Nuevas Técnicas de Radioterapia en Cáncer de Mama. Belén Belinchón Oncología Radioterápica H. U. La Paz

Transcripción

1 Nuevas Técnicas de Radioterapia en Cáncer de Mama Belén Belinchón Oncología Radioterápica H. U. La Paz

2 RADIOTERAPIA Es un tratamiento local/locorregional Efecto Biológico Efecto terapéutico muerte celular Control local Impacto en la SLE Impacto en la SG Toxicidad daño celular Días Semanas Meses Años

3 Radioterapia en Cáncer de Mama Cirugía conservadora + RT es equivalente a mastectomía Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials Disminuye la recidiva locorregional y a distancia Aumenta la supervivencia

4 Radioterapia en Cáncer de Mama Linfadenectomía radioterápica menos cirugía y más radioterapia RT va desplazando a la cirugía axilar Linfadenectomia quirúrgica

5 El cáncer de mama como enfermedad crónica DIAGNÓSTICO PRECOZ Radioterapia torácica TRATAMIENTOS MÁS EFICACES TRATAMIENTO del CÁNCER Quimioterapia Biológicos MAYOR SUPERVIVIENCIA Cirugía COMPLICACIONES CARDIOTOXICIDAD Patogénesis Diagnóstico Tratamiento Detección precoz Prevención

6 Cardiotoxicidad radioinducida Aunque los metaanálisis muestran un aumento de la SG Incremento de la mortalidad por causas cardiovasculares en las mujeres tratadas hasta los años 90 beneficio Técnicas de RT ya obsoletas Mayor tasa de mastectomías Irradiación sistemática de MI riesgo EBCTCG. Lancet 2000 Darby SC y col. NEJM 2013 Van Dalen EC y col. EUR J Cancer 2007 Mertens AC y col J Clin Oncol 2001 Clarke M y col. Lancet 2005

7 Irradiación con Cobalto 60 Irradiación sistemática de MI Mastectomía

8 SEER ptes 65 años Ca de mama der/izq. CX conservadora RT entre (técnicas modernas) La administración de RT no se asoció con > riesgo de IM El efecto de la RT sobre el corazón: no diferencias entre mama der o izq. no diferencias si antecedentes CV o FR a 10 años

9 SEER pacientes EL PARADIGMA DEL TRATAMIENTO EN EL CÁNCER DE MAMA TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA

10 Cardiotoxicidad Radioterapia Quimioterapia EFECTO ADITIVO Otros RADIOTERAPIA Patogénesis - Cardiotoxicidad Daño La tolerancia endotelial del (capilares corazón a y la coronarias) radiación es > pulmón pero < SNC Reacción El corazón inflamatoria es un órgano aguda en serie Pequeños Activación volúmenes de macrófagos con grandes y monocitos dosis de RT > daño El corazón es Secreción un tejido de de citoquinas respuesta y lenta factores a la de radiación crecimiento Escasa (TNF, reparación IL-1,6,18,TGF-β del daño quimiotáctico subletal de monocitos) Activación Tiempo de los prolongado mecanismos para de ver coagulación efectos biológicos y depósito de fibrina Proliferación Incertidumbre excesiva en la radiosensibilidad de las células endoteliales, de cada subestructura fibrosis y del engrosamiento corazón de la capa media de los vasos (obstrucción)

11 Radioterapia Factores de riesgo - Cardiotoxicidad Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama izquierda) Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama derecha) Edad al momento de la exposición Comorbilidades Tratamientos sistémicos (concurrentes o secuenciales) Dosis total/fracción que recibe el corazón Volumen de corazón que recibe % dosis de prescripción al tumor Dosis media que recibe el corazón Áreas específicas del corazón que reciben x dosis

12 CARDIOTOXICIDAD - ESPECTRO DE DAÑOS RADIOTERAPIA TORÁCICA Estructura Alteración Historia natural Patología PERICARDIO Pericarditis Efusión asintomática crónica Pericarditis sintomática MIOCARDIO Miocarditis Disfunción diastólica Restricción hemodinámica Síntomas de fallo cardíaco congestivo ENDOCARDIO Daño valvular Estenosis progresiva Regurgitación Engrosamiento fibroso y producción de líquido Fibrosis intersticial difusa Daño en la microcirculación de capilares Fibrosis valvular SISTEMA VASCULAR SISTEMA DE CONDUCCIÓN DISFUNCIÓN AUTONÓMICA Arteritis Coronariopatía/ateroescler osis Hipertensión pulmonar Bloqueos cardíacos y retrasos de la conducción Taquicardia supraventricular Variabilidad de la frecuencia cardíaca Estenosis ostial y proximal Carver y col. JCO 2007

13 Reconocer, clasificar y comunicar la toxicidad es crucial en la práctica clínica - investigación CARDIOTOXICIDAD PREVENCIÓN Identificar los pacientes con factores de riesgo Mejoras en el tratamiento radioterápico Precisión en el tratamiento del volumen blanco tumoral torácico Exclusión al máximo del corazón y pulmones (OR)

14 Mejoras en el tratamiento Radioterápico TECNOLOGÍA IMÁGENES 3D TÉCNICAS 3D - 4D

15 3D CRT IMRT tumor tumor 4D-IGRT durante el tratamiento

16 Cáncer de mama (3D-RT) V25 Gy=4% Dm: 12 Gy TOLERANCIA BAJA CARDIOTOXICIDAD V25<10% Dm: <26 Gy

17 Cáncer de mama (IMRT)

18 Cáncer de mama precoz (IPM con RIO) Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia - Mamosite) Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia intersticial) CARDIOTOXICIDAD despreciable

19 Cáncer de mama (3D-RT en posición prono) BAJA CARDIOTOXICIDAD

20 Inspiración mantenida Respiración libre Inspiración mantenida

21 Tratamiento RT más mejoras? MODELOS MATEMÁTICOS CARDIOTOXICIDAD PREVENCIÓN ATLAS ANATÓMICOS PARA CONTORNEO DE SUBESTRUCTURAS DEL CORAZÓN Emami B. Reports of Radiat and Oncol, 2013 Marks LB y col. QUANTEC Int J Radiat Oncol Biol and Phys 2010 Mary Feng y col. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

22 RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA RECOMENDACIONES Beneficio clínico de la RT frente a potenciales toxicidades Valorar co-morbilidades que puedan potenciar la toxicidad de la RT Individualizar los tratamientos de RT mediante diferentes técnicas (modulación de la intensidad, irradiación parcial de la mama ) Seguimiento prolongado para detectar toxicidades tardías Precaución al administrar RT en concomitancia/secuencial con antraciclinas, trastuzumab Prudencia en tratamientos combinados de RT con otros agentes antitumorales

23 CONCLUSIONES El avance tecnológico en el tratamiento radioterápico ha sido sustancial: imágenes 3D para identificar el volumen blanco de tratamiento y los órganos de riesgo a proteger tratamientos más precisos múltiples técnicas de RT permiten individualizar los tratamientos En la irradiación torácica, actualmente es posible cuantificar el riesgo potencial de toxicidad cardíaca El seguimiento a largo plazo confirmará si la RT moderna ha impactado en la reducción de la prevalencia y severidad de la cardiotoxicidad La mejor forma de prevenir la cardiotoxicidad por radioterapia es evitar la irradiación innecesaria

24 MUCHAS GRACIAS