CA TESTICULO SEMINOMA DR. JUAN CARLOS PERALTA

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Vanesa Cáceres Fernández
hace 6 años
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1 CA TESTICULO SEMINOMA DR. JUAN CARLOS PERALTA

2 El Cáncer de Testículo representa 1,5% de las neoplasias masculinas, 5% de los tumores urológicos FACTORES DE RIESGO: Criptorquidia. Síndrome de Klinefelter. Antecedentes Familiares.

3 Presentan tasas excelentes de curación Estadificación cuidadosa Tratamiento precoz adecuado Combinaciones de quimioterapias con-sin RT y CX Seguimiento estricto Tratamiento de rescate

4 DIAGNÓSTICO A) Clínica: B) Imagenología: Ecografía, sensibilidad 100% RM también 100% sensibilidad, Especificidad 95% C) Marcadores Tumorales: AFP hcg LDH El 30% de los Seminomas presenta hcg

5 SEMINOMA ESTADIO I El diagnóstico se establece generalmente con la Orquiectomía radical Diagnóstico Histológico del Seminoma puro AFP pre-tratamiento no elevado Sin evidencia de linfáticos involucrados o metástasis a distancia basado en TC de Tórax, Abdomen y Pelvis Marcadores tumorales normales post Orquiectomía

6 SEMINOMA I MANEJO POSTQUIRÚRGICO El 85% de los pacientes en Estadio I están curados con la Orquiectomía Pacientes que no desean seguimiento o quienes deseen un tratamiento mas agresivo: Carboplatino (Solamente) RT Adyuvante

7 SEMINOMA I MANEJO POSTQUIRÚRGICO 1) VIGILANCIA ACTIVA: Recomendado en pacientes, dispuestos a cumplirlo. Deben ser informados que la sobrevida es buena, con riesgo de muerte 0,1%. Aunque siempre habrá una suceptibilidad de incumplimiento futuro

8 ESTUDIO: 15 años de seguimiento 1954: I SEMINOMA: 1344: I SEMINOMA: 369 Recaídas: 70% en los primeros 2 años 7% después de 5 años Recaídas: 173 (13%) En los primeros 14 meses 8 (<1%) después de 3 años

9 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS SERIADOS Y MARCADORES SÉRICOS Son importantes para detectar recurrencias Los marcadores séricos rara vez aumentan la ventaja en ausencia de evidencia radiológica de la enfermedad

10 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA NCCN: TC: MRC: Rx Tórax: A los meses el primer año Cada 6 meses en el 2-3 año Cada 12 o 24 meses en el 4to 5to año Se realiza cuando la clínica lo indica Esta desarrollando mecanismo o protocolos para disminuir la intensidad de Radiación en Pacientes con Seminoma I

11 MARCADORES TUMORALES En general tienen poca utilidad en Seminoma I como seguimiento. Por tanto no se suele utilizar como parte de protocolos de seguimiento. ESTUDIO: 527 por 72 meses 75 Pacientes recayeron (14%) 11 (15%) elevaron marcadores al momento de la recaída La elevación de Marcadores Tumorales antes del hallazgo radiológico y clínico fue detectado solo en 1 paciente ASCO:

12 PACIENTES QUE RECHAZAN LA VIGILANCIA Eligen someterse a tratamiento adyuvante y sus riesgos.

13 a) Quimioterapia Adyuvante Combinaciones basadas en Cisplatino (standard) Carboplatino: como agente único asociado a menor toxicidad. (EORTC) Fase III (94%) sobrevida, libre de tumor en 6 años (1477 pacientes)

14 b) Radioterapia Adyuvante Previene 96% de recaídas o mas en Seminoma I Asociado a un riesgo en disminución de toxicidad a largo plazo con una reducción significativa del tamaño del campo de radiación Serie 1893 pacientes se vió 4% de Recaídas

15 Radioterapia Adyuvante TÉCNICA: Palo de Hockey o Pata de perro + Escudo en Concha Ganglios para aórticos bilaterales Ganglios pélvicos Borde superior T11 T12 Ipsilateral Incluye los linfáticos regionales que involucran el testículo

16 Radioterapia Adyuvante (MRC) 625 pacientes Recomendado 20 Gy en 10 Fracciones (97%) 30 Gy en 15 fracciones (98%)

17 EFECTOS ADVERSOS Rx: Letárgia o Fatiga A Mayor dosis Inhabilidad laboral Náuseas y Vómitos Mielo supresión Hiper pigmentación de la piel Alteraciones de la Fertilidad

18 EFECTOS ADVERSOS CARBOPLATINO: Trombocitopenia Náuseas y Vómitos

19 RECOMENDACIONES El pronóstico del Seminoma I es excelente sólo con seguimiento después de la Orquiectomía. Se recomienda vigilancia activa en vez de tratamiento adyuvante (grado 1B)

20 Pacientes que quieren minimizar sus riesgos, y que saben los efectos adversos. Se sugiere 2 ciclos de quimioterapia con Carboplatino (2C) más que RT (2C) Pacientes en los que no es Factible hacer un seguimiento activo y que rehúsan la quimioterapia. Se sugiere RT 20 Gy en 10 Fracciones (2C) RT en ganglios para aórticos en vez de palo de Hockey (1B)

21 SEMINOMA II (Up ToDate: Abril/04/2016) Diagnóstico: RHP: post orquiectomía (Seminoma puro) Estudio Imagen: Ganglios linfáticos (+) 10mm, corresponden al 15% de pacientes con Seminoma Diagnosticados. Seminoma I con recaída en ganglios Linfáticos regionales

22 Según el diámetro máximo de los linfonodos II A 2 cm. II B > 2 cm. 5 cm. II C > 5 cm. NCCN ESMO - CGCCC

23 ESTADIO II A Generalmente consiste en Radioterapia RT + la Quimioterapia como salvataje para pacientes con recaída subsecuente mas de 90% de sobrevida libre de tumor

24 ESTADIO II A Radioterapia: RT standard en pacientes con: Tumor poco voluminoso a dosis bajas Gy con áreas similares al Estadio I

25 ESTADIO II A QUIMIOTERAPIA: Solo Carboplatino (Respuesta Completa 81%) Quimioterapia combinada 4 ciclos de Cisplatino + Etoposido 3 ciclos de Cisplatino + Etoposido + Bleomicina (España) (Respuesta completa 95%) con sobrevida > a 5 años

26 ESTADIO II B II C Alta sensibilidad a la quimioterapia QT Combinada 3 ciclos: Bleomicina + Etoposido + Cisplatino 4 ciclos: Etoposido + Cisplatino

27 Suecia (SWENOTECA) 42 pacientes IIC con sobrevida a 5 años 95,1 % (3 muertes por progresión)

28 CONSIDERACIONES ESPECIALES Masas residuales post tratamiento: La presencia de masas puede plantear dificultades en el tratamiento adecuado, ya que no necesariamente requiere resección de los mismos. La incidencia de tumor viable y progresivo es mayor cuando la masa residual es 3 cm por TC

29 CONSIDERACIONES ESPECIALES La Tomografía con Emisión de Positrones Puede llegar a ser un buen indicador de la presencia de tejido tumoral residual Alta sensibilidad 80% Vs. 70% TC Especificidad 100% PET Vs. 74% TC

30 CONSIDERACIONES ESPECIALES PET: 19 pacientes con lesion > 3 cm en 7 pacientes se detectó tumor que se documento. 37 pacientes con lesion 3 cm en el PET detectó en 1 de los 3 casos que contenían tumor La Radiación en pacientes con masas residuales no parece mejorar los resultados de progresión libre de enfermedad

31 CONSIDERACIONES ESPECIALES Seminoma puro con elevación de Marcadores Tumorales. Una pequeña cantidad de pacientes con Seminoma elevan beta - hcg Se asocia a pobre pronóstico Suele reflejar un gran volumen tumoral no necesariamente su potencial de Metastasis La Quimioterapia es de elección

32 SEMINOMA METASTASICO La mayoría son tratados con: Quimioterapia combinada basada en Cisplatino La Radioterapia puede tener un rol en el manejo de las metastasis en el retroperitoneo, ya que la gran sensibilidad a la radiación hace que permita usarlo satisfactoriamente como salvataje

33 RECOMENDACIONES SEMINOMAS II El manejo con RT o Quimioterapia combinada basado en Cisplatino depende de su extensión en el retroperitoneo

34 RECOMENDACIONES ESTADIO IIA Dosis bajas de RT a ganglios para aórticos y ganglios de la parte superior de la pelvis ipsilateral (Grado 2B)

35 RECOMENDACIONES ESTADIO II B Y IIC Quimioterapia combinada basada en Cisplatino en vez de RT (Grado 1B) BEP 3 ciclos EP 4 ciclos

36 RECOMENDACIONES Paciente con masas residuales retroperitoneales y Marcadores Tumorales normales después de la Quimioterapia. La decisión debe basarse en los resultados del PET SCAN. Mas que solo en el tamaño de la masa residual (Grado 2B)

37 Gracias

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