Revisión de la literatura sobre el uso. de mama. Paulina Neira Patricia Arancibia Bernardita Aguirre Paulina González Teresa Taub

Transcripción

1 Revisión de la literatura sobre el uso de la resonancia mamaria en cáncer de mama Paulina Neira Patricia Arancibia Bernardita Aguirre Paulina González Teresa Taub

2 Objetivos 1. Evaluar la indicación de resonancia mamaria como tamizaje suplementario en las mujeres de alto riesgo y que características en imágenes pueden presentar los cánceres mamarios en este grupo de riesgo 2. Evaluar la utilidad de la resonancia mamaria para monitorizar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante 3. Que nueva información aporta y cuál es el impacto de agregar la resonancia mamaria en el estudio preoperatorio de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama 4. Cuál es el rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del carcinoma ductal in situ (CDIS) 5. Recomendaciones para obtener una resonancia mamaria de buena calidad

3 1a. Evaluar la indicación de resonancia mamaria como tamizaje suplementario en las mujeres de alto riesgo Síntesis de la evidencia: Revisión sistemática para evaluar la exactitud diagnóstica de la resonancia al agregarla al tamizaje mamográfico en las mujeres con alto riesgo de cáncer mamario: mutación BRCA e historia familiar sugerente de cáncer hereditario (Warner,2008) Resultados: 11 estudios prospectivos no aleatorios (n= 4.983)

4 Resultados: Técnica / BI-RADS Mx RM OR Sensibilidad Especificidad 3 14,7 39% 94,7% 4 38,5 32% 94,5% 3 18,3 77% 86,3% 4 88,7 75% 96,1% Mx+RM 3 45,9 94% 77,2% 4 124,8 84% 95,2% Warner, 2008 Nivel de evidencia: I

5 La ASCO y la Guía Clínica Europea de panel de expertos recomienda el tamizaje con resonancia como complemento de mamografía : Resonancia anual, basada en evidencia derivada de ensayos de tamizaje no aleatorios y estudios observacionales: -Mutaciones BRCA -Pariente de primer grado con BRCA, no examinada o estudiada -Riesgo en la vida: 20-25% según BRCAPRO u otro modelo basado fuertemente en historia familiar Resonancia anual, basada en opinión de consenso de expertos, a partir del riesgo estimado de desarrollar cáncer a lo largo de la vida en cada grupo: -Radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad -Síndrome Li-Fraumeni y sus familiares de primer grado -Síndromes de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y sus parientes de primer grado

6 Recomendación: Tamizaje con resonancia mamaria junto con la mamografía en forma anual en: Las pacientes de alto riesgo con predisposición genética o fuerte historia familiar Radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad Síndrome Li-Fraumeni y sus familiares de primer grado; síndromes de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y sus parientes de primer grado

7 1 b. Que características en imágenes pueden presentar los cánceres mamarios en el grupo de alto riesgo La mayoría de los cánceres en las portadoras de mutación BRCA1 presentaron morfología benigna y ninguno tuvo microcalcificaciones ni fue CDIS 67 % de los cánceres en mujeres de alto riesgo y con mutaciones se encontraron en localización posterior, inmediatamente prepectorales Los cánceres de las portadoras de mutación BRCA2 y mujeres en riesgo moderado presentaron características similares a los cánceres esporádicos (Schrading, 2008 Veltman, 2008)

8 Recomendación: Considerar fenotipos de imágenes diferentes a las habituales en las pacientes con mutación BRCA, debido a que presentan más frecuentemente cánceres con patrones morfológicos redondeados y bien delimitados.

9 2. Evaluar la utilidad de la resonancia mamaria para monitorizar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante Síntesis de la evidencia: a. Evaluación temprana de la respuesta tumoral b. Cuantificación de la respuesta tumoral una vez finalizada la quimioterapia neoadyuvante

10 2 a. Evaluación temprana de la respuesta tumoral Cambios morfológicos bajo el tratamiento: concéntrico o fragmentado (Thibault, 2004) Reducción en el volumen tumoral, medido después del primer ciclo de quimioterapia, fue la única variable predictiva de respuesta patológica completa (Hylton, 2008 ACRIN 6657) Cambios cinéticos: La disminución del realce precozmente, después del primer ciclo (Wasser 2003) El retardo del pick de realce y aplanamiento de la curva (Londero 2004, Rieber 2002, El Khoury 2005)

11 2 b. Cuantificación de la respuesta tumoral con resonancia una vez finalizada la quimioterapia neoadyuvante Una muy buena correlación entre la histología y la resonancia con coeficientes de correlación que van desde 0,75 a 0,89 (Patridge 2002, Rosen 2003, Tardivon2006, Yeh 2005, Rieber 2002, Londero 2004, Hylton 2008) Volumen tumoral en resonancia (resultados preliminares del ACRIN 6657) Sin embargo, la resonancia puede subestimar la enfermedad residual postquimioterapia (Yeh 2005, Rieber 2002, Tardivon 2006) presentación multifocal o difusa inicial disminución de tamaño en forma fragmentada Nivel de evidencia: II

12 Recomendaciones: Realizar resonancia mamaria antes de comenzar la quimioterapia y una vez terminada, para evaluar la respuesta al tratamiento, idealmente midiendo el volumen tumoral. Para predecir precozmente la respuesta al tratamiento se Para predecir precozmente la respuesta al tratamiento se recomienda agregar una resonancia mamaria después del primer ciclo de quimioterapia, evaluando volumen tumoral y cambios cinéticos. Es útil diferenciar el tipo de disminución de tamaño del tumor con el tratamiento, concéntrico o fragmentado, debido a que ayuda a seleccionar el tipo de cirugía.

13 Recomendaciones: Una resolución completa en resonancia no significa una respuesta patológica completa, por lo que en estas pacientes la resección del lecho tumoral sigue siendo esencial en el tratamiento. La quimioterapia provoca cambios en la cinética del tumor, por lo que cualquier realce tardío y de baja intensidad en el sitio del tumor inicial debe ser considerado como posible tumor residual.

14 3. Que nueva información aporta y cuál es el impacto de agregar la resonancia mamaria en el estudio preoperatorio de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama Síntesis de la evidencia: Revisión sistemática y meta-análisis para evaluar la resonancia en la detección de multifocalidad y multicentricidad no visible en exámenes convencionales, previo al tratamiento quirúrgico (Houssami, 2008) Resultados: 19 estudios (n=2.610) La resonancia detectó más cáncer en 16% de las pacientes El VPP fue de 66% En el porcentaje de cambio en el manejo quirúrgico secundario a los hallazgos de la resonancia, el meta-análisis mostró: La conversión de cirugía conservadora a mastectomía fue de 8,1% y a cirugía mayor en general en un 11,3% La conversión a mastectomía por falsos positivos de la resonancia ocurrió en un 1,1% y a cirugía más extensa en 5,5%

15 Tiene mayor utilidad la resonancia prequirúrgica en algunos subgrupos? Carcinoma lobulillar infiltrante: Revisión sistemática (Mann, 2008) para comparar la resonancia con los métodos convencionales en el estudio diagnóstico del carcinoma lobulillar infiltrante Resultados: Incluyó 18 estudios (n= 450) La sensibilidad de la resonancia fue de 93,3% comparado a 83% del ultrasonido La resonancia: detectó multifocalidad y multicentricidad : 32% cánceres contralaterales: 7% cambió la conducta quirúrgica en un 28,3% del total de los casos

16 Tiene mayor utilidad la resonancia prequirúrgica en algunos subgrupos? Mamas densas: La detección de cáncer en los subgrupos de mamas con patrón denso fue significativamente mayor en comparación con la de la mamografía (81% vs 60%) (Sardanelli, 2004) Sin embargo, hay otro estudio que no mostró diferencia significativa en el cambio del manejo quirúrgico, al separar por tipo de patrón mamario (Braun, 2008)

17 Tiene mayor utilidad la resonancia prequirúrgica en algunos subgrupos? El tamaño tumoral: La resonancia cambia el manejo quirúrgico con mayor frecuencia en las lesiones en estadíos T2 y T3 (Tillman 2002) Evaluación del componente intraductal extenso: Sensibilidad de la resonancia superior a la de los exámenes convencionales (Van Goethem 2006, Ikeda 2004) La resonancia tiene mayor valor con respecto a las técnicas convencionales: (Deurloo 2006) las pacientes menores de 58 años tumores con márgenes irregulares en mamografía discrepancia en el tamaño tumoral entre mamografía y ultrasonido de más de 10mm

18 Cuál es el rendimiento de la resonancia en la detección de cáncer mamario contralateral? ACRIN 6667 (Lehman, 2007) evaluó la efectividad de la resonancia, en comparación al examen físico y mamografía, para detectar cáncer contralateral en 969 pacientes con cáncer de mama unilateral recientemente diagnosticado Resultados: La resonancia diagnosticó 3,1% ( IC 95%: 2,0 a 4,2) de cánceres contralaterales VPN 99% (IC 95%: 99 a 100) Tasa FP: 9% de todas las pacientes incluidas

19 Hay evidencia que muestre que la resonancia contribuye a un mejor control de la enfermedad o sobrevida? 3 estudios retrospectivos: La recurrencia en el grupo con resonancia fue menor: 1,2% vs 6,8% (Fisher, 2004) La resonancia no cambió la tasa total de excisión incompleta (Pengel, 2008) No hubo diferencias en el grupo con resonancia en falla local, sobrevida, enfermedad libre de metástasis ni cáncer contralateral (Solin, 2008) Estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorio (COMICE) que evalúa si la resonancia prequirúrgica disminuye las tasas de reoperación después de cirugía conservadora (Turnbull, 2008) No hubo reducción en la tasa de reoperación al agregar resonancia (18,8% vs 19,3%) Bajo porcentaje de detección de enfermedad adicional maligna detectado por la resonancia (6,1%) Nivel de evidencia: I

20 Recomendaciones: La resonancia mamaria puede ser utilizada para la evaluación del tamaño tumoral previo a la cirugía debido a que permite detectar multifocalidad y multicentricidad mejor que los exámenes convencionales, cambiando el manejo quirúrgico en un importante número de pacientes. Además sirve para descartar cáncer contralateral con un muy alto VPN. Sin embargo, no hay evidencia que muestre que mejore el resultado en cuanto a falla local ni sobrevida.

21 Recomendaciones: Considerar que la resonancia mamaria tiene mayor utilidad en el carcinoma lobulillar infiltrante y podría tenerla en otros subgrupos como: las pacientes jóvenes, en los tumores mayores de 2 cm, en las mamas densas, tumores con márgenes irregulares en mamografía, discrepancia de tamaño entre los exámenes convencionales y sospecha de carcinoma intraductal extenso.

22 Recomendaciones: Teniendo en cuenta los falsos positivos cualquier cambio de conducta quirúrgica, surgido de los hallazgos de la resonancia, debe ser confirmado previamente con biopsia. El valor de agregar la resonancia debe ser evaluado por el médico y la paciente, considerando los beneficios clínicos demostrados y los no demostrados; la posibilidad de falsos positivos, el costo y la disponibilidad.

23 4. Cuál es el rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del CDIS Síntesis de la evidencia: Diagnóstico: La sensibilidad de la resonancia para detectar cáncer en las pacientes con microcalcificaciones en mamografía es cercana al 80% (Bazzocchi, 2006 Kneeshaw, 2005) Estudio observacional prospectivo en mujeres comparando las sensibilidad de la resonancia y mamografía para el diagnóstico de CDIS y sus perfiles biológicos (Kuhl, 2007) Sensibilidad: Mamografía 56% Resonancia 92% Perfiles biológicos: Mamografía 83% CDIS de grado bajo o intermedio Resonancia 60% CDIS de grado alto (98% de las lesiones de alto grado)

24 4. Evaluación de la extensión del CDIS La resonancia es superior a los exámenes convencionales en la estimación del tamaño del CDIS y detecta más casos de multifocalidad, cambiando el manejo quirúrgico en 15% a 19 % de las pacientes (Menell 2005, Hwang 2003, Chung 2005, Neira 2009) Sin embargo, es necesario considerar que varios estudios han mostrado una tendencia a la sobrestimación del tamaño del CDIS con la resonancia (Bazzocchi 2006, Kumar 2006, Neira 2009) CDIS de bajo grado Distribución regional o multiregional y realce heterogéneo Bajo VPP de la mamografía y resonancia para el diagnóstico de invasión oculta (Hwang, 2003) Nivel de evidencia: II

25 4. Presentación en imágenes de resonancia del CDIS Impregnación asimétrica del tipo no masa y con curva cinética progresiva (Kumar 2006, Groves 2005, Neira 2009, Esserman 2006)

26 Recomendaciones: Considerar la mamografía y la resonancia como complementarias para el diagnóstico de CDIS, teniendo presente que identifican CDIS con perfiles biológicos diferentes y que la sensibilidad de la resonancia es mayor que la de la mamografía. La resonancia mamaria como método de tamizaje está indicada en las mujeres de alto riesgo.

27 Recomendaciones: Considerar el uso de la resonancia para la evaluación de extensión del CDIS, debido a que puede cambiar el manejo quirúrgico en un considerable número de pacientes. Es necesario tener presente la posibilidad de sobrestimación. La invasión se debe sospechar principalmente en base al tamaño tumoral. En la interpretación de la resonancia, se debe tener en cuenta que los CDIS pueden tener patrones de impregnación de tipo no masa, asimétricos y sin curva de lavado.

28 5. Cómo obtener una resonancia mamaria de buena calidad? 1. Instrucciones y posicionamiento del paciente 2. Hardware: Magnetos y bobina 3. Elección del plano de imagen 4. Imagen unilateral o bilateral 5. Secuencias 6. Material de contraste (Raush, 2006; Mann, 2008; Kuhl, 2007)

29 5. Cómo obtener una resonancia mamaria de buena calidad? 7. Resolución temporal 8. Resolución espacial 9. Supresión grasa 10. Análisis cinético 11. Presentación de la imagen e interpretación 12. Prerrequisitos clínicos (Raush, 2006; Mann, 2008; Kuhl, 2007)

30 Recomendación: Considerar las especificaciones prácticas, técnicas y clínicas que hemos propuesto para lograr una mayor estandarización de la resonancia mamaria y obtener un examen con alta resolución espacial y temporal, de modo de optimizar su rendimiento diagnóstico.