CONTROL DE CALIDAD EN LA CIRUGÍA DE LA MAMA

Transcripción

1 MASTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA FUNDACIÓN DE ESTUDIOS MASTOLÓGICOS UNIVERSIDAD INTERNACIONAL MENÉNDEZ PELAYO Madrid, 8 de Diciembre del 2014 CONTROL DE CALIDAD EN LA CIRUGÍA DE LA MAMA Dr. Antonio Piñero Madrona Unidad de Cirugía de la Mama Servicio de Cirugía General Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia

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3 Qué no es (sólo) la calidad?

4 CALIDAD Concepto de calidad (industria): Idoneidad o aptitud para el uso. Juran. Definida por el sujeto que ha de juzgar el producto o servicio. Deming. Satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio. Ishikawa. PROVEEDOR --- SERVICIO --- RECEPTOR Atención sanitaria: calidad de atención es la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel de profesionalidad óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario PROFESIONAL --- ASISTENCIA --- USUARIO

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6 CALIDAD EN ASISTENCIA SANITARIA provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel de profesionalidad óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario Accesibilidad y equidad.. Cobertura Profesionalidad Nivel científico-técnico Recursos Eficiencia Satisfacción.. Expectativas

7 Conflictos: CONTROVERSIAS calidad científico-técnica vs. satisfacción; calidad aparente vs. calidad real; calidad global vs. calidad específica. Subjetividad de la calidad: basada en la satisfacción ; satisfacción de quién?; medición sesgada.

8 MÉTODOS PARA MEDIR Y CONTROLAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

9 MÉTODOS PARA MEDIR Y CONTROLAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

10 CIRCUITOS SIMPLES DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD

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13 CIRCUITOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

14 POR TANTO, DE FORMA GENERAL, DEBE CONSIDERARSE QUE

15 Y EN CIRUGÍA DE LA MAMA QUÉ? Se han elaborado guías que NO son guías específicas de tratamiento. Reflejan objetivos que debe reunir el tratamiento loco-regional del cáncer de mama basados en la gestión de calidad. Basadas (parcialmente) en: British Association of Surgical Oncology Breast Group European Society of Surgical Oncology European Breast Cancer Working Group

16 Guías de EUSOMA Rutgers E.J.Th. et al. Control de calidad del tratamiento loco-regional del cáncer de mama. Eur J Cancer 2001; 1:

17 Guías de EUSOMA Diagnóstico de la lesión primaria. Diagnóstico de la enfermedad a distancia. Cirugía: Tratamiento conservador Mastectomía Quimioterapia preoperatoria. C.M.L.A. Diseminación linfática. C.I.S. Seguimiento Indicadores Sugerencias

18 DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN PRIMARIA Diagnóstico basado en la triple evaluación (95%): Exámen físico + mamo/ecografia + PAAF/BAG (90%) No intervenir para diagnosticar. Recomendación de valoración por equipo multidisciplinar. Mediación clínica por el cirujano/ginecólogo. Información suficiente a la paciente de opciones terapéuticas.

19 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD A DISTANCIA No existe evidencia de conjunto de pruebas con suficiente exactitud para excluir enfermedad a distancia en un cáncer de mama operable: estudios de extensión dependiendo de sintomatología y tamaño de la enfermedad loco-regional: N0: Rx tórax + hemograma + test función hepática. N1: estudio imagen hepático (eco/tc) y óseo (rastreo). Marcadores séricos opcionales. Diagnóstico histopatológico e IHQ de lesiones sospechosas (discrepancia en características biológicas respecto a primario).

20 CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA Experiencia (especialización) del cirujano. Incisiones adecuadas y considerar futuras intervenciones. Obtener márgenes suficientes con las menos intervenciones posibles (>90% con 3 o menos). Uso de técnicas de imagen en LNP. Técnicas de cirugía conservadora (información en 100%) y posibilidad de reconstrucción. Adecuada referencia al patólogo.

21 Dirigido a: TRATAMIENTO CONSERVADOR lograr el control local y preservar la estética de la mama (80% de resultado excelente o bueno para la paciente a los 3 años). Implica requisitos radioterapia (95-100% consulta especialista): uso fotones alta energía; simulación y planificación del tratamiento; homogeneidad en la distribución de la dosis (mayor del 95% y menor del 110%); protección de irradiación visceral; Intervalo cirugía-radioterapia menor a 8 semanas. Objetivos: recidiva inferior al 1-2% por año de seguimiento (<15% a 10 años).

22 Criterios: MASTECTOMÍA pacientes no elegibles para cirugía conservadora y elección de la paciente. Factores asociados a riesgo de recidiva tras mastectomía (considerar radioterapia adyuvante 90% consulta con especialista): tumor invasivo > 5 cm (patólogo); invasión vascular; afectación de piel o músculo; afectación de márgenes quirúrgicos (<1mm); afectación ganglionar extensa (>4). Objetivos: recidiva en pared inferior al 10% a los 10 años.

23 QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA No tiene papel en casos de cáncer de mama invasivo candidatas de inicio a cirugía conservadora. Condiciones: BAG diagnóstica de invasión; descartar microcalcificaciones extensas; evaluación postqtp con nueva mamografía (considerar RMN como prueba diagnóstica pre y post); obligación de marcaje preqtp de la lesión mediante método radioguiado; excluir progresión tras cada ciclo. Objetivo: tasa de recidiva local inferior al 15% después de 10 años.

24 CMLA Definición: estadio III; afectación cutánea, muscular y/o pared costal; ganglios axilares fijos y/o supraclaviculares; mastitis carcinomatosa. Necesidad de tratamiento combinado. Test de quimiosensibilidad específica. Cirugía y radioterapia para control local. 80% de casos con tratamiento multimodal (QTP + cirugía + RT).

25 DISEMINACIÓN LINFÁTICA Factor pronóstico más importante. Riesgo: tamaño del tumor; grado de diferenciación; invasión linfovascular. Diagnóstico: PAAF directa o ecoguiada; linfadenectomía (sampling, I-II, I-III); BSGC. En cánceres invasivos es preceptivo el estudio del estado ganglionar (excepción en < 2mm y tubulares < 10 mm). Tratamiento axilar en >90% de casos con afectación ganglionar demostrada.

26 CIS Objetivos: idénticos al cáncer invasor. Criterios pronósticos: tamaño; grado; márgenes. No estadificación axilar en CDIS verdadero. RT reduce en 40% la tasa de recidiva independientemente de las características biológicas. Tasa de recidiva (forma invasiva) tras cirugía conservadora inferior al 10% a los 10 años. Tasa de recidiva tras mastectomíainferior al 5% a los 10 años.

27 Razones para realizarlo: SEGUIMIENTO evaluación del resultado, al menos anualmente y de forma indefinida; evaluación y detección de recidivas; detección de segundos primarios: mamografía anual. detección de enfermedad a distancia: asintomática: no prolonga la supervivencia; sintomática: selección específica de métodos diagnósticos dependiendo de los síntomas.

28 CONCLUSIONES El control de calidad en la cirugía de la mama es un aspecto fundamental e imprescindible para obtener unos resultados adecuados. Dependerá del medio, los recursos disponibles y debe realizarse con una metodología de evaluación y mejora continua. En la actualidad, las guías de EUSOMA suponen un referente para el control de calidad en el tratamiento loco-regional del cáncer de mama.

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