Radioterapia en ganglios para - aórticos en cáncer de cérvix

Transcripción

1 Radioterapia en ganglios para - aórticos en cáncer de cérvix Dra. Rosalba Ospino Peña Oncóloga Radioterápica Instituto Nacional de Cancerología Radioterapia Oncología Marly Colombia

2 Generalidades COMPROMISO GANGLIONAR AORTICO PARA- IA1 0% IA2 1-3% B1 7-8% B % II 15-19% III 20 30% IV 40-50% Los adenocarcinomas parecen mostrar dos veces mas el compromiso ganglionar de los escamosos. Up-to-date management of lymph node metastasis and the role of tailored lymphadenectomy in cervical cancer. Int J Clin Oncol (2007) 12: Lilian T. Gien, Marie-Claude Beauchemin, Gillian Thomas. Adenocarcinoma: A unique cervical cancer. Gynecologic Oncology 116 (2010)

3 Ganglios para-aórticos 62 % Pulmón 33-38% Hígado 33% Peritoneo 5-27% PALN pronóstico desfavorable. Supervivencia diferente a la de otros compromisos metastásicos. Berman et al. SG IVB PA: % SG IVB : 9 %. Ganglios pélvicos comprometidos, tamaño tumoral mayor de 2 cm y metástasis a ganglios iliacos comunes. En estadios tempranos, quirúrgicos es fácil realizar su diagnostico. PET S: 72% E: 922% Angel Chao, Cheng-Tao Lin, Chyong-Huey Lai. Updates in Systemic Treatment for Metastatic Cervical Cancer. Current Treatment Options in Oncology (2014) 15:1 13 E. Wiebe et al. / International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S2 (2012) S100 S109 Fulcher AS, O'Sullivan SG, Segreti EM, Kavanagh BD. Recurrent cervical carcinoma: typical and atypical manifestations. Radiographics 1999; 19 Spec No:S103. Asian Pac. Jcancer Prev, 16 (9)

4

5

6 Radioterapia campo extendido para-aórtico Profiláctica o electiva ::::: Toxicidad Vs Beneficio Curativa: Indicaciones mas claras.

7 Compromiso para aórtico +

8 EFRT profiláctica o electiva EORTC: 1988 Distribución aleatoria: 441 pacientes I - IIB con PA (-) por imágenes 74 % IIB - III IB: ganglios pélvicos positivos RT Pélvica vs EFRT (45Gy) técnica convencional No mejoría en SG Control pélvico: EFRT menor recurrencia para - aórticas y menor metástasis a distancia EFRT: Mayor toxicidad grado 4 ( 4% vs 8%) Toxicidad hematológica: 5 % mas en EFRT Cirugía abdominal pélvica o transperitoneal 5 veces mayor. Haie C, Pejovic MH, Gerbaulet A: Is prophylactic para-aortic irradiation worth- while in the treatment of advanced cervical carcinoma? Results of a controlled clinical trial of the EORTC radiotherapy group, Radiat Oncol 11:101, 1988.

9 EFRT profiláctica o electiva RTOG 7920 N : 337 Bulky IB-IIA > 4 cm ( 27%) y IIB (73%) Evitaron pacientes con poco volumen de enfermedad. Técnica: convencional fraccionamiento Gy SG a 5 años fue mejor en P-A 66% vs 55% ( p=0,043). Toxicidad a 10 años. Grado 4-5 8% ( EFRT) vs 4 % Rotman M, Choi K, Guse C: Prophylactic irradiation of the para-aortic lymph node chain in stage IIB and bulky stage IB carcinoma of the cervix, initial treatment results of RTOG 7920, Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:193, 1991

10 EFRT profiláctica o electiva RTOG N: 228 IB-IIA > 5 CM y IIB-IVA CRT vs EFRT 45 Gy Técnica convencional SG : 67 vs 41 % A 8 AÑOS. No hubo diferencias significativas en las recaídas para - aórticas Toxicidad Grado 3-4: 12 % EFRT Vs 10 % CRT (p no significativa).

11

12 3D CRT El borde superior del campo paraaórtico se establece a nivel de T12- L1, o al menos un cuerpo vertebral por encima de la de los ganglios linfáticos positivos

13 3D - CRT vs IMRT IMRT: Puede reducir significativamente la dosis a intestino y la dosis a ganglios linfáticos se puede aumentar hasta 60 Gy Se observe toxicidad aguda y tardía aceptables en pacientes sometidos a IMRT con ganglios (+) P-A Esthappan J, et al: Prospective clinical trial of positron emission tomography/ computed tomography image-guided intensity-modulated radiation therapy for cervical carcinoma with positive para-aortic lymph nodes, Int J Radiat Oncol Biol Phys 72(4): , 2008 Salama JK, Mundt AJ, Roeske J, et al. Preliminary outcome and toxicity report of extended-field, intensity-modulated radiation therapy for gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65: Beriwal S, Gan GN, Heron DE, et al. Early clinical outcome with concurrent chemotherapy and extended-field, intensity- modulated radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:

14 Posiciones diferentes

15 En otras localizaciones se otorga radioterapia profiláctica con riesgo de %. Pacientes con imágenes negativas por TAC tienen % de ganglios PA patológicos positivos QT-RT disminuye riesgo de muerte en un % y progresión loco regional %, pero no para - aórticos. EFRT mejora control local sobre PA y metástasis a distancia Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica no ha demostrado mejora en la evolución de la diseminación para aortica.

16 Ganglios pélvicos positivos Tumores de gran tamaño Afectación parametrial.

17

18 N: 102 IIB-IVA Ganglios PA (-) PET CT 16 % Quimioterapia concomitante ambos grupos. WPRT vs EFRT PA: 50, Gy.

19 Conclusion: Radioterapia profilactica con campo extendido (EF CCRT) puede ser una opcion razonable en paciente con cnacer de cervix localmente avanzado con ganglios pelvicos positivos y para - aórticos negativos

20

21

22

23 Dosis limite a órganos a riesgo

24 Dosis Para aórticos: 45 Gy Linfaticos Bulky: 60 Gy HANSEN Eric y ROACH Mack, Handbook of Evidenve Bases Radiation Oncology. Second edition. Springer. 2010

25 A los 5 años: SG 40% CCEFRT y 18% EFRT Supervivencia libre de enfermedad: CCEFRT 32% y 18% EFRT. Tratamiento menos de 8 semanas: Reduce el riesgo de muerte en un 81% Efectos secundarios agudos: EFRT 69.7% y CCEFRT 89.5% Conclusiones: El manejo con CCEFRT esta asociado con mejoria en la superviviencia global y en la supervivencia libre de progresion

26 A pesar de las recomendaciones establecidas, nuestros resultados señalan la enorme heterogeneidad en cuanto a evaluación paraaórtica. Estas diferencias en la tratamientop son tal vez relacionadas con una estrategia terapéutica recomendada, que no parece mejorar el mal pronóstico asociado con la participación de PA.

27 CONCLUSIONES Aunque el compromiso nodal para-aórtico en el cáncer de cuello uterino se estadifica como un estadio IVB, la supervivencia es mayor que para otras metástasis Factores de riesgo comprenden compromiso nodal pélvico (especialmente bilateral), compromiso de iliacos comunes y tumores mayores de 2 cm.

28 Conclusiones Papel de la radioterapia de campo extendido profiláctica no se encuentra aun establecida Heterogeneidad en manejo Quimiorradiacion concomitante con campo extendido mejor que campo extendido solo