Tratamiento radical del cáncer de cérvix uterino con radioterapia: influencia de los factores pronósticos, resultados y complicaciones

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1 ORIGINALES Tratamiento radical del cáncer de cérvix uterino con radioterapia: influencia de los factores pronósticos, resultados y complicaciones Cristina Gutiérrez Miguélez a, Susana Marín Borrás a, Anna Boladeras Inglada a, Anna Lucas Calduch a, Sonia Gala Serrano Bermúdez a, Julia Ojuel Solsona b, Salvador Villà Freixa a, Ferrán Moreno Sala a y Ferrán Guedea Edo a a Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d Oncologia. Hospital Duràn i Reynals. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. b Departamento de Estadística. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Dentro de las neoplasias malignas en la mujer, el cáncer de cérvix uterino ocupa el cuarto lugar después de la neoplasia de mama, colorrectal y endometrio. En la mujer es la tercera neoplasia genital más frecuente. La radioterapia es el tratamiento de elección en los estadios avanzados y obtiene los mismos resultados que la cirugía en los estadios precoces. En el presente estudio describimos nuestra experiencia en los casos tratados con radioterapia radical e intentamos analizar la influencia de los factores pronósticos clásicos. Se han revisado de manera retrospectiva las pacientes tratadas en nuestro Servicio de Oncología Radioterápica por cáncer de cérvix con radioterapia radical. En total se han estudiado 233 pacientes. Mediante un análisis estadístico uni y multivariado intentamos averiguar la influencia de factores pronósticos clásicamente relacionados con el tratamiento con radioterapia del cáncer de cérvix. Estos factores estudiados fueron: edad, estadio clínico según la International Federation of Gynecologist and Obtetricians (FIGO), histología, grado histológico, enfermedad voluminosa, cifra de hemoglobina, tipo de radioterapia (teleterapia, braquiterapia) y asociación de quimioterapia. Se ha estudiado la influencia de cada uno de estos factores sobre la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad, la recaída locorregional y la recaída a distancia. También se ha estudiado la incidencia de complicaciones agudas y crónicas a nivel vesical, rectal, vaginal e intestinal. Se han comparado los resultados obtenidos con los publicados anteriormente por otros autores. La supervivencia global a los 5 y 10 años fue del 55,52% y 45,32%, respectivamente; la supervivencia libre de enfermedad del 52,47% y 42,57%, el control local del 59,3% y 5% y el control a distancia del 84,27% y 77,44%. El estadio clínico, la cifra de hemoglobina y la utilización de braquiterapia influyen de manera significativa sobre la supervivencia global en un análisis univariado. El estadio clínico es el único que influye de manera significativa sobre la supervivencia libre de enfermedad. Nuestros resultados en cifras de supervi- vencia, recaídas y complicaciones en estadios avanzados son similares a los referidos por otros autores. Los factores identificados con influencia pronóstica son los mismos que otros autores han publicado previamente. Palabras clave: cáncer de cérvix uterino, radioterapia radical, factores pronósticos. Gutiérrez Miguélez C, Marín Borrás S, Boladeras Inglada A, Lucas Calduch AL, Serrano Bermúdez SG, Ojuel Solsona J, Villà Freixa S, Moreno Sala F, Guedea Edo F. Tratamiento radical del cáncer de cérvix uterino con radioterapia: influencia de los factores pronósticos, resultados y complicaciones. Rev Oncol 2002;4(2): Correspondencia: Dra. C. Gutiérrez Miguélez C./ Das, 1, 3. 1.ª Barcelona Received 3 September 2001; revised 23 November 2001; accepted 5 De-cember Radical radiotherapy for cancer of the uterine cervix: influence prognostic factors, results and complications Carcinoma of the uterine cervix is the fourth most common malignant neoplasm Rev Oncol 2002;4(2):

2 Las pacientes fueron tratadas con radioterapia radical. Alin women, after carcinoma of the breast, colorectum and endometrium. It is the third neoplasm in frequency of the female genital tract. The early stages can be managed both with surgery followed by postoperative radiotherapy when necessary, or with radical radio-therapy. We report here our experience in the cases treated with radical radiotherapy and evaluate the influence of classic prognostic factors. A retrospective study of 233 patients with carcinoma of the uterine cervix treated in the Radiation Oncology Department with radical radiotherapy was performed. By means of an univariated and multivariated statistical analysis, we studied the pronostic influence of several factors related with the disease itself and with the characteristics of the radiotherapy. These factors were: age, International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) clinical stage, pathology, histological grade, bulky disease, hemoglobine level, kind of radiotherapy (teletherapy, brachytherapy), and addition of chemotherapy. The influence of each of these factors on overall survival, on diseasefree survival, and on local and distant INTRODUCCIÓN Dentro de las neoplasias malignas en la mujer, el cáncer de cérvix uterino ocupa el cuarto lugar después de la neoplasia de mama, colorrectal y endometrio. Entre las neoplasias genitales femeninas es la tercera en frecuencia. El tratamiento de elección en los estadios avanzados de cáncer de cuello uterino es la radioterapia radical; los estadios iniciales (I y IIA) pueden ser tratados con cirugía másmenos radioterapia complementaria o con radioterapia radical, obteniendo resultados similares según la experiencia de cada centro (tabla 1). Analizaremos exclusivamente los casos que han llegado a nuestro servicio para ser tratados con radioterapia radical. Hemos analizado la influencia de cada uno de estos factores sobre la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad, la recaída locorregional y la recaída a distancia. También se ha estudiado la incidencia de complicaciones agudas y crónicas a nivel vesical, rectal, vaginal e intestinal. Una vez obtenidos todos estos datos, los hemos comparado con los resultados obtenidos por otros autores en cifras de superviencias, recaídas y complicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS TABLA 1. Resultados de algunos autores con radioterapia radical Autor Entre enero de 1978 y diciembre de 1998 recibimos en nuestro Servicio de Oncología Radioterápica del Institut Català d Oncologia CSU Bellvitge, 233 pacientes con carcinoma de cuello uterino para ser tratadas con radioterapia radical. Estas pacientes han sido sometidas a un seguimiento de 52,2 meses de media, un mínimo de 12 meses, un máximo de 221 meses y una mediana de 40 meses. La radioterapia radical consistió en una irradiación hasta una dosis de 50 Gy en caja sobre pelvis, seguida, en los casos en que era técnicamente factible, de braquiterapia más sobreimpresión parametrial si los parámetros estaban afectos. En los casos en que no se pudo realizar la braquiterapia se continuó con radioterapia externa hasta 70 Gy. Se ha efectuado un análisis estadístico uni y multivariado para averiguar la influencia de los siguientes factores: edad, estadio clínico FIGO, histología, grado histológico, enfermedad voluminosa, cifra de hemoglobina, duración de la radioterapia, tipo de radioterapia (teleterapia, braquiterapia) y asociación de quimioterapia. Características de las pacientes Las características de las pacientes de esta serie pueden verse resumidas en la tabla 2. La edad media fue de 60 años (15-87). En la mayoría de los casos la primera manifestación fueron metrorragias o coitorragias. La distribución por estadios clínicos según la FIGO 1,2 fue la siguiente: 20 pacientes estadio I, 106 pacientes estadio II, 84 pacientes estadio III y IV en 13. La cifra de hemoglobina media fue de 12,31 g/dl, el diámetro cervical medio de 4 cm (en los casos en que estaba recogido). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma escamoso en el 76%, seguido por el adenocarcinoma en el 11,7%. El grado histológico era de II en el 44,8% y III en el 45,5%. Tratamiento Supervivencia a 5 años Supervivencia a 10 años Horiot, IA 100% 86% 1988 IB 78% 68% IIA 76% 60% IIB 70% 60% IIIA 50% 40% IIIB 43% 32% IVA 14% Peréz, IA 100% 96% 1995 IB1 90% 84% IB2 61% IIA 73% 66% IIA voluminoso 69% IIB 64% 62% IIIB 38% 35% Gutiérrez, I II 66,1 52,1 III 46,4 37,8 86 Rev Oncol 2002;4(2):85-93

3 TABLA 2. Características de las pacientes Edad Media: 68 Rango: Primer síntoma Número pacientes % Metrorragias Coitorragias 16 7 Asitomáticas Otros 7 3 Cifra de hemoglobina gunas recibieron también quimioterapia como parte de su tratamiento oncológico. Describimos a continuación cada una de estas estrategias (tabla 3). Radioterapia Media: 12,31 Rango: 9-16 Número pacientes % Estadío clínico FIGO I I 20 9 II ,5 III 84 37,7 IV 13 5,8 Anatomía patológica Ca. escamoso Adenocarcinoma 27 11,7 Otros 29 12,3 Grado histológico I 22 9,5 II ,9 III ,5 Irradiación externa sobre pelvis, seguida de una aplicación endocavitaria a dosis máximas de tolerancia, y sobreimpresión parametrial en los casos en que los parámetros estaban afectos. En los casos en que no se pudo realizar la braquiterapia se realizó todo el tratamiento con radioterapia externa. Así, un 81,6% de las pacientes se trataron con una combinación de radioterapia externa y braquiterapia, un 17,9% sólo con r a d i o t e r a p i a externa y sólo 1 caso con braquiterapia exclusiva. La técnica utilizada para tratar la pelvis fue, en la mayoría de los casos, 4 campos en caja isocéntricos y conformados. Desde 1993, además, la planificación se efectúa mediante TAC. Habitualmente se administró una dosis de 50 Gy calculados en la isodosis del 100%, según las recomendaciones del informe ICRU-50, con un fraccionamiento diario de 2 Gy/ sesión y 5 sesiones/semana de lunes a viernes. La mayoría de las pacientes se trataron en aceleradores (79%) con fotones de alta energía (10 ó 18 MV). La braquiterapia de que disponíamos era de baja tasa de dosis y el isótopo que se utilizó fue Cesio-137. En todos TABLA 3. Tratamiento Número de pacientes % Tipo de radioterapia Externa + braquiterapia ,6 Braquiterapia exclusiva 1 Externa 40 17,9 Quimioterapia Sí 35 15,7 No ,3 los casos la aplicación consistió en la colocación de una sonda intrauterina y un colpostato de 2 ovoides o cilindro vaginal. La dosis media administrada con braquiterapia fue de 21,12 Gy. En el único caso tratado con braquiterapia exclusiva se realizaron 2 aplicaciones de 30 Gy cada una. Las dosis de las aplicaciones de braquiterapia han sido siempre calculadas en la isodosis que pasa a cm de la superficie del aplicador vaginal, y que a mitad de la longitud de la sonda intrauterina tiene un diámetro igual al del cérvix, como dictan las recomendaciones del ICRU La sobreimpresión parametrial se realizó en 126 pacientes (56,5%), con una dosis media de 16,2 Gy. Consistía en 2 campos AP-PA englobando la enfermedad residual, con protección de la parte central, la tratada con braquiterapia. Esta protección es específica para cada paciente, fabricada con cerrobend según la forma de «la pera» tratada con la braquiterapia. En 60 casos (12,1%) en que no se pudo realizar la braquiterapia se sobreimpresionó la enfermedad central, más los parametrios si era necesario, habitualmente con una técnica de 4 campos en aspa. En los casos de afectación parametrial bilateral se trataron ambos parametrios; de lo contrario se trató únicamente el parametrio afecto hasta una dosis total de 70 Gy sumado con la externa y la contribución de la braquiterapia. Quimioterapia Treinta y cinco pacientes (15,7%) recibieron algún esquema de quimioterapia como parte del tratamiento oncológico, ya fuera de forma neoadyuvante o concomitante. Los fármacos utilizados han variado a lo largo de los años del estudio. Algunas recibieron quimioterapia primaria con ifosfamida, cisplatino y mesna entre 1993 y En un caso de linfoma de cérvix se utilizó el esquema CHOP y en un rabdomiosarcoma ifosfamida vincristina y VP-16. Otras combinaciones utilizadas han sido bleomicina, cisplatino y metotrexate, VP-16 y platino, platino y 5-FU, y bleomicina, cisplatino y metotrexate (6 casos). En 1 caso: metotrexate, vincristina, adriamicina y ciclofosfamida. En algunos casos se utilizó platino semanal. ESTUDIO ESTADÍSTICO El estudio estadístico se ha efectuado con el programa SPSS. En el estudio descriptivo, las variables cualitativas se han descrito como frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresan como media y rango. Respecto al análisis de las supervivencias, hemos estudiado la asociación de cada uno de los factores descritos en el apartado anterior con la supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad, el tiempo hasta la recidiva locorregional y el tiempo hasta la metástasis por el método de Kaplan-Meier 5. Estas asociaciones se han testado con el estadístico logrank. Se ha considerado significativa una «p» menor de 5. Las variables que resultaron con una significación menor a 5 se han incorporado Rev Oncol 2002;4(2):

4 Fig. 1. Supervivencia global. Radioterapia radical. al estudio multivariante. Para analizar el efecto conjunto de las variables sobre la probabilidad de muerte, de metástasis y de recidiva se han utilizado los modelos de riesgos proporcionales o regresión de Cox 6. Para comparar determinadas variables o grupos se ha utilizado la prueba del Chi cuadrado y la significación según el coeficiente de Pearson 7. RESULTADOS Supervivencia Las cifras de supervivencia global a los 5 y 10 años fueron del 55,52% y 45,32%, respectivamente, y las de supervivencia libre de enfermedad del 52,47% y 42,57%. Las curvas de supervivencia global y supervi-vencia libre de enfermedad se muestran en la figuras 1 y 2, respectivamente. De los factores estudiados, sólo el estadio clínico FI- GO (fig. 3), la cifra de hemoglobina (en el corte 1 1 g / d l ) (fig. 4) y la utilización de braquiterapia influía significativa-mente sobre la supervivencia global y únicamente el estadio clínico FIGO sobre la supervivencia libre de enfermedad (fig. 5). Los valores de supervivencias a los 5 y 10 años para cada uno de estos factores, así como sus nive-les de significación en el análisis univariado se muestran en la tablas 4 y 5, respectivamente. En el análisis multivariado sólo el estadio clínico FI- GO mantiene la significación estadística. Recaídas La tasa de control locorregional se sitúa en el 59,3% y 5% (fig. 6) a los 5 y 10 años, respectivamente, y el control de la diseminación a distancia en el 84,27% y 77,44%. Hemos efectuado un estudio univariado para analizar la influencia sobre la recaída de todos los parámetros descritos en el estudio de supervivencias. Ninguno de estos factores influía significativamente sobre la recaí-da locorregional ni a distancia. Tasa de complicaciones Fig. 2. Supervivencia libre de enfermedad de la serie. Radioterapia radical. 88 Rev Oncol 2002;4(2):85-93

5 IV III II I Fig. 3. Supervivencia global por estadios. Radioterapia radical. Hemos analizado la toxicidad debida a la radioterapia cuyo grado de severidad sea igual o mayor a 2 en la escala EORTC-RTOG 8 a nivel de recto, intestino delgado, vejiga, piel y mucosas (vagina), y a continuación describimos los porcentajes para cada localización. Analizaremos los efectos secundarios que aparecen durante el tratamiento y los que aparecen tardíamente. Complicaciones agudas Durante el tratamiento con radioterapia un 6,6% de las pacientes presentaron rectitis aguda y un 16% cistitis aguda. No está recogida la frecuencia de cistitis infecciosa porque en muchos casos se instauró tratamiento antibiótico sin obtener previamente un urocultivo. A nivel intestinal, el 35,9% de las pacientes presentaron enteritis aguda durante el tratamiento, que precisó dieta y medicación astringente, habitualmente con loperamida. Un 3,7% de las pacientes presentaron mucositis aguda durante el tratamiento, que precisó tratamiento tópico y un 3,8% de las pacientes presentaron dermitis perineal y glútea aguda durante el tratamiento, que precisó tratamiento tópico. Todas estas complicaciones agudas se solucionaron a las 2-3 semanas de finalizar la radioterapia. Complicaciones tardías Las secuelas tardías aparecen a partir de los 6 meses de haber finalizado la radioterapia. De esta manera un 82,6% de las pacientes no presentó ninguna secuela vesical o no está recogida en la historia. Un 11,9% presentaron cistitis que no requirió tratamiento médico. Un 2,8% de las pacientes presentó cistitis, cuya severidad obligó a instaurar un tratamiento. Se requirió un ingreso hospitalario para controlar la disfunción vesical en un 1,2% de los casos y un 1,4% precisó intervención quirúrgica para solventar la cistitis rádica. No hubo ningún exitus por esta complicación. No se encontró relación entre el grado de cistitis = > 11 g/dl < 11 g/dl Fig. 4. Supervivencia global según cifra de hemoglobina. Radioterapia radical. Rev Oncol 2002;4(2):

6 Fig. 5. Supervivencia libre de enfermedad según el estadio clínico FIGO. Radioterapia radical. FIGO IV III II I crónica y la dosis máxima recibida en vejiga (menor o igual a 65 Gy frente a mayor de 65 Gy) mediante un análisis de Chi cuadrado. A nivel rectal, un 8% de las pacientes no presentó ninguna secuela tardía, un 8,7% mostraron rectitis que no requirió tratamiento médico, un 6,9% presentó rectitis cuya severidad obligó a instaurar tratamiento, un 2,4% precisó ingreso hospitalario para controlar la sintomatología y un 1,8% requirió intervención quirúrgica para solventarla. No hubo ningún exitus por esta complicación. Tampoco se encontró relación entre el grado de rectitis crónica y la dosis máxima recibida en recto (menor o igual a 65 Gy frente a mayor de 65 Gy). A nivel intestinal, un 92,7% de las pacientes no presentó ninguna secuela tardía, un 2% presentó enteritis que no requirió tratamiento médico, un % presentó enteritis cuya severidad obligó a instaurar tratamiento, un 1,6% precisó ingreso hospitalario con sueroterapia y dieta absoluta para controlar la crisis suboclusiva y un 3% requirió intervención quirúrgica para solventar la oclusión intestinal. No hubo ningún exitus por esta complicación. La dosis administrada en el volumen blanco igual o inferior a 70 Gy o superior a 70 Gy no influyó en la incidencia de complicaciones crónicas intestinales. Tampoco se encontró relación con el tipo de energía utilizado (60-Cobalto frente a fotones de alta energía). En un 71,9% de las pacientes no se describen secuelas tardías de ningún tipo a nivel vaginal, un 21,2% presentaron molestias que no requirieron tratamiento médico, un 5,9% tuvieron molestias vaginales (sequedad, acortamiento) cuya severidad obligó a instaurar tratamiento, ninguna precisó ingreso hospitalario para controlar la sintomatología y un 1% precisó intervención quirúrgica para solventar la cleisis vaginal. No hubo ningún exitus por esta complicación. DISCUSIÓN El tratamiento del cáncer de cérvix en los últimos años ha evolucionado considerablemente, ya que se ha generalizado el uso de los aceleradores lineales para la radioterapia pélvica, al menos en los países desarrollados, y se ha incrementado el uso de bra- TABLA 4. Valores de superviviencias a 5 y 10 años de las variables con significación estadística Variable Supervivencia global SLE Recidiva local Recidiva a distancia 5 a 10 a 5 a 10 a 5 a 10 a 5 a 10 a Estado clínico FIGO I ,37 67,37 28,35 28,35 05,26 05,26 II 66,14 52,06 59,61 45,86 33,18 53,82 07,81 22 III 46,43 37,80 42,5 34,61 51, ,30 27,30 IV 0 0 Cifra de hemoglobina < 11 g/dl 32,87 43, ,64 11 g/dl 57,89 41,92 51,18 35,81 37,97 51, ,85 Utilización de braquiterapia Sí 58,33 48,83 53,05 44,67 41,20 49,02 No 44,65 32,56 49,68 33,53 38,42 52,10 SLE: supervivencia libre de enfermedad. 90 Rev Oncol 2002;4(2):85-93

7 TABLA 5. Valores de las «p» en el análisis univariado Variable Supervivencia SLE Recidiva Recidiva a Global locorregional distancia Variable FIGO Cifra de hemoglobina Utilización de braquiterapia SLE: supervivencia libre de enfermedad. quiterapia hasta utilizarla en un 88% de los casos 9. El uso de braquiterapia con alta tasa de dosis se está extendiendo, aunque hay múltiples esquemas de fraccionamiento, y dosis total 11. En la literatura se recogen 59 artículos científicos, incluyendo 8 estudios aleatorizados, 1 prospectivo y 36 retrospectivos que tratan del cancer de cérvix uterino. Estos estudios recogen pacientes. La radioterapia es el tratamiento de elección en los estadios avanzados de cáncer de cuello uterino gracias a la anatomía favorable y a la tolerancia relativamente buena de los órganos pélvicos vecinos. La cirugía se ha reservado para estadios precoces y de buen pronóstico, y su uso en los últimos años ha aumentado considerablemente, de un 38% en 1983 a un 57% en También se ha incrementado la administración de quimioterapia de un 2,9% en 1988 a un 16,7% en Cuando en la cirugía se hallan metástasis ganglionares es obligado el uso de radioterapia postoperatoria, incluso en estadios iniciales. En resumen, el tratamiento de elección depende de la tradición y la experiencia de cada centro y del estadio de la enfermedad, y la respuesta a este tema todavía es controvertida 13. Los carcinomas preinvasivos (estadio 0) y microinvasivos (IA1 y IA2) se deben tratar claramente con cirugía. En el caso de pacientes postmenopáusicas con contraindicación médica a la cirugía, o en el caso de in situ multifocal en cérvix y vagina, se puede utilizar radioterapia exclusiva (45-55 Gy con braquiterapia). En el IA el tratamiento será la histerectomía total extrafascial o la radioterapia intracavitaria a dosis de 60Gy; si hay contraindicaciones a la cirugía se pueden tratar con braquiterapia exclusiva, con excelentes resultados y muy baja incidencia de complicaciones 14. Las pacientes con estadios IB y IIA pueden tratarse bien con histerectomía abdominal radical con linfadenectomía pélvica bilateral, o con radioterapia 15-17, y se obtienen los mismos resultados. Girardi et al describen una serie de 69 pacientes tratadas con diferentes tipos de cirugías, ya sea con simple conización, histerectomía simple o histerectomía radical, y concluyen que con cirugía exclusiva estos tumores se controlan tan bien como los IA 18. Los casos de tumores voluminosos a nivel endocervical se deben tratar con una combinación de radioterapia externa combinada y braquiterapia, al menos hasta una dosis de 70 Gy, y a las 6 semanas de finalizar la misma se puede realizar una histerectomía total extrafascial 19, aunque este punto actualmente está en controversia 20. Con todo lo expuesto anteriormente parece claro que los tumores precoces pueden ser tratados con cirugía o con radioterapia, por ello el grupo RTOG está estudiando la mejor estrategia para tratarlos 21. Desde el año 1999, en que se publican 3 estudios aleatorizados que demuestran la superioridad de la radioquimioterapia en enfermedad avanzada, queda claro que a partir de los estadios IB voluminosos el mejor tratamiento que obtiene mayor tasa de control es la combinación de platino y radioterapia En nuestro estudio al realizar el análisis univariado, el estadio clínico FIGO, la cifra de hemoglobina y la utilización de braquiterapia han resultado ser factores pronósticos significativos para la super- Fig. 6. Probabilidad de recaida locorregional de la serie. Radioterapia radical. Rev Oncol 2002;4(2):

8 vivencia global de las pacientes tratadas con radioterapia radical por cáncer de cuello uterino. Para la supervivencia libre de enfermedad sólo el estadio clínico FIGO tiene significación estadística. Únicamente el estadio clínico FIGO mantiene la significación en el análisis multivariado para la supervivencia global. Nuestra serie de pacientes ha sido revisada de forma retrospectiva, por lo que, además de que es difícil la obtención de ciertos datos, las pacientes que llegan al Servicio de Radioterapia para ser tratadas son aquéllas en las que por algún motivo la cirugía queda descartada. Esto puede justificar que los resultados del grupo de radioterapia radical en estadios precoces sean inferiores a los descritos por autores en la literatura 15,16,25,26 (tabla 1). Es posible que las pacientes intervenidas y con mejor pronóstico no lleguen nunca a nuestro servicio. Los resultados en el estadio III tratados con radioterapia radical son similares a los de la literatura, a pesar de que nuestra casuística está formada fundamentalmente por estadios IIIB. Si comparamos nuestros resultados en cuanto a facto-res pronósticos con los publicados por otros autores 27-29,encontramos que factores de gran influencia pronóstica como el diámetro cervical voluminoso (mayor de 4 cm) no tiene repercusión en nuestra serie. Ello se debe a la limitación que supone ser un estudio retrospectivo, revisando historias clínicas desde el año 1978, realizadas por diferentes facultativos, en que a veces se describen grandes tumores pero no se especifica el diámetro en el 44,4% de los casos. Desde la introducción de técnicas de imagen, como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), el diámetro cervical se puede obtener en la mayoría de las pacientes, además de por exploración clínica, que es la básica, por imagen. Rusell et al en 1992 ya describieron cómo se podía integrar la TAC y la RMN en la planificación del tratamiento del cáncer ginecológico 31.Kim y sus colaboradores también describieron cómo la simulación convencional puede resultar inadecuada e insuficiente para tratar toda la enfermedad y su repercusión posterior en el control pélvico 32,33 cuando se compara con la planificación por TAC. Varios autores han descrito su experiencia en el uso de RMN para el diagnóstico y estadificación de las neoplasias de cérvix 34,35. La cifra de hemoglobina mayor o menor de 11 g/dl, que es un factor de influencia pronóstica para la supervivencia global en el estudio univariado, no mantiene la significación en el análisis multivariado. Ello es debido a la ausencia de este dato en 55,4% de los casos, que luego no entran en el análisis multivariado. 92 Rev Oncol 2002;4(2):85-93 La utilización de quimioterapia actualmente ha demostrado ser el tratamiento básico concomitantemente con la radioterapia a partir de estadios IB 22-24, en nuestra serie se ha utilizado en sólo un 15,7% de las pacientes, con fármacos diferentes a lo largo de los años y a veces de forma secuencial. Nuestras cifras de tasa de complicaciones se encuentran dentro de los valores descritos en la literatura por otros autores. Bibliografía 1. International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO): changes in the definitions of Clinical staging for the cervix and the ovary. Am J Obstet Gynecol 1987;56: International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO): staging announcement: FIGO staging of gynecologic cancers. Cervical and vulva. 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10 relapse has been studied. The incidence of both acute and chronic sequelae on bladder, rectum, bowel and vagina has been studied. The results obtained of survival, relapses and sequelae have been compared with those reported by other authors. Overall survival at 5 and 10 years has been % and 45.32% respectively, disease-free survival 52.47% and 42.57%, local control 59.3 and 50.4% and distant control 84.27% and 77.44%. Univariate analysis showed that clinical stage FIGO, hemoglobine level and use of brachytherapy were associated with overall survival. Clinical stage FIGO had significant influence on disease- free survival in the multivariate analysis. Our results of survival, relapses and sequelae for advanced stages are similar to those published in the literature in terms of survival and local control. The factors with prognostic influence have been identified as well by other authors. Key words: uterine cervix neoplasm, radical radiotherapy, prognostic factors. 10

11 cervical carcinoma. NEJM 1999;340: Biswal BM, Mohanti BK, Rath GK, et al. Results of radical radiotherapy in carcinoma of the uterine cervix stage I-III. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 1994;66(6): Horiot JC, Pigneux J, Pourquier H, et al. Radiotherapy alone in carcinoma of the intact uterine cervix according to GH Fletcher guidelines: a French Cooperative study of 1383 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: Kaap DS, Fisher D, Gutiérrez E, et al. Pretreatment prognostic factors in carcinoma of the uterine cervix: a multivariate analysis of the effects of age, stage, histology and blood counts in survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9: Fyles AW, Pintilie M, Kirkbride P, et al. Prognostic factors in patients with cervix cancer treated by radiation therapy: results of a multiple regression analysis. Radiother Oncol 1985;35(2): Toita T, Nakano M, Higashi M, et al. Prognostic value of cervical size and pelvic lymph node status assessed by computed tomography for patients with uterine cervical cancer treated by radical radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;33: Russell AH, Walter JP, Anderson MW, Zukowski CL. Saggital magnetic resonance imaging in the design of lateral radiation treatment portals for patients with locally advanced squamous cancer of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(2): Russell AH, Anderson M, Walter J, et al. The integration of computed tomography and magnetic resonance imaging in treatment planning for gynecologic cancer. Clin Obstet Gynecol 1992;35(1): Kim RY, McGinnis LS, Spencer SA, et al. Conventional four-field pelvic radiotherapy technique without CT treat-ment planning in cancer of the cervix: potential geographic miss. Radiother Oncol 1994;30: Kim RY, McGinnis LS, Spencer SA, et al. Conventional four-field pelvic radiotherapy technique without computed tomography-treatment planning in cancer of the cervix: potential geographic miss and its impact on pelvic control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(1): Thorvinger B. Diagnostic and interventional radiology in gynecologic neoplasms. Acta Radiol 1992; (Suppl 378): Tipaldi L, Squillaci E, Cecconi L, et al. Stage I and II cervical carcinoma. Study with magnetic resonance and transrectal echography. Radiol Med (Torino) 1991;81(5):