La Terapia Neo-Adjuvante en el Cáncer de Mama y el Cirujano. I. Benjamin Paz F.A.C.S Director, Cooper Finkel Women s Health Center

Transcripción

1 La Terapia Neo-Adjuvante en el Cáncer de Mama y el Cirujano I. Benjamin Paz F.A.C.S Director, Cooper Finkel Women s Health Center

2 Rol del Cirujano en la Quimioterapia Neo-adyuvante Selección de la paciente Seguimiento de la paciente durante el tratamiento Evaluación de la paciente al completar el tratamiento Determinar la respuesta clínica Seleccionar el tratamiento quirúrgico Seguimiento de la paciente para determinar la recurrencia loco-regional

3 Ventajas de la Quimioterapia Neoadjuvante Originalmente los estudios se propusieron como un método para evitar metástasis a consecuencia de la cirugía Respuesta completa patológica (RCP) en hasta un 30% de los pacientes Pacientes con RCP tienen mejor probabilidad de sobrevida Mejora las probabilidades de cirugía conservadora Es una manera de probar in vivo el efecto de la quimioterapia

4 Quimioterapia Neo-adyuvante Para que pacientes esta es la terapia preferida: Para pacientes con tumores no-operables Cáncer de mama inflamatorio Compromiso de los linfonodos infra o supra-claviculares Estadios IIIA-B o enfermedad T3-4? Para que pacientes es una terapia alternativa Para pacientes que requieren una mastectomía pero desean cirugía conservadora. Pacientes que desean un mejor resultado cosmético Pacientes que están interesadas en conocer mejor su pronostico Puede usarse en pacientes que tienen contraindicaciones para la cirugía

5 Evaluación Inicial Examen Clínico Evaluar riesgo hereditario Radiología Mamografía Ultrasonido MRI Descartar metástasis Evaluación General Cardiaca Renal Hepática

6 Como Documentar el Lugar Original Del Tumor? Requiere la colaboración del radiólogo y el oncólogo Si no se documenta adecuadamente el tumor pueden ocurrir dos problemas: Una respuesta muy rápida a la quimioterapia que no permita localizar el tumor para una resección posterior No poder supervisar la respuesta a la terapia Marcar el tumor Poner un clip en el centro del tumor Tatuar la piel inmediatamente por encima del tumor

7 Métodos de Seguimiento Examen físico cada dos meses Tamaño del tumor Linfonodos axilares Radiología si es necesario MRI y PET están siendo estudiados

8 NASBP-B18 Cancer de Mama Operable Randomizacion AC x 4 Tam X 5 Yrs Surgery Surgery AC x 4 Tam X 5 Yrs Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16:

9 Resultados de NASBP B-18 Respuesta Clínica (RC) Respuesta Patológica (RP) RCC (249 pacientes) RCP (296 pacientes) 36% 43% 9% RPC (n=63) 4% CIS residual (n=26) 23% Ca. Invasivo (n=160) ECS + ECP (140 Pacientes) 20% (number of patients=658) Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16:

10 Resultados de NASBP B-18 36% de las pacientes tuvieron una respuesta patológica completa El compromiso de los linfonodos axilares en el grupo que no recibió quimioterapia neo-adyuvante era de un 59% y bajo a 42% después de la terapia neo=adyuvante 87 % de las pacientes con una respuesta clínica completa tenían linfonodos negativos Las pacientes que recibieron terapia neo-adyuvante fueron tratadas con cirugía conservadora en el 68% comparado con 59% en las que fueron operadas primero No hubo diferencias en sobrevida

11 Resultados Actualizados de NASBP-B18 No hay diferencia en la sobrevida total Las pacientes con respuesta patológica completa tienen una sobrevida de 85% Age 49 and under DFS Neo-ady vs ady 55% vs 46% OS Neo-ady vs ady. 71% vs 65% 50 and over 56% vs 60% 67% vs 75% Wolmark et al, 2001

12 Resultados de NASBP B-18 Preguntas que no se contestaron Hay necesidad de continuar con la quimioterapia? Las pacientes que respondieron probablemente no requieren terapia adicional Las pacientes que no respondieron pudieran requerir un tratamiento distinto Es necesario agregar otras drogas de quimioterapia? Por cuanto tiempo? Por cuantos ciclos?.

13 NASBP-B27 (2411 pacientes) Cancer de Mama Operable Randomizacion AC x 4 Tam X 5 Yrs AC x 4 Tam X 5 Yrs AC x 4 Tam X 5 Yrs Surgery Taxotere x 4 Surgery Surgery Taxotere x 4 Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

14 Respuesta Clínica NSABP B p < ccr cpr % % 65% cnr 40 45% 20 26% 0 14% 9% AC N=1502 AC Taxotere N=687

15 Tratamiento Quirúrgico del Tumor Evaluar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante Planear la cirugía apropiada Biopsia del linfonodo centinela Pacientes 40 años tienen mayor probabilidad de recurrencia local Seleccionar las candidatas para cirugía conservadora

16 Tratamiento Quirúrgico del Tumor Evaluar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante Planear la cirugía apropiada Biopsia del linfonodo centinela Pacientes 40 años tienen mayor probabilidad de recurrencia local Seleccionar las candidatas para cirugía conservadora

17 Respuesta Patológica NSABP B-27 No-Invasivo 30 Sin Tumor 20 p < % % 9.8% 26.1% 0 3.9% AC N=1567 AC 7.2% Taxotere N=786

18 Cirugía Conservadora 80 % p = ` 0 AC (N=1492) AC Taxotere N=718

19 Pacientes con Linfonodos Negativos 80 % p < AC N=1534 AC Taxotere N=752 Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

20 Biopsia del Linfonodo Centinela y Quimioterapia Neo-adyuvante La quimioterapia neo-adyuvante convierte los linfonodos a negativos en 20-40%

21 Biopsia del Linfonodo Centinela y Quimioterapia Neo-adyuvante Linfonodos + y respuesta a quimioterapia Falsos - y respuesta a quimioterapia Quimioterapia neo-adyuvante seguida de la biopsia del linfonodo centinela: NSABP B-27 (n=428) Identificación del linfonodo centinela: 85% 78% Isosulfan azul 89% Isosulfan azul y radioisótopo Falsos negativos: 11% 14% Isosulfan azul 8.4% Isosulfan azul y radioisótopo Mamounas EP: J Clin Oncol 2005

22 Meta-Análisis de Estudios Multicéntricos Estudio de Quimioterapia Neo-Ayuvante Falsos Negativos Estudio Multicéntrico SB-2 11% Estudio Randomizado Italiano 9% Ann Arundel 13% University of Louisville 7% NSABP B-32 10% NSABP B-27 11% Meta-Análisis 12% (Centinela / Linfonodo +) (13/114) ( 8/91) (25/193) (24/333) (75/766) (15/140) (65/540) Krag DN: Surg Oncol 1993; Veronesi U: N Engl J Med 2003; McMasters KM: J Clin Oncol 2000; Mamounas EP: J Clin Oncol 2005; Tafra L: Am J Surg 2001; Xing Y:Br J Surg 2005; Julian JB: SABCS 2004

23 Quimioterapia Neoadjuvante y el Linfonodo Centinela En un meta-análisis de 21 estudios se demostró: El linfonodo centinela se detecta en 91% La sensitividad del método es 88% La incidencia de falsos negativos es 12% British Journal of Surgery 2006; 93:

24 Recurrencia Loco-Regional Análisis de las recurrencias loco-regionales del NASBP B-18 y B-27 Incluye todos los pacientes que recibieron terapia neoadyuvante 2192 pacientes que sufrieron 293 recurrencias loco-regionales Respuesta patológica completa: sin evidencia de tumor invasivo en la mama y en la axila Mamounas EP: J Clin Oncol 2005

25 Recurrencia Local Esta relacionada a la respuesta a la quimioterapia 5-6% en las mujeres que tuvieron una respuesta patológica completa 9.7% en las mujeres con respuesta patológica parcial Recurrencia local no esta relacionada al tamaño del tumor original Pacientes con una respuesta pobre a la terapia neoadyuvante tienen un mal pronostico y altas probabilidades de recurrencia local

26 Incidencia de Recurrencia Loco-regional % Análisis de Variables que determinan la Incidencia de Recurrencia Loco-regional Mamounas EP: J Clin Oncol 2005

27 Estudio Paciente s Estadio Tratamiento Respuesta Clínica (%) Respuesta Patológica (%) Cirugía Conservadora (%) NSABP 2411 T1-3,N0-1 ACX4 ACX4, DOCx GE- PARDUO 913 T2-3,N0-2 ATx4 q2w ACX4, DOCx AGO 475 T2-4, N0-2 ETx4 Epix3 Tax3 N/A GABG 248 T2-3,N0-2 ATx4 q2w ATx4 q2w +Tam Houston 174 T1-3, N0-1 FACx4 Taxx Smith 104 T2-4, N0-2 CVAPx8 CVAPx4 Taxx ,

28 Ventajas de Cirugia Neo-Adyuvante Permite establecer el pronostico basado en la respuesta a la terapia Aumenta la cirugía conservadora de la mama Disminuye la necesidad de disección axilar Permite postergar la cirugía Estudios genéticos Reconstrucción mamaria Permite desarrollar nuevas terapias usando la respuesta patológica completa como un marcador de la efectividad de la terapia

29 Desventajas de Cirugía Neo-Adyuvante El estadio patológico se determina después de la terapia neo-adyuvante No ha mejorado el pronostico del cáncer No esta claro que hacer cuando no es efectiva No esta claro como usar la respuesta a la terapia para guiar las indicaciones para radioterapia No esta claro como incorporar los nuevos tratamientos: Trastuzumab, inhibidores de la aromatasas