Ultrasonido. MRI Only Qué Hacer? EL PAPEL DEL RADIOLOGO. Mamografía Digital BIOPSIAS BAJO US CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO DE CHILE

Transcripción

1 MRI Only Qué Hacer? EL PAPEL DEL RADIOLOGO Dr. Miguel Angel Pinochet Tejos Clinica Alemana de Santiago CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO DE CHILE Mamografía Digital CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO DE CHILE Ultrasonido BIOPSIAS BAJO US 1

2 BIOPSIAS ESTEREOTAXICAS RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES ACTUALES DE RM Servicio de Imagenología Mamaria Clínica Alemana de Santiago 1 Etapificación de ca. mamario recientemente diagnosticado 2 Seguimiento de pacientes operadas por Ca. Mamario 3 Evaluación de implantes mamarios 4 Monitoreo de Quimioterápia (QT) neoadyuvante 5 Seguimiento de mujeres de alto riesgo 6 Metástasis axilar, búsqueda de Tu. Primario 7 Evaluación de enfermedad residual después de tumorectomía 8 Caracterización de lesiones Cáncer mamario - Algoritmo diagnóstico Imagen sospechosa en Mx US dirigida Antecedentes clínicos Biopsia percutánea Biopsia Core Sistema de vacio US Estereotaxica A.P. I. Edad: 79 años. THR: (-) Antec. Familiar: (-) Mx: no se realizó en los últimos 2 años Cáncer confirmado.rm 2

3 ECOGRAFIA 3

4 Biopsia Core bajo US RM mamaria??? Ca. Ductal Infiltrante Grado II. 4

5 MR Only MR ONLY :Foco Hipercaptante Precoz Intra-parenquimatoso No vascular Visible en 3 o más cortes sucesivos No detectado previamente en mamografía ni ecotomografía Focos adicionales en distintos cuadrantes o en mama contralateral Exclusión: multifocalidad Re-evaluación US second look 5

6 CIRUGIA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO II DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA (puntaje 6 de Elston y Ellis), GRADO NUCLEAR 2 DE BLOOM EN EL CUADRANTE SUPERIOR INTERNO DE LA MAMA DERECHA. Volumen tumoral: 15 x 12 x 12 mm. CARCINOMA PAPILAR INTRADUCTAL DE LA MAMA DERECHA, UNION DE CUADRANTES SUPERIORES (muestra 2, nódulo de 7 mm). En su periferia se observa Carcinoma ductal in situ, que alcanza una extensión máxima de 11 mm. con un microfoco de infiltración estromal de 0.2 mm. 6

7 BORDES QUIRURGICOS SIN TUMOR. Borde anterior: a 6 mm del carcinoma ductal in situ e infiltrante, en zona desprovista de piel. Borde profundo: a 7 mm del carcinoma ductal in situ e infiltrante (en fascia). Bordes lateral, medial, inferior y superior: a más de 10 mm. LINFONODO CENTINELA SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (0/1). Inmunohistoquímica: RE: 95% (++ a +++) RP: 92% (++ a +++) C-erb-B2: negativa (0) DEFINICION Se conoce como MRI only a aquellas lesiones detectadas en el examen con resonancia magnética que no fueron evidentes con otras técnicas realizadas previamente También se les ha llamado IEL incidental enhancing lesions Serendipity Incidentalomas MR only DEFINICION Definición Frecuencia 29 % (1) Soluciones: Ecografía second look Marcación y biopsia - guiadas con RM En los casos en que RM haya sido indicada para etapificar un cáncer ya diagnosticado, sólo se consideran las lesiones a más de 2 cm del tumor principal (1) Brown,J et al AJR 2001 May,176(5) Journal of Surgical Oncology 2005;92:32-38 CARACTERIZACIÓN DE LESIÓN 7

8 Asimetría focal Ecografía de Evaluación RM mama derecha Secuencia dinámica Vibrant RM mama izquierda RM mama izquierda: CAD Secuencia dinámica Vibrant 8

9 RM: Curva de Captación BIOPSIA BAJO RM Carcinoma Ductal Infiltrante bien diferenciado Evidencia Evidencia No hay estudios prospectivos de grandes poblaciones que permitan establecer datos generalizables o conductas consensuadas. No está demostrado el impacto que tenga en la sobrevida de las pacientes el diagnosticar estas lesiones malignas, más aun considerando que las menores de 1 cm supuestamente podrían ser controladas con radioterapia. Aumento innecesario del costo? Retraso en tratamiento? 9

10 Frecuencia Frecuencia Varía en las diferentes series, dependiendo de: La definición utilizada El universo examinado Los métodos de imágenes realizados previamente a la RM En general 5 37% Según motivo del examen: Estadiaje preoperatorio por cáncer de mama Pacientes de alto riesgo Frecuencia También varían según indicación del examen Preoperatorio por cáncer de mama 10-36% Pacientes de alto riesgo 3.5%- 16% Estado fisiológico Premenopausia 19% Postmenopausia 27% Proporción de malignidad Según tamaño < de 5m (3%) 1/37 5 a 9 mm (17 %) 44/ a 14mm(25%) 37/ a 19 mm(28%) 21/74 > de 20mm(31%) 46/150 Bartella, Liberman, AJR;186 Feb 2006 Bartella, Liberman, AJR;186 Feb 2006b Modo de Presentación Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores Modo de Presentación Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores Tipo principal de lesión: No masa 57% - Masa 43% Curva de impregnación: Plateau 59%, Lavado 38%, Persistente 3% Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006 Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo

11 Modo de Presentación Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores Modo de Presentación Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores Histología: CDI 65% CLI 16% Estadio I - 61%, II - 32% 63% cánceres mínimos Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006B Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006 Modo de Presentación Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores 1/3 detectados en Mamas de densidad 1 y 2 según clasificación ACR Frecuencia de lesiones Malignas Si las imágenes MRI only son visualizadas en la ecografia dirigida posterior guiada por los hallazgos de RM 43% malignas 40% CAS La Trenta, Radiology 2003; 227: Journal of Surgical Oncology 2005;92:32-38 Frecuencia de lesiones Malignas AUTOR CONTEXTO DETECCIÓN % MALIGN % MALIGN NO DETECTABLES Frecuencia de lesiones Malignas OBDEIJN CUP 100% 100% 0% LATRENTA TEIFKE MIXTO (23%) MIXTO (20%) 23% 43% 14% 16% 48% - BERG CA MAMA 68% 35% - DEURLOO CA MAMA 49% 63% - La probabilidad de que una lesión no identificada en ecografía sea maligna, es baja 22%. De Martini AJR, % La Trenta Radiology,2003 BERAN CA MAMA 89% - 3/8 CAMPS CA MAMA 90% 61% 0% CAS CA MAMA 78% 41% 0% 11

12 Captación contraste y ciclo menstrual Conducta Normalmente durante el ciclo menstrual se producen focos y áreas de captación que incluso pueden ser sospechosos. Es importante realizar RM en semana 2 del ciclo De acuerdo a lo antes revisado podemos plantear una estrategia adecuada a nuestra realidad Caracterización acuciosa de la lesión. Definir la Categoría BIRADS de RM Kuhl, Radiology 1997; Conducta LESIONES INCIDENTALES Correlacionar con estudios convencionales En general es recomendable: Revisar momento del ciclo menstrual en que fue realizado el examen y verificar si existe tratamiento hormonal, eventualmente repetir examen Visibles o identificables en US Bx percutánea bajo US Bx Q previa marcación Control Sólo visible en RM Repetir Examen - 2º semana del ciclo - suspender THS Marcación en RM Biopsia bajo RM Reevaluar la mamografía incluso con proyecciones complementarias y efectuar ecografía dirigida Captación desaparece Control Persiste Bx. Quirúrgica Conducta Conducta BIRADS RM 3 Reevaluación de Mx y ecografía dirigida No visible: Control en 6 meses con RM Visible concordante: Control en 6 meses con método que mejor la caracterice, considerar Bp si es hallazgo en exámen de estadiaje por cáncer de mama BIRADS RM 4 y 5 Reevaluación de Mx y ecografía dirigida No visible: Biopsia o marcación con RM Visible. Marcación o biopsia guiada por el método que mejor caracterice la imagen 12

13 Recomendaciones de manejo de LI MRI- only Clínica Alemana 2008 Visible en Mx y/o US BI-RADS 3 Control con MX, US o RM 6 meses MRI-only Reevaluar clínica, Mx y US No visible en Mx y/o US BI-RADS 3 Control con RM 6 meses Visible en Mx y/o US BI-RADS 4 ó 5 Bp bajo Mx o US No visible en Mx y/o US BI-RADS 4 ó 5 Bp o marcación bajo RM 1160 exámenes 7,6 % LI 75% de las RM estudio de etapificación Edad promedio 50 años (rango 38 a 70) Tamaño promedio 10 mm (rango 5 a 20) US second-look (78 %) Entre US-negativos 2 cánceres (1 CDIS y 1 CDI) 40% maligna MR only Soluciones: Ecografía second look Marcación y biopsia - guiadas con RM 38 años Antecedentes familiares de Ca de mama Madre y hermana (1) Brown,J et al AJR 2001 May,176(5) 13

14 BIOPSIA SUROS BAJO RM Biopsia bajo RM 14

15 Muestra 1 Muestra 1: cambio fibroquistico con hiperplasia ductal leve y papilomatosis focal, sin atipia epitelial e hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma. Muestra 2 Muestra 2: tejido mamario con fibrosis, hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma e hiperplasia ductal moderada a acentuada y papilomatosis focal, sin atipia epitelial. 15

16 112 lesiones no palpables, mamográficamente ocultas y con US (- ) fueron detectadas con RM 14 (12%) no se efectuaron por no visualización al momento del exámen 98 lesiones, biopsia fue exitosa en 95(97%) Los especimenes extraídos fueron entre Media de 12 Tiempo de examen fue de 33 minutos para una lesión y 56 minutos para 2 lesiones. Lesiones benignas en 52 (55%) Cáncer en 24 (25%). CDIS 13 (54%) y CDI 11(46%) Lesiones de alto riesgo en 10 (11%) Discordante en 9 (9%) El clips se colocó exitosamente en 86(95%) de 91 lesiones. 172 lesiones 22 (13%) no se efectuaron por no visualización al momento del examen 150 biopsias en 134 mujeres 4-10 especimenes extraídos 39 (26%) malignas 90 (60%) benignas 21 (14%) LAR CONCLUSIONES MR Only son frecuentes en la práctica clínica Importante su caracterización según el BI-RADS Indispensable evaluación clínica, mamografía y ultrasonido La ecografía identifica el 90% de lesiones reevaluadas. La probabilidad de que una lesión no identificada en ecografía sea maligna, es baja Biopsia bajo RM CONCLUSIONES El abordaje diagnóstico de las lesiones adicionales es complejo y laborioso pero IMPRESCINDIBLE ya que modifica la actitud terapéutica en casi una de cada 5 pacientes. 16

17 MUCHAS GRACIAS VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE IMAGEN MAMARIA 17