Eleonora Horvath, Marcela Uchida, María Cecilia Galleguillos, Carolina Behnke, Elisa Droguett, Moravia Silva, Miguel Ángel Pinochet, Heriberto Wenzel

Transcripción

1 Tema: 02 Ultrasonido Autores: Eleonora Horvath, Marcela Uchida, María Cecilia Galleguillos, Carolina Behnke, Elisa Droguett, Moravia Silva, Miguel Ángel Pinochet, Heriberto Wenzel Alonso Inzulza, Claudia Merino, Shuhsing Chen

2 Tema: 02 Ultrasonido I. Subtema: Requerimientos mínimos para realizar correctamente US mamario Pregunta 1 Cuales son los requerimientos que deben cumplir los especialistas? Pregunta 2 Cuales son los requerimientos para equipos e infraestructura? II. Subtema: Indicaciones del US mamario Pregunta 1 Cuáles son las indicaciones específicas de la ultrasonografía mamaria? 19 temas 109 Tablas 2/24

3 US mamario - Introducción Problemas: No existen estándares internacionales - Diferentes técnicas de exploración (US-target, bilateral completa) - Diferentes tiempos de exploración (2 a 15min) - Diferencias en la formación del operador (TM, radiólogo, cirujano, ginecólogo, ultrasonografista) Tecnología dependiente Operador-dependencia - Alta variabilidad inter-observador - Menos reproducible Menos estudios, menos evidencia Realidad chilena - Abuso en la indicación del US mamario (> 20-25%) - No hay screening 3/24

4 I. Subtema Requerimientos mínimos para realizar correctamente US mamario Pregunta 1 Cuales son los requerimientos que deben cumplir los especialistas? Pregunta 2 Cuales son los requerimientos para equipos e infraestructura? 4/24

5 Pregunta 1 Cuales son los requerimientos que deben cumplir los especialistas? Recomendaciones: Certificación Especialista quien realiza el examen médico certificado, - Idealmente radiólogo reconocido por CONACEM, acreditado por Programa Voluntario de Acreditación de Calidad de Centros de Mamografía - Si médico de otra especialidad, dedicación a la imagenología mamaria Requisitos - Realizar > 500 US mamarias en los últimos 3 años (> 300 casos revisados con correlación histológica) - Mantener entrenamiento al efectuar > 100 exámenes al año - Perfeccionamiento continuo Competencias Conocimientos sobre: - Bases físicas y limitaciones de la tecnología US, control de calidad, seguridad, control de infecciones intrahospitalarias. - Métodos imagenológicos alternativos y complementarios (Mx, RM, TAC, cintigrama, etc) y correlacionarlos con los hallazgos del US. - Anatomía, fisiología y patología mamaria Idealmente desempeño en ambiente multidisciplinario. 5/24

6 Pregunta 1 Cuales son los requerimientos que deben cumplir los especialistas? Recomendaciones (2): Informes radiológicos: nombre del médico, especialidad y fecha del informe breve reseña clínica localización precisa de una lesión encontrada descripción de las lesiones focales según léxico BI-RADS comparación con exámenes anteriores (US) contestar las dudas planteadas en Mx y correlacionar con otros métodos recomendaciones sobre conducta Se recomienda el uso de categoría BI-RADS US al final del informe. (estandarizar informes, facilitar comparaciones, auditoría) Documentación: Imágenes (placa, fotografía, CD-ROM), permitiendo entender lo reportado en el informe escrito identificación de paciente, fecha, lado derecho/izquierdo lesiones demostradas en 2 planos perpendiculares, medición en sus máximos diámetros. 6/24

7 Pregunta 2 Cuales son los requerimientos para equipos e infraestructura? Recomendaciones: Ecógrafo, transductores Control de Calidad permanente Transductor lineal electrónico > 4 cm, > 10MHz Preselección de parámetros para mama Readecuar ganancia y foco para cada lesión a evaluar Estructuras superficiales: kiteco, transductor de 12 a 18MHz. Equipos de última generación con Doppler color y opciones avanzadas (harmónica, Compound Imaging etc) Nuevas tecnologías (Elastografía, CAD, 3D, US automatizado, uso de contraste, etc.) Aún no son recomendadas. 7/24

8 Pregunta 1 II. Subtema: Indicaciones Cuáles son las indicaciones específicas de la ultrasonografía mamaria? 1.1. Hallazgo clínico,mamografía negativa: complementar estudio con US 1.1. A. Mastodinia 1.1. B. Inflamación 1.1. C. Masa palpable 1.1. D. Descarga por el pezón 1.2. Anormalidad en mamografía: estudio complementario con US 1.2. A. Nódulo 1.2. B. Densificación asimétrica 1.2. C. Distorsión arquitectural 1.2. D.Microcalcificaciones 1.3. Estudio complementario en mamas densas 1.4. Pacientes jóvenes, durante el embarazo y lactancia 1.4. A. US en pacientes menores de 25 años 1.4. B. US en embarazo y lactancia 1.5. Mama masculina 1.6. Implantes 1.7. Etapificación pre-operatoria (descartar multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad, evaluación axilar) 1.8. Mama tratada 1.9. Monitorización de respuesta a Quimioterapia Neoadyuvante US dirigido ( second look ) para identificar incidentalomas 8/24

9 II. Subtema: Indicaciones Pregunta 1 Cuáles son las indicaciones específicas de la US mamaria? 1.1. Hallazgo clínico, mamografía negativa 1.1. C. Masa palpable 1.2. Anormalidad en mamografía 1.2. A. Nódulo 1.2. B. Densificación asimétrica 1.2. C. Distorsión arquitectural 1.2. D. Microcalcificaciones 1.3. Mamas densas 1.4. Etapificación preoperatoria 1.5. Mama tratada 1.6. US dirigido (second look) para identificar incidentalomas 9/24

10 1.1. Hallazgo clínico, mamografía negativa 1.1.C. Masa palpable Recomendaciones: Realizar US en lesiones palpables aún cuando la Mx es negativa* - US negativo en mamas adiposas (ACR 1): VPN casi 100% obviar biopsia - US negativo en mamas no adiposas (ACR 2,3,4): VPN alto si clínica no inquietante no biopsia - Mx y US negativos pero fuerte sospecha clínica de cáncer para el especialista biopsia ** Síntesis de evidencia: Se identificó un artículo de revisión narrativa y 4 estudios primarios retrospectivos, investigaciones originales: *6% de probabilidad de lesión maligna (en mamas densas) ** probabilidad de malignidad: % Nivel de evidencia: III 10/24

11 1.2. Anormalidad en mamografía 1.2.A. Nódulo 1.2.B. Densificación asimétrica 1.2.C. Distorsión arquitectural 1.3. D Microcalcificaciones 2 y 11% de Mx con anormalidades (FP+++ Biopsias+++) US: Caracteriza mejor y de ser visibles posibilidad de Bx bajo US Recomendaciones: Se recomienda el uso sistemático del US frente al hallazgo de nódulo mamográfico. Objetivo: determinar el grado de sospecha según características US y vascularización para definir conducta. Síntesis de evidencia: Se identificó un estudio multicéntrico (9 instituciones en Estados Unidos), prospectivo que demostró la costo-efectividad del uso del US con Doppler color en la caracterización de nódulos al aumentar significativamente el rendimiento de la Mx, independientemente de la edad y del tamaño tumoral, logrando disminuir los FP y reducir las biopsias innecesarias. *En screening: Mx se complementa con US + Doppler: Especificidad 66.4% v/s Mx sola 51.4% Nivel de evidencia: II 12/24

12 1.3. Estudio complementario en mamas densas Densidad mamaria

13 Densidad mamaria Problemas: Frecuente y aumenta riesgo de cáncer mamario (de 5% en mamas adiposas a 16% en mams densas) Aumenta Nº de cánceres de intervalo: 5-6 veces en mamas tipo ACR 4 3 veces en mamas tipo ACR 3 Disminuye S de la Mx en la detección con 30 % 80-98% en mamas tipo ACR 1 v/s 69 30% en mamas tipo ACR 4 Aumenta tasa de recitación en screening 3 veces Se duplican exámenes complementarios Principalmente US Solución US 14/26

14 US en mamas densas Series antiguas Nº anomalías Nº biopsias Nº Cánceres sólo en US Gordon Kolb Buschberger Kaplan Crystal Leconte Berg* Tasa de detección de cánceres por US= 0,3% 90% estadíos 0 y I 80 y 89%: tamaño promedio 9-10 mm *Radiol Clin North Am. 2004

15 Protocolo ACRIN 6666 (Berg, JAMA, 2008) Compara Mx v/s Mx + US Resultados Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado 41 cánceres detectados (en 40 pcts) Lectura independiente para Mx y US mujeres de alto riesgo 21 centro sólo en US 12 sólo en Mx: 7,6/ año de seguimiento 8 en Mx+US: 11,8/1000 Mamas densas tipo ACR 2, 3 y 4 9 en ninguno (1 año de seguimiento) 8 cánceres de intervalo - 54% ANTC personales Ca. mama - 42,5% riesgo acumulativo de por vida >25% - 3,14% : (operadas por CLIS, HLA, papiloma con atipia, etc.) - 0,9% mutación genética - 0,3% irradiación torácica 16/26

16 US en mamas densas Beneficio adicional Detección sólo en US: 4,2/1000 cánceres +55% (7,6 a 11,8 cánceres/1000) S= + 27,5% (50% 77,5%) E= - 6,12% (95,5% 89,4%) Eficacia 0,23 (de 0,68 a 0,91) para probabilidad de malignidad Protocolo ACRIN 6666

17 Protocolo ACRIN 6666 (Berg, JAMA, 2008) Población de alto riesgo: densidad mamaria desde tipo ACR 2 hay cánceres sólo detectables en US 18/26

18 FP en US mamario Series antiguas ACRIN US Mx Mx + US FP % 10 5,9 8,1 4,4 10,4 Tasa de Biopsias % 3,1 (1,5-7,4) % 5,2 3,2 VPP % 11 8,9 22,6 11,2 Tasa de seguimiento % 6,6 8,6 (2)* 2,2 (3)* 10,8 Tasa de BI-RADS 3 % 12,2 (2)* 6,7 (1)* *( ) Tasa de Ca. intervalo Buschberger, AJR 1999 Berg, Radiol Clin North Am Kaplan, Radiology, 2001 Crystal, AJR 2003

19 - US mamario en screening No hay estudios randomizados para evaluar su efecto sobre mortalidad VPP bajo: - VPP bajo: 9-10% v/s 40-45% de Mx 91,4% de anomalías US es benigna Tasa de FP: se duplica con US Costo médico: minutos/examen + S de Mx sola es baja ACRIN 6666: 50% DMIST: 55% Mujeres de riesgo genético: 25-40% US el diagnóstico de Ca. con un 55% 7,6 Mx sólo vs 11,8/1000 Mx + US PCQ= psychologique conséquence questionnaire El tercio de los cánceres se detecta exclusivamente en US Problema de FP en US no es lo mismo que en Mx (solución micro vs macrobiopsia) 4,4% Mx y 10,4% US Efectos psicológicos x FP sobredimensionados Tyndel, Journal of Clinical Oncology 2007

20 1.3. Estudio complementario en mamas densas Recomendaciones: En mamas densas se recomienda el uso rutinario del US (especialmente en pacientes jóvenes de <50 años y de alto riesgo) Se identificó diversos tipos de estudio: 8 estudios de tamizaje en que el US fue utilizado en forma seriada como examen de segunda línea en mujeres con mamas densas (ACR 3 y 4), 4 estudios en que los tres métodos examen físico, Mx y US- se aplicaron en forma concurrente o seriada, comparando su rendimiento individual y combinado 2 estudios en pacientes con Ca conocido con ACR 1 a 4- en los que se evaluó también la proporción de casos detectados sólo por el US (Galleguillos, 2007; Berg, 2004). 1 ensayo aleatorizado (Berg, 2008) como tamizaje en mujeres de alto riesgo, comparando el rendimiento individual de mx y US y la combinación de éstas, utilizando la patología y seguimiento a 12 meses como estándar de referencia La evidencia muestra de manera consistente tasas de detección con el US entre 0,3% y 0,4% escasa o nula detección de lesiones en mamas ACR1 alrededor de un 20% (7%-32%) de cánceres detectable sólo por US un incremento de 20 a 40% en los casos de cánceres detectados por el US al agregarlo a la Mx. Nivel de evidencia: I 21/26

21 1.3. Estudio complementario en mamas densas Recomendaciones (2): Se indica US de complemento: en mamas densas, tipo ACR 3 y 4 en presencia de factores de riesgo incluso en tipo ACR 2* No solicitarlo: en mamas adiposas ACR 1 en mamas normales ACR 2, si se cuenta con exámenes anteriores y no se aprecia cambios Para mejorar rendimiento del examen realizar estudios por radiólogos entrenados usar equipamientos modernos (harmónica, sonoct, transductores >12MHz, Doppler color, etc.) 22/26

22 1.4. Etapificación preoperatoria Recomendaciones: A todas las pacientes con cáncer recientemente diagnosticado, se recomienda realizar US preoperatorio. - bilateral, cubriendo toda la mama - incluir las áreas ganglionares (axilas y cadenas mamarias internas) Buscar: - multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad - extensión intraductal - compromiso del pezón-areola y - signos de ganglios metastásicos Síntesis de evidencia: Evaluación de mamas 3 trabajos originales prospectivos sugieren de manera consistente que el US preoperatorio mejora la etapificación radiológica, generando un cambio en la conducta terapéutica en un 15% de los casos Nivel de evidencia II Evaluación de la axila Se encontró un trabajo de revisión sistemática confirmando que el US es moderadamente S y E en el diagnóstico del ganglio metastásico no reemplaza la disección ganglionar o técnica de ganglio centinela aún así, supera el rendimiento de la Mx y la RM Nivel de evidencia I 22/24

23 Recomendaciones: 1.5. US en la mama tratada El US es recomendado como complemento a la Mx en el seguimiento de pacientes operados por cáncer. Evalúa:parénquima restante (si mamas ACR 2, 3 y 4) + áreas ganglionares, mamas reconstituidas, complicaciones post-operatorias No se recomienda en mamas ACR 1 Síntesis de evidencia: Se identificó 3 estudios originales, uno de ellos una serie pequeña de diseño clásico con estándar de oro y un artículo educativo en que los expertos confirman la importancia del US en el seguimiento de pacientes tratadas por cáncer mamario, ya que permite evaluar a la vez la mama operada e irradiada, la mama contralateral y áreas ganglionares El US permite detectar complicaciones precoces en el sitio de la cirugía. Se demostró que tiene una alta S en la detección de recidiva local, mayor que el examen físico y que la Mx: S 90%, E 88,2% y VPP 88,8% (v/s S 60%, y E 55% para Mx), aunque menor a la de la RM. Si bien en pacientes mastectomizadas las recidivas locales retrospectivamente son palpables, es común que estas se descubran inicialmente gracias al US. Nivel de evidencia III 23/24

24 1.6. US dirigido (second look) para identificar incidentalomas GS en manejo de incidentalomas biopsia bajo RM poco disponible, procedimiento complejo, costoso y tiempo-consumidor Recomendaciones: En primera instancia: US dirigido por radiólogo experto idealmente el mismo quien interpreta la Resonancia en caso de correlación permite realizar biopsias y/o marcaciones bajo US Incidentalomas US-negativos dudosos-sospechosos se deben biopsiar biopsia/marcación bajo RM, bajo TAC o biopsia quirúrgica topográfica Síntesis de evidencia: Se identificó un artículo de revisión y 8 estudios primarios; 2 prospectivos y 6 retrospectivos, investigaciones originales que sugieren de manera consistente que el US permite resolver el problema de caracterización de las lesiones mamarias encontradas fortuitamente en la RM en la mayoría de los casos (47 a 89%) lo que permite su manejo más simple (biopsia/marcación bajo US). El US second look es de bajo costo, pero equipo y operador dependiente. Realizado por radiólogos expertos, permite disminuir significativamente las biopsias innecesarias bajo RM. La probabilidad de malignidad de los incidentalomas BI-RADS RM 4 y 5, ocultos en US second look varia entre 6 y 42%, por lo que se deben estudiar histológicamente (mediante biopsia y/o marcación bajo RM, bajo TAC o eventualmente biopsia quirúrgica topográfica). Nivel de evidencia III 24/24

25 futuro 27/27

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