se dice de él que es el mayor de las celdas mastoideas. La cavidad del antro presenta seis caras: Cara interna (petrosa). Cara inferior. Es escamosa. Está bordeada por las celdas subantrales profundas. Cara superior. Es petro-escamosa y constituye el tegmen del antro. Cara posterior. Cara anterior Cara externa. Es la vía de abordaje quirúrgico del antro. Es escamosa y está formada por la cortical mastoidea, conteniendo en su interior las celdas periantrales superficiales Grupos de celdas mastoideas Toda la cavidad mastoidea puede estar dividida en su espesor por cavidades neumáticas, multiformes, comunicadas entre sí y con el antro, estas cavidades se denominan celdas o células mastoideas. Según el grado de neumatización se consideran tres formas o tipos de mastoides: neumática, diploica o compacta, neumato-diploica o ebúrnea. El antro es la única gran celda constante. Las celdas mastoideas se irradian en todas las direcciones, comunicando todas con el antro, bien directa o indirectamente, y están tapizadas por una mucosa semejante a la de la caja ya que provienen de ella. 2.8 Anatomía de la cuerda del tímpano Es la rama nerviosa más voluminosa de las colaterales intrapetrosas del nervio facial y constituye una anastomosis entre el VII y EL v PAR, teniendo su trayecto a lo largo del oído medio. Atraviesa el oído medio y sale por la región inter-pterigoidea, donde se anastomosa al nervio lingual. Su trayecto es sinuoso y puede esquematizarse en cuatro segmentos. Desde su origen en el nervio facial hasta la salida en la caja del tímpano. Trayecto en la caja. Se sitúa entre la capa interna mucosa y la capa media fibrosa de la membrana timpánica. En su recorrido contornea por dentro del cuello del martillo, discurriendo el nervio entre los dos repliegues tímpano-maleolares. 30

31 Codificación Otorrinolaringología Trayecto desde la caja a su salida exocraneal. La cuerda sale de la caja por un canal óseo autónomo, denominado canal anterior de la cuerda. Este canal está constituido por una dehiscencia de la sutura petrotimpánica anterior. Trayecto en la base del cráneo. A su salida del cráneo la cuerda se encuentra en la región ptérigo-maxilar, a nivel del ángulo inter-pterigoideo Relaciones con las estructuras vasculonerviosas Nervios. Con el nervio maxilar inferior, que sale por el agujero oval, por encima y por fuera de la cuerda, para rápidamente dividirse. En su flanco interno se encuentra el ganglio ótico. La cuerda tiene además relación con las cuatro ramas terminales del maxilar: Con el nervio aurículo temporal, con el tronco común del nervio del nervio pterigoideo interno, con el nervio dentario inferior y con el nervio lingual Arterias. La relación más importante es con la arteria maxilar interna y sobre todo con sus ramas ascendentes posteriores. De todas las ramas de la arteria maxilar, es con la arteria timpánica anterior con la que más relación tiene Venas. A este nivel constituyen en conjunto el plexo pterigoideo. 2.9 Laberinto Óseo anterior El oído interno o laberinto se encuentra en el interior del peñasco del hueso temporal ocupando la parte inferior de la porción petrosa. En él se distinguen dos partes bien diferenciadas: el laberinto anterior con función auditiva y el laberinto posterior con función equilibradora corporal. El laberinto anterior, o cóclea, alberga el órgano auditivo o aparato coclear y el laberinto posterior alberga el sistema vestibular o aparato vestibular que forma parte del sistema del equilibrio corporal. La cápsula ótica o laberíntica está formada por hueso más compacto que es el resto del peñasco. El interior de estas cavidades alberga al laberinto membranoso. Entre el laberinto óseo y el membranoso hay un espacio, denominado espacio peri laberíntico, o perilinfático y que está ocupado por un líquido perilinfático. La estructura del tejido óseo está constituida por dos láminas, interna y externa, y un tejido intercortical petroso y escamoso.el tejido intercortical esponjoso está formado por 31

32 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria pequeñas cavidades rodeadas de finos tabiques y que contienen médula ósea. El tejido intercortical neumatizado se caracteriza por la presencia de cavidades llenas de aire dispuestas en el seno del tejido esponjoso Caracol Óseo Debe su nombre a que su forma es muy similar a la de la cáscara de un caracol, estando formado por un conducto óseo, denominado lámina de los contornos que se encuentra enrollado en torno a un cono óseo denominado columella. El caracol óseo puede considerarse formado por tres elementos que constituyen un solo bloque óseo: 1. Un núcleo central o columella, denominado también modiolus. 2. Un tubo óseo hueco, denominado lámina de los contornos 3. Una lámina ósea. O lámina espiral, que recorre la lámina de los contornos en casi todo su trayecto. Otro de los elementos anatómicos del caracol óseo son los conductos óseos situados en el interior de la columella y por los que van a discurrir los ramos nerviosos del nervio coclear. Cada uno de estos orificios que perfora la base de la columella se continúa con un microcanal o conductillo, confluyendo todos ellos en un conducto más grande labrado en el eje central del modiolus, a lo largo de la base de la lámina espiral, que se denomina conducto espiral de Rosenthal o canal espiral del modiolo Acueducto del caracol Este canal comunica los espacios perilinfáticos del caracol con los espacios subaracnoideos de la fosa cerebelosa. El canal no siempre es permeable y el porcentaje de impermeabilidad aumenta con la edad. Es decir, que a través de él, la perilinfa tiene conexión con el líquido cefalorraquídeo Relaciones del Laberinto Óseo anterior El conjunto de la cápsula ótica que forma el laberinto, se encuentra rodeada del tejido esponjoso del peñasco con grupos de celdas más o menos desarrollados que se agrupan en anteriores y posteriores. Los grupos de celdas perilaberínticas anteriores son: - Las supra-laberínticas anteriores o ántero-laberínticas superiores. - Antero-cocleares o inter-carótido-cocleares. - Sub-laberínticas anteriores. Por detrás, el laberinto se relaciona mediante su cara más profunda con el bloque mastoideo que es el punto de partida de los grupos de celdas perilaberínticas posteriores. En este grupo se identifican: - Las celdas trans-laberínticas. - Supra-laberínticas posteriores - Sublaberínticas posteriores o retro-laberínticas inferiores. 32

33 Codificación Otorrinolaringología Laberinto membranoso anterior: Caracol Está formado por un conjunto de cavidades membranosas albergadas en el interior de la cápsula ótica. Todas estas cavidades se comunican entre ellas mediante canales, formando un sistema que está lleno de líquido endolinfático. Se encuentra completamente encerrado dentro del óseo pues toda comunicación con el oído medio está obturada: la ventana oval cerrada por la platina del estribo y la redonda por el tímpano secundario o de Scarpa. En el laberinto membranoso anterior o canal de Corti está constituido por un conducto membranoso tabicado que recorre el caracol óseo. En la cavidad del caracol óseo se han de considerar dos estructuras: - Tabicación osteomembranosa. Este tabique óseo-membranoso divide el canal óseo, o lámina de los contornos, en dos cavidades o rampas, la rampa timpánica por detrás y la rampa vestibular de delante. En su interior ambas rampas contiene perilinfa. - Recubrimiento interno. La cavidad del caracol óseo está tapizada en su superficie interna por el endostio o periostio endolaberíntico. Esta delgada capa de tejido conjuntivo se engruesa en dos zonas. Una, es en la parte más externa del canal coclear, formando un espesamiento perióstico denominado ligamento espiral. Y otra es la cara interna del ligamento espiral. La lámina espiral, forma un relieve abultado denominado cinta surcada. Otro elemento del conducto coclear es la membrana de Reissner. En el laberinto membranoso anterior, mediante estas estructuras, se delimitan tres canales: - Anterior o rampa vestibular - Posterior, o rampa timpánica - Medio o canal coclear Canal Coclear Entre ambas rampas y en la porción periférica con respecto al modiolo, hay un tercer espacio más pequeño denominado rampa media o conducto coclear en el cual se encuentra el órgano de Corti. En el interior de este órgano hay endolinfa. El canal coclear presenta las siguientes paredes: - Pared anterior o vestibular - Pared externa - Pared posterior o timpánica. Por tanto visto en un corte transversal el canal coclear representa un triángulo en el que la pared externa, adherida a la pared ósea, contiene la estría vascular; el lado superior oblicuo, está formado por la membrana de Reissner, y el piso lo constituye la membrana basilar, continuación de la lámina espiral. 33

34 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Órgano de Corti Constituye la parte sensorial o noble del órgano auditivo. Reposa sobre la membrana basilar y dibuja una larga cresta a lo largo de la cóclea constituida por un epitelio muy diferenciado Espacios líquidos del órgano de Corti Estos espacios se encuentran delimitados por las células de sostén y las membranas descritas. De dentro a fuera son el surco espiral interno, el túnel de Corti y los espacios de Nuel. Estos diferentes espacios se comunican entre ellos, contienen una endolinfa particular que es la cortilinfa. La función del compartimento endolinfático subtentorial es sobre todo metabólica. La función del compartimento endolinfático supra-tentorial es sobre todo una función mecánica. La estría vascular parece tener un importante papel en la formación de la endolinfa mediante un mecanismo activo, comparable al del túbulo distal del riñón Líquidos Laberínticos Los dos líquidos laberínticos más importantes son la perilinfa y la endolinfa que bañan el laberinto membranoso por fuera y por dentro. Otros líquidos importantes son: la cortilinfa y la linfa subtentorial Cortilinfa Este líquido ocupa el túnel de Corti, los espacios de Nuel y los espacios intercelulares del órgano de Corti. Entre sus funciones, la cortilinfa tiene: - Nutrición del órgano de Corti - Participación en los fenómenos bioeléctricos cocleares debido a las diferencias iónicas Na-K en relación con la endolinfa. - Un tercera función no del todo demostrada, es la de actuar como lavador de la acetilcolinesterasa que se forma a nivel de la sinapsis en la base de las células sensoriales tras la transformación nerviosa del mensaje auditivo Linfa subtentorial Este líquido es también conocido como cuarta linfa. Su composición es similar a la perilinfa. Este líquido desempeña una importante función en los fenómenos bioeléctricos cocleares, dada su situación entre la zona endolinfática y el órgano de Corti Pirámide Petrosa El hueso temporal está constituido, antes del nacimiento, por tres piezas distintas: la escama, el hueso timpánico y el peñasco. El peñasco es la parte medial del temporal situada en plena base del cráneo. Separa la fosa media de la fosa posterior de la cavidad craneana. La base está unida a la apófisis mastoidea. 34

35 Codificación Otorrinolaringología El peñasco se encuentra unido a los huesos vecinos mediante una sinartrosis, esta unión es tan sólida que en algunos casos pueden llegar a la fusión de estos huesos entre sí. Sus caras corticales son de hueso compacto. Rodea y contiene en su interior al laberinto. El espacio óseo comprendido entre la cortical ósea y la cápsula laberíntica está compuesto de hueso esponjoso y de celdas aéreas organizadas en grupos perilaberínticos Anatomía de la Punta del Peñasco Forma la porción faríngea de la base del cráneo. Se puede comparar a la de una pirámide cuadrangular, con un vértice anterior truncado. El vértice de este ángulo se proyectaría a nivel de la lámina cuadrangular del esfenoides Configuración externa Se pueden considerar en él dos caras endocraneales, dos caras exocranelaes y un vértice Cara endocraneal anterior Por delante de la eminencia arcuata se encuentra en esta cara el hiato de Falopio, el cual se encuentra flanqueado por uno o dos orificios que son los hiatos accesorios. Por estos orificios salen los nervios petrosos superficiales y profundos. Delante del hiato de Falopio y cerca del vértice del peñasco, hay una depresión que es la fosita del ganglio de Gasser Cara endocraneal posterior Triangular en su base póstero-externa, está un poco hundida en la parte que se corresponde con el desfiladero timpánico. Va desde el orificio del canal óseo de la trompa, por encima de la apófisis tubárica del hueso timpánico y por debajo del orificio del canal del músculo del martillo, hasta la punta del ápex petroso Cara exocraneal posterior Está separado del orificio del canal carotideo por un repliegue óseo falciforme, de concavidad posterior, que da inserción al músculo periestafilino interno y al fascículo petrofaríngeo del músculo constrictor superior de la faringe Borde superior o cresta petrosa Es de dirección oblicua hacia delante, hacia dentro y un poco hacia arriba. Su borde es romo y se eleva hasta la cima del ápex Borde anterior Se une al borde posterior del ala mayor del esfenoides por dentro del agujero redondo menor, formando, al fondo del desfiladero tubárico, la sutura petro-esfenoidal. Este borde finaliza a nivel del ángulo inverso petro-escamoso, por dentro de la espina del esfenoides, en contacto con el orificio del canal del músculo del martillo. 35

36 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Borde posterior Este borde se articula con la apófisis basilar del occipital formando la sutura petrooccipital en la cual, endocranealmente, está labrado el desfiladero del seno petroso inferior Borde inferior Separa las caras antero-inferior y póstero-inferior. Forma el borde póstero-inferior de la apófisis tubárica del hueso temporal, donde forma el límite interno del canal tubárico Vértice Es groseramente triangular y truncado, está enclaustrado entre el cuerpo y el borde posterior del ala mayor del esfenoides, formando el borde posterior del agujero rasgado anterior Estructura del Apex Está constituido por dos tipos de hueso: Hueso compacto, del que están formadas las corticales petrosas, la cortical de canal carotídeo y la parte más anterior de la cápsula del caracol. Hueso esponjoso de relleno, situado entre los elementos anteriores y en cuyo interior hay multitudes de celdas óseas Canal carotideo Este canal da paso a la carótida interna. Comienza en la cara póstero-inferior del peñasco por el denominado orificio inferior del conducto carotideo. El canal en su interior, además de la carótida interna, contiene los nervios del sistema simpático pericarotídeo y el plexo venoso de Rektorzik que anastomosa al seno cavernoso con la yugular interna, si bien la existencia de este plexo es discutida El caracol La cápsula del caracol está adherida a la cortical endocraneal anterior del ápex, junto al hiato de Falopio, y reposa sobre el canal carotideo Anatomía del Seno lateral Es una canal venosa intracraneal situado en el espesor de la duramadre, que drena la mayor parte de las corrientes venosas encefálica y endocraneales hacia la vena yugular interna. Nace en la prensa de Herófilo y termina en el agujero rasgado posterior, dando origen a la vena yugular interna. En su trayecto se pueden distinguir cuatro segmentos: Segmento transverso, también denominado occipital u horizontal. Está adherido al desfiladero óseo lateral del hueso occipital. Codo tras el segmento transverso. El seno forma un codo de 90º. 36

37 Codificación Otorrinolaringología Segmento sigmoide (seno sigmoide), también denominado mastoideo o descendente. Describe en su conjunto una curva de concavidad superior y anterior, apoyándose en el extremo posterior del peñasco. Segmento yugular o terminal. El seno alcanza el agujero rasgado posterior donde se continúa con el golfo de la yugular interna Fosa yugular La fosa yugular es una cavidad ósea, lisa, situada en la base del cráneo. Se encuentra escavada profundamente en el tercio posterior de la cara endocraneal del peñasco. Está situada por dentro de la apófisis estiloides. Por fuera, está la base de de la apófisis, flanqueada por detrás por el agujero estilomastoideo y por delante por la apófisis vaginal del hueso timpánico. En su centro, la fosa presenta el ostium introitus que es la entrada del conducto por el que circula un ramo anostomótico del X par con el VII. Este conducto acaba con el acueducto de Falopio y la rama nerviosa del X par que se anastomosa con el nervio facial Agujero rasgado posterior Situado más arriba y más adentro que el golfo de la yugular. Cruza la unión del tercio medio con el tercio posterior de la sutura petro-occipital. Su forma es oval. Está dividido en tres compartimentos por dos tramos fibrosos. Uno discurre entre las dos espinas petrosas y el occipital. El otro entre el borde externo del occipital y la espina petrosa-yugular Golfo de la yugular El seno desemboca en el origen de la yugular interna que es un ensanchamiento denominado golfo de la yugular. Está situado bajo la base del cráneo, por debajo y en la parte posterior o yugular del agujero rasgado posterior Anatomía del conducto El conducto auditivo interno es una excavación ósea, tubular, más o menos cilíndrica, situada en el peñasco, que pone en comunicación el laberinto con la fosa cerebral posterior. Esquemáticamente puede asemejarse a un cilindro, limitado por dos extremos y cuatro paredes. La extremidad interna, o final endocraneal, está representada por el orificio o poro acústico interno. La extremidad externa, o laberíntica, está constituida por un fondo de saco óseo, que corresponde a la pared medial o interna del vestíbulo y a la base de la cóclea o caracol. 37

38 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Poro acústico Se localiza en la unión del tercio interno con el medio de dicha pared y ocupa la mitad superior de su altura, por tanto, se encuentra más cerca del borde superior del peñasco que del inferior. La forma del poro acústico interno es preferentemente oval o elíptica Fondo del conducto auditivo interno La extremidad externa o lateral, o fondo del conducto auricular interno, está formada por una pared ósea delgada. Esta pared en su cara externa, está en contacto con la columella del laberinto anterior y por detrás con la pared interna del vestíbulo. La cara interna o fondo del conducto auditivo interna, está dividida en el plano anteroposterior en dos compartimentos por un tabique óseo denominado cresta falciforme. Las cuatro paredes, anterior, posterior, superior e inferior, constituyen el cuerpo del conducto auditivo interno, que puede tener forma cilíndrica, cónica, u ovalada, siendo esta última la más frecuente Las meninges El conjunto del paquete es una auténtica prolongación de la fosa cerebelosa, ya que las meninges (aracnoides) de la fosa posterior se prolongan hacia el interior del conducto formando un divertículo de la cisterna del ángulo ponto-cerebeloso. La duramadre está fuertemente adherida a las paredes óseas del conducto y se continúan con el periostio del poro acústico. La piamadre tapiza los elementos vásculo-nerviosos, de tal forma que estos elementos quedan bañados por el líquido cefalorraquídeo procedente de la gran cisterna pontocerebelosa Elementos vasculares La arteria auditiva interna. Lo más frecuente es que esta arteria nazca de la cerebelosa media, si bien, a veces nace de la arteria cerebelo-laberíntica que es una arteria independiente de la anterior. Este sistema arterial se puede dividir en tres ramas: arteria vestibular anterior, arteria coclear y arteria vestíbulo-coclear. Otras veces lo hace sólo en dos ramas: arteria vestibular anterior y arteria vestíbulo-coclear. El sistema venoso puede estar formado por una o tres venas que se acompañan al sistema arterial Contenido El contenido del conducto auditivo interno está constituido por el paquete nervioso acústico-facial y el pedículo vascular del oído interno 38

39 Codificación Otorrinolaringología 2.14 Anatomía de las Vías auditivas Las vías auditivas o cocleares están constituidas por el conjunto de formaciones anatómicas que vehiculan desde la periferia a los órganos centrales el impulso nervioso engendrado por el órgano de Corti Nervio periférico El segmento periférico está representado por el nervio auditivo, VII par craneal, formado por la unión anatómica de dos nervios fisiológicamente distintos: coclear y vestibular. Impropiamente al VII par se le denomina nervio auditivo, pero es más correcto el nombre de estatoacústico. Es totalmente intracraneal. Posee en torno a 4000 fibras que nacen en el órgano de Corti. El conducto describe dos vueltas completas de espiral, terminando en la cima del caracol donde se reúne con el canal central de la columella, en su interior aloja el ganglio de Corti en el que se asienta la primera neurona. Las vías cocleares periféricas constan de: - Receptores periféricos, que son las células ciliadas del órgano de Corti. - Protoneuronas, que son las neuronas que forman el ganglio de Corti y que unen las células ciliadas con los núcleos cocleares protuberanciales, constituyendo las vías aferentes acústicas que transmiten hacia los centros nerviosos las informaciones procedentes de la cóclea. - Las vías cocleares presentan además de la vía aferente acústica, otras vías eferentes que tiene por misión la regulación de la función coclear Núcleos cocleares La vía auditiva es una cadena interconectada de núcleos nerviosos con varios eslabones destinados al procesado de la señal sonora. Tras entrar en los núcleos cocleares, los axones del nervio coclear se bifurcan de una manera ordenada; cada fibra envía una rama ascendente al núcleo coclear anteroventral y una rama descendente que cruza e inerva al núcleo coclear posteroventral y termina en el núcleo coclear dorsal Núcleo coclear ventral Tiene forma de pirámide de vértice inferior. Está situado entre el bulbo y la protuberancia. En la parte superior del núcleo nace la vía coclear ventral o sensorial. Este núcleo o ganglio, está constituido a su vez por una subdivisión anterior, el núcleo coclear anteroventral y una posterior, el núcleo coclear posteroventral. 39

40 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Núcleo coclear dorsal Es también conocido como tubérculo acústico. Es de forma ovoide. Las fibras que recibe provienen del núcleo ventral Vía coclear o principal Es la vía coclear con destino cortical y comprende cuatro segmentos: - Segmento intra-bulbo-protuberencial o pontino. Son fibras que del núcleo coclear ventral se van a dirigir a los núcleos de la región olivar del mismo lado y del lado opuesto. - Segmento ponto-talámico. Está constituido por el lemnisco externo o cinta de Reil externa. Estos núcleos están constituidos por islotes de neuronas intercalados entre las fibras del lemnisco lateral. Este tramo fibrilar que se extiende en la cara lateral del tronco del encéfalo agrupa todas las fibras que conectan los núcleos cocleares y el complejo olivar superior con la vía auditiva alta. - Nivel del mesencéfalo. El núcleo central es el punto de relevo obligatorio de los axones que ascienden por el lemnisco lateral y que transportan la información auditiva procedente de estaciones más bajas de la vía. - Fascículo tálamo-cortical. Forma las radiaciones acústicas y atraviesa transversalmente el hipotálamo, alcanza la porción sublenticular de la cápsula interna por delante de las radiaciones ópticas y termina a nivel del cortex temporal Vía coclear dorsal Es una vía puramente bulbar, que conecta directamente el sistema coclear con las formaciones reticulares. Esta vía de vigilancia se opone a la vía sensorial ventral Vías reflejas Son las vías eferentes transmisoras de los reflejos que tienen un origen auditivo. Se puede sistematizar su origen en tres centros a tres niveles diferentes. - Complejo olivar superior - Núcleo de lemnisco - Núcleos de tubérculo cuadrigémino posterior Fisiología de la audición En líneas generales y desde un punto simplista se admite que las diferentes partes del oído externo y medio participan en la captación y transmisión de las ondas sonoras al oído interno, donde éstas excitan al receptor periférico de la audición (el órgano de Corti) que conecta con el nervio auditivo. Para el estudio de la fisiología de la audición seguiremos las divisiones anatómicas del aparato auditivo a sabiendas de que los diferentes mecanismos de esta función sensorial no corresponden a unos límites tan precisos. 40

41 Codificación Otorrinolaringología o El oído medio transmite el sonido, lo amplifica y protege los elementos del oído interno frente a los traumas sonoros. La trompa de Eustaquio tiene también un papel en estas funciones al asegurar el funcionamiento normal del sistema tímpanoosicular. o El oído interno transforma la energía mecánica vibratoria comunicada por los movimientos de la palatina del estribo en un estimulo nervioso que es transmitido por el nervio coclear, rama del VIII par, hata el SNC. Por tanto en el oído interno se encuentra la estructura neurosensorial que transforman el estímulo mecánico en impulsos nerviosos. o Los movimientos vibratorios del estribo sobre la ventana oval producen pequeñas ondas de compresión en los líquidos laberínticos. Los líquidos son incompresibles. Los movimientos platinares son transmitidos a gran velocidad por el caracol y compensados por el juego de la membrana de la ventana redonda. El canal coclear forma un tabique entre las rampas timpánicas y vestibular, es sometido al efecto de estos movimientos y entra igualmente en vibración Laberinto óseo posterior El término laberinto viene de su extraordinaria complejidad morfológica. A su vez, en el oído interno podemos diferenciar un laberinto óseo y alojado en el interior de este laberinto óseo un laberinto membranoso, constituido por unas estructuras membranosas llenas de líquido. Las cavidades del laberinto óseo posterior, están recubiertas y moldeadas por un caparazón de hueso compacto denominado cápsula laberíntica. Lo constituye una cavidad principal denominada vestíbulo de la que emergen tres canales semicirculares (CS) y un conducto que es el acueducto del vestíbulo. Estas cavidades reproducen la forma del laberinto membranoso al que contienen y protegen en su interior, estando separados ambos laberintos, óseo y membranoso, por un espacio lleno de líquido denominado perilinfa Vestíbulo Constituye la parte central del laberinto óseo. Se encuentra enclavado en el peñasco. Tiene forma ovoide irregular. Con respecto a la pirámide petrosa está situado en su tercio medio, un poco más cerca de la punta que de la base mastoidea entre el canal auditivo interno y el oído medio. Para su estudio se consideran en él seis caras Pared externa Es ligeramente convexa y está perforada por tres orificios. La ventana oval Los dos orificios del canal semicircular externo. El orificio anterior es el ampular, de forma elíptica, con el eje mayor horizontal. El orificio posterior de desembocadura del conducto semicircular externo es el no ampular y tiene forma circular. 41

42 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Pared interna Presenta cuatro depresiones y una cresta. - Fosita semioval, semiovoidea o utricular. Detrás de ella existe un orificio que da entrada al acueducto del vestíbulo, por el que discurre el conducto endolinfático. - Fosita hemisférica o sacular - Cresta vestibular - Hendidura sulciforme, póstero-superior, vertical que recibe por arriba el orificio vestibular del acueducto del vestíbulo. - Fosita coclear Pared inferior o suelo Está constituida por una lámina ósea delgada. Está perforada en sus extremos anterior y posterior: - Por atrás, por el orificio ampular del conducto semicircular posterior - Por delante, por la desembocadura de la rampa vestibular del caracol Entre estos dos orificios está el origen de la delgada lámina espiral del caracol sin llegar hasta la pared externa del vestíbulo Pared superior o techo Está situada a cierta distancia de la cortical petrosa, separándola de la misma, la altura y recorrido del conducto semicircular superior Pared anterior Muy estrecha, limita con el último cuarto del recorrido de la primera espiral del caracol, constituyendo un desfiladero entre el vestíbulo y el caracol Pared posterior Esta pared tiene un pequeño relieve mirando hacia la lámina espiral, llamando lámina espiral secundaria. Este relieve se prolonga por la pared externa, por debajo de la ventana oval y acaba en la entrada del caracol Canales semicirculares Están formados por tres tubos óseos, cilíndricos, entrecruzados y semicirculares con forma de bucle incompleto. Ocupan la parte posterosuperior del laberinto y están situados por detrás del vestíbulo. Se denominan canal semicircular externo (CSE) horizontal o lateral, canal semicircular superior (CSS) o anterior y canal semicircular posterior (CSO). El CSS y el CSP son conocidos como canales verticales. 42

43 Codificación Otorrinolaringología Canal semicircular posterior Forma una circunferencia casi completa empotrada en el hueso petroso. El bucle óseo es casi paralelo a la cara cerebelosa del peñasco, de la que está un poco alejada y sobre la que caprichosamente unas veces hace relieve y en otras puede estar distante de la misma hasta 10mm o más Canal Común Se forma por la unión del canal semicircular superior y el posterior. Mide de 2 a 3 mm. Desemboca en la parte posterior del techo del vestíbulo. Por tanto los dos canales verticales desembocan en su extremo no ampollar en un conducto común que a su vez desemboca en el vestíbulo Canal semicircular externo El orificio ampular está situado por encima de la ventana oval, en el extremo anterior y en su desembocadura forma un ángulo antero-superior con la pared externa del vestíbulo. El orificio no ampular se encuentra más abajo y posterior que el ampular Canal semicircular superior Describe un arco apoyado sobre el techo del vestíbulo. Situación de los orificios: el orificio ampular se sitúa en la parte anterior del techo del vestíbulo. El orificio no ampular desemboca en el canal común Acueducto del vestíbulo Es un estrecho canal óseo que comunica el vestíbulo con el endocráneo y que contiene en su interior el conducto perilinfático y el conducto endolinfático y una vena satélite. El conducto perilinfático es el espacio comprendido entre el acueducto del vestíbulo óseo y el conducto membranoso endolinfático, está lleno de perilinfa y se abre directamente en el espacio subaracnoideo Laberinto posterior membranoso El laberinto membranoso está formado por una serie de cavidades sacciformes, globulosas, de paredes conjuntivo-epiteliales, llenas de endolinfa y conteniendo los órganos sensoriales del laberinto posterior. El laberinto óseo protege al membranoso. El laberinto membranoso no ocupa más que una que una parte de la cavidad del óseo, estando separado del laberinto óseo por los espacios perilinfáticos, los cuales a su vez están llenos de perilinfa bañando al membranoso. El laberinto posterior membranoso consta de tres canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, estando estos dos últimos alojados en la cavidad del vestíbulo óseo. 43

44 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Canales semicirculares Los canales semicirculares membranosos ocupan el interior de los canales óseos, teniendo la misma forma, dirección y longitud y configuración, pero de menor calibre. Como los óseos tienen dos extremidades, la ampular y la no ampular, y como los óseos, el canal semicircular superior y el posterior tienen una extremidad no ampular común con un canal de desembocadura común para los dos. Todos los canales se abren y desembocan en el utrículo Cresta ampulares La cresta ampular es el órgano sensorial que contiene cada canal. Al conjunto de las tres crestas se le conoce funcionalmente como sistema ampular. Serán los elementos encargados de transformar las fuerzas mecánicas relacionados con los movimientos de la cabeza en impulsos nerviosos Vestíbulo Alojadas en el vestíbulo óseo se encuentran dos vesículas membranosas llenas de endolinfa, apoyadas en su pared ósea interna por unas expansiones fibrosas: son el utrículo y el sáculo El utrículo Es la mayor de las dos vesículas. Se encuentra rodeada por el espacio perilinfático en toda su extensión, a excepción de la zona de entrada de la porción utricular del nervio utrículoampular, por el cual se adhiere íntimamente a la pared ósea vestibular. El segmento anterior, o principal, es el más importante pues alberga el órgano sensorial que es la mácula. El segmento posterior está situado hacia atrás y hacia adentro y está constituidos por la desembocadura del canal común, la desembocadura de la extremidad no ampular del canal semicircular exterior, la desembocadura de la extremidad ampular del canal semicircular posterior y la desembocadura utricular del conducto endolinfático El sáculo Es más pequeño que el utrículo, situado delante de él tiene forma más esféricaredondeada, y está aplanado y alargado transversalmente. Los órganos sensoriales que albergan el utrículo y el sáculo se denominan órganos otolíticos. Al conjunto de ambas máculas también se le conoce funcionalmente como sistema otolítico. 44

45 Codificación Otorrinolaringología Espacio perilinfático Es el espacio que rodea al laberinto membranoso, entre éste y la cápsula ósea laberíntica. Todos los espacios perilinfáticos del laberinto se comunican entre ellos Sistema endolinfático El espacio que encierra el laberinto membranoso comprende: Los canales utricular y sacular El canal o conducto endolinfático El saco endolinfático Conductos utricular y sacular Son dos prolongaciones tubulares que nacen respectivamente de la cara posterior del sáculo y de la cara interna del utrículo. Ambos se fusionan formando el conducto endolinfático. Más que una fusión de dos conductos, anatómicamente, el conducto endolinfático es una prolongación directa del conducto sacular, en el que aboca el conducto utricular Conducto endolinfático Nace del espacio endolinfático por la reunión de los conductos utricular y sacular y termina ciegamente por un ensanchamiento, el saco endolinfático Saco endolinfático Es la parte más distal del sistema endolinfático y es una prolongación intracraneal del laberinto membranoso en forma de saco. Es el único órgano del oído interno que no es sensorial. Es un órgano poco estudiado debido a que no tiene unas funciones bien definidas. Su parte proximal, está unida al laberinto membranoso vestibular por el conducto endolinfático. En su interior es difícil identificar luz libre pues está relleno por una serie de túbulos transversales respecto al conducto. Dentro de ellos su estructura celular sugiere actividad secretora y de reabsorción. Hay además pruebas de la existencia de actividad fagocítica de desechos por parte de los macrófagos Vías vestibulares centrales El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberencial situándose por debajo y por dentro del nervio coclear. Consta de unas15 a fibras Raices vestibulares Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona en el ganglio de Scarpa, penetran en el troncoencéfalo como nervio estatoacústico e inmediatamente se separa la raíz colear de la vestibular. Cada fibra se divide en una rama ascendente y otra descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular. Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente van soltando ramos terciarios para los distintos núcleos vestibulares. 45

46 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Anatómicamente pueden considerarse tres raíces: Raíz ascendente Raíz descendente Raíz dorsal Núcleos vestibulares Constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la vía vestibular con las que van a hacer sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente. Se encuentran agrupados, formando cuatro núcleos principales y una serie de pequeños grupos neuronales asociados a ellos. Los principales núcleos vestibulares son: Núcleo triangular de Schawalbe. Es el núcleo con mayor concentración de neuronas de tamaño pequeño y mediano. Núcleo de Deiters Núcleo de Roller Núcleo de Lewandowsky Núcleo del techo Conexiones de los núcleos vestibulares Desde los núcleos vestibulares se establecen conexiones multisinápticas con el resto de las estructuras nerviosas centrales que intervienen en el equilibrio corporal. Aferencias vestibulares primarias. El nervio vestibular emite proyecciones con destino a los núcleos vestibulares. El único núcleo que casi no las recibe es la porción dorsocaudal del nervio de Deiters. Conexiones intervestibulares: vías comisurales. Estas vías unen los núcleos vestibulares homólogos simétricos. Conexiones con el cortex cerebral 2.18 Fisiología del equilibrio El sistema del equilibrio puede compararse a un ordenador con unos canales de entrada que son las vías sensoriales por las que continuamente fluye información al sistema nervioso central. Está información es filtrada, valorada y elaborada en una unidad de cálculo, de lo que resulta la noción y conciencia de la posición que ocupa el sujeto en el espacio en cada instante. Estas señales eferentes son enviadas a un ordenador central, donde se analizan y comparan con la información almacenada del objetivo. La memoria del ordenador es activada por estas señales y suministra los esquemas de coordinación motora idóneos para cada situación, los cuales son enviados a los efectores a través de canales de salida representados por las vías motoras. 46

47 Codificación Otorrinolaringología 2.19 Pirámide nasal La pirámide nasal se localiza en el centro geométrico de la cara constituyendo la parte más externa del aparato nasal. Tiene forma de pirámide triangular, hueca y forma la parte anterior de las fosas nasales. En su interior alberga dos largos corredores de direcciones antero-posterior, aplanadas en sentido transversal, más altos que anchos y que son las fosas nasales. Es preciso aclarar desde un principio que la terminología de la orientación nasal (cefálico, caudal, dorsal y ventral) no coincide exactamente con la de la cara (superior, inferior, anterior y posterior). El término ventral y dorsal se utiliza en los elementos nasales con relación a su situación respecto a la frente y al dorso humano. El término caudal y craneal se utiliza en función de la proximidad a la extremidad cefálica. Está formada por una bóveda de esqueleto ósteo-cartilaginoso, un revestimiento interno cutáneo- mucoso y un revestimiento externo muscular y cutáneo. El tercio superior está formado por la eminencia nasal que es ósea y fija y los dos tercios inferiores o caudales que son fibrocartilaginosos y relativamente móviles Esqueleto óseo nasal de la nariz externa El esqueleto óseo nasal está constituido por los huesos propios nasales, las ramas o apófisis ascendentes de los maxilares, las apófisis horizontales del maxilar superior, los procesos nasales del hueso frontal y en menor medida por la lámina perpendicular del etmoides. Los huesos propios nasales forman dos alerones óseos, rectangulares que se unen entre sí en la línea media. Se unen por la sutura nasofrontal con el hueso frontal además de estar apuntalados por dentro de la fosa nasal por una gruesa prolongación ósea, la espina del frontal. Apófisis ascendente del maxilar superior, también denominada orbitaria o frontal, forma parte del esqueleto de la pirámide nasal mediante su parte situada por delante de la cresta lagrimal. El borde anterior del cuerpo del hueso maxilar superior no forma parte de la pirámide nasal pero sirve de inserción a elementos fibrocartilaginosos de la misma. Apófisis horizontal del maxilar superior. En su unión con la contralateral da lugar a una formación que se conoce como espina nasal anterior, de gran importancia en el crecimiento y proyección de la pirámide nasal. 47

48 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria El hueso frontal: participa en la constitución de la pirámide nasal mediante su escotadura nasal que tiene forma de V abierta hacia abajo. Participa además en la formación de la pirámide nasal ósea con su espina nasal que es un espolón de cima inferior que sostiene la parte alta de silla nasal Esqueleto fibro-cartilaginoso de la pirámide nasal Este esqueleto cartilaginoso da proyección a la nariz y está formado por dos cartílagos laterales superiores, dos cartílagos laterales inferiores o alares, el cartílago septal y algunos cartílagos accesorios laterales o sesamoideos. Todos estos elementos cartilaginosos están unidos por una membrana fibrosa o aponeurosis nasal que los amarra sólidamente al orificio piriforme y rellena los espacios libres que quedan entre ellos Revestimiento externo de la pirámide nasal El aspecto externo de la nariz depende en buena medida de los tejidos fibrosos, aponeuróticos, muscular, adiposo y piel que tapizan las estructuras osteocartilaginosas de la pirámide nasal. Básicamente la piel y los cartílagos sirven de anclaje para los músculos que confieren una relativa movilidad a la nariz pudiendo modificar de eta forma el flujo de aire, además de tener una actividad en la mímica o expresión facial. La piel que cubre la nariz es de consistencia firme y relativamente gruesa, no obstante no tiene el mismo grosor en todas en todas sus partes. Bajo la piel se encuentran los músculos nasales que son cutáneos y difíciles de identificar. Se puede afirmar que se trata de vestigios de músculos. Esta musculatura depende del sistema neuromuscular del nervio facial. El tejido muscular al envejecer se sustituye por tejido fibroso lo que da lugar a un fenómeno de distensión en el territorio de transición entre el cartílago superior y el inferior, que a su vez es en parte responsable de la caída de la punta nasal del viejo Vestíbulo y tabique nasal Las fosas nasales son dos cavidades longitudinales y anfractuosas, situadas en el macizo facial a los lados de la línea media, encima de la cavidad oral, debajo de la base del cráneo y por dentro de las cavidades orbitarias y maxilares superiores, estando separadas ambas por un delgado tabique o septum nasal. Por su parte anterior las fosas se abren al exterior por las narinas y por la parte posterior comunican con la rinofaringe a través de las coanas. Su superficie interna es anfractuosa y se comunica con una serie de cavidades anexas que son los senos paranasales. 48

49 Codificación Otorrinolaringología Narinas y vestíbulos nasales El orificio anterior y el vestíbulo nasal no forman parte de las fosas nasales propiamente dichas de las que se diferencian fácilmente por su revestimiento que es epidérmico. La narina es también conocida por otros términos como ventana nasal y válvula nasal externa. Su pared interna corresponde al tabique y la externa al ala de la nariz. La zona más externa presenta un revestimiento de tipo cutáneo continuación del externo a la nariz y presenta a continuación, hacia el interior, una zona de transición de uno o dos centímetros, transformándose en mucosa. Las dos ventanas nasales están separadas por el subtabique o columela que es la porción del tabique correspondiente a los vestíbulos. El armazón de los vestíbulos está formado por el cartílago del ala de la nariz que mantiene la cavidad abierta impidiendo que se colapse con la inspiración. Este cartílago se encuentra íntimamente revestido por piel muy adherida. Esta piel tiene numerosas glándulas sebáceas y da implantación a unos pelos largos denominados vibrisas Válbula nasal La válvula se corresponde con el territorio denominado como área II de Cottle u ostium introitus. Su límite externo es conocido por los anatómicos como limen nasi y por los clínicos como zona de la válvula de Mirtx. La región valvular en su concepción más amplia se puede considerar constituida por un componente dinámico y por otro estático. La zona dinámica está integrada por el segmento caudal de los cartílagos laterales inferiores y el triángulo vacío de la pared lateral. La válvula nasal representa la porción más estrecha del espacio del espacio aéreo nasal y la que opone más resistencia al paso de aire en la inspiración Tabique nasal Está constituido por un esqueleto ósteo-cartilaginoso y un revestimiento interno conjuntivo-mucoso-cutáneo. El esqueleto óseo consta de tres elementos: la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el hueso premaxilar o espina nasal anterior. El cartilaginoso está formado por el cartílago cuadrangular, o cartílago del septo, y la columela. ella: Lámina perpendicular del etmoides Es una delgada lámina ósea, muy frágil y de forma pentagonal. Se pueden considerar en Un borde superior o craneal Un borde posterior, vertical se articula con la cresta esfenoidal anterior. Un borde ántero-superior Un borde ántero inferior Un borde póstero-inferior Las dos caras de la lámina del etmoides están cruzadas pos surcos verticales que corresponden a filetes nerviosos olfatorios. 49

50 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria El vómer Hueso laminar pero a la vez sólido. Se pueden considerar en él: Un borde superior o craneal. Se divide en dos pequeñas láminas que se separan hacia fuera que se denominan alas del vómer. Un borde posterior de dirección oblicua Un borde inferior, horizontal Un borde antero-inferior Hueso premaxilar Se forma al unirse las dos apófisis palatinas de ambos maxilares. Entre el maxilar y el hueso premaxilar está el conducto incisivo que contiene el paquete vasculonervioso nasopalatino Cartílago cuadrangular o septal Es una lámina condral cuadrilátera. Se pueden considerar en él: Un borde póstero-superior que está unido a la lámina perpendicular del etmoides muy sólidamente por una auténtica continuación osteocartilaginosa. Un borde ántero-superior. Un borde ántero-inferior o caudal. Va del lóbulo nasal a la espina nasal anterior. Un ángulo ántero-inferior, formado por una prolongación más o menos acusada, en dirección al esfenoides. Un borde póstero-inferior o piel septal Ángulo septal ántero-superior. Está situado en el extremo más ventral, siendo la zona que se halla en más íntima relación con las estructuras de la punta nasal Cartílago accesorios o de Jacobson Son inconstantes y están constituidos por dos pequeñas láminas cartilaginosas, estrechas, situados a los lados del cartílago septal. Durante el crecimiento se suelen osificar dando lugar a impactaciones o deformidades posteriores Columela La columela está formada por las cruras mediales y el tejido blando situado entre ellas. La disposición peculiar en la base nasal, se comporta como una barrera al paso del aire inspiratorio. 50

51 Codificación Otorrinolaringología Zonas de transición Se trata de territorios de contenido fibroconectivo que se ubican entre el plano condral y la piel. Entre estos territorios encontramos: Triángulo de la punta de la columela Triángulo de la base de la columela Triángulo blando Territorio del ala nasal Tubérculos septales El tubérculo septal anterior se ubica frente el cornete inferior y al medio. Actúa como una válvula septal, es decir modifica la resistencia al paso del aire según el grado de congestión. Se ha descrito otro tubérculo posterior de similar morfología Revestimiento septal En el interior de este revestimiento encontramos el tubérculo septal. Está reducido a un pequeño canal constituido por un divertículo mucoso situado a cada lado del tabique. A veces se acompaña de la lámina cartilaginosa de Jacobson o cartílago accesorio Fosas nasales: Paredes Pared superior o techo Es una especie de canal en distintas direcciones y con aspecto semilunar. De delante a tras se pueden diferenciar en el techo tres zonas anatómicas: Zona anterior o fronto-nasal: Está formada por la cara interna de los huesos propios de la nariz con su revestimiento de mucosa nasal, más arriba por la espina del hueso frontal y más arriba aún por la parte interna o suelo del seno frontal. Zona media o etmoidal. Tiene forma de desfiladero antero-posterior. Está formada por su parte más anterior por la lámina cribosa del etmoides y detrás por el proceso etmoidal del esfenoides. Está tapizada por la mancha amarilla (mucosa olfatoria). Zona posterior o esfenoidal. Comprende dos segmentos: Un segmento anterior vertical constituido por la cara anterior del cuerpo del esfenoides donde presenta el orificio de apertura del seno esfenoidal. Otro segmento, es el posterior, que está constituido por la cara inferior del cuerpo del esfenoides a la que se adhieren por dentro el ala del vómer y por fuera la apófisis vaginal del ala interna de la apófisis pterigoides y la apófisis esfenoidal del palatino que se sitúa sobre la apófisis vaginal. 51

52 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Pared inferior o suelo Está constituida por un tabique óseo horizontal bastante grueso y resistente que forman las láminas horizontales de los maxilares separando la cavidad nasal de la bucal. En sus tercios anteriores está formada por la apófisis palatina del maxilar superior. En sus dos tercios posteriores está formado por la lámina horizontal del palatino. Ambos huesos están unidos transversalmente por una sutura y en el centro se unen los de un lado y otro en una cresta o surco medial, lugar donde se inserta el tabique nasal Pared externa La pared lateral es la más importante desde el punto de vista fisiológico de las fosas nasales. Está constituida por un conjunto de piezas o láminas óseas que forman una pared con importantes relieves y dehiscencias sobre todo en su parte central. Separa las fosas nasales de la fosa orbitaria y del seno maxilar Esqueleto óseo de la pared externa Está formado por 6 huesos: maxilar superior, unguis, cornete inferior, etmoides, palatino y esfenoides. Se diferencia en él dos partes: el marco óseo y los cornetes adheridos a este marco óseo. El marco óseo está constituido por seis piezas situadas en diferentes planos y que son: Un elemento central que es la cara interna del cuerpo del maxilar superior El cuerpo del maxilar superior y la apófisis ascendente del maxilar superior La cara interna de la masa lateral del etmoides o lámina de los cornetes. Parte inferior del unguis La parte anterior de la cara interna del ala interna de la apófisis pterigoides. La cara interna de la lámina vertical del palatino Los cornetes Están amarrados al marco óseo de la pared externa de las fosas nasales siendo generalmente tres. El cornete inferior, el medio y el superior. Sólo el cornete inferior es un hueso independiente. El cornete medio y superior procede del etmoides. Hay que mencionar aquí la apófisis unciforme y la bulla etmoidal que pueden considerarse como otros dos cornetes del etmoides. 52

53 Codificación Otorrinolaringología El cornete inferior puede considerarse un hueso independiente anclado a la cara interna del maxilar superior y del palatino. Juega un papel muy importante en la fisiología de la termorregulación respiratoria, siendo además un elemento clave en la creación de resistencias al flujo nasal y constituye una estructura esencial del segmento valvular. El cornete medio, es más alto que el cornete inferior. Es el cornete etmoidal más desarrollado y prolonga hacia abajo la lámina de los cornetes. El cornete superior o cornete de Morgagni. Se puede considerar como un cornete constante pero mucho menos desarrollado que el cornete medio. Apófisis unciforme. Es de forma y volumen muy variable, situado en la parte anterior del etmoides. Estas prolongaciones delimitan con los bordes del hiato maxilar los orificios secundarios. Toda esta región está recubierta por las mucosas sinusal y nasal que dejan libre un orificio antero-superior que es el ostium maxilar y algunas veces otros dos orificios que son los orificios accesorios de Giradles. La bulla etmoidal. Forma un surco voluminoso situado tras la concavidad de la apófisis unciforme, encontrándose unida al etmoides anterior mediante un tabique óseo transversal Mucosa de las fosas nasales y paranasales La mucosa de las fosas nasales, también conocida como pituitaria, está íntimamente unida por su cara interna al pericondrio y periostio de sus paredes a las que recubre atenuando sus relieves y pasando en puente sobre los orificios óseos vasculares y nerviosos. Se continúa con la mucosa de los senos y con la del canal lácrimo-nasal. Su aspecto varía según las diferentes regiones nasales pudiendo diferenciarla en tres regiones. Región vestibular Región olfatoria. Es una mucosa delgada, pobre en glándulas de moco y caracterizada por la presencia de elementos olfato-sensoriales. Región respiratoria Mucosa paranasal La mucosa de los senos paranasales es del mismo tipo histológico que la de las fosas, pues es una continuación de la misma. Se diferencia de la nasal por estar mucho menos vascularizada y ser más delgada y frágil Hueso Etmoides Es un hueso del cráneo que está situado debajo de la porción horizontal del frontal. El etmoides está constituido por cuatro porciones: - La lámina vertical: es una lámina ósea sagital - La lámina horizontal que corta a la precedente cerca de su extremidad superior. - Dos masas laterales colgadas de las extremidades laterales de la lámina horizontal. 53

54 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Lámina vertical Está dividida por la lámina horizontal en dos partes: una superior, la apófisis crista galli que sobresale en la cavidad craneal; otra inferior, llamada lámina perpendicular del etmoides y que forma parte del tabique de las dos fosas nasales Lámina horizontal También denominada lámina cribosa ya que está perforada por numerosos orificios. Su cara superior, endocraneal, está dividida por la apófisis crista galli en dos porciones laterales, surcadas por dos canales alargados de delante a atrás, denominados canales olfatorios. La parte anterior de cada uno de estos canales presenta una depresión en relación con el bulbo olfatorio Celda etmoidal Las masas laterales del etmoides están formadas en su espesor por estas unidades anatómicas. Cada celda es independiente con su ostium propio si bien algunas pueden tener un vestíbulo común con la adyacente y un solo ostium de drenaje para ambas Masas laterales del etmoides Están pendiente de los bordes laterales de la lámina cribosa. Situadas entre las cavidades orbitarias y las fosas nasales. Las masas laterales se encuentran suspendidas del extremo lateral de la lámina lateral del etmoides. La masa de cada lado está situada por fuera de la órbita y por dentro de la mitad superior de las fosas nasales Seno etmoidal o celdillas etmoidales Los senos maxilares y etmoidales están ya presentes en el momento del nacimiento, aunque muy pequeños, y alcanzan su desarrollo completo hacia los tres años. Los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y los senos frontales drenan en el meato medio, situado entre los cornetes nasales superior y medio. Las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales drenan en el meato superior. Los senos etmoidales están constituidos por múltiples celdillas, cada una con un pequeño orificio de drenaje independiente (meato). Las celdas están situadas unas junto a otras con poco orden formando un auténtico laberinto. Teniendo en cuenta la clasificación de Mouret las celdas etmoidales se dividen en dos laberintos; Anterior y posterior por la raíz de inserción del cornete medio. El laberinto etmoidal anterior tiene un número mayor de celdas y son en general más pequeñas; en tanto que el laberinto etmoidal posterior está formado por 3 a 5 celdas ubicadas arriba y atrás del cornete medio, y divididos por la raíz del cornete superior en: a) Sistema principal que desemboca en el meato superior. b) Sistema accesorio (inconstante) que se abre en el meato de Zukenkandl. 54

55 Codificación Otorrinolaringología Relaciones del etmoides Las relaciones del etmoides son las que establecen sus masas laterales con los huesos vecinos. Fundamentalmente estas relaciones tienen un especial interés por que suponen la prolongación de sus grupos de celdas, dependiendo del grado de desarrollo de la neumatización. La neumatización, unas veces, se limita a las masa laterales, pero en ocasiones de extiende mucho, pudiendo desdoblar la parte interna del techo de la órbita invadiendo por detrás el esfenoides y por dentro la apófisis crista galli Mucosa La mucosa que recubre el seno es de tipo respiratorio y está caracterizada por ser muy delgada debido a que su corion es igualmente muy fino Hueso frontal Está situado en la parte anterior del cráneo, encima del macizo facial y contiene en su interior el seno frontal. Consta de dos partes: una vertical y otra horizontal. Su porción superior, vertical o frontal forma parte de la bóveda del cráneo. La otra parte, inferior, se separa casi en ángulo recto del borde inferior de la porción frontal. Considerando en su totalidad, el frontal presenta dos caras: una posterior, cóncava, es la cara endocraneal o cerebral. La otra cara es anterior y su superficie es exocraneal o cutánea. Las dos caras, endocraneal y exocraneal, están separadas por un borde circunferencial Borde circunferencial El borde frontal comprende dos segmentos: uno superior semicircular; otro inferior horizontal. El segmento horizontal, limita detrás de las eminencias orbitarias. Sin embargo un poco antes de alcanzar su extremidad externa, el segmento horizontal del borde circunferencial es libre y liso en algunos milímetros de longitud y forma a este nivel el límite superior de la extremidad externa de la hendidura esfenoidal. En la unión de los dos segmentos, semicircular y horizontal, el borde circunferencial se ensancha en una superficie triangular que se une a una superficie semejante del ala mayor del esfenoides Seno frontal Los senos frontales son dos cavidades neumáticas asimétricas desarrolladas en el espesor del hueso frontal, estando separadas ambas por un tabique y comunicadas por un canal. 55

56 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Está por encima de la parte anterior de las fosas nasales y de la órbita. En un seno bien formado, su forma es de pirámide triangular, pudiendo considerarse en él cuatro caras: - Anterior o cutánea - Posterior o cerebral - Inferior u orbito-nasal - Interna o intersinusal Pared anterior o cutánea Está constituida de tejido esponjoso entre las dos láminas de tejido compacto. El hueso está recubierto a nivel del seno de una serie de planos superficiales, ocupando la región superciliar por fuera y la glabela por dentro Pared posterior o cerebral Comprende dos segmentos endocraneales: uno vertical o antero-superior y otro horizontal o póstero-inferior. El segmento vertical de ambos senos, derecho e izquierdo, se unen en la línea media formando la Creta frontal interna en la que se inserta la hoz del cerebro. El segmento horizontal del seno derecho e izquierdo está separado en la línea media por la hendidura etmoidal del frontal. En esta hendidura se inserta firmemente las dos láminas cribosas del etmoides que están separadas por la cresta galli y están situadas en un plano subyacente al suelo del seno frontal Pared inferior o suelo Es la más delgada. Se han de considerar en ella dos partes o segmentos: el externo u orbitario y el interno o nasal (etmoidonasal). Ambas son muy variables en su extensión. Segmento etmoidonasal: recubre como una tapadera toda la masa de celdas etmoidales y el techo de la fosa nasal. Las bullas frontales: el suelo del seno frontal reposa en parte sobre la masa lateral del etmoides. Las celdas etmoidales pueden producir surcos sobre el suelo que son las bullas frontales Tabique intersinusal Es un tabique óseo antero-posterior que separan los dos senos frontales y que generalmente no divide los dos senos por igual sino que suele predominar uno sobre el otro Canal naso-frontal Es el conducto que proporciona el drenaje y ventilación al seno frontal comunicando el seno con la fosa nasal correspondiente. 56

57 Codificación Otorrinolaringología Se considera como la parte etmoidal del seno frontal en la descripción topográfica de Mouret. Orificio superior: es el punto declive de la porción etmoido-nasal. Puede tener forma la forma de embudo ancho, o bien puede tener el aspecto de una hendidura comprimida por los surcos que originan las celdas etmoidales. Orificio inferior. Lo más frecuente es que se encuentre situado en la extremidad superior del desfiladero uncibular o infundíbulo etmoidal del meato medio Hueso maxilar superior Hueso bilateral, situado encima de la cavidad bucal, debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales. Es un hueso voluminoso, sin embargo, es ligero, debido a la existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios superiores del espesor del hueso. Se puede distinguir en él dos caras, una externa y otra interna y cuatro bordes Cara externa En su borde inferior presenta unas eminencias verticales que corresponden a las raíces de los dientes. La eminencia que produce la raíz del canino se denomina eminencia canina y es la más señalada Cara interna Esta cara está dividida en dos partes muy desiguales por una ancha apófisis horizontal, la apófisis palatina. Debajo de la apófisis palatina, la superficie interna pertenece a la pared bucal y encima, a la pared externa de las fosas nasales Apófisis palatina Es una lámina ósea triangular, aplanada de arriba abajo. Se articula en la línea media con la del lado opuesto y contribuye a formar el tabique que separa las dos fosas nasales de la cavidad bucal Porción bucal de la cara interna Situada por debajo de la apófisis palatina, está formada por una superficie estrecha, rugosa, comprendida entre la apófisis y el borde alveolar. 57

58 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Porción nasal de la cara interna Esta parte del maxilar presenta un ancho orificio, que da acceso al seno maxilar. Delante del orificio del seno desciende el canal lagrimal. Los dos labios del canal son muy pronunciados. El labio superior del canal lagrimal está constituido por la parte más elevada del borde anterior del orificio del seno maxilar. Los dos labios del canal lagrimal se articulan con los bordes del otro canal excavado en la cara externa del unguis. Así es como se forma la mayor parte del conducto lacrimonasal Bordes Se considera un borde superior, inferior, anterior y posterior Borde superior: En la extremidad anterior del borde superior del maxilar se eleva la apófisis ascendente del maxilar. La apófisis ascendente es una lámina ósea, cuadrilátera, aplanada transversalmente. La cara externa está dividida por una cresta vertical llamada cresta lagrimal anterior, en dos partes, una anterior y otra posterior. La cara interna de la apófisis presenta también hacia su parte media, una cresta oblicua hacia delante y hacia abajo, llamada cresta turbinal superior, que se articula con el cornete medio. De los cuatro bordes de la rama ascendente, el anterior se articula con el hueso propio de la nariz Borde inferior o alveolar Está compuesto por unas cavidades llamadas alvéolos, donde se implantan las raíces de los dientes Borde anterior Este borde está escotado en su parte media, y esta escotadura nasal limita con la del maxilar opuesto al orificio anterior de las fosas nasales óseas Borde posterior. Es ancho y grueso, corresponde a la tuberosidad del maxilar y es casi vertical Seno maxilar Está constituido por una cavidad neumática que está incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior. La cavidad está comunicada con las fosas nasales por el ostium maxilar. Su capacidad media es de 12 centímetros cúbicos siendo las medidas extremas entre 5 y 20. Estas variaciones grandes hacen que se diferencien por su tamaño en senos pequeños y grandes. Los senos maxilares pequeños se quedan así por tener un desarrollo escaso y se 58

59 Codificación Otorrinolaringología suelen caracterizar por tener paredes gruesas. Otras veces al tener una pared de la fosa canina con curvatura muy acusada hacia el seno, esto hace que la luz sea más reducida, es decir, muy hundida y lo mismo puede ocurrir con la pared nasal del seno que pueda estar muy pronunciada hacia la luz sinusal Paredes Pared anterior Tiene forma cuadrilátera. La fosa canina se corresponde con la zona de esta cara en la que la depresión es más profunda. Esta pared está constituida por hueso compacto que es delgado a nivel de la fosa canina, debajo de la emergencia del nervio infraorbitario y más grueso en su perilinfa, sobre todo en la parte interna. La pared está recorrida por canalículos óseos para nervios y vasos. Además de los canales esta pared contiene restos paradentarios que pueden dar lugar a lo largo de la vida de quistes Pared posterior Está formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptérigo-maxilar. Está recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro está el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino superior Pared superio La pared superior del seno maxilar constituye gran parte del suelo de la órbita, siendo una pared particularmente delgada y frágil. Tiene forma triangular con un vértice posterior que corresponde a la apófisis orbitaria del palatino. Esta pared está recorrida por el desfiladero y luego por el canal infraorbitario Pared interna Forma el tabique intersinu-nasal. Está constituida por la mitad anterior de la pared externa de las fosas nasales. El esqueleto de esta pared está formado por: Un esqueleto central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. En el centro presenta una gran hendidura o agujero en forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de dirección oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás que es la fisura palatina. Por detrás, está la lámina vertical del hueso palatino. Por arriba, la base del agujero está cerrada por el borde ínfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrás y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte más anterior. El gran hiato central de esta pared está cruzado por el borde superior del cornete inferior. 59

60 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Zona por debajo de la línea de inserción del cornete inferior. En esta zona la pared es continua, sin dehiscencias, algunas veces planas y en otras abombadas hacia el seno. La zona más delgada corresponde a la apófisis auricular y cuando ésta no existe hace una fontanela. Zona por encima de la línea de inserción del cornete inferior. En el hueso seco esta zona es un enorme orificio. Este gran orificio está cruzado por la apófisis unciforme del etmoides que como es sabido se trata de una lámina sagital que desciende hacia atrás y hacia abajo enrollándose sobre sí misma de tal forma que su cara interna mira hacia abajo Prolongaciones sinusales Pueden estar desarrolladas sobre todo en los grandes senos. Pueden desarrollarse estas prolongaciones: - Prolongación orbitaria - Malar o cigomática - Palatina inferior - Palatina superior - Alveolar Cavidades endosinusales El conjunto de la cavidad es regular, sin relieves acusados, salvo a nivel de las eventuales prolongaciones sinusales y del borde inferior o suelo. El suelo del seno corresponde con la parte con más declive del seno. Suele tener forma de un canal, pero a veces es más ancho y forma una auténtica cara Seno esfenoidal Los senos esfenoidales están formados por dos cavidades neumáticas asimétricas situadas en el centro del macizo cráneo-facial, siendo los senos paranasales más posteriores. Se desarrollan en el cuerpo del hueso esfenoidal estando separados derecho e izquierdo por un delgado tabique. Comunican con las fosas nasales mediante su correspondiente apertura en la pared póstero-superior Morfología Se pueden diferenciar tres tipos de senos: - Senos pequeños, son los menos frecuentes. Pueden estar reducidos a dos pequeñas cavidades ovoides escavadas en el tejido esponjoso del cuerpo esfenoides. En otros casos un seno es pequeño debido a una asimetría muy importante entre ambos encontrándose parado el desarrollo de un seno por la considerable neumatización del otro. 60

61 Codificación Otorrinolaringología - Grandes senos, son las mas frecuentes. Su cavidad es accidental e irregular debida a sus prolongaciones en los huesos vecinos y a los relieves que marcan los órganos intracraneales a los que rodea. - Senos de tipo medio. Es el tamaño estándar y al que se refieren las relaciones normales del seno que se van a describir, ya que en los grandes estas relaciones pueden variar Cavidad del seno En los senos de tipo medio la cavidad es regular y sin relieves acusados. En algunos casos se esboza la dovela de la silla turca. La cavidad puede emitir pequeños divertículos como esbozos de las grandes prolongaciones que se producen en los grandes senos. El tabique intersinusal divide ambos senos Prolongaciones del seno esfenoidal Aparecen en los grandes senos. - Hacia el ala menor del esfenoides y la apófisis clinoides anterior neumatizándola. - Hacia el ala mayor del esfenoides, entre el agujero oval y el agujero redondo mayor. - Hacia la base de implantación de la apófisis pterigoides. Sobre esta prolongación hace relieve el canal vidiano. - Hacia la apófisis orbitaria del palatino. El seno esfenoidal está separado del seno maxilar tan solo por una delgada lámina ósea y no por una celda. Cuando esta prolongación es muy prominente puede llegar a formar el techo de la fosa ptérigomaxilar. - Hacia la apófisis basilar. En este caso aumentan las relaciones del seno esfenoidal con la fosa posterior del cráneo Fisiología de las fosas nasales y de los senos Las fosas nasales realizan una serie de funciones asociadas entre sí al servicio y protección de las vías aéreas inferiores. Estas funciones son: - Función respiratoria de conducción del aire hacia el árbol traqueobronquial. - Función sensitiva encauzando las partículas olorosas hacia la mucosa olfativa. - Función defensiva de protección frente al ambiente. Mediante esta función el aire inspirado es purificado de sustancias tóxicas antes de entrar en el árbol respiratorio. - Función de acondicionamiento. Acondiciona el aire inspirado mediante su calentamiento y humidificación para que entre en buenas condiciones al árbol respiratorio. 61

62 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria - Función fonadora. Es una función más secundaria en la que las fosas participan al formar parte de la caja de resonancia de la voz. La mucosa nasal tiene como una de sus funciones fisiológicas el filtrado y el acondicionamiento del aire inspirado y participa en los mecanismos de defensa contra los agentes infecciosos respiratorios. La situación fisiológica normal requiere que la respiración se realice por las fosas nasales. La respiración por la boca es un complemento antifisiológico y que sólo se utiliza en caso de necesidad. La irritación química de la mucosa nasal por sustancias tales como el humo del tabaco, cloroformo, amoniaco, dióxido de azufre, etc, es capaz de desencadenar intensos reflejos cardiovasculares y respiratorios. El reflejo nasal mejor conocido es el estornudo que se produce en respuesta a una estimulación anormal de la mucosa nasal, pudiendo ser desencadenado por estímulos de diversa naturaleza. Los senos paranasales tienen diversas funciones: - Calentar y humedecer el aire inhalado - Secretar moco y captar partículas extrañas. - Aumentar la sensibilidad olfatoria - Dar resonancia a la voz - Servir de aislante térmico de los centros nerviosos La laringe: Introducción La laringe constituye una parte del conducto aéreo muy diferenciada. Está situada en la parte superior del aparato respiratorio, permitiendo el paso del aire inspirado y espirado. Se diferencia por ser un órgano constituido para la fonación. Interviene en tres funciones: fonación, respiración y deglución. Es un órgano móvil adherido a un esqueleto cartilaginoso externo compuesto por piezas articuladas entre ellas mediante membranas fibrosas y ligamentos. Posee dos repliegues membranosos, más o menos distendidos, que son las cuerdas vocales. Estas son capaces de vibrar al paso del aire produciendo el sonido laríngeo. La voz es el resultado de la modulación del sonido laríngeo. Es decir, que el sonido laríngeo fundamental es percibido como voz cuando es modificado por los cambios de posición, forma y tonicidad de la lengua, del velo del paladar, de las mejillas, de los labios y de las paredes de la cavidad buco-faríngea. Además, las fosas nasales y las cavidades neumáticas anexas a ellas actúan como caja de resonancia que modifica y amplifica el sonido. Está situada en la región media del cuello, por debajo del hueso hioides y de la base de la lengua, estructuras a las que está unida. Situada por encima de la tráquea, por delante de la hipofarínge y por detrás de las aponeurosis y músculos subhioideos del cuello que se insertan en su esqueleto. Vista en su conjunto, la laringe tiene el aspecto de un tronco piramidal con una gran base superior y otra pequeña inferior. 62

63 Codificación Otorrinolaringología 2.30 Cartílagos de la laringe En la laringe se han de distinguir dos partes: - El tubo laríngeo fibroelástico. - La membrana fibroelástica que lo conforma, está rodeada de partes duras que constituyen el aparato tiro-hioideo. Este armazón está constituido por cartílagos, que vienen a ser su esqueleto, y partes blandas, músculos y ligamentos, que unen entre sí los cartílagos y les dan movimiento. Todas estas estructuras permiten su sujeción y su movilidad. En el interior del tubo laríngeo presenta engrosamientos, siendo los más importantes: el ligamento tiro-aritenoideo superior que forma la banda ventricular, el ligamento tiro-aritenoideo inferior que forma la cuerda vocal y el cono elástico que delimita la subglotis. Estos elementos son bilaterales, están recubiertos de una capa muscular, músculos tiro-aritenoideo e inter-aritenoideo, y forman un anillo completo rodeando el tubo fibroelástico. Esta disposición de la musculatura intrínseca de la laringe, permite a la glotis funcionar como un micrófono Cartílago epiglótico o epiglotis Forma el esqueleto cartilaginoso de la epiglotis. Tiene el aspecto de una lámina de forma oval. Se le suele comparar a una hoja provista de peciolo. Es elástico y flexible, muy móvil y deformable. Sus dos caras, anterior y posterior, son irregulares y presentan a cada lado de la línea media numerosas fositas más o menos grandes, que se corresponde con glándulas perforadas por agujeritos para vasos y nervios: depresiones glandulares. La cara posterior está tapizada de mucosa laríngea. La mucosa de la lengua se continúa para recubrir la cara anterior de la epiglotis, formando tres repliegues que se denominan repliegues glosoepiglóticos. En la parte media, cada borde lateral da inserción al fascículo epiglótico del músculo estilofaríngeo, estando el repliegue faringo-epiglótico ocupado por este fascículo. Este cartílago es poco importante para el acto fonador., su función es la de levantarse durante la respiración y bajarse durante la deglución, para permitir que el alimento pase al esófago e impedir que pase a la glotis. 63

64 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Cartílago tiroides Está situado por encima del arco cricoideo sobre el que reposa y al que está unido por la membrana crico-tiroidea. Igualmente se encuentra situado por debajo del hueso hioides. Está constituido por dos láminas cuadradas de cartílago hialino, denominadas placas o láminas laterales, fusionadas por delante en la línea media formando un ángulo diedro, que se denomina ángulo tiroideo. Se pueden distinguir en él dos caras, anterior y posterior y cuatro bordes, superior, inferior y dos laterales Cara anterior En su línea media presenta un borde anguloso que se corresponde con el ángulo de unión de las dos placas tiroideas. Este relieve es más acusado en su parte superior que en su parte inferior. En su parte superior forma la nuez de Adán o tubérculo tiroideo, que varía según los sujetos: no existe en el joven y es más prominente en el hombre que en la mujer Cara posterior En su línea media presenta el ángulo entrante o diedro tiroideo. Este ángulo da inserción al ligamento tiro-epiglótico, a los ligamentos tiro-aritenoideos superior e inferior y a los músculos tiro-aritenoideos Borde superior El borde superior es redondeado y liso, casi horizontal, presentando en la línea media una gran escotadura en forma de V, cuyo ángulo inferior apunta a la nuez y se denomina hendidura tiroidea Borde inferior En la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente, o tubérculo inferior de la cresta oblicua: es el tubérculo marginal del cartílago tiroides, sobre el que se inserta el constrictor inferior de la faringe. En este borde se inserta la membrana cricotiroidea y en sus partes laterales los músculos cricotiroideos Bordes posteriores Cada unos de los bordes se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una pequeña prominencia cilíndrica llamada cuerno del cartílago tiroides y que son dos superiores y dos inferiores. Los bordes posteriores del cartílago tiroides, así como la vertiente posterior de los cuernos, dan inserción a la aponeurosis perifaríngea. Además, el borde posterior del cuerno inferior da inserción al constrictor inferior de la faringe. 64

65 Codificación Otorrinolaringología Cartílago cricoides Constituye la base o pedestal de la laringe, por lo que también se le ha denominado cartílago basal de Ludwig. Formado de cartílago hialino, tiene forma de anillo tipo sello pero con el sello orientado hacia atrás. Está unido al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal y, a veces, pueden estar los dos cartílagos unidos lateralmente. En el cartílago cricoides se diferencian dos partes. Una anterior o arco cricoideo y otra parte posterior o lámina o sello cricoideo Arco cricoideo La superficie exterior del arco es convexa y presenta en su línea media un pequeño relieve denominado tubérculo cricoideo. Por fuera del tubérculo, están las áreas de inserción de los músculos crico-tiroideos. La superficie interior es cóncava, lisa y uniforme. El arco cricoideo, o más exactamente la depresión intercrico-tiroidea subyacente, son referencias importantes en la traqueotomía Lámina o placa cricoidea En su cara posterior presenta en la línea media un relieve o cresta blanda vertical que se denomina cresta media y sobre la que se inserta el ligamento crico-esofágico, o ligamento suspensorio del esófago de Gillette Cartílagos aritenoides Son dos pequeños cartílagos hialinos, bilaterales y simétricos, dispuestos a ambos lados de la línea media. Está situado por encima de la lámina del cricoides sobre la que se apoyan y con la que se articulan. En cada aritenoides se pueden considerar anatómicamente una base, un vértice y tres caras. Cara posterior Cara interna Cara antero-externa. Surcada por una cresta cartilaginosa. A esta cresta se le denomina cresta de Luschka o cresta arcuata. Esta cresta limita, junto con el borde inferior del cartílago, una depresión denominada la fosita hemisférica, en la cual se aloja un conjunto glandular compacto adherido al cartílago. Base del cartílago. La base posee dos apófisis. La apófisis muscular y la apófisis vocal. La apófisis muscular presenta un diseño para dar inserción a dos músculos antagonistas, los músculos crico-aritenoideos. La apófisis vocal es larga y afilada. Su extremo termina en punta, dando inserción al extremo posterior del ligamento tiro-aritenoideo inferior que discurre por el espesor de la cuerda vocal, y a los fascículos internos del músculo tiro-aritenoideo. La cima, ápex o vértice. Se articula con el cartílago corniculado de Santorini. 65

66 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Cartílagos accesorios Son unos pequeños cartílagos fibroelásticos adjuntos a los aritenoides. - Dos cartílagos corniculados o de Santorini. - Dos cartílagos sesamoideos - Dos cartílagos de Morgagni Osificaciòn de los cartílagos A partir de los 25 años de edad los cartílagos de la laringe son invadidos por un proceso de osificación. Siendo el primero el cartílago tiroideo y el último el cartílago de Santorini Articulaciones y ligamentos de la laringe Los cartílagos de la laringe están unidos entre ellos por articulaciones, membranas y ligamentos. Los ligamentos pueden ser intrínsecos, uniendo cartílagos laríngeos entre ellos, y extrínsecos, los que unen la laringe a los órganos vecinos. Las articulaciones intrínsecas de la laringe comprenden las articulaciones cricoaritenoideas, crico-tiroideas y ari-corniculadas Articulaciones Articulaciones crico-aritenoideas Articulan la base del aritenoides con el borde superior del cricoides. Está situada en la parte externa del borde superior de la lámina cricoidea, en la unión de ésta con el arco. La cápsula articular es delgada y laxa. Por fuera está recubierta por fibras musculares y está reforzada por detrás y por dentro por el sólido ligamento cricoaritenoideo. Mediante esta articulación los aritenoides pueden realizar dos tipos de movimientos con relación al cricoides: - Movimientos de deslizamiento o de translación - Movimientos de rotación Articulaciones crico-tiroideas Son dos, una a cada lado, siendo de tipo artrodesis. Articulan las caras articulares de los cuernos inferiores del cartílago tiroideo con las caras articulares inferiores del cricoides. Estas dos superficies están unidas por una cápsula articular ancha, fibrosa y resistente, reforzada por tres ligamentos denominados por su situación: crico- tiroideo anterior, superior e inferior. 66

67 Codificación Otorrinolaringología La cara interna de la cápsula articular está tapizada por una membrana sinovial. Esta articulación es el asiento de movimientos de muy poco recorrido pero que influyen en la tensión de las cuerdas vocales. Movimientos de deslizamiento en sentido vertical y anteroposterior, y movimientos en báscula anteriores o posteriores realizados en torno a un eje transversal que pasa por dos articulaciones Articulaciones ari-corniculadas Son anfiartrosis y sus caras articulares son convexas. Está situada sobre la base del cartílago de Santorini. Estas caras articulares están unidas mediante un disco fibrocartilaginoso bicóncavo. En el adulto esta articulación desaparece como tal, confundiéndose entre sí los dos cartílagos Membrana elástica de la laringe También denomina fibroelástica. Está constituida por una lámina fibroelástica que recorre la laringe en toda su extensión por debajo del epitelio. Se la puede dividir en tres partes o pisos que corresponden a la configuración interior de la laringe: - Piso inferior o subglótico. A derecha e izquierda tiene dos refuerzos en el espesor de las cuerdas vocales que son los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. - En el piso medio la membrana es muy delgada y se corresponde con los ventrículos de Morgagni. A este nivel toma como los ventrículos la forma de un divertículo. - En el piso superior es una membrana muy poca definida que recubre el vestíbulo laríngeo. En esta zona recibe el nombre de membrana cuadrangular Ligamentos y membranas intrínsecas Los ligamentos y membranas intrínsecas, son los que unen elementos de la laringe entre sí. Entre los ligamentos intrínsecos están los capsulares, que son estructuras que se relacionan directamente con las funciones articulares Ligamento yugal Discurre entre la mucosa laríngea y el músculo ari-aritenoideo. Está situado en el espacio inter-aritenoideo Ligamento tiro-epiglótico Se inserta en el polo inferior del cartílago epiglótico, conteniendo la cola de este cartílago en su interior. 67

68 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Membrana crico-tiroidea Está unida al borde inferior del cartílago tiroideo y al borde superior del arco cricoideo. Forma parte del cono elástico de la laringe. En su parte media es gruesa, presenta varios orificios vásculo-nerviosos y a este refuerzo ligamentoso central se le conoce como ligamento conoide, o crico-tiroideo Ligamentos tiro-aritenoideos inferiores Es una formación fibro-elástica. Ocupan el interior de las cuerdas vocales bajo la mucosa a lo largo del borde libre de la cuerda. Su superficie es lisa y muy sólida, su estructura elástica permite el alargamiento de la cuerda vocal durante la emisión de sonidos agudos. Por su forma en ángulo diedro abierto hacia fuera forma una barrera interna a los cuerpos extraños al rechazar la cuerda vocal hacia la línea media Ligamentos tiro-aritenoideos superiores Ocupan el cuerpo de las bandas ventriculares. Están recubiertos de la mucosa laríngea formando dos rodetes de unos 20 mm de longitud en el hombre y 15 mm en la mujer. A los ligamentos tiro-aritenoideos se los conocen también como ligamentos de las cuerdas vocales y como ligamentos de la banda ventricular Ligamentos y membranas extrínsecas Son los que, junto con la musculatura, unen los cartílagos laríngeos a los órganos vecinos, hueso hioides, lengua y faringe Membrana crico-traqueal Une el primer anillo traqueal al cartílago cricoides. Es una membrana fibroelástica estrecha y delgada, semicilíndrica, semejante a los ligamentos inter-anulares de la tráquea Membrana tiro-hioidea Presenta tres zonas más gruesas, una anterior y media, denominada ligamento tirohioideo medio y otras dos laterales que constituyen dos laterales que constituyen los ligamentos tiro-hioideos laterales. La parte de esta membrana comprendida entre estos tres ligamentos es relativamente delgada y está perforada, un poco por encima de la hendidura del cartílago tiroideo, por el paso de los vasos y del nervio laríngeo superior. El orificio que da paso a la rama interna del nervio laríngeo superior a veces está recubierto por el borde posterior del músculo tiro-hioideo Membrana o ligamento hio-epiglótico Discurre desde la cara anterior de la epiglotis al borde póstero-superior del hueso hioides, estando situada por detrás de la lengua. Forma el techo del espacio tiro-hio-epiglótico o pre-epiglótico. 68

69 Codificación Otorrinolaringología Ligamentos gloso-epiglóticos Están formados por tractos fibroelásticos, arciformes de concavidad superior, que ocupan los repliegues gloso-epiglóticos medio y laterales. Se extiende desde la cara profunda de la dermis lingual hasta la cara anterior del la epiglotis Ligamentos faringo-epiglóticos Están dispuestos transversalmente, insertándose sobre los bordes laterales de la epiglotis. Se continúan igualmente con los fascículos epiglóticos del músculo faringo-estafilino y se pierden bajo la mucosa de la faringe Musculatura laríngea Al igual que los ligamentos se dividen en intrínsecos y extrínsecos Músculos extrínsecos Son músculos que se insertan en la laringe solo parcialmente pues pertenecen a órganos vecinos. Sujetan la laringe a la faringe, a la lengua y a su esqueleto. Hacen que la laringe ascienda durante la deglución. Músculos de faringe: constrictor inferior de la faringe, estilo-faríngeo, faringo-estafilino. Músculos de la lengua: genio-gloso y lingual superior. Músculos de la región infrahioidea cervical: tiro-hioideo y esternotiroideo Músculos intrínsecos Son los músculos propios de la laringe. Son uno impar, el ari-aritenoideo y otros cinco pares crico-tiroideos, crico-aritenoideo posterior, crico-aritenoideo lateral, tiro-aritenoideo y ariteno-epiglótico Músculos crico-tiroideo Es el único músculo de la laringe en situación anterior. Se inserta por abajo a cada lado del tubérculo cricoideo, en la cara antero-lateral del arco del cartílago cricoideo. Por arriba se insertan en el borde inferior del cartílago tiroideo. Se pueden diferenciar en el músculo dos fascículos, uno interno y otro externo. Las fibras del cartílago interno son verticales. A este fascículo se le denomina también fascículo recto de Henle. Las fibras del fascículo externo son oblicuas, por lo que se le denomina también fascículo oblicuo de Henle. 69

70 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Algunas veces las fibras de este músculo se pierden en la superficie anterior del primer anillo traqueal formando estos fascículos el denominado músculo crico-traqueal Músculo crico-aritenoideo posterior Es el músculo que abre la glotis y permite la respiración a través de ella. Es el más potente y voluminoso de los músculos intrínsecos. Ambos músculos, derecho e izquierdo, están separados por la cresta media de la lámina cricoidea. A veces puede presentar un pequeño fascículo aberrante muy corto, que se desprende del borde externo del músculo para fijarse en el borde posterior del cuerno menor del cartílago tiroideo y se denomina fascículo crico-tiroideo de Merkel. Todos los músculos aritenoideos están inervados por el nervio recurrente Músculo crico-aritenoideo lateral Situado en el interior de las cuerdas vocales y en la pared externa del ventrículo laríngeo. Se pueden considerar en él dos porciones: Porción externa. Se distingue en esta porción cuatro fascículos: fascículo tiroaritenoideo superior, fascículo tiro-epiglótico, fascículo tiro-aritenoideo medio y fascículo tiro-aritenoideo inferior. Porción interna o músculo de la cuerda vocal. La porción interna está situada en el espesor de la cuerda vocal. Se le denomina también músculo de la cuerda vocal. La cuerda vocal debe gran parte de su volumen, forma y relieve a este músculo Músculo ariteno-epiglótico Denominado también músculo depresor posterior de la epiglotis. Bordea lateralmente la membrana elástica del vestíbulo laríngeo. Forma parte de la estructura de los repliegues ariteno-epiglóticos Músculo ari-aritenoideo Situado bajo la mucosa faríngea y por detrás de los cartílagos aritenoideos. Comprende dos planos musculares, uno anterior o profundo que es el músculo interaritenoideo transverso y otro posterior o superficial que es el músculo interaritenoideo oblicuo. El músculo interaritenoideo recibe fibras del músculo tiro-aritenoideo principal, estas fibras le alcanzan por el borde externo, después de haber contorneado el borde externo del cartílago aritenoideo Músculo ariteno-corniculado Se extiende desde el borde interno y desde la cara póstero-interna del cartílago aritenoideo al borde cóncavo del cartílago corniculado del mismo lado. 70

71 Codificación Otorrinolaringología 2.33 Fisiología laríngea El tracto aerodigestivo alto, y en concreto la laringe como parte de él, ejerce cuatro funciones: Función respiratoria Función esfinteriana de oclusión de la vía respiratoria al paso del aire Función deglutoria Función fonatoria Deglución y respiración son dos funciones que no se pueden realizar simultáneamente MOVILIDAD LARÍNGEA A pesar de estar bien fijada, la laringe es un órgano muy móvil que se desplaza verticalmente durante la deglución, en la espiración forzada y en la emisión de sonidos agudos. En la inspiración forzada y en la emisión de sonidos graves baja en su posición. En la deglución y en el canto se desplaza hacia arriba. Músculos elevadores de la laringe: Músculos suprahioideos Músculos tiro-tirohioideos Músculos extrínsecos o elevadores Músculos descensores de la laringe: Músculos esterno-tiroideos Movilidad cordal La función de los músculos intrínsecos de la laringe es fundamental para poder realizar la fonación. Estos músculos ejercen su acción sobre las cuerdas vocales modificando su estado y situación, haciendo que puedan tensarse o relajarse, lo que tiene su repercusión sobre el orificio glótico que aumenta o disminuye su luz al separarse o aproximarse las cuerdas vocales. Fisiológicamente estos músculos se reparten en cuatro grupos que tomados de dos en dos son antagonistas uno de otros, siendo constrictores o dilatadores de la glotis y tensores o relajadores de las cuerdas vocales. Para comprender bien la acción de estos músculos hay que tener en cuenta que las cuerdas están insertadas en los cartílagos accesorios mediante la inserción de los músculos tiroaritenoideos internos y de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. Músculos constrictores de la glotis: son los crico-aritenoideos laterales, tiroaritenoideos, el inter-aritenoideo y accesoriamente los ariteno-epiglóticos Músculos dilatadores de la glotis: son los crico-aritenoideos posteriores Músculos tensores de las cuerdas vocales: son los crico-tiroideos A los crico-tiroideos se les denominan músculos de los cantores. 71

72 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria 2.34 Fisiología laríngea La glotis es una zona retráctil que ejerce una función valvular sobre el flujo aéreo al cambiar su diámetro durante la respiración y de esta forma la laringe controla el flujo aéreo. Su apertura favorece el flujo de aire rico en O2 a los pulmones durante la inspiración, mientras que su cierre parcial permite la ralentización del aire espirado haciendo que aumente la presión del gas intralveolar, lo que facilita los intercambios gaseosos en este período. Durante la inspiración normal hay una relajación de los músculos constrictores y una contracción o tensión de los dilatadores y especialmente del crico-aritenoideo posterior, máximo responsable de la dilatación glótica. Durante la inspiración la tráquea es ascendida y los tejidos blandos de la laringe se tensan, los pliegues vestibulares y ariepiglóticos se alargan, la fosa distancia entre el cartílago tiroideo y el hioideo se acorta. Por tanto se produce una dilatación de la glotis necesaria para la ventilación. Durante la espiración hay una relajación de los dilatadores y correlativamente una discreta tensión de las cuerdas vocales. Durante la espiración, la glotis se cierra, los aritenoides se desplazan hacia abajo y hacia delante. Durante el sueño, como en estado de vigilia, para una correcta respiración es necesario que haya un estado de equilibrio mantenido, exacto y constante, entre músculos constrictores y dilatadores de la glotis TIPOS Y MODELOS RESPIRATORIOS Según el funcionamiento del sistema respiratorio se consideran estos tipos o modelos respiratorios en relación a la respiración fónica: Costal superior o clavicular: el modelo costal superior, lo encontramos con mayor frecuencia en el sexo femenino. Torácico ó intermedio. El modelo torácico, se caracteriza por la expansión de la región torácica media durante la inspiración. Abdominal o diafragmático: durante la inspiración, la parte superior del tórax queda inmóvil, mientras que la pared anterior del abdomen se abomba. Costo-diafragmático o costo-abdominal: participa durante la inspiración de los dos modelos anteriores. 72

73 Codificación Otorrinolaringología 2.35 Fisiología laríngea: Función esfinteriana Otra de las funciones fisiológicas de la faringe es su función esfinteriana mediante la cual ejerce protección al árbol respiratorio durante la deglución. Esta función la realiza a tres niveles: repliegues ari-epiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas vocales. La laringe no es un esfínter clásico que se abre solo cuando precisa dejar el paso libre, sino que su estado natural es el de estar abierto y sólo se cierra en determinadas circunstancias que lo requieren Reflejos de protección de la via aérea Reflejo tusígeno Es un reflejo de protección en el que está implicada la laringe. La tos juega un papel muy importante en la limpieza del árbol traqueobronquial y en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. La tos puede ser un acto voluntario o una respuesta refleja a la estimulación de la laringe o de los receptores traqueobronquiales. La primera fase de la tos es inspiratoria. La laringe se abre bruscamente para permitir una inhalación rápida y profunda. La segunda fase es compresiva e implica un cierre de la glotis y una activación de los músculos espiratorios. De hecho la eficacia de la tos se altera con la incompetencia glótica Oclusión y apertura de la glotis La tos puede ser desencadenada por estímulos a distancia, y todos los otorrinolaringólogos conocen el reflejo de Arnold por toques en el conducto auricular externo. Este reflejo es debido a que la rama auricular del nervio vago inerva la parte posterior e inferior del conducto auricular externo y la parte inferior de la superficie externa del tímpano. 73

74 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria 2.36 Fisiología laríngea: Deglución La deglución es una función neuromuscular compleja que consta en cuatro fases o etapas diferentes: Oral preparatoria, oral propulsiva, faríngea y esofágica. Por tanto en la deglución intervienen diversas estructuras anatómicas como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago. Las dos primeras etapas se encuentran bajo control cortical voluntario, mientras que las dos últimas son involuntarias y se encuentran bajo control automático reflejo. La fase preparatoria oral de la deglución adecua el alimento para que se trague. Al finalizar esta fase, la lengua forma un bolo de comida y lo mantiene en el suelo de la boca o contra el paladar duro. La fase faríngea de la deglución es la más importante porque en ella tiene lugar la protección de la vía aérea y el paso del alimento al esófago. Está controlada neurológicamente por la formación reticular junto al centro respiratorio. Existe una coordinación entre el centro de la deglución y de la respiración. Durante esta fase la respiración cesa durante una fracción de segundo antes. Para que se produzca el cierre del esfínter laríngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la deglución: 1. Elevación de la laringe hacia el hioides 2. Basculación o inclinación de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia dentro, cierre de la glotis y retracción del vestíbulo. 3. Apertura del ángulo anterior crico-tiroideo. 4. Profusión hacia atrás del tubérculo epiglótico. 5. Basculación hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresión del bolo alimenticio. La fase esofágica de la deglución comienza cuando el bolo pasa a través del esfínter esofágico superior. El esfínter esofágico inferior actúa como una válvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. 74

75 Codificación Otorrinolaringología 2.37 Fisiología laríngea: Fonación La fonación es una función esencial para la relación de las personas y está realizada por todo un conjunto funcional. Este conjunto comienza su función desde el nacimiento y una vez desarrollado, llega a la producción de la voz que es el soporte de la palabra. La voz es el producto del choque de la superficie de la mucosa de las cuerdas vocales cuando éstas están aducidas y pasa un flujo constante de aire a través de ellas y con una presión suficiente. La idea de producir un sonido se origina en la corteza cerebral, en el área del lenguaje. La información para la realización del movimiento se transmite por diferentes nervios a la laringe. En cumplimiento de estas órdenes las cuerdas vocales se mueven, vibran y generan un sonido con la participación del aparato respiratorio. La resonancia de este sonido en el tracto vocal confiere al sonido las características percibidas por el oyente. Por tanto la voz se produce mediante el concurso de varios órganos que han de funcionar como una unidad funcional Mecánica respiratoria durante la fonación La laringe regula minuciosamente la presión de cierre de las cuerdas vocales y su grado de apertura Fenómenos respiratorios durante la fonación Durante la fonación los pulmones actúan como reservorio de la fuente de energía que es el aire, la mucosa de las cuerdas vocales cumple la función de elemento vibrador. Los fenómenos respiratorios adaptativos a la fonación son: La fonación se realiza durante el período espirativo del ciclo respiratorio, durante el cual se ha de emitir una columna de aire subglótico a una presión más o menos elevada. Durante la fonación los volúmenes de aire movilizados durante la respiración son mayores que en la respiración normal en reposo. Las presiones pulmonares inspiratorias, y sobre todo las espiratorias, son muy superiores a las que se observan durante la respiración normal Funcionamiento de los músculos respiratorios durante la fonación Antes de comenzar la fonación se realiza una inspiración profunda para tomar aire, produciéndose una presión de relajación superior a la presión subglótica para que entre el aire. 75

76 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Los músculos inspiratorios son los encargados mediante su contracción de frenar el movimiento de cierre de la caja torácica, facilitando la entrada de aire a los pulmones. Luego, a medida que el volumen pulmonar decrece, la presión de relajación va bajando hasta que llega a ser insuficiente para impulsar la entrada de aire. Entonces comienza la emisión sonora, y para mantener una presión subglótica de aire constante, es necesario un gran trabajo por parte de los músculos espiradores, ellos van controlando la contracción de la caja torácica y de este modo la expulsión del aire. La actividad de la musculatura respiratoria pulmonar durante la fonación varía en función de dos factores: - De la presión subglótica necesaria para producir el sonido deseado - De la cantidad de aire contenida en los pulmones, la cual depende a su vez de la presión de relajación. El funcionamiento mecánico del diafragma durante la fonación es muy importante, y sobre todo en el canto. En la inspiración, la contracción del diafragma hace descender el centro frénico, y por tanto alarga el eje vertical del tórax, en ese momento se aprecia un abombamiento del abdomen. En el segundo tiempo, el diafragma actúa sobre las costillas, elevándolas y separándolas, aumentando también los diámetros transversal y sagital del tórax. Durante la respiración, se produce contrariamente una elevación diafragmática, acompañada de hundimiento de la pared abdominal y cierre costal Movilidad cordal La laringe tiene una movilidad intrínseca realizada por los aritenoides, mediante la cual las cuerdas vocales realizan sus movimientos de aducción y abducción. Los aritenoideos realizan su movimiento por la acción de los músculos laríngeos intrínsecos. Otro tipo de movimientos laríngeos importantes son los destinados a modificar la forma de la porción membranosa de la cuerda vocal. La contracción del musculo cricotiroideo produce un estiramiento pasivo de la cuerda vocal, que por tanto aumenta la longitud y disminuye el grosor de la misma. Sin embargo, la contracción del músculo tiroaritenoideo hace que disminuya la longitud y aumente el grosor de la cuerda vocal Preparación para la fonación Durante la respiración, el espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales o glotis, no está nunca completamente cerrada. Durante la espiración, las cuerdas vocales están un poco más próximas. Para que la fonación sea posible las cuerdas vocales deben de estar pegadas en toda su longitud, esta aproximación de las cuerdas está producida por la contracción del músculo cricoaritenoideo posterior que aproximan las cuerdas vocales mientras están relajados los interaritenoideos. 76

77 Codificación Otorrinolaringología Producción del sonido El sonido es el resultado del movimiento de las cuerdas vocales que se produce con el paso de aire a través de la glotis cerrada. La función fonatoria está desarrollada fundamentalmente por el músculo tiroaritenoideo interno. Para la producción del sonido las cuerdas vocales se separan y aproximan de forma rítmica y rápida. Al comenzar la fonación las cuerdas vocales se aproximan y se ponen en tensión. Cuando la columna de aire subglótico alcanza una presión suficiente, el aire sale, o escapa, entre las dos cuerdas vocales haciéndolas vibrar y produciéndose el sonido fruto de esta vibración Diferenciación del sonido laríngeo Para la diferenciación del sonido laríngeo una vez producido intervienen: - Los resonadores. En los cambios que se producen en los resonados el elemento fundamental es el velo del paladar que permite cambiar de sonido oral a sonido nasal. - La lengua y los labios que producen los puntos de la articulación de la palabra. El sonido o el conjunto de sonidos producidos por la cuerda vocal al vibrar va a ser reforzado, o esculpido, por las cavidades de resonancia de la cara y completado por la corriente de aire que sale por la cavidad bucal Anatomía de la tráquea Morfología La tráquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax bifurcándose en dos estructuras que son los bronquios. El segmento cervical traqueal se extiende del borde inferior del cartílago cricoides hasta el plano horizontal que pasa por el borde superior del esternón. El segmento torácico de la tráquea ocupa un plano medio por delante del esófago, comprende desde el borde superior del esternón hasta su bifurcación en bronquios principales. Presenta dos depresiones en el lado izquierdo. En el tercio superior corresponde a la impresión tiroidea del 2º al 5º anillo traqueal. Y la otra se denomina impresión aórtica que se debe al cayado aórtico por encima de su bifurcación. La tráquea es un órgano extensible y elástico, que sigue a la laringe en todos sus movimientos. 77

78 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Constitución traqueal La tráquea está constituida por dos túnicas: Túnica externa: es fibromusculocartilaginosa. Formada por una vaina fibroelástica que contiene a los cartílagos y por una capa de fibras musculares lisas en su parte posterior solamente. Túnica interna: es mucosa, tiene glándulas tubulares compuestas que tienen células mucíparas y células serosas, ambos tipos de células secretan la mayor parte del moco Fisiología de la tráquea La tráquea es un conducto permeable al aire durante todo el ciclo respiratorio, la circulación de aire endoluminal permite la hematosis sanguínea y la fonación. El aire después de pasar por la nariz y faringe se distribuye hacia los pulmones por la tráquea, bronquios y bronquiolos. A la tráquea se le llama vía respiratoria de primera generación. Una de las funciones de las vías respiratorias es conservarla abierta para el paso de aire al alveolo. Para evitar que la tráquea se colapse existen numerosos cartílagos anulares cerca de una quinta a sexta parte de la trayectoria de la tráquea. La tráquea junto con la cavidad nasal, constituyen un eficiente sistema acondicionador del aire que asegura que este llegue al pulmón a la temperatura corporal y bien saturada de vapor de agua Tráquea y fonación La fonación necesita de la intervención de varios órganos, entre ellos está el aparato respiratorio que origina la dinámica aérea (tráquea, pulmón) y el órgano vibratorio (laringe) Tráquea y deglución En el segundo tiempo faríngeo asciende la faringolarínge y la tráquea por contracción de los músculos elevadores de la laringe (geniohioideo, milohioideo, digástrico y estilohioideo) Anatomía cervical El cuello es la parte o segmento del tronco que une la cabeza al tórax y su límite inferior viene dado por la cintura escapular. Constituye además el vínculo de unión de las dos extremidades superiores, cuya base de implantación se encuentra en el tórax, a nivel del cuello División del cuello En el cuello en su conjunto pueden considerarse dos grandes partes: - Región posterior o dorsal situada por detrás del raquis. Tiene un eje esquelético axial, una parte de la columna vertebral, cuya situación está más próxima al dorso y se articula, por arriba con el esqueleto de la cabeza. Los cuerpos de las 78

79 Codificación Otorrinolaringología siete vértebras cervicales junto con los arcos vertebrales y la musculatura de la nuca que los recubre, limitan el segmento correspondiente al espacio neural (conducto vertebral) que establece la comunicación del espacio neural de la cabeza con la cavidad raquídea dorsal y contiene la porción cervical de la médula espinal. - Región ventral: es la zona visceral del cuello, contiene en el espesor del espacio conjuntivo central, las vísceras del cuello. En el centro se encuentra el espacio central como un tubo en el cual las vísceras se mueven con facilidad. Ahora bien, este tubo sólo se muestra como tal cuando se eviscera totalmente. Las grandes regiones o partes del cuerpo humano se pueden subdividir. Así para dividir el cuello se traza una línea imaginaria que une la parte más posterior de las inserciones superiores y la más anterior de las inserciones inferiores del músculo esternocleidomastoideo, pudiéndose diferenciar cuatro regiones: anterior, esternocleidomastoidea, supraclavicular y nuca. Las estructuras no viscerales del cuello incluyen músculos, componentes neurovasculares, glándula submaxilar, la cola de la parótida, glándula tiroides y paratiroides y el sistema linfático ganglionar Anatomía faríngea Es la parte del tubo digestivo y de las vías respiratorias que forma el eslabón entre las cavidades nasales y bucales por un lado, y el esófago y la laringe por el otro. Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de la VI- VII vértebras cervicales. Está dividida en tres partes: Porción nasal o rinofaringe Porción oral u orofaringe Porción laríngea o hipofarínge Porción nasal Desde el punto de vista funcional es estrictamente respiratorio. La pared anterior está formada por coanas. Está tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfáticas que sirven de mecanismo de defensa contra la infección Porción oral Tiene función mixta, ya que se cruzan las vías respiratorias con las digestivas Porción laríngea Segmento inferior de la faringe, situado por detrás de la laringe. Excepto durante la deglución, las paredes anterior y posterior de este segmento, están aplicadas una a otra, separándose únicamente para el paso del alimento. 79

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81 UNIDAD DIDÁCTICA III: PATOLOGÍAS Y CÓDIGOS DEL OÍDO, NARIZ, LARINGE Y TRÁQUEA EN LA CIE-9-MC

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83 Codificación Otorrinolaringología PATOLOGÍAS Y CÓDIGOS DEL OÍDO, NARIZ, LARINGE Y TRÁQUEA EN LA CIE-9-MC Basándonos en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión Modificación Clínica en su octava edición de Enero del 2012, vamos a describir los síntomas y signos más destacados de las patologías otorrinolaringólogas más frecuentes. Empezaremos por las patologías del oído, nariz, laringe, faringe y la tráquea siguiendo la estructura anatómica. 3.1 Patologías del oído Patologías del oído externo Pericondritis Se define como una inflamación subaguda del pabellón del oído que afecta el cartílago y sobre todo al pericondrio y se caracteriza por un derrame subpericondrico que suprime todo aporte nutriente al cartílago subyacente. La periconditis suele ser secundaria a cirugías del oído, a quemaduras del pabellón, a traumatismos, infecciones del conducto y/o del pabellón La Pericondritis se caracteriza clínicamente por su latencia. Las primeras manifestaciones clínicas suelen aparecer de 3 a 4 semanas después de la lesión causal. La evolución espontánea de la inflamación puede ir hasta la fistulización y necrosis extensa del cartílago. CODIFICACIÓN CODIGO DESCRIPCION Pericondritis del pabellón no especificado Pericondritis aguda del pabellón de la oreja Pericondritis crónica del pabellón de la oreja 83

84 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Otitis externa infecciosa La otitis externa es un proceso inflamatorio normalmente de origen infeccioso, el cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el hueso temporal. Suele estar relacionada con laceraciones de la piel del conducto auditivo externo por manipulación con objetos extraños o pérdidas de la capa lipídica cuando existe humedad excesiva. Las bacterias u hongos ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una inflamación de la piel del conducto auditivo externo. El paciente presenta otalgia intensa, pudiendo presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Clínicamente el curso de la enfermedad se puede dividir en: otitis externa leve, moderada y crónica. CODIFICACIÓN CÓDIGO DESCRIPCIÓN Otitis externa infecciosa no especificada Otitis externa de los nadadores Infección por aspergilosis en otitis externa micótica crónica Ostomicosis en otitis externa micótica crónica Otra otitis externa infecciosa crónica Otitis externa maligna Se considera una forma de otitis externa agresiva y difusa. En pacientes con inmunosupresión puede existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión a la base del cráneo. Suele manifestarse con otalgia y otorrea de más de un mes y sin respuesta al tratamiento médico convencional. Normalmente se aprecia tejido de granulación en el conducto auditivo externo y otorrea purulenta. En casos avanzados se puede ver compromiso de nervios craneales. CODIFICACIÓN: El código de la otitis externa maligna es el

85 Codificación Otorrinolaringología Colesteatoma Se denomina colesteatoma a la presencia de epitelio escamoso queratinizado, formado y acumulado en las cavidades del oído. Esta formación puede encontrarse en el conducto auditivo externo, caja del tímpano, mastoides o peñasco y por su tendencia invasora y osteolítica puede destruir el hueso que cubre al nervio facial, el seno lateral, el golfo de la yugular o la duramadre. Son complicaciones del colesteatoma, hipoacusia, laberintitis, parálisis del nervio facial, trombosis venosa e infección intracraneal. Existen dos tipos de colesteatomas, el congénito y el adquirido. El congénito o primario ocurre por la presencia de epitelio queratinizado medial a una membrana timpánica sana y sin antecedentes infecciosos. El adquirido o secundario que es el más común, ocurre como una complicación de la otitis media crónica. Los síntomas clásicos del colesteatoma son: CODIFICACION Supuración permanente o intermitente del oído Mal olor del oído No produce fiebre No produce dolor, generalmente Puede haber o no pérdida auditiva. CÓDIGO DESCRIPCION Colesteatoma no especificado Colesteatoma del ático Colesteatoma recurrente de cavidad mastoidectomía Colesteatosis difusa Colesteatoma del oído medio y mastoides Colesteatoma del oído externo Hematoma del pabellón de la oreja El hematoma agudo del pabellón de la oreja es una enfermedad caracterizada por la acumulación de sangre debajo de la capa pericondrial del pabellón de la oreja. La causa del mismo se debe generalmente a un traumatismo cerrado, y si no se le trata lleva a la aparición de una deformidad comúnmente conocida como oreja de coliflor u oreja de luchador. Se presenta con la distensión del pericondrio y resulta algo doloroso. CODIFICACIÓN: El código del hematoma del pabellón de la oreja es el Cera Impactada La piel que recubre los dos tercios externos del conducto auditivo es de unas diez a quince veces más gruesa y posee una capa subcutánea bien desarrollada que contiene folículos pilosos, glándulas ceruminosas (glándulas sudoríparas ligeramente modificadas) y glándulas 85

86 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria sebáceas (que drenan en los folículos pilosos). La cera del oído o cerumen, es una mezcla de la secreción de estos dos tipos de glándulas y el epitelio escamoso exfoliado (el componente principal). El cerumen también contiene glucopéptidos, lípidos, ácido hialurónico, ácido siálico, enzimas liposomales e inmunoglobulinas, y ejerce un efecto protector, antibacteriano al ayudar a mantener una condición ácida en el conducto auditivo externo mientras que lubrica y protege éste. Posee un ph de 5,2 a 7,0. Normalmente la cera, el polvo y la tierra migran en una dirección lateral, con la contribución del movimiento de la mandíbula. Entonces, la cera pasa a la piel del oído externo (aurícula), donde se seca y desaparece y de esta manera logra su objetivo de extraer el polvo y distribuir las bacterias y los hongos. Sin embargo, este mecanismo de autolimpieza a veces falla y causa retención o incluso impactación del cerumen. La impactación del cerumen es más frecuente en los ancianos porque a medida que envejecemos las glándulas del cerumen se atrofian. Los síntomas de la cera impactada son: pérdida auditiva parcial, ruidos en el oído, dolor y sensación de tenerlo taponado. CODIFICACIÓN: El código de la cera impactada es el Estenosis adquirida del conducto del oído externo La atresia o estenosis adquirida del conducto auditivo externo es una alteración poco frecuente, que se distingue por formación de tejido fibroso grueso y sólido en la parte medial o lateral de dicho conducto, que puede obstruirse parcial o totalmente por este proceso inflamatorio, y que clínicamente se manifiesta como hipoacusia conductiva. A diferencia de la atresia congénita, no hay malformaciones auriculares en la cadena osicular. Puede originarse por otitis media u otitis externa crónica, timpanoplastia, traumatismos no quirúrgicos (quemaduras térmicas o químicas) y heridas de arma de fuego. CODIFICACIÓN CODIGO DESCRIPCIÓN Estenosis adquirida del conducto de oído externo, causa no especificada Estenosis adquirida secundaria a trauma Estenosis adquirida secundaria a intervención quirúrgica Estenosis adquirida secundaria a inflamación Exostosis del conducto del oído externo La exostosis del conducto auditivo externo corresponde a un crecimiento óseo benigno. Generalmente se observa en pacientes que nada en agua fría y es asintomática. Su tratamiento es quirúrgico sólo en casos en que determina la obstrucción del conducto auditivo externo, con infecciones recurrentes e hipoacusia de conducción. CODIFICACIÓN: El código de la exostosis del conducto del oído externo es el

87 Codificación Otorrinolaringología Neoplasia del conducto auditivo externo Los tumores malignos del conducto auditivo externo son poco frecuentes. Sus síntomas son de otorrea persistente, con o sin otorragia y otalgia asociada. La aparición de nuevos síntomas como parálisis facial y adenopatías cervicales, expresan una evolución de la enfermedad. El conducto auditivo externo desarrolla generalmente tumores epidermoides muy raramente adenocarcinomas u otros. La neoplasia tiende a localizarse en el conducto debido a que el componente cartilaginoso y óseo detiene su expansión. CODIFICACIÓN DE LA NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA CÓDIGO DESCRIPCIÓN Neoplasia maligna de la piel de la oreja y conducto auditivo externo Neoplasia maligna de la cabeza, cara y cuello (cartílago de la oreja) Neoplasia maligna del conducto auditivo, oído medio y celdas mastoideas Patologías del oído medio Otitis media La otitis media es una inflamación del oído medio. Esta inflamación, suele ser el resultado de una infección proveniente de la garganta ya que esta se comunica con el oído a través de la trompa de Eustaquio. La otitis media es más frecuente en niños que en adultos. Causa un gran dolor de oídos, lo que lleva a los niños al llanto y a la irritabilidad. En algunas ocasiones, puede llevar a la pérdida de audición. El principal factor favorecedor de la otitis media aguda es la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Obstrucción que ocurre durante o después de un resfriado, gripe o proceso alérgico. En estas circunstancias se produce una gran cantidad de moco, que se acumula en el oído medio detrás de la membrana del tímpano. Este moco retenido se infecta por gérmenes procedentes de la garganta, transformándose en pus. En la mayoría de las ocasiones, la membrana timpánica se perfora, permitiendo la salida al exterior de este material purulento. CODIFICACIÓN DE ALGUNOS TIPOS DE OTITIS MEDIA CODIGO DESCRIPCIÓN Otitis media no especificada Enfermedad adhesiva del oído medio, no especificada las partes implicadas Otitis media no supurativa aguda no especificada Otitis media serosa alérgica aguda Otitis media mucoide aguda Otitis media supurativa aguda sin ruptura espontánea del tímpano 87

88 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Disfunción de la trompa de Eustaquio La disfunción de la trompa de Eustaquio se presenta cuando la trompa no se abre durante la deglución o el bostezo. Esta disfunción produce una diferencia entre la presión de aire interno y la externa del oído medio. Esto genera molestias y problemas temporales de audición. La disfunción se presenta si la trompa se bloquea o se hincha, y de esa forma quedan atrapado aire y líquidos en el oído medio. Los síntomas son sensación de obstrucción en el oído, molestias o dolor, pérdida de audición, zumbido, mareos. CODIFICACIÓN: El código de la disfunción de la trompa de Eustaquio es el Mastoiditis Es la inflamación, normalmente por un proceso infeccioso, del hueso mastoideo. Suele aparecer tras una infección en el oído medio, se disemina a las celdillas de este hueso, produciendo una inflamación. Sus síntomas son: dolor o molestias en el oído, dolor de cabeza, enrojecimiento del oído por detrás de este a nivel del mastoides, hinchazón, secreción y fiebre. CODIFICACIÓN CODIGO DESCRIPCIÓN Mastoiditis no especificada Mastoiditis aguda sin complicaciones Absceso subperióstico de mastoides Mastoiditis aguda con otras complicaciones Mastoiditis crónica 015.6X + manifestaciones Tuberculosis del mastoides (mastoiditis tuberculosa) Petrositis Es la infección de la porción petrosa del hueso temporal. Se disemina internamente a través de los diversos grupos de celdas que tiene el hueso temporal. Cuando la propagación llega a la duramadre compromete al nervio motor ocular externo y al ganglio del trigémino, apareciendo el síndrome de Gradenigo. Sus síntomas son: dolor a nivel del hueso temporal, fiebre, malestar general y otorrea persistente. CODIFICACIÓN CODIGO DESCRIPCION Petrositis no especificada Petrositis aguda Petrositis crónica 88

89 Codificación Otorrinolaringología Miringitis Es la inflamación de la membrana timpánica aislada o asociada a una afectación del oído medio y que da lugar a una otalgia. Pueden distinguirse miringitis aguda, con vesículas de aspecto seroso o hemático, y miringitis crónicas, generalmente granulosa, proporcionando a toda o parte de la cara lateral de la membrana timpánica, un aspecto mamelonado. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Miringitis aguda no especificada Miringitis bullosa Miringitis crónica sin mención de otitis media Perforación de la membrana timpánica Los daños en el tímpano pueden ocurrir o bien por un trauma, por una lesión directa o por un barotrauma (daño provocado por cambios exagerados de presión). La inserción de aplicadores con puntas de algodón o de objetos pequeños en el oído para limpiarlo, puede provocar la perforación del tímpano. También las infecciones pueden causar la ruptura. Sus síntomas son: molestias o dolor persistente de oído, drenaje de pus o sanguinolento de oídos, pérdida de audición y zumbidos. CODIFICACIÓN DE ALGUNOS TIPOS DE PERFORACION CODIGO DESCRIPCION Perforación de la membrana timpánica no especificada Perforación central de la membrana timpánica Perforación atical de la membrana timpánica Otra perforación marginal de la membrana timpánica Perforaciones múltiples de la membrana timpánica Herida abierta del tímpano (traumática) 89

90 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Timpanoesclerosis Es la aparición de pequeñas placas de esclerosis calcificadas tanto en el tímpano como en la caja del tímpano o depositadas sobre los huesecillos. Cuando aparecen sólo como unas pequeñas manchas sobre el tímpano no producen hipoacusia ni ningún otro síntoma por lo que no hay que alarmarse. Aparecen muy frecuentemente en niños y generalmente son pequeñas secuelas de haber padecido enfermedades óticas. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Timpanoesclerosis, no especificada las estructuras implicadas Timpanoesclerosis que sólo implica a la membrana timpánica Timpanoesclerosis con implicación de la membrana timpánica y de los huesecillos del oído Timpanoesclerosis con implicación membrana timpánica, de los huesecillos del oído y del oído medio Timpanoesclerosis con implicación de otras combinaciones de estructuras Adherencias de la membrana timpánica Son pequeñas bandas fibrosas que unen el borde de una perforación con los huesecillos o las paredes del oído medio, o éstos dos últimos entre sí con el tímpano íntegro. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Adherencias de la membrana timpánica al yunque Adherencias de la membrana timpánica al estribo Adherencias de la membrana timpánica al promontorio Granuloma de colesterol Es una masa granulomatosa que se forma en ocasiones en áreas de inflamación, por ruptura vascular y hemorrágica. En el oído medio aparece sobre todo en la caja del tímpano y mastoides, en casos de otitis seromucosa de evolución prolongada. La insuficiencia tubárica condiciona estas entidades, pues mantiene la inflamación de la mucosa y propicia la ruptura de algunos capilares con salida de sangre a las partes declives de la caja del tímpano. Si la trompa no puede eliminar el cúmulo serohemático, origina la formación de tejido granulomatoso en el que depositan cristales de colesterina. Cuando lesiona la cadena osicular produce hipoacusia de transmisión, que aumenta la del proceso original. CODIFICACIÓN: El código del Granuloma del colesterol es el

91 Codificación Otorrinolaringología Barotrauma otitico Es una lesión del oído causada por un traumatismo secundario a un desequilibrio entre la presión ambiental y la cavidad del oído medio. La presión y el volumen de los cambios asociados con los cambios en la presión atmosférica, precipita una inflamación aguda o crónica de los senos paranasales (barosinusitis) y cavidades del oído medio (barotitis) son las causas de la entidad clínica conocida como barotrauma. Los síntomas son: otalgia, sensación de oído lleno, disminución de la audición, zumbido y vértigo. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCIÓN E902.9 Barotrauma otitico a presión atmosférica en altitud E902.2 Barotrauma otitico a presión atmosférica debido a buceo Patologías del oído interno Enfermedad de Ménière El síndrome de Ménière es una enfermedad que afecta al oído interno, de causa desconocida, aunque parece estar involucrado el sistema endolinfático del oído interno, responsable del equilibrio, Se caracteriza principalmente por vértigo, que suele manifestarse acompañada de tinnitus (zumbidos en los oídos), hipoacusia y náuseas. Las crisis vertiginosas aparecen casi siempre en episodios repentinos que pueden durar incluso horas; sin embargo, el zumbido y la sensación de mareo pueden durar días en quienes padecen esta enfermedad. CODIFICACIÓN CODIGO DESCRIPCION Enfermedad de Ménière no especificada Enfermedad de Ménière activa cocleovestibular Enfermedad de Ménière activa coclear Enfermedad de Ménière activa vestibular Enfermedad de Ménière inactiva Vértigo periférico El vértigo es una sensación de falta de estabilidad o de ubicación en el espacio. El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es él quien gira alrededor de las cosas. El vértigo de origen periférico se presenta como crisis súbitas de poca duración, quizás minutos a horas y se acompaña de manifestaciones auditivas como la sensación de plenitud, disminución de la percepción al sonido (hipoacusia) y de sensación de percepción de ruido o 91

92 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria zumbidos (acúfenos), así como síntomas neurovegetativos (sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca-taquicardia-, hipotensión y náuseas). CODIFICACION: El código del vértigo periférico no especificado es el y el código de otro vértigo periférico es el Vértigo posicional paroxístico benigno Es el tipo más frecuente de vértigo. Cuando la cabeza gira (estando el cuerpo acostado), el cambio de su orientación respecto a la dirección de la fuerza de gravedad provoca un movimiento de los cristales más pesados, lo que causa un desplazamiento anormal del fluido interno del canal (la llamada endolinfa) y, por consiguiente, la sensación súbita de vértigo. La sensación surge sin que haya complicaciones adicionales. CODIFICACION: El código del vértigo posicional paroxístico benigno es el Neuronitis vestibular En la neuritis vestibular, los vértigos son atribuidos a una infección viral del nervio vestibular. El nervio vestibular conduce la información relacionada con los movimientos de cabeza, desde el oído interno hasta el cerebro. Cuando uno de los dos nervios vestibulares es afectado, se produce un desequilibrio entre ambos oídos, que finalmente es el causante del vértigo. Otros síntomas acompañantes además de los mareos, son los desequilibrios y las náuseas. CODIFICACION: El código de la Neuritis vestibular es el Vértigo de origen central Se caracteriza por ser continuo, dura días y no existe alteraciones auditivas ni hay síntomas neurovegetativos. El vértigo de origen central es de origen multifactorial, es decir, son muchas las razones. Entre ellas están: Vértigo vascular Esclerosis múltiple Epilepsia Cefalea tipo migraña Procesos tumorales que afectan al encéfalo a nivel del ángulo pontocerebeloso. Afectaciones vasculares, presentando síntomas neurológicos tales como una alteración del lenguaje, parálisis facial, et, e insuficiencia vertebro-basilar que afecta al tronco cerebral La aparición de este vértigo es lenta y progresiva, con sensación de inestabilidad y, sobre todo una recuperación muy lenta y paulatina. CODIFICACION: El código del vértigo de origen central es el

93 Codificación Otorrinolaringología Laberintitis Es un trastorno del oído que provoca inflamación de los canales del oído interno produciendo vértigo, mareos, pérdida de equilibrio, e incluso pérdida temporal de la audición. Se desconocen con exactitud las causas de la laberintitis, sin embargo, debido a que suele presentarse después de una otitis media, o una infección respiratoria, se cree que puede ser de origen viral o bacteriano. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Laberintitis no especificada Laberintitis serosa Laberintitis circunscrita Laberintitis purulenta Laberintitis tóxica Laberintitis viral Fístula laberíntica Es una fístula consecutiva a la erosión de la cápsula laberíntica producida por un colesteatoma, granulaciones o expansión de la mucosa durante el proceso inflamatorio o bien como consecuencia de una intervención quirúrgica de estapedectomía o mastoidectomía. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Fístula laberíntica no especificada Fístula de ventana redonda Fístula de ventana oval Fístula de canal semicircular Fístula laberíntica de sitios combinados Otosclerosis Es una enfermedad metabólica ósea primaria de la cápsula ótica y la cadena osicular que causa fijación de los huesecillos con la resultante hipoacusia. Se trata de una enfermedad de transmisión genética que se transmite por vía autosómica dominante. La otosclerosis es una discrasia ósea, limitada al hueso temporal, y caracterizada por reabsorción y formación de un nuevo hueso en el área de la cadena osicular y la cápsula ótica. El evento desencadenante que inicia la enfermedad es desconocido. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Otosclerosis con implicación de ventana oval no obliterante Otosclerosis con implicación de ventana oval obliterante Otosclerosis coclear Otra otosclerosis Otosclerosis no especificada 93

94 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Presbiacusia La Presbiacusia se define como la pérdida progresiva de la capacidad para oír a altas frecuencias (empezando por las frecuencias del habla; que oscila entre los 500 y los 4000 herzios9, debido al deterioro producido en el sistema auditivo generado por la edad, principalmente a nivel del oído interno y del nervio auditivo. CODIFICACION: El código de la Presbiacusia es el Diplacusia Sensación de oír un mismo tono como diferente en cada oído. Suele producirse en hipoacusias sensoriales unilaterales. CODIFICACION: El código de la Diplacusia es el Hiperacusia La Hiperacusia es un trastorno auditivo que se caracteriza por una hipersensibilidad a los sonidos o ruidos ambientales de todo tipo. También es definida como la pérdida de rango dinámico del oído, entendiéndolo como la capacidad del mismo para adecuarse a cambios repentinos en la intensidad del sonido. CODIFICACIÓN: El código de la Hiperacusia es el Hipoacusia Es la incapacidad total o parcial para escuchar sonidos en uno o ambos oídos. Existen muchas causas para la hipoacusia y se pueden dividir en dos categorías principales: La hipoacusia conductiva ocurre debido a un problema mecánico en el oído externo o en el oído medio. Es posible que los tres minúsculos huesos del oído 8osículos) no conduzcan el sonido apropiadamente o que el tímpano no vibre en respuesta al sonido. La presencia de líquido en el oído medio puede causar este tipo de hipoacusia. La hipoacusia neurosensorial se debe a un problema en el oído interno. Ocurre con mayor frecuencia cuando las diminutas células pilosas (terminales nerviosas) que transmiten el sonido a través del oído están lesionadas, enfermas, no trabajan apropiadamente o han muerto. La hipoacusia conductiva es a menudo reversible, mientras que la neurosensorial no lo es. Se dice que las personas que tienen ambas formas, tienen hipoacusia mixta. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION 389.0X Hipoacusia conductiva 389.1X Hipoacusia neurosensitiva del oído 389.2X Hipoacusia neurosensorial y conductiva mixta Sordera, mutismo no clasificable bajo otros conceptos Otras formas especificadas de pérdida del oído Pérdida del oído no especificada 94

95 Codificación Otorrinolaringología 3.2 Patologías de la nariz y de los senos nasales Tabique nasal desviado Es un conjunto de malformaciones y/o deformaciones del tabique o septum nasal: 1. Las malformaciones son consecuencias de un trastorno del crecimiento del cartílago nasal, provocando una importante dificultad respiratoria con el paso del tiempo. 2. Las deformaciones son consecuencia de traumatismos en la nariz con fractura de los huesos nasales o fractura-luxaciones aisladas del tabique. La desviación del tabique implica que una fosa nasal se encuentre parcialmente obstruida por la proyección del tabique, con importantes implicaciones en la respiración nasal. Aunque en ocasiones, la desviación septal no ocasiona ninguna manifestación, la insuficiencia respiratoria nasal suele ser una de las más comunes. A veces la insuficiencia está asociada a otros síntomas como: la obstrucción nasal, cefaleas, sequedad nasal, sequedad de garganta, hemorragia nasal, sinusitis, ronquidos CODIFICACIÓN: El código que usaremos para el tabique nasal desviado es el Pólipos nasales Son unas pequeñas masas de tejido blando en forma de saco, que se localizan en el interior de las fosas nasales y cerca de los senos etmoidales, como consecuencia de un fenómeno inflamatorio de la membrana mucosa que tapiza tanto el interior de la nariz como dichos senos paranasales. Sus síntomas son: obstrucción nasal, secreción nasal y pérdida del sentido del olfato. CODIFICACION CODIFICACION DESCRIPCION Pólipo de cavidad nasal Degeneración polipoide del seno Otro pólipo del seno Pólipo nasal no especificado Rinitis crónica La rinitis es una inflamación del revestimiento mucoso de la nariz, caracterizada por rinorrea, estornudo, prurito nasal, congestión, secreción postnasal. Hay dos grandes tipos: Rinitis alérgica Rinitis no alérgica Esta inflamación determina la producción de hiperactividad nasal, y ante estímulos inespecíficos como en la rinitis alérgica con la inhalación de alérgenos- se producen los síntomas. CODIFICACION: El código de la rinitis crónica es el 472.0, el código de la rinitis alérgica nos lleva al 477.X variando el cuarto dígito en función del elemento alérgico. También tenemos que tener en cuenta que si la rinitis alérgica va asociada al asma (bronquial), entonces le tendremos que poner el código

96 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Hipertrofia de cornetes Es un agrandamiento exagerado de los cornetes nasales, debido a determinadas condiciones y especialmente a procesos alérgicos, dificultando el flujo natural del aire a través de las fosas nasales y produciendo como consecuencia una obstrucción nasal. Uno de sus síntomas es la obstrucción del paso aéreo, esto provoca al paciente a respirar por la boca durante mucho tiempo, teniendo como consecuencia para la salud: afonías y ronqueras, dolor de garganta, tos irritativa, hipoacusia, dolores de cabeza, cansancio CODIFICACIÓN: El código de la hipertrofia de cornetes es el Mucositis nasal La Mucositis es una complicación frecuente del tratamiento contra el cáncer que causa enrojecimiento y/o llagas ulcerosas en los tejidos blandos de la superficie de las mucosas de todo el cuerpo. Mientras que la mucosa oral es el sitio más frecuente de toxicidad de la mucosa, la Mucositis también es común a lo largo de todo el tracto digestivo, a través del esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, colon y recto. Aunque con menor frecuencia el tratamiento del cáncer de ovario y el carcinoma nasofaríngeo puede dar lugar a la Mucositis vaginal y nasal, respectivamente. CODIFICACIÓN La mucositis sin más especificación se codifica con el Sin embargo, tal como hemos dicho anteriormente dependiendo de la localización tenemos un código distinto, así, si es gastrointestinal tendremos el 538 y si es vaginal, vulva o cuello uterino tendremos el Si la mucositis es nasal (ulcerativa sin más explicación tendremos que codificarlo en el Pero si nos dicen que es debida a radioterapia al le añadiremos el E CODIGO DESCRIPCION Estomatitis y mucositis ulcerativa 538 Mucositis gastrointestinal (ulcerosa) Mucositis (ulcerosa) de cérvix, vagina y vulva Mucositis nasal (ulcerativa) E879.2 Mucositis nasal (ulcerativa) y efecto adverso a radioterapia 96

97 Codificación Otorrinolaringología Sinusitis crónica La sinusitis crónica es la inflamación de los senos paranasales. Tiene una duración continua durante un período de tiempo prolongado o bien reaparece de forma repentina. Sus causas abarcan la desviación del tabique nasal y las infecciones dentales, como los abscesos. Sus síntomas son dolor de cabeza, dolor facial, dolor en el paladar, secreción nasal y tos. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Sinusitis maxilar Sinusitis frontal Sinusitis etmoidal Sinusitis esfenoidal Otra sinusitis crónica Sinusitis no especificada (crónica) Fractura nasal Los huesos nasales son los huesos faciales que se fracturan con más frecuencia (Aproximadamente 30% de las fracturas maxilofaciales), son pares de huesos contiguos con el hueso frontal y el proceso ascendente de la maxila. Los cartílagos laterales superiores son pares de estructuras que se conectan con el borde inferior de los huesos nasales y el soporte externo de los dos tercios inferiores de la nariz, está formado anteriormente por él cartílago cuadrangular posterosuperiormente por la lamina perpendicular del etmoides y posteroinferiormente por el vómer. La causa más común de fractura nasal es por traumatismo directo sobre la pirámide nasal. - Lesiones deportivas - Asaltos - Accidentes automovilísticos - Misceláneos Se pueden clasificar en simples, compuestas, continúas deprimidas o combinadas con otras fracturas faciales; expuestas y no expuestas afectan únicamente a los huesos nasales o se acompañan de lesiones cartilaginosas y óseas del septum nasal; finalmente son recientes y antiguas. Sus síntomas son: deformidad cosmética, edema periorbitario, epistaxis, dolor nasal, congestión nasal, hematoma septal y crepitación ósea. CODIFICACION: El código de la fractura nasal cerrada es el y si es abierta el Si la fractura fuese del seno nos tendríamos que ir al 801.XX. 97

98 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Neoplasia senos paranasales La neoplasia del seno paranasal y de la cavidad nasal comienza generalmente en las células que revisten la orofaringe. Es un tumor con poco incidencia alrededor del 0.2% de todos los tumores malignos. Son unilaterales. Su localización más frecuente es en el seno maxilar. Sus síntomas son: sangrado nasal, masa o herida que no sana dentro de la nariz, dolores de cabeza frecuentes, o dolor en la región del seno paranasal, dolor en los dientes superiores CODIFICACION DE LA NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA DE LOS SENOS PARANASALES Y HUESOS CODIGO DESCRIPCION Seno accesorio no especificado Seno esfenoidal Seno etmoidal Seno frontal Neoplasia maligna huesos del cráneo y de la cara salvo la mandíbula Neoplasia maligna que afecta a localizaciones en contigüidad de las fosas nasales Neoplasia de seno maxilar Neoplasia maligna de seno piriforme 3.3 Patología laríngea Laringitis La laringitis es una inflamación de la laringe. Hay dos tipos de laringitis: aguda y crónica. La laringitis aguda es una enfermedad breve que produce ronquera y dolor de garganta. En la mayoría de los casos está causada por una infección en el tracto respiratorio superior. La laringitis crónica es un trastorno más persistente que produce ronquera y otros trastornos de la voz. Por lo general es indolora y no está causada por ninguna infección. Para que la laringitis sea crónica tiene que durar al menos dos semanas. CODIFICACION DE ALGUNOS TIPOS DE LARINGITIS CODIFICACION DESCRIPCION Laringitis aguda sin mención de obstrucción Gripe con otras manifestaciones respiratorias Laringitis aguda con mención de obstrucción Laringitis crónica Difteria laríngea Laringotraqueitis La laringotraqueitis es un proceso respiratorio agudo causado por la inflamación y estrechamiento de la región subglótica, precedido o no de sintomatología viral alta, y que desencadena los síntomas característicos de disfonía, tos bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. 98

99 Codificación Otorrinolaringología CODIFICACION DE ALGUNOS TIPOS DE LARINGOTRAQUEITIS CODIFICACION DESCRIPCION Laringotraqueitis aguda sin mención de obstrucción Laringotraqueitis aguda con mención de obstrucción Laringotraqueitis crónica 101 Angina de Vicent Pólipo de cuerda vocal o de laringe Son formaciones que aparecen en las cuerdas vocales; el tipo de células que las forman varían dependiendo si son nódulos o pólipos. Son benignos siempre y no tiene capacidad para degenerar en algo maligno. No tiene relación directa con el tabaco, aunque el fumar empeora la situación. Los síntomas típicos son: disfonía, fatiga en la región del cuello tras forzar la voz y dolor tras hablar. CODIFICACIÓN: El código de los pólipos de cuerda vocales es el Edema laríngeo Es una inflamación gradual o aguda de la laringe. Puede ser tan grave que puede cerrarse completamente la luz de la laringe. Causa ronquera, tos perruna, estridor e insuficiencia respiratoria de moderada a severa. Otros hallazgos clínicos incluyen, taquipnea, insuficiencia respiratoria y tos dolorosa. Las causas que la producen son muchas y variadas, desde gases tóxicos hasta alérgenos o un trauma. CODIFICACION: El código de edema de laringe es el Parálisis de las cuerdas vocales o de laringe. La parálisis de la cuerda vocal se produce cuando no hay movimiento en una o ambas cuerdas vocales. El paciente tendrá problemas de voz y posiblemente de respiración y deglución. Sus síntomas son: ronquera, voz entrecortada, incapacidad de hablar en voz alta, variaciones limitadas de tono y volumen. CODIFICACION CODIFICACION DESCRIPCION Parálisis de cuerda vocal no especificado Parálisis de cuerda vocal unilateral parcial Parálisis cuerda vocal unilateral total Parálisis de cuerda vocal bilateral parcial Parálisis cuerda vocal bilateral total 99

100 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Estenosis laríngea Es un estrechamiento de la endolaringe. Puede ser congénito o adquirido. Se dividen por la localización anatómica en supraglótica, glótica y subglótica. Y por su extensión en completas o incompletas. Sus síntomas son alteraciones de la voz, la respiración y la deglución. CODIFICACION: El código de la estenosis laríngea es el Espasmo laríngeo Es la contracción intensa, repentina, e involuntaria de la musculatura de la laringe, habitualmente de la glotis, que produce obstrucción del paso del flujo aéreo y puede producir asfixia. Las causas más frecuentes son. Respuesta anómala en el paciente anestesiado, reacción alérgica, estimulación mecánica, maniobras de intubación entre otras. CODIFICACIÓN: El código del espasmo laríngeo es el Epiglotitis Es una inflamación súbita de las estructuras de soporte supraglóticas, específicamente de la epiglotis y de los músculos aritenoideos. Esta hinchazón provoca una obstrucción de las vías aéreas superiores que puede poner en peligro la vida del paciente. Sus síntomas son estridor repentino, precedido por fiebre, tiraje inspiratorio y una característica salivación y babeo. El principal causante es una bacteria denominada Haemophilus influenzae. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Epiglotitis aguda sin mención de obstrucción Epiglotitis aguda con mención de obstrucción Crup Es un conjunto de afecciones que cursan con inflamación de las vías respiratorias altas, lo cual provoca una tos seca, dificultad respiratoria, ronquera, estridor. La mayoría de los casos están provocados por virus pero también pueden estar provocados por bacterias o reacciones alérgicas. CODIFICACION: El código del síndrome de Crup o Crup es el

101 Codificación Otorrinolaringología Neoplasia maligna de la laringe Se caracteriza por la aparición de un tumor de origen epitelial en la laringe. Es veinte veces más frecuente en hombres que en mujeres y la mayor incidencia se sitúa entre los 50 y los 70 años. Aumenta el riesgo, el alcoholismo crónico y el tabaquismo. Sus síntomas son ronquera persistente, dolor de garganta, disnea, disfagia y adenopatías cervicales. CODIFICACION DE NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA DE LARINGE CODIFICACION DESCRIPCION Neoplasia maligna de glotis Neoplasia maligna de supraglotis Neoplasia maligna cartílagos laríngeos Neoplasia de otros sitios especificados de laringe Neoplasia de laringe, parte no especificada Neoplasia maligna de hipofaringe, parte no especificada 3.4 Patologías de la faringe Nasofaringitis o resfriados Son las infecciones más frecuentes durante la infancia. Están causadas por virus y afectan a las vías respiratorias superiores: nariz y garganta. Son procesos banales que se curan sin ningún tratamiento. Existen muchos tipos de virus que pueden causar un resfriado pero el más común es el rinovirus. Se transmite de una persona enferma a otra sana a través de las secreciones nasales. Que se expulsan al aire por medio de la tos o los estornudos. Sus síntomas son obstrucción nasal, aumento de la mucosidad y tos. Puede estar acompañado de fiebre y malestar general. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION 460 Nasofaringitis aguda (resfriado común) Rinofaringitis crónica Angina estreptocócica Amigdalitis La amigdalitis consiste en la inflamación del tejido linfoepitelial situado a ambos lados de la garganta (amígdalas palatinas). Las amígdalas palatinas forman parte del conocido anillo de Waldeyer. Este constituye una primera barrera defensiva frente a las infecciones situadas estratégicamente en la puerta de entrada de los microorganismos que se transmite por la vía aérea. Entre los virus que pueden producir una amigdalitis nos encontramos con los adenovirus, los rinovirus, coronavirus, enterovirus etc. Sus síntomas son fiebre elevada, dolor de garganta intensa y dificultad para tragar. CODIFICACIÓN: La amigdalitis puede ser aguda o crónica. También pude deberse a determinados virus. En el caso que la amigdalitis sea aguda le asignaremos el código 463 y si es crónico el Ahora cuando es debida a un virus, el código variará según el virus y con casi toda probabilidad nos dará un código del capítulo 1 de infeccioso. 101

102 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Faringitis La faringitis es una inflamación aguda o crónica de la pared faríngea y/o del tejido linfático subyacente. Suele causarla virus como el estreptococo, Chlamydia pneumoniae o el Mycoplasma pneumoniae. Sus síntomas pueden ser dolor de garganta, odinofagia moderada e incluso fiebre. CODIFICACION DE ALGUNOS TIPOS DE FARINGITIS CODIFICACION DESCRIPCION 462 Faringitis aguda Faringitis crónica Gripe con otras manifestaciones respiratorias Difteria faucial Angina estreptocócica Adenoiditis Se llama así a la inflamación del adenoides, también llamadas vegetaciones. El adenoides es un acumulo de tejido linfoide que está situado en la pared posterior de las fosas nasales, donde se unen a la faringe. Los síntomas de la adenoiditis son los mismos que los de un resfriado común: moco nasal, tos y quizás algo de fiebre. La causa principal son los virus. CODIFICACION: Para codificar la adenoiditis tenemos el código adenoiditis crónica. El 463 de adenoiditis aguda. Y el código de combinación de adenoiditis y amigdalitis crónica Hipertrofia de amígdalas y adenoides La actividad celular amigdalar provoca un incremento de su tamaño denominándose hipertrofia fisiológica, la cual es necesaria, para una buena respuesta inmunitaria. Esta hipertrofia amigdalar, aunque sea correcta, en ocasiones puede provocar problemas de espacio como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias nasales por hipertrofia del adenoides (amígdala faríngea), o en caso de apneas causadas por la hipertrofia de la amígdala palatina En aquellas situaciones en que esta hipertrofia amigdalar no consiga una respuesta inmunológica normal, dará lugar a una hipertrofia patológica. Los síntomas más habituales son: irritación de garganta, dolor, dificultad para deglutir, pérdida de apetito, malestar general, ronquido, pérdida de voz CODIFICACION: El código de la hipertrofia de amígdalas y adenoides es el Abscesos peritonsilar Un absceso peritonsilar es una infección localizada que ataca a las amígdalas. Puede desarrollarse en los nódulos linfáticos de la parte posterior de la garganta (retrofaríngeos) o en el área de las amígdalas (peritonsilar). Sus síntomas son fiebre, dolor de garganta y dolor para deglutir. CODIFICACION: El código del absceso peritonsilar es el

103 Codificación Otorrinolaringología Neoplasia maligna de la orofaringe La mayoría de los cánceres de la orofaringe son carcinomas de células escamosas. Las células escamosas son células delgadas y planas que revisten el interior de la orofaringe. Como factores de riesgo está fumar, beber alcohol, alimentación baja en frutas. Sus síntomas son: dolor de garganta y de esternón, tos, dificultad para tragar, pérdida de peso sin razón aparente y cambio de voz. CODIFICACION DE NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA DE OROFARINGE CODIGO DESCRIPCION Neoplasia de pilares tonsilares Neoplasia maligna de vallécula Neoplasia maligna de zona de unión Neoplasia de la pared lateral de orofaringe Neoplasia de la pared posterior de la orofaringe Neoplasia de otros sitios especificados de la orofaringe Neoplasia de orofaringe parte no especificada Neoplasia maligna de nasofaringe La neoplasia de cavum o nasofaríngea consiste en la transformación maligna de la mucosa que tapiza dicha cavidad, y la formación de un tumor. El tipo de tumor más frecuente es el carcinoma epidermoide indiferenciado. No se sabe cuál es su causa, pero hay factores genéticos, infecciosos y dietéticos asociados. En España se le relaciona con el virus Epstein Barr. Por suerte sólo una minoría que ha tenido esta enfermedad desarrolla una neoplasia nasofaríngea. Cuando el tumor tiene cierto tamaño puede producir una inflamación de oídos. En la inmensa mayoría son diagnosticados por la aparición de un ganglio palpable en el cuello. Otros síntomas posibles son el sangrado nasal, obstrucción nasal, dolor de cabeza y problemas para tragar. CODIFICACION DE NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA DE NASOFARINGE CODIGO DESCRIPCION Neoplasia nasofaringe pared superior Neoplasia nasofaringe pared posterior Neoplasia nasofaringe pared anterior Neoplasia otros sitios especificados de la nasofaringe Neoplasia nasofaringe parte no especificada Neoplasia maligna de hipofaringe La mayoría de los cánceres de la hipofaringe se forma en las células escamosas que son células delgadas y planas que revisten el interior de la hipofaringe. La hipofaringe es la parte inferior de la faringe, se inicia detrás de la nariz desciende por detrás del cuello, y termina encima de la tráquea y del esófago. Tiene como factor de riesgo fumar, beber alcohol o padecer el síndrome de Plummer- Vinson. Sus síntomas son: dolor de garganta y de oídos, nódulos de cuello, dificultad al tragar y cambios de voz. 103

104 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Neoplasia hipofaringe región poscriocoidea Neoplasia hipofaringe seno piriforme Neoplasia hipofaringe pared posterior Neoplasia hipofaringe otros sitios especificados Neoplasia hipofaringe parte no especificada 3.5 Patologías de la tráquea Traqueítis Es una infección bacteriana de la tráquea. Suele ser causada por el Staphylococcus Aureus y suele aparecer después de una infección viral de las vías respiratorias altas. Afecta mayoritariamente a niños pequeños. Sus síntomas son tos profunda, dificultad respiratoria, fiebre alta y sonido chillón (estridor) al respirar. CODIFICACION DE ALGUNOS TIPOS DE TRAQUEITIS CODIGO DESCRIPCION Traqueítis aguda sin mención de obstrucción 490 Traqueobronquitis NEOM Laringotraqueitis aguda sin mención de obstrucción Traqueítis crónica Difteria laríngea Neoplasia de tráquea Las neoplasias de tráquea son infrecuentes pero interesantes por sus implicaciones funcionales a la hora de poner en riesgo la vida del paciente. Estas neoplasias pueden ser malignas o benignas. Las neoplasias malignas suelen ser de células escamosas, adenoquísticas y carcinoides. Mientras que las benignas pueden ser adenomas, condromas, leiomiomas, fibromas Sus síntomas son disnea con el ejercicio que lentamente progresa al reposo, estridor, silibancias inspiratorias, hemoptisis, tos irritativa, disfonía o ronquera. CODIFICACION DE NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA DE TRAQUEA: El código de la neoplasia de tráquea es el y si tiene afectadas otras regiones en contigüidad entonces pondremos el

105 Codificación Otorrinolaringología Estenosis traqueal Es la disminución anormal del calibre de la tráquea por la retracción cicatricial o depósito de tejido patológico. Es una de las principales causas de obstrucción crónica de la vía aérea superior. Suele presentarse siempre que se ha requerido intubación aérea artificial (nasotraqueal, orotraqueal o traqueostomía). Las lesiones comienzan como una traqueítis superficial que puede progresar a ulceraciones mucosas. Al erosionarse la mucosa, los anillos cartilaginosos quedan expuestos y se ablandan, se superponen, se fragmentan y ocasionalmente se destruyen por completo. Sólo presenta síntomas cuando la luz del calibre traqueal se ha reducido de forma importante. En esos casos sus signos son: disnea con el ejercicio después en reposo, tos, dificultad para eliminar las secreciones y estridor. Una vez desarrollada la unidad temática de los diagnósticos, pasamos a detallar los procedimientos más frecuentes del servicio de otorrinolaringología. Para ello haremos una división entre los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos del oído, nariz, laringe, faringe y tráquea Que será incluido en la siguiente unidad didáctica. CODIFICACION CODIGO DESCRIPCION Otras enfermedades de la tráquea y de los bronquios Otras anomalías de laringe, tráquea y bronquio Otras formas especificadas de sífilis sintomáticas tardías 012.8X Otras tuberculosis respiratorias especificadas 105

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107 UNIDAD DIDÁCTICA IV: PROCEDIMIENTOS Y CÓDIGOS DE LA CIE-9-MC PARA OÍDO, NARIZ, LARINGE, FARINGE Y TRÁQUEA

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109 Codificación Otorrinolaringología PROCEDIMIENTOS Y CÓDIGOS DE LA CIE-9-MC PARA OÍDO, NARIZ, LARINGE, FARINGE Y TRÁQUEA Empezaremos esta unidad didáctica por la parte distal respecto al centro corporal es decir empezando por el oído y finalizando en la tráquea. 4.1 Procedimientos diagnósticos del oído Audiometría La audiometría es un examen que cifra las pérdidas auditivas y determina la magnitud de estas en relación con las vibraciones acústicas. Todos los ruidos de la vida corriente, están constituidos más o menos por la unión compleja de sonidos puros. Los resultados de este examen se anotan en un gráfico llamado audiograma. Para realizar este examen necesitamos un aparato llamado audiómetro. El audiómetro consiste básicamente en: 1. Un generador de distintas frecuencias de sonido. Las frecuencias estudiadas son: hertzio 2. Un atenuador de intensidad en decibelios entre el 0 y Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea. 4. Un micrófono para comunicarse con el paciente. La audiometría electrónica permite estudiar el umbral auditivo, fenómenos fisiopatológicos y la comprensión de la palabra (capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un sonido de otro). CODIFICACIÓN: El código de este procedimiento es el Otoscopio El otoscopio es un instrumento con un haz de luz que ayuda a visualizar y examinar la condición del canal auditivo y del tímpano. El examen del oído puede revelar la causa de algunos síntomas tales como dolor o pérdida de audición. CODIFICACION: El código de este procedimiento es el Electrococleografía La electrococleografía es un procedimiento dentro de la generalidad de los potenciales evocados auditivos que registra la actividad bioeléctrica que produce el sonido externo, 109

110 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria utilizando para su recepción electrodos ubicados cerca de la cóclea. En esencia es la investigación de una reacción electrofisiológica. Actualmente, la respuesta electrococleográfica es la señal media que aparece a nivel de la cóclea y del nervio auditivo en los 10 mseg que siguen a la estimulación con sonidos transitorios muy breves. Esta señal nerviosa artefactual refleja la actividad simultánea del conjunto de fibras del nervio auditivo. CODIFICACION: El código de este procedimiento es Diapasón Son aparatos metálicos que al vibrar producen un tono puro. Cada diapasón produce un determinado tono, que va a depender de su grosor ya que de acuerdo a éste, vibrará más rápido o más lento, determinando una cierta frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo, siendo los más usados los de 256 y 512 Hz. Existen diferentes pruebas que pueden realizarse con los diapasones, dentro de las más usadas se encuentra la de Rinne y la de Weber. Test de Rinne: consiste en comparar la audición vía aérea (diapasón ubicado cerca de conducto auditivo externo) y vía ósea (diapasón ubicado en apófisis mastoides) en cada oído por separado. Lo normal es oír mejor o por más tiempo por vía aérea, lo que se denomina Rinne positivo. Test de Weber: consiste en aplicar el diapasón por vía ósea, pero en los dos oídos simultáneamente. CODIFICACION: El código de este procedimiento sin más especificación es el 95.42, sin embargo si nos indican que se le hace el test de Weber entonces el código que asignaremos será el Lavado o irrigación de oídos El lavado o irrigación de los oídos, es una técnica que consiste en introducir en el conducto auditivo externo un líquido (generalmente agua tibia) a presión para extraer un tapón de cerumen que es arrastrado por el líquido. También sirve para extraer cuerpos extraños del canal auditivo. CODIFICACION: El código de este procedimiento es el Procedimientos quirúrjicos del oído Escisión de fístula preauricular Consiste en hacer en la piel una incisión elíptica alrededor de la abertura del seno preauricular y en disecar las vías individuales. Se realiza una disección para identificar la fascia temporal, que es el límite medial de la disección, y el cartílago del hélix anterior, que es considerado el margen posterior de la disección. El tejido superficial de la fascia temporal se elimina junto con la fístula preauricular. CODIFICACIÓN: El código de este procedimiento es el

111 Codificación Otorrinolaringología Otoplastia El cirujano reconstruye la forma del esqueleto del cartílago a través de una incisión que se realiza en la parte posterior de la oreja. Se remodela el cartílago. En algunas ocasiones, el cirujano elimina un trozo de cartílago para corregir el ángulo entre la oreja y la cabeza. La incisión que se realiza detrás de la oreja se sutura cuidadosamente. Después de la operación se coloca una venda especial para mantener la oreja en la posición correcta. CODIFICACIÓN: El código de este procedimiento es el 18.5 Corrección quirúrgica de pabellón auricular prominente Reconstrucción del pabellón de la oreja Existen múltiples técnicas de reconstrucción pudiendo ser necesaria la aplicación de colgajos e injertos. En abrasiones importantes con gran exposición de cartílago al exterior, puede ser útil sepultar la oreja debajo de la piel postauricular para reconstruirla después. Si la reconstrucción es en el lóbulo de la oreja la exéresis total o parcial puede ser tratada mediante plastias de tejidos subauriculares avanzadas. En el caso que la reparación sea en el borde del Hélix, en defectos menores a un centímetro, se realiza una incisión en cuña y avance con sutura directa. Cuando la pérdida es mayor a uno, la incisión en cuña se hará con dos triángulos de descarga a nivel del ángulo de la cuña. CODIFICACION: El código de este procedimiento es el Reposición de oreja amputada La reparación de una oreja amputada variará dependiendo si es completa o incompleta. Si la amputación es incompleta, existe la posibilidad de una reimplantación exitosa mediante una minuciosa sutura. Si la amputación es completa: sólo en casos excepcionales, en los que el fragmento desprendido esté en buen estado puede realizarse la reimplantación cuando sea pronta. Mediante técnicas microvasculares, puede intentarse la sutura, si bien con frecuencia conduce al fracaso. El problema que se presenta es que los pedículos vasculares son muy pequeños, por lo que es más aconsejable conservar el esqueleto cartilaginoso de la oreja arrancada en un medio de nutrición (solución salina fisiológica helada), previamente desbridada la piel, para utilizar luego el esqueleto cartilaginoso como armazón del pabellón auricular a reconstruir con injerto cutáneo libre. El cartílago se puede guardar bajo la piel mastoidea, abdominal o torácica. Es necesario que la pieza no esté infectada o isquémica. La herida se sutura, y pasado un año, con el cartílago conservado se realiza la reconstrucción, generalmente previa utilización de expansores cutáneos que proporcionan la piel necesaria. CODIFICACION: El código de este procedimiento es el

112 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Estapedectomía La estapedectomía es un procedimiento por el cual se reemplaza uno de los huesecillos del oído medio, el estribo, por una prótesis que realiza su misma función y es una forma de tratamiento de la otosclerosis. El objetivo de la operación es restablecer el mecanismo de transmisión del sonido del exterior hacia el oído interno, para esto se retira el estribo fijo por enfermedad y se remplaza por una pequeña prótesis, que unida al hueso yunque realizará la misma función al imitar el movimiento del estribo. CODIFICACION: CODIGO DESCRIPCION Estapedectomía con sustitución de yunque Otra estapedectomía Revisión de estapedectomía con sustitución de yunque Otra revisión de estapedectomía Miringoplastia La miringoplastia es una intervención quirúrgica que consiste en el cierre de una perforación timpánica mediante la utilización de un injerto. Se accede al oído medio habitualmente desde el conducto auditivo externo y otras veces a través de una incisión detrás del pabellón auditivo. El injerto más usado es el del recubrimiento externo del músculo temporal (fascia). CODIFICACION: El código de este procedimiento es el Miringotomia con inserción de tubos La miringotomía con inserción de tubos de drenaje en el oído es una intervención que se realiza principalmente en niños con otitis media aguda de repetición. El procedimiento tiene como fin restaurar el funcionamiento normal del oído mediante el drenaje del líquido acumulado y la aireación de los espacios del oído medio. Tras practicar una pequeña incisión en el tímpano (llamada miringotomía), se aspira el moco acumulado en el oído, y luego a través de ella se inserta un pequeño tubo que permite la entrada del aire y la salida del líquido desde el oído medio de manera continua. CODIFICACION: El código de la miringotomía con inserción de tubo es el y el de otra miringotomía es el Mastoidectomía La mastoidectomía es una técnica quirúrgica que se realiza en los casos de enfermedad del oído medio y mastoides irreversible. La mastoidectomía puede ser abierta (radical) o cerrada (simple); en la primera se abre una gran cavidad que se exterioriza y en las segundas se conserva la pared ósea posterior del conducto auditivo externo (CAE). 112

113 Codificación Otorrinolaringología Timpanectomía Consiste fundamentalmente en la resección de toda la retracción timpánica, dejando echa una perforación que cerrara espontáneamente. A continuación se inserta un tubo de ventilación en el remanente timpánico para así evitar una nueva retracción. La timpanectomía está indicada en todas las retracciones o atelectasias de grado 2, independientemente del nivel de audición del paciente. CODIFICACION: El código de la timpanectomía es el Drenaje endolinfático Con esta técnica se descomprime el saco endolinfático para reducir el nivel de hidrops y conservar también la audición. Con esta operación lo que se consigue es mejorar o al menos estabilizar los síntomas de la enfermedad de Ménière. CODIFICACION: El código del procedimiento es el Implante de prótesis auditiva electromagnética Las prótesis implantables de oído medio, son dispositivos electrónicos que se implantan total o parcialmente en el oído medio, mediante cirugía, con el fin de provocar vibración en la cadena osicular y así estimular el oído interno. Al actuar aplicando energía mecánica directamente sobre los huesecillos de la cadena osicular, la transmisión de la energía es más eficiente y con menor distorsión: amplían los movimientos de la cadena osicular, dentro de márgenes de seguridad, logrando estimular directamente el oído interno y evitando los fenómenos de distorsión provocados por la estimulación acústica aplicada en el conducto auditivo externo como es en el caso de los audífonos convencionales. El rango de frecuencia en el que actúan las prótesis del oído medio, está comprendido entre los 400 y los Hz. Una prótesis implantable de oído medio está compuesta por un micrófono, un audioprocesador, una batería, una unidad receptora y un transductor. CODIFICACIÓN: El código de este procedimiento es el

114 Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria Implante de prótesis coclear El implante coclear es un transductor que transforma las señales acústicas en señales eléctricas que estimulan el nervio auditivo. Estas señales eléctricas son procesadas a través de las diferentes partes de que consta el implante coclear, las cuales se dividen en externas e internas: Externas: micrófono (1): recoge los sonidos, que pasan al procesador. Procesador (3): selecciona y codifica los sonidos más útiles para la comprensión del lenguaje. Transmisor (4): envía los sonidos codificados al receptor (5). Internas: receptor-estimulador (5): se implanta en el hueso mastoides, detrás del pabellón auricular. Envía las señales eléctricas a los electrodos. Electrodos (6): se introducen en el interior de la cóclea (8) (oído interno) y estimulan las células nerviosas que aún funcionan. Estos estímulos pasan a través del nervio auditivo (7) al cerebro, que los reconoce como sonidos y se tiene entonces la sensación de "oír". Ambas partes (externa e interna) se ponen en contacto por un cable (2) y un imán (4). CODIFICACION: CODIGO DESCRIPCION Implante o sustitución prótesis coclear no especificada Implante o sustitución de prótesis coclear canal único Implante o sustitución de prótesis coclear canal múltiple 4.3 Procedimientos diagnósticos sobre la región nasal Rinoscopia Es una exploración visual de las cavidades nasales. Existe un tipo de rinoscopia que es la denominada rinoscopia anterior. Se realiza mediante un rinoscopio rígido que permite observar los cornetes y los meatos. El otro tipo se hace con un endoscopio de fibra óptica y con él se puede observar a un nivel más profundo. CODIFICACION: El código de este procedimiento es el