Nombre de la persona que solicita la evaluación del Plan 504 (Nombre y parentezco o relación con el estudiante-eje: padre de familia, maestro, etc)

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1 SOLICITUD PARA SERVICIOS DEL PLAN 504 (LEY DE REHABILITACIÓN) Distrito Escolar Unificado de San Francisco Departamento de Servicios Estudiantiles Fecha en la que la solicitud se envió a la escuela: Fecha en la que el coordinador del Plan de servicios 504 del Distrito recibió la solicitud Nombre de la persona que solicita la evaluación del Plan 504 (Nombre y parentezco o relación con el estudiante-eje: padre de familia, maestro, etc) Nombre del estudiante Dirección Código postal Teléfono Número HO Fecha de nacimiento Grupo étnico Sexo Padre de familia/encargado Escuela Grado Coordinador escolar de la sección 504 # de identificación escolar de tres dígitos 1. Describa la naturaleza de la posible discapacidad mental o física (definiciones al reverso) 2. Describa qué actividades importantes de la vida diaria se están viendo considerablemente afectadas (puede mencionar más de dos) (definiciones al reverso). 3. Describa cómo esta discapacidad mental o física puede impedirle completamente realizar actividades importantes de la vida diaria (puede mencionar más de dos) (definiciones al reverso). 4. Enumere las adaptaciones y/o servicios que dispone en este momento: 5. Por favor adjunte COPIAS, de ser aplicable, de los documentos de apoyo, en el orden sugerido: 1. Documentación sobre discapacidad (ej: informes médicos o del sicólogo). 5. Informe del progreso académico. 2. Formulario de acciones del SST 2.0, 2.0a (no se necesita para impedimento físico). 6. Calificaciones actuales e información sobre becas. 3. Informes sobre evaluaciones anteriores. 7. Resultados de exámenes. 4. Registros de asistencia. 8. Otra clase de documentos Firma del Administrador (REQUERIDA) FECHA Le entregué al padre de familia y/o encargado una copia de la Noficación a los Padres de Familia/Encargados/Estudiantes sobre los Derechos del Plan de Servicios 504 Firma del padre de familia (REQUERIDA) FECHA (Por medio de este documento doy mi consentimiento para que a mi hijo se le evalúe si es elegible para recbir los servicios del plan de servicios 504 y se me dio una copia de mis derechos) Plantel Educativo: Envíe tan pronto como pueda este formulario diligenciado y firmado con todos las copias de apoyo al: Coordinador del Plan de servicios 504 del Distrito Escolar, Departamento de Servicios Estudiantiles, Calle Quintara, SF, For Use by District 504 Resource Team (for guidance to School Site 504 Coordinator, School Site SST/504 Team) School Site SST/504 Team is recommended to conduct 504 evaluation and, if appropriate, develop 504 Plan -or- AUGMENTED School Site SST/504 Team is recommended to conduct 504 evaluation and, if appropriate, develop 504 Plan. If AUGMENTED School Site SST/504 Team is recommended, the personnel recommended to be added are: SIGNATURE of District 504 Resource Team Member DATE PRINT Name of District 504 Resource Team Member SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-1

2 Definiciones de términos sobre el Plan 504 SOLICITUD PARA SERVICIOS DEL PLAN 504 (LEY DE REHABILITACIÓN) Distrito Escolar Unificado de San Francisco Departamento de Servicios Estudiantiles El estudiante debe tener un impedimento mental o físico que le dificulte notablemente realizar actividades importantes de la vida diaria Impedimento físico o mental Una discapacidad física o mental significa (A) Cualquier condición o desorden fisiológico, desfiguración cosmética, o pérdida anatómica, que afecte uno o más de los sistemas siguientes del cuerpo humano: el neurológico; el muscular y el óseo, órganos especiales de los sentidos; el respiratorio, en el que se incluyen los órganos del habla; el cardiovascular; el reproductivo; el digestivo; el urinario-genital; hemático y linfático; de la piel; y el endocrino; o (B) Cualquier desorden mental o psicológico, tales como el retraso mental; el síndrome cerebral orgánico; la enfermedad mental o emocional, o discapacidades específicas del aprendizaje. Se consideran otras enfermedades o condiciones como las ortopédicas, de la vista, impedimentos de escucha y habla, parálisis cerebral, epilepsia, distrofia muscular, esclerosis múltiple, cáncer, enfermedades del corazón y diabetes. Esta lista de impedimentos no constituye una lista completa de todas las enfermedades y condiciones que puedan ser como un impedimento físico o mental. No obstante, una enfermedad o condición que no se específicamente en dicha lista, puede constituirse en un impedimento físico o mental conforme el plan 504. Las circunstancias de cada enfermedad o condición se deben determinar de forma individual, según cada caso. Actividades importantes de la vida La segunda parte de la definición se refiere al impacto que dicha discapacidad o condición tiene en las actividades importantes de la vida. La sección 504 define actividades importantes de la vida diaria como aquellas funciones que permiten el cuidado de sí mismo, realizar tareas manuales, caminar, ver, oír, hablar, respirar, aprender y trabajar. Otros ejemplos de actividades importantes de la vida incluyen dormir, permanecer de pie, levantar, agacharse, leer, concentarse, pensar y comunicarse. Las principales funciones corporales también se consideran como actividades importantes de la vida, tales como el sistema inmunológico, el crecimiento celular normal, el aparato digestivo, el intestino, la vejiga, el sistema neurológico, el cerebro, los sistemas respiratorio, circulatorio, y endocrino además de las funciones reproductivas. La lista no se limita a las anteriores y cualquier actividad o función que no se específique aquí, puede ser una actividad importante de la vida. Actividad afectada de forma considerable No todas los impedimentos de los individuos afectan considerablemente las actividades importantes de la vida diaria. Una persona con una discapacidad es una persona que, debido a una deficiencia, se le dificulta notablemente realizar una actividad importante de la vida diaria, en comparación con la mayoría de las personas. Un impedimento no necesariamente tiene qué obstaculizar o restringirle severamente al individuo la realización de una actividad importante de la vida para que se considere como una discapacidad. Aunque la limitación que pueda tener la persona puede ser importante no necesariamente se le debe catalogar como una restricción severa o significativa en el desempeño de una función importante de la vida. La determinación sobre si a una persona se le está dificultando notablemente la realización de una actividad importante de la vida diaria se hace mediante una evaluación integral en la que se compara la capacidad del individuo en llevar a cabo dicha actividad (la cual podría incluir una función corporal esencial) con la de la mayoría de las personas. El contraste entre lo que puede o no realizar un individuo en comparación con las demás personas debe basarse en un enfoque de sentido común que no requiera un análisis exacto o estadístico. Esto es un resumen. Para más información, refiérase a la guía de recursos de la sección 504 Translation Provided by SFUSD Translation and Interpretation Unit Distrito Escolar Unificado de San Francisco SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-1

3 Invitación al padre de familia o encargado para que asista a la reunión del plan de servicios 504 Nombre del estudiante: # de ID: Escuela: Propósito de la reunion del plan de servicios 504: La reunión sobre el plan de servicios 504 (Resolución Inicial de Elegibilidad. Mediante esta reunión se determinará si el estudiante es elegible para recibir servicios, además de las adaptaciones o servicios que él necesita para que pueda acceder a una educación equitativa y se le desarrolle un plan de servicios de 504) Reunión de seguimiento al Plan de Servicios 504 (Se hará un seguimiento anual al plan actual de servicios 504 de su hijo y, de ser necesario, una revisión al mismo) Reunión de seguimiento al Plan de Servicios 504 (Revaluación cada tres años. Se requiere una revualuación periódica conforme lo establece el Plan de Servicios 504. El equipo del Plan Servicios 504, con su participación y opiniones reevaluará si su hijo todavía cumple con los criterios de elegibilidad conforme a lo establecido en dicho plan. Si todavía es elegible, Se le hará un seguimiento al plan actual y, de ser necesario, una revisión al mismo.... Estimado padre de familia: (Nombre y apellido del padre de familia o encargado) Fecha: Por este medio se les invita para que asistan a una sesión en la que se determinará si el estudiante es elegible, de acuerdo a lo que se establece en el artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de El fin de la reunión se encuentra especificado en la parte superior de esta página. Fecha propuesta para la sesión: Lugar propuesto para la sesión: Hora: Teléfono: Si tiene preguntas o desea solicitar otra fecha u hora, comuníquese con Se adjunta la Notificación sobre Derechos de los padres de familia o encargados conforme al artículo 504 de la Ley de Rehabilitación. Translation Provided by SFUSD Translation and Interpretation Unit SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-2

4 Notificación sobre los Derechos de los Estudiantes, Padres de Familia o Encargados conforme al Artículo 504 de la Ley de Rehabilitación y la Ley para las Personas con Discapacidades en los Estados Unidos (ADA) El artículo 504 de la Ley de Rehabilitación y la Ley para las Personas con Discapacidades de los Estados Unidos, regulan los servicios que se les prestan a los estudiantes con discapacidades. 1. El Distrito Escolar tiene la obligación de informarle acerca de sus derechos según lo estipulado en el artículo 504 de la Ley de Rehabilitación y en la Ley para las Personas con Discapacidades de los Estados Unidos. 2. Su hijo tiene el derecho a que se le imparta una educación apropiada que satisfaga sus necesidades académicas, la que debe de ser tan adecuada como la que reciben los estudiantes sin discapacidades. 3. Asimismo, tiene el derecho a recibir servicios educativos gratuitos, excepto por aquellos honorarios que se les imponen a los estudiantes sin discapacidades o a sus padres. Las aseguradoras y terceras partes similares, tampoco están exentos de la obligación válida de proporcionar o pagar por los servicios provistos a los estudiantes discapacitados. 4. También, tiene derecho a las instalaciones, servicios y actividades que son comparables a aquellas que se les proporcionan a los estudiantes sin discapacidades. 5. Además, tiene derecho a una evaluación antes de su designación escolar de acuerdo con lo contemplado en 504/ADA y en cualquier subsiguiente cambio de importancia en su designación. Se deberá obtener consentimiento previo, firmado por parte del padre de familia o encargado, para realizar la evaluación inicial del estudiante. 6. El examen y otros procedimientos de evaluación, deben de hacerse conforme a los requisitos establecidos en 34 CFR , como la validación, administración, áreas de evaluación, etc. El Distrito tomará en consideración la información que procede de una variedad de recursos, en los que se incluyen los exámenes de rendimiento y aptitud, las recomendaciones del profesor, la condición física, el origen cultural y social, así como, el comportamiento adaptativo. 7. Las decisiones para determinar la designación escolar deben de ser hechas por un grupo de personas que conozcan a su hijo, que sepan de la evaluación de datos, de las opciones de designación escolar, asimismo, de los requisitos legales para un medio ambiente con menos restricciones e instalaciones similares a las de los estudiantes sin discapacidades. 8. Si el estudiante es elegible bajo el artículo 504, tiene el derecho a reevaluaciones periódicas, generalmente cada tres años. 9. Usted tiene el derecho a que se le avise por anticipado de cualquier acción que tome el Distrito con respecto a la identificación, evaluación, o designación escolar de su hijo. 10. Asimismo, tiene el derecho a examinar archivos de importancia. 11. También, tiene el derecho a una audiencia imparcial con respecto a las acciones del Distrito en lo que se refiere a la identificación, evaluación, o la designación escolar del estudiante, con la oportunidad de participar en la audiencia. 12. Usted tiene el derecho de contar con la representación de un abogado y/o personas con conocimiento o capacitación relativo a los Servicios o Adaptaciones conforme al artículo 504 de la Ley de Rehabilitación. SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-3

5 13. Si desea cuestionar las acciones del comité escolar SST/504 con relación a la identificación, evaluación, o a la designación escolar del estudiante, deben solicitar por escrito una Audiencia para la Revisión del Plan de Servicios 504 ante el coordinador encargado del manejo de estos servicios: District 504 Coordinator, Student Support Services, 1515 Quintara, San Francisco, CA 94116, dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que recibió la notificación por escrito de las acciones o determinaciones asumidas por el comité. 14. En otros asuntos relativos al 504/ADA, fuera de la identificación, evaluación, o a la designación escolar de su hijo/a, tiene el derecho de interponer una demanda ante la Oficina que Asegura un Trato Justo del Distrito (District s Office of Equity Assurance), 555 Franklin Street, San Francisco, CA La oficina investigará los alegatos hasta donde lo garantice la naturaleza de la demanda, en un esfuerzo de alcanzar una resolución equitativa y pronta. 15. También, tiene el derecho de interponer una demanda ante la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights). La dirección de la Oficina Regional para California es: Recibí una copia de estos derechos: U.S. Department of Education Office of Civil Rights 50 Beale Street, Room 7200 San Francisco, CA Teléfono: FAX: Firma del padre de familia/encargado: Fecha: Representante de la escuela: Fecha: Translation Provided by SFUSD Translation and Interpretation Unit Formulario de Resolución sobre elegilibilidad para recibir servicios contemplados en el Artículo 504 de la Ley de Reabilitación Use este formulario para determinar la elegibilidad inicial y las reevaluaciones SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-3

6 (Se deberá obtener consentimiento previo por escrito del padre de familia o encargado, para realizar la evaluación inicial del estudiante. Se puede utilizar el formulario para este fin) Fecha: Escuela en la que realiza la reunión: Información del estudiante y padre de familia o encargado: Estudiante: Fecha de nacimiento: Sexo: Masculino/femenino Grado Dirección: Ciudad: Código postal: Madre: padre encargado: Teléfono del hogar: # de Celular: Lista de los participantes del SST/504: El artículo 504 requiere que un grupo de personas incluyendo aquellas que conozcan al estudiante y estén al tanto de los resultados consignados en la evaluación y las opciones sobre asignación tomen la decisión sobre la elegibilidad de los estudiantes además de los servicios y asignación disponibles para ellos. Escriba el nombre y función de los participantes (ej. Padre de familia, maestro, director ) Nombre y función Nombre y función Información o fuente de datos que se tomó en cuenta para determinar la elegibilidad: Registros médicos, cartas de médicos o planes de salud, archivos escolares, observaciones de los maestros, auxiliares docentes, administradores escolares y/o orientadores escolares, padres de familia/encargados, y de ser el caso, el estudiante. Esta lista no se limita a las anteriores. También se puede incluir información obtenida de una charla entre una enfermera del distrito escolar y el médico del estudiante, evaluación por personal del distrito y/o de un profesional y otras fuentes. Lista de información o fuentes que se consideraron:

7 Estudio de elegibilidad para recibir servicios contemplados en al artículo 504: Tiene el estudiante una discapacidad mental o física que le impida considerablemente realizar actividades importantes de la vida diaria? A continuación se hacen dos preguntas derivadas de la anterior, las cuales deben ser resueltas por el grupo. Impedimento físico o mental: (Documente la discusión en este espacio e incluya las razones y las fuentes de información que se consideraron. Adjunte una hoja de papel adicional si lo necesita) Describa la naturaleza de la posible discapacidad física o mental: 1. Primera pregunta: Tiene el estudiante un impedimento físico o mental? Conclusión del equipo: Sí No Actividades importantes de la vida diaria y limitación considerable. (Documente la discusión en este espacio e incluya las razones y las fuentes de información que se consideraron. Adjunte una hoja de papel adicional si lo necesita) Digan que actividades de la vida diaria se ven considerablemente afectadas. (Puede ser más de una) Describa cómo el posible impedimento puede afectar considerablemente las mencionadas actividades. 2. Segunda pregunta: Los impedimentos que se describen afectan considerablemte una o más actividades importantes de la vida diaria? Conclusión del equipo: Sí No Si las preguntas 1 y 2, referentes al artículo 504, se respondieron afirmativamente, se concluye que el estudiante es eligible para recibir los servicios y adaptaciones contemplados en el artículo 504.

8 El análisis del equipo SST/504 sobre las preguntas de elegibilidad indican que: (MARQUE UNA) El estudiante no es elegible para recibir servicios o adaptaciones conforme a lo establecido en el artículo 504, y continuará recibiendo clases de educación regular y demás recursos o programas disponibles. El estudiante es elegible para recibir los servicios contemplados en el artículo 504 y recibirá un plan pertinente al mismo artículo. El equipo SST/504 deberá desarrollar a partir de ahora el Plan de Servicios apropiado para el estudiante, según el artículo 504, o se fijará una posterior reunión para este fin. El equipo SST/504 determinó que el estudiante requiere: Un plan de adaptaciones según se establezca en el artículo 504 Un plan de servicios según lo dispuesto en el artículo 504 Ambos (Reevaluación) El estudiante continúa siendo elegible para recibir servicios de la sección 504 y recibirá un plan pertinente al mismo artículo. Reevaluación) El estudiante ya no es elegible para recibir servicios de la sección 504 y por tanto ya no formará parte del programa. El estudiante recibirá clases regulares sin recibir los servicios contemplados en el artículo 504. Firma de los participantes Estoy de acuerdo con la resolución de elegibilidad para recibir los servicios contemplados en el artículo 504, según lo establecido anteriormente: Función/cargo Nombre Firma Fecha Padre de familia o encargado Estudiante (si está presente) Administrador La siguiente persona entregó Notificación sobre los Derechos de los Estudiantes, Padres de Familia o Encargados a : el día: 1. Guarde en el archivo del estudiante una copia de la resolución sobre elegibilidad para recibir los servicios contemplados en el artículo Envíe una copia de dicha resolución a la siguiente persona: District 504 Coordinator, Student Support Services, 1515 Quintara, San Francisco, CA Si el padre de familia/encargado no está de acuerdo con la decisión: Estoy en desacuerdo con la resolución sobre elegibilidad según lo establecido anteriormente; recibí también una copia de mis derechos como padre de familia o encargado incluyendo el de solicitar una audiencia dentro de los treinta días calendario. Firma del padre de familia/encargado Fecha

9 PLAN DE SERVICIOS CONFORME LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 504 (Llene únicamente si se requieren los servicios) Tipo de servicio Frequencia Duración Minuto /Período Se empieza Mes / año Servicios de educación regular Servicios de salud Termina mes/año Transporte Otro Fecha en la que se empezarán a obtener servicios del Plan 504 Fecha de Revisión Anual del Plan 504 Firma de los participantes Estoy de acuerdo con los servicios que se anotaron en este plan conforme el artículo 504 Función/cargo Nombre Firma Fecha Padre de familia o encargado Estudiante (si está presente) Administrador La siguiente persona entregó Notificación sobre los Derechos de los Estudiantes, Padres de Familia o Encargados a : el día: 1. Guarde en el archivo del estudiante una copia de la resolución sobre elegibilidad para recibir los servicios contemplados en el artículo Envíe una copia de dicha resolución a la siguiente persona: District 504 Coordinator, Student Support Services, 1515 Quintara, San Francisco, CA Si el padre de familia/encargado no está de acuerdo con la decisión: Estoy en desacuerdo con la resolución sobre elegibilidad según lo establecido anteriormente; recibí también una copia de mis derechos como padre de familia o encargado incluyendo el de solicitar una audiencia dentro de los treinta días calendario. Firma del padre de familia/encargado Fecha PLAN DE ADAPTACIONES CONFORME AL ARTÍCULO 504

10 (Llene únicamente si se requiere realizar las adaptaciones) Conforme a los lineamientos que se establecen en el artículo 504, el personal de la escuela realizará las pertinentes adaptaciones y abordará las necesidades particulares de cada estudiante de la siguiente manera: Forma en que se presenta la lección: el estudiante analiza la lección con un compañero. se escriben los puntos importantes en el pizarrón. se le proporciona tutoría entre compañeros se le proporcionan ayudas visuales. un compañero toma notas por el estudiante. se asegura que las instrucciones sean claras. las exposiciones largas se presentan por segmentos Tareas/Hojas de trabajo: se le da suficiente tiempo para que finalice las tareas. se le simplifican las instrucciones complicadas. las hojas de trabajo se le entregan una a la vez. se le disminuye el nivel de lectura de las tareas. se le exigen menos respuestas correctas para aprobar el grado. se le permite que grabe las tareas. se le autoriza el uso de las computadoras para escribir las tareas escolares. Forma en que se evalúa: se le permite el examen a libro abierto. se le permite presentar exámenes oralmente. se le da los exámenes para que los haga en casa. responde el examen utilizando una cinta grabada se le permite presentar exámenes en áreas separadas Conducta: se le elogia por determinados comportamientos. se emplean estrategias de autocontrol. se le da premios y privilegios extras. se mantienen las reglas del aula simples y claras. se le sugiere que se concentre en la tarea (señales por gestos). se resaltan las respuestas correctas y no los errores. se implementa un sistema para controlar la conducta en el aula. se repasa oralmente lo más importante. se le enseña por medio de modos multi-sensoriales. se usa la computadora para ayudarle en su aprendizaje. se incluyen actividades variadas en cada lección. se le proporcionan instrucciones por escrito. se le disminuyen las tareas escolares para hacer en casa. no se le califica la escritura a mano. se hacen evaluaciones cortas y frecuentes en vez de largas. se le acortan las tareas escolares: el trabajo se divide en segmentos pequeños. se le permite más tiempo para que termine los exámenes. se le leen las preguntas del examen. se le hacen preguntas más objetivas (menos respuestas a manera de composición). se le hacen evaluaciones cortas y frecuentes, no largas se le permite que se levante de su escritorio, para que haga mandados, etc. se ignora su conducta inapropiada fuera del aula, no se toman medidas drásticas. se le permite que se movilice razonablemente. se llega a acuerdos con el estudiante. se le premia más a menudo, de manera inmediata. se aplican de forma prudente las consecuencias negativas. Consideraciones especiales: se sugieren programas para la capacitación de los padres. se desarrollan estrategias de intervención para períodos en transición. se pone en alerta al conductor del autobús.

11 se le supervisa con más atención en las excursiones. se capacita al maestro sobre la discapacidad del alumno. se sugiere la participación de la comunidad. se le permite que interactúe socialmente en grupos Arreglo físico del aula: se sienta al estudiante cerca del maestro. se le sienta cerca de un compañero que se comporta ejemplarmente. el maestro se para cerca del estudiante para darle instrucciones o para la presentación de las lecciones. se incrementa la distancia entre los escritorios. Otros: Fecha en la que se empezarán a obtener servicios del Plan 504 Fecha de Revisión Anual del Plan 504 Firma de los participantes Estoy de acuerdo con los servicios que se anotaron en este plan conforme el artículo 504 Función/cargo Nombre Firma Fecha Padre de familia o encargado Estudiante (si está presente) Administrador La siguiente persona entregó Notificación sobre los Derechos de los Estudiantes, Padres de Familia o Encargados a : el día: 1. Guarde en el archivo del estudiante una copia de la resolución sobre elegibilidad para recibir los servicios contemplados en el artículo Envíe una copia de dicha resolución a la siguiente persona: District 504 Coordinator, Student Support Services, 1515 Quintara, San Francisco, CA Si el padre de familia/encargado no está de acuerdo con la decisión: Estoy en desacuerdo con la resolución sobre elegibilidad según lo establecido anteriormente; recibí también una copia de mis derechos como padre de familia o encargado incluyendo el de solicitar una audiencia dentro de los treinta días calendario. Firma del padre de familia/encargado Fecha

12 Distrito Escolar Unificado de San Francisco Reunión para determinar indicios conforme al artículo 504 de la Ley de Rehabilitación Estudiante Escuela Grado Padre de familia/encargado fecha de reunión sobre determinación de Indicios Participantes de la reunión: El artículo 504 requiere que un grupo de personas incluyendo aquellas que conozcan al estudiante y estén al tanto de los resultados consignados en la evaluación y las opciones sobre asignación tomen la decisión sobre la elegibilidad de los estudiantes además de los servicios y asignación disponibles para ellos. Escriba el nombre y función de los participantes (ej. Padre de familia, maestro, director ). Nombre y función Nombre y función La siguiente persona entregó Notificación sobre Derechos, conforme al artículo 504, el día: Describa específicamente el comportamiento que causó la remisión para una acción disciplinaria y/o la expulsión: 1. El comportamiento mencionado arriba fue a causa de la discapacidad, según se establece en el artículo 504? Sí No Explique porqué: Padre de familia/encargado/estudiante adulto: De acuerdo En desacuerdo 2. Dicho comportamiento se presentó como resultado directo de la falta de aplicación del plan 504? Sí No Explique porqué sí o no: Padre de familia/encargado/estudiante adulto: De acuerdo En desacuerdo 3. Como resultado de la determinación tomada, las acciones disciplinarias ( incluyendo la expulsión) pueden proceder. No pueden proceder Firma Cargo/función Fecha Translation Provided by SFUSD Translation and Interpretation Unit

13 Distrito Escolar Unificado de San Francisco Solicitud de Audiencia para la Revisión del Plan de Servicios conforme al artículo 504 Fecha: Soy el padre de familia/encargado de, quien estudia en la escuela. Mediante la presente solicito que se realice una audiencia de revisión para abordar los siguiente asuntos: Identificación Diánostico/ Evaluación Eligibilidad Plan de Servicios o adaptaciones según lo dispuesto en el artículo 504 Determinación de indicios/conducta El padre de familia o encargado tiene derecho a una audiencia de revision en la que pueda resolver desacuerdos relacionados con la las necesidades de evaluación, elegibilidad, asignación de programas, servicios y adaptaciones además de asuntos relacionados con la conducta (relación entre comportamiento y discapacidad, asignación escolar adecuada) Se debe solicitar una audiencia para la revisión por escrito ante el coordinador del Distrito Escolar del Plan de Servicios 504, dentro de los treinta días siguientes a la fecha que se expidió la carta de resolución sobre el Plan de Servicios 504. La solicitud debe contener lo siguiente: a. Las decisiones específicas que tomó el equipo SST/504 con las cuales no está de acuerdo. b. El beneficio concreto que busca la persona c. Cualquier otra información que la persona piense le podrá ayudar a comprender su solicitud Firma del padre de familia/encargado Fecha Envíe la solicitud a: District 504 Coordinator, Student Support Services, 1515 Quintara, San Francisco, CA Translation Provided by SFUSD Translation and Interpretation Unit SFUSD Student Support Services Department School Year Form 504-6