TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO

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Óscar Pérez Giménez
hace 7 años
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1 X Curso de Neurooncología Hospital Universitario Ramón y Cajal 29 de Abril 2015 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Gliomas de Bajo y Alto grado Arrate Querejeta Ayerra Oncología Radioterápica. H. U. Donostia

2 Gliomas de Bajo grado

3 Clasificación WHO GRADO I Astrocitoma Pilocítico WHO GRADO II Astrocitoma Difuso Fibrilar. Gemistocítico. Protoplásmico. Oligoastrocitoma Oligodendroglioma

4 Gliomas de Bajo grado WHO grado I: ASTROCITOMA PILOCÍTICO

5 Generalidades Tumores quísticos de lento crecimiento. Niños y adultos jóvenes. Hemisferios cerebelosos y alrededor del tercer ventrículo. Lesiones captantes por TC y RM.

6 Tratamiento Radioterápico Curables si resección completa. La RT no ha demostrado tener un impacto favorable en cuanto a supervivencia o prevención de progresión evitar como manejo terapéutico inicial (incluso con resección incompleta). Indicaciones RT: Pacientes no quirúrgicos. Progresión de enfermedad tras cirugía. Dosis: 54 Gy.

7 Gliomas de Bajo grado WHO grado II

8 Generalidades Adultos. Astrocitoma difuso: los más frecuentes. A nivel de los hemisferios cerebrales. Síntoma principal: crisis epilépticas.

9 Generalidades Delección 1p19q frecuente en oligodendrogliomas: Historia natural prolongada. Aumento de la respuesta a los tratamientos. RM craneal: Baja señal T1. Alta señal T2. Ausencia de captación. Calcificaciones en el 60% de los oligodendrogliomas.

10 Astrocitoma Difuso T1-Gadolinio T2-Flair

11 Oligodendroglioma T1-Gadolinio T2-Flair

12 Tratamiento Radioterápico La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa. Tratamientos adicionales (QT o RT) son necesarios. Los avances técnicos tanto en el diagnóstico radiológico como en la oncología radioterápica han mejorado la planificación y la administración del tratamiento radioterápico.

13 Cuándo es el momento óptimo?

14 EORTC pacientes randomizados RT adyuvante (54 Gy en 6 semanas) vs seguimiento Mediana de seguimiento: 8 años

15 EORTC SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN 5.4 vs 3.7 years

16 EORTC SUPERVIVENCIA GLOBAL 7.4 vs 7.2 years

17 EORTC Ausencia de beneficio en cuanto a supervivencia global Reservar la RT para la progresión, evitando a su vez la toxicidad secundaria

18 Y la dosis de tratamiento adecuada?

19 203 pacientes randomizados 64.8 Gy vs 50.4 Gy

20 Supervivencia Global

21 Necrosis por RT

22 EORTC pacientes randomizados 59.4 Gy en 33 fracciones vs 45 Gy en 25 fracciones

23 EORTC Mediana de Seguimiento 74 meses (mínimo 54 meses)

24 Dosis RT: Gy Balance aceptable entre eficacia y toxicidad.

25 Por tanto Se recomienda la RT postoperatoria si: Persisten síntomas neurológicos secundarios al tumor. Factores de mal pronóstico (Pignatti et al; JCO 2002): Edad 40 años. Histología astrocítica pura. Tumor 6 cm. Tumor que sobrepasa la línea media. Déficit neurológico previo a la cirugía. Pacientes asintomáticos o con síntomas limitados y sin factores de mal pronóstico asociados: posponer la RT.

26 Técnica de RT Irradiación focal. Administración de contraste no útil lesiones no captantes. RT 3D-IMRT. RT hiperfraccionada o RT estereotáctica fraccionada no han demostrado ningún beneficio.

27 Técnica de RT Volúmenes de tratamiento: GTV: lesión captante en T2 por RM. PTV: GTV cm de margen. Dosis: Gy a Gy/fr, 5 fracciones/semana.

28 GTV PTV

29 GTV PTV

30 Efectos secundarios RT Agudos: Alopecia. Astenia. Anorexia. Cefalea. Empeoramiento de los síntomas neurológicos.

31 Efectos secundarios RT Tardíos: En función de la localización: pérdida de audición, hipopituitarismo.. Radionecrosis. Deterioro neurocognitivo. Pseudoprogresión. Alteraciones cerebrovasculares. SMART (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy).

32 Vasculopatía Microhemorrágica postrt

33 SMART: Stroke-like Migraine attacks After Radiation Therapy Disfunción neurológica episódica reversible. Cefalea. Focalidad neurológica transitoria. Crisis epilépticas focales. Años después de radioterapia holocraneal. Engrosamiento giral con captación de contraste. Predominio parieto-occipital. Tomek et al. Neurologist 2015; 19: 49-52

34 Gliomas de Alto Grado

35 Generalidades 35-45% de los tumores primarios cerebrales. Dos grupos: Gliomas Anaplásicos: Astrocitoma Anaplásico. Oligodendroglioma Anaplásico. Oligoastrocitoma Anaplásico. Glioblastoma. Hemisferios cerebrales. Grado III y IV de la WHO.

36 Generalidades Clínica: Síntomas en relación a efecto masa y aumento de la presión intracraneal cefalea. Síntomas neurológicos focales. Diseminación: Extensión directa a los lóbulos adyacentes. Diseminación a través del LCR en el 10% de los casos. Metástasis fuera del SNC muy infrecuente.

37 Generalidades RM: Captación en secuencia T1-Gadolinio. Visualización de edema peritumoral en secuencias T2- Flair.

38 Tratamiento Radioterápico A pesar de realizar una resección completa la tasa de recurrencia es muy elevada. RT adyuvante: mejora el control local y la supervivencia. El beneficio de la RT en cuanto a supervivencia fue demostrado en pacientes tratados con RT holocraneal al menos 3 ensayos randomizados realizados en el año Dosis adecuadas son necesarias para maximizar el beneficio en cuanto a supervivencia.

39 303 pacientes randomizados Tratamiento de Soporte BCNU Radioterapia (holocraneal, rads) BCNU + Radioterapia

42 Estudio retrospectivo: 91 pacientes con glioma maligno (64 GBM; 27 AA) Biopsia estereotáctica y posterior RT GBM Dosis RT Gy < Gy Gy < Gy Supervivencia Media AA 19 semanas 11 semanas 27 semanas 11 semanas

43 626 pacientes randomizados Radioterapia (holocraneal; 6000rads) Radioterapia (holocraneal; 6000 rads rads) Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + BCNU Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + Metil-CCNU + DTIC

45 71 pacientes afectos de glioma de alto grado. Tratados con RT 3D; Gy. 47 recidivas 36 pacientes disponibles para estudio. En 25 pacientes el 95% del volumen de la recidiva estaba dentro de la región que había recibido altas dosis de RT inicialmente.

47 Técnica de RT La RT focal es el tratamiento estándar. Recidiva 2 cm alrededor de la tumoración primaria en el 80-90% de los casos. RT 3D o IMRT: Menor irradiación de tejido cerebral sano. IMRT muy útil en caso de proximidad con órganos de riesgo.

49 RT 3D

50 IMRT

53 Técnica de RT Radiocirugía Estereotáctica Fraccionada Braquiterapia Intersticial No beneficio en supervivencia Protonterapia

54 Técnica de RT Volúmenes de Tratamiento: GTV: lesión tumoral (captación de contraste en secuencia T1 de RM). CTV: GTV + edema (visualizado en secuencia T2 de RM). PTV: PTV 1: CTV + margen (2 cm). PTV 2: GTV + margen (2 cm).

55 Técnica de RT Volúmenes de Tratamiento (pacientes intervenidos): CTV: CTV 1: lecho quirúrgico + edema (considerar la extensión de la lesión tumoral y el edema en la RM preoperatoria). CTV 2: lecho quirúrgico (considerar la extensión de la lesión tumoral en la RM preoperatoria). PTV: PTV 1: CTV 1 + margen (2 cm). PTV 2:CTV 2 + margen (2 cm).

56 Técnica de RT Volúmenes de Tratamiento: CTV: Lesión captante en T1-gadolinio cm. o Alteración de señal en T2-Flair cm. PTV: CTV cm.

57 Dosis de RT Gy a Gy/fr, 5 fracciones/semana a 1.8 Gy/fr en gliomas grado III. 60 Gy a 2 Gy/fr en gliomas grado IV. Pacientes ancianos o con mal performance status: Gy a Gy/fr en fracciones.

60 Planificación de Radioterapia

61 COMITÉ TUMORES 1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS SIMULACIÓN DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO PLANIFICACIÓN VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA TRATAMIENTO

63 Simulación Posicionamiento: Decúbito supino. Hiperflexión cervical.

64 Simulación Inmovilización: Marco de fijación. Reposacabezas. Máscara termoplástica.

66 Simulación Realización de estudio de TAC: Con contraste. Cortes cada 25 mm. Desde el límite superior de la calota hasta el límite inferior por debajo del cuerpo vertebral C1 (C3-C4).

67 COMITÉ TUMORES 1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS SIMULACIÓN DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO PLANIFICACIÓN VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA TRATAMIENTO

68 Definición Volúmenes de Tratamiento Criterios ICRU = International Commission on Radiation Units (Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación). Lenguaje común en Oncología radioterápica Definir los volúmenes a irradiar. Decidir la intención terapéutica: radical o paliativo. Prescribir la dosis de radiación tanto a la zona de enfermedad como a los órganos de riesgo.

69 Definición Volúmenes de Tratamiento GTV (Gross Tumor Volume): Volumen Tumoral Macroscópico. Extensión y localización demostrable de crecimiento maligno. CTV (Clinical Tumor Volume):Volumen Blanco Clínico. Volumen de tejido que contiene un GTV demostrable o enfermedad maligna subclínica. PTV (Planning Target Volume): Volumen Blanco de Planificación. Un concepto geométrico asegurar que la dosis prescrita es realmente administrada al CTV.

70 Fusión TAC RM T1-Gadolinio T2-Flair

75 Definición Volúmenes de Tratamiento Órganos de Riesgo RT 2D Tablas de Emami RT 3D IMRT QUANTEC (Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic)

77 COMITÉ TUMORES 1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS SIMULACIÓN DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO PLANIFICACIÓN VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA TRATAMIENTO

78 Planificación Radiofísicos hospitalarios y Técnicos de Radioterapia. Generar una configuración de haces de radiación acorde al volumen de tratamiento definido por el radioterapeuta. Objetivos: El 95% de la dosis prescrita cubra el 95% del volumen. Dosis máxima de 107% con respecto a la dosis prescrita, respetando las dosis de tolerancia en los órganos de riesgo.

79 Verificación/Puesta en Máquina Tratamiento

80 GRACIAS

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