CÁNCER INVASOR DE CÉRVIX

Transcripción

1 CÁNCER INVASOR DE CÉRVIX M. CARMEN RUIZA DOMÍNGUEZ M.I.R. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

2 INTRODUCCIÓN Desde mediados del s. XX existe un descenso tanto de la incidencia como de la mortalidad: -mayor uso del preservativo. -cribado: citología cervicovaginal. A pesar de esto, el Ca. Cérvix es una importante causa de muerte en todo el mundo, sobre todo en países en vías de desarrollo.

3 EPIDEMIOLOGÍA Supone el 4 5% de tumores de la mujer. En España, es el 3º en frecuencia dentro de los tumores genitales femeninos, por detrás del Ca. endometrio y del de ovario. Prevalencia máx.: años. Sólo 10% de pacientes es < 35 años. Incidencia en España: 5-13 por mujeres/año.

4 ANATOMÍA PATOLÓGICA Múltiples variantes histológicas % de casos localización en zona de transformación (unión escamocolumnar). Tipo histológico más frecuente: Ca. EPIDERMOIDE (60-70%): -múltiples subtipos. -se caracterizan por la existencia de queratina en mayor o menor proporción.

5 ANATOMÍA PATOLÓGICA 2º en frecuencia: ADENOCARCINOMA (20-25%). Múltiples subtipos, el + frec. Adenocarcinoma mucinoso. Otros tipos histológicos menos frecuentes: -tumores epiteliales (adenoescamoso, de células vítreas, de células pequeñas ) -tumores mesenquimales y mixtos. -melanoma, linfoma

6 FACTORES DE RIESGO INFECCIÓN POR HPV ES CAUSA NECESARIA PARA CA. CÉRVIX, PERO NO CAUSA SUFICIENTE. Inicio precoz de relaciones sexuales. Promiscuidad sexual. Coinfección por VHS-2 y Chlamydia. TABACO: cofactor de progresión + imp. porque aumenta el riesgo de progresión en mujeres infectadas de 2-4 veces.

7 FACTORES DE RIESGO MULTIPARIDAD motivos poco claros: -factores hormonales asociados al embarazo. -traumatismo cervical durante el parto. -mayor persistencia de zona de transformación exocervical. Uso prolongado de ANTICONCEPTIVOS orales valorar los beneficios en mujeres infectadas por HPV.

8 FACTORES DE RIESGO INMUNOSUPRESIÓN: respuesta inmunológica deficiente al HPV predispone a la persistencia de la infección. -Iatrogénica ej. Trasplantadas que reciben ttº inmunosupresor. -VIH altera la historia natural de la infección por HPV. Comportamiento + agresivo.

9 CLÍNICA La mayoría de casos: ASINTOMÁTICA. 1ª manifestación en estadíos avanzados: HEMORRAGIA GENITAL indolora, irregular, acíclica, a veces tras coito o por acción mecánica directa sobre la superficie exocervical. LEUCORREA: flujo seroso, purulento o mucoso. Fétido en estadíos avanzados.

10 CLÍNICA SÍNTOMAS POR COMPRESIÓN o infiltración de órganos vecinos: -dolor pélvico o sacro irradiado a mm.ii. -disuria, hematuria. -rectorragia, estreñimiento. -fístulas ( invasión vesical o rectal). SÍNTOMAS GENERALES: vómitos, astenia, anorexia, pérdida de peso.

11 DIAGNÓSTICO CITOLOGÍA método de elección para la detección de lesiones premalignas y Ca. cérvix. TEST HPV captura híbrida o PCR. COLPOSCOPIA técnica de imagen basada en la exploración magnificada de los epitelios de cérvix, vagina y vulva, cuyo objetivo fundamental es el diagnóstico de lesiones invasivas o precursoras de cáncer. CONIZACIÓN. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO BIOPSIA Y ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO.

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13 ESTUDIO DE EXTENSIÓN Necesario para estadiaje y elección del ttº adecuado. Valoración de: volumen tumoral infiltración locorregional metástasis a distancia

14 ESTUDIO DE EXTENSIÓN EXPLORACIÓN CLÍNICA: examen ginecológico vía vaginal y rectal (valora volumen, extensión vaginal y parametrial). UROGRAFÍA IV: indicada en estadíos Ib, IIa y IIb. Valora estado renal y de vías excretoras. CISTOSCOPIA / RECTOSCOPIA: en estadíos Ib, IIa Hospital y III. Materno-Infantil. 2008

15 ESTUDIO DE EXTENSIÓN TAC: afectación de gánglios pélvicos y paraaórticos. Poca diferenciación entre el tumor y tejido que lo envuelve. RM: volumen tumoral afectación de parametrios PET-TAC: + sensible y específico que sólo TAC. detecta lesiones no visibles con TAC o RM. ECO-DOPPLER: monitoriza respuesta en QT o RT.

16 CARCINOMA DE ENDOCÉRVIX: tejido hipertrófico neoplásico entre las 12 y 3 horarias.

17 VÍAS DE DISEMINACIÓN EXTENSIÓN DIRECTA: -vagina: invasión muy precoz (1º fondos de saco vaginales y en estadíos avanzados tercio inferior de vagina). -parametrios: endurecimiento tisular que puede alcanzar la pared pélvica (pelvis congelada). -vejiga y recto: casos muy evolucionados.

18 VÍAS DE DISEMINACIÓN INVASIÓN LINFÁTICA: comienza a través de plexos cervicales y parametriales, y desde aquí se extiende a grupos ganglionares obturadores, hipogástricos e ilíacos externos. DISEMINACIÓN VASCULAR: -en etapas muy avanzadas. -metástasis pulmonares, hepáticas,óseas y, más raramente, cerebrales.

19 Ca. ESCAMOSO INVASOR sobre útero atrófico: engrosamiento de cérvix.

20 ESTADIAJE ESTADIO 0: Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. ESTADIO I: limitado al cuello. Ia: ca. invasivo, sólo diagnosticado por microscopio. Ia 1: invasión estromal <3mm (profundidad) y superficial <7mm (diámetro) Ia 2: invasión estromal 3-5mm y superficial <7mm. Ib: lesiones mayores al estadio Ia.

21 CONIZACIÓN: CIN III (ca. in situ)

22 CA. CÉRVIX LIMITADO A CUELLO

23 ESTADIAJE ESTADIO II: sobrepasa el cérvix sin llegar a la pared pélvica y/o extendido a vagina sin llegar a tercio inferior. IIa: afectación vaginal. no afectación de parametrios. IIb: afectación de parametrios sin llegar a la pared lateral de la pelvis.

24 EXTENSIÓN PARAMETRIAL DE CA. CÉRVIX

25 ESTADIAJE ESTADIO III: afectación de pared pélvica y/o tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulación funcional de un riñón. IIIa: extensión al tercio inferior de vagina, sin extensión a pared pélvica. IIIb: extensión a pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

26 ESTADIAJE ESTADIO IV: sobrepasa pelvis, o afecta a mucosa de vejiga o recto. IVa: extensión a órganos adyacentes (mucosa de vejiga o recto). IVb: metástasis a distancia.

27 AFECTACIÓN GANGLIONAR: cadenas ilíacas externas.

28 FACTORES PRONÓSTICOS ESTADIO CLÍNICO: -factor pronóstico más importante. -supervivencia global: 65 4% a los 5 años. -incidencia de metástasis ganglionares va aumentando a medida que progresa el estadio. TAMAÑO TUMORAL:. -tumores con diámetro superior a 4cm (Ib 2) tienen un riesgo de recidiva hasta 3 veces superior.

29 FACTORES PRONÓSTICOS AFECTACIÓN GANGLIONAR: -factor básico y de gran importancia. PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN TUMORAL: -grado de penetración en el estroma condiciona la probabilidad de afectación ganglionar.

30 FACTORES PRONÓSTICOS PERMEACIÓN LINFOVASCULAR: -la invasión de tej. linfáticos y vasculares es un factor pronóstico desfavorable aumenta riesgo de metástasis. TIPO HISTOLÓGICO: -no existen datos concluyentes. DENSIDAD VASCULAR: -incremento en la densidad vascular tumoral conlleva un mayor riesgo de metástasis linfáticas.

31 TRATAMIENTO CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA: son las 2 armas terapéuticas más usadas y de probada eficacia. CIRUGÍA: de elección en pac. jóvenes en estadios precoces. RADIOTERAPIA: a partir de estadio IIb (afectación de parametrios).

32 TRATAMIENTO CIRUGÍA: existen distintas intervenciones que deben seleccionarse dependiendo del estadio de la enfermedad y circunstancias propias de cada paciente: -conización (exéresis de zona afecta con asa de diatermia). -histerectomía total extrafascial. -histerectomía radical tipo II de Piver (histerectomía total + resección tercio superior de vagina + linfadenectomía pélvica bilateral). -histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs (extirpación de cuerpo + cérvix + manguito vaginal + linfadenectomía de cadenas ilíacas y obturatrices).

33 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA: -el ca. cervical es una neoplasia moderadamente radiosensible. -RT externa dosis cd. se realiza como ttº primario es alta (65-75 GY). -Braquiterapia (endovaginal) se suele combinar con la externa; dosis bajas de forma continua. -RT postoperatoria recomendada si: tumor >4cm afectación parametrio permeación linfovascular invasión ganglionar márgenes de resección positivos o escasos

34 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: -uso combinado de RT con QT que contenga cisplatino (sólo o en poliqt) incrementa tasas de supervivencia, por lo que estaría indicado en mujeres en estadios avanzados. -riesgo de mortalidad disminuyó en un 30-50% mediante el uso concomitante de QT/RT. -parece que el uso de QT neoadyuvante (previo a cirugía) tb. aumenta las tasas de supervivencia.

35 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO ESTADIO 0: -conización (asa de diatermia) ttº estándar. -histerectomía total aceptado en pacientes postmenopáusicas o sin deseos reproductivos. -si existe contraindicación de ttº qiurúrgico braquiterapia.

36 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO ESTADIO IA 1: -histerectomía total extrafascial márgenes negativos en el cono no invasión de espacio linfovascular legrado endocervical (-) para displasia o invasión evitar ooforectomía en mujeres jóvenes -conización ttº indicado si: si existen deseos de descendencia y se cumplen los requisitos anteriores. Seguimiento posterior riguroso (citología+colposcopia).

37 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO ESTADIO IA 2: -histerectomía radical tipo II de Piver ( con linfadenectomía pélvica). ESTADIO I B y II A: los resultados de CIA y RT son comparables: -histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs (con QT neoadyuvante si tumor voluminoso). -RT: puede ser radical primaria, combinando RT externa con BQT o adyuvante a la cirugía en ciertos casos: tumor > 4 cm, márgenes de pieza operatoria positivos, afectación ganglionar, permeación linfovascular.

38 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO ESTADÍOS IIB, III, IVA: - RT radical RT externa + braquiterapia -Quimioterapia concomitante. ESTADÍO IV B: -RT pélvica paliativa seguida de QT sistémica paliativa.

39 SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO PRIMER AÑO: control cada 3 meses: exploración clínica citología-colposcopia control cada 6 meses: estudio hematológico placa de tórax ECO abdominopélvica urografía iv. 2-5 AÑOS: todo lo anterior + mamografía anualmente. PASADOS 5 AÑOS: visitas anuales de por vida. Realizar todas las pruebas anteriores, excepto la urografía.

40 CASO CLÍNICO Mujer de 49 años. ANTECEDENTES PERSONALES: -2 partos. -DM tipo 2 (insulinodependiente). -HTA. Obesa. -Ex-fumadora (desde 1999). -Bebedora moderada ocasional. -Plastia de prolapso vesico-uterino. -Colecistectomía.

41 CASO CLÍNICO La paciente realiza revisiones ginecológicas anuales, siendo la última hace un año normal. Comienza a presentar sangrados intermitentes, irregulares y postcoitales, por lo que acude a nueva revisión. Exploración vaginal: se palpa tumoración recto-vaginal, no se observa labio posterior de cérvix. Útero y anejos normales. Parametrio derecho infiltrado. Tacto rectal: no afectación de mucosa rectal.

42 CASO CLÍNICO Se toma CITOLOGÍA posteriormente viene informada como carcinoma escamoso. Se realiza ECOGRAFÍA: útero normal, cérvix muy engrosado. Tras estos hallazgos, se decide ingresar en nuestro servicio desde consulta de Patología Cervical para realizar estadiaje del tumor.

43 CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: -Ca. invasor de cérvix que infiltra vagina. -Ca. inicial de vagina. En planta de Patología Ginecológica: -analítica completa (fue normal). -Rx tórax (normal). -RMN.

44 CASO CLÍNICO RESULTADOS DE RMN: -masa tumoral de 8 cm que infiltra: parametrio derecho cara anterior de recto cara posterior de vejiga tercio inferior de vagina -adenopatías en cadena obturatriz derecha. ESTADIO IV B. TRATAMIENTO: uso concomitante de RT y QT (cisplatino).

45 GRACIAS