CDIS extenso. Cirugía Conservadora Oncoplastica. Fernando Martínez Regueira. Clínica Universidad de Navarra Pamplona. España

Transcripción

1 CDIS extenso. Cirugía Conservadora Oncoplastica Fernando Martínez Regueira. Clínica Universidad de Navarra Pamplona. España

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4 POR QUE? La supervivencia del CIS es prácticamente del 100%. La importancia del CIS es el riesgo de progresión a CM infiltrante La afectación puntual por CIS de margen de resección en cirugía conservadora no requiere reintervención. El CIS debería dejar de llamarse Cáncer y denominarse neoplasia intraepitelial mamaria

5 POR QUE? PERSONALIZAR TRATAMIENTO Tumor poco agresivo = Tratamiento poco agresivo

6 POR QUE? Recurrencia local 8-23% con cirugia conservadora en estudios no randomizados Pero la Supervivencia es % a 10 años Practice Guideline for the management of DCIS. J Am Coll Surg 2007; 205: 145

7 POR QUE?: Riesgo de recidiva Margen. Se considera suficiente margen mayor de 2mm (1) Edad menor de 40 años ( 2), pero quizá por menos extirpación y peor tipo histológico (3) Presencia de necrosis (4). Tamaño del CIS? Muy dudoso (4) Marcadores: CIS Her y/o R hormonal negativo ( 5). 1. Dunne. J Clin Oncol 2009; 27: Vicini. J Clin Oncol 2002; 20: Goldstein. Cancer 2000; 88: Fisher. cancer 1999; 86: Provenzano. Eur J Cancer 2003; 39:

8 POR QUE? PROBLEMAS EN CIS EXTENSO La incidencia de CM infiltrante es mayor cuanto más extenso sea el CIS. El tamaño real del CIS suele superar el tamaño radiológico Pero la multicentricidad real del CIS es rara. La mayoría de veces sigue una distribución segmentaria.

9 POR QUE? Es posible el tratamiento conservador en CIS EXTENSO?

10 PIEZAS MAS GRANDES POR QUE? Ventajas Q oncoplastica LOCALIZACIONES DESFAVORABLES

11 CUANDO? INDICACIONES DE MASTECTOMIA Tumor multicéntrico o microcalcificaciones difusas malignas. Persistencia de márgenes afectados después de razonable intento(s) de cirugía conservadora. Decisión de la paciente. Practice Guideline for the management of DCIS. J Am Coll Surg 2007; 205: 145

12 CUANDO? DECISION DE LA PACIENTE Supervivencia a largo plazo. Posibilidad y consecuencias de recurrencia local. Complicaciones de radioterapia. Aspectos estéticos, sexuales, funcionales y psicológicos

13 CUANDO? La mastectomía es curativa en 98-99% y evita la radioterapia en CIS extenso PERO Muchos tumores no son multicéntricos. El miedo puede ser desproporcionado al pronóstico. La reconstrucción puede tener complicaciones, reintervenciones y resultados estéticos discretos

14 49ª, CIS de 6 cm tratado con mastectomia y reconstruccion con expansor. Tres cirugias posteriores para colocar protesis y simetrizar 10 años post 39ª. Sep Ca ductal infiltrantet2n0, multicentrico con 3 focos en cuadrante infero-exteno. Simetrización contralateral Única cirugia Abril 03: Revisión normal

15 49ª, CIS de 6 cm tratado con mastectomia y reconstruccion con expansor. Tres cirugias posteriores para colocar protesis y simetrizar 10 años post 39ª. Sep Ca ductal infiltrantet2n0, multicentrico con 3 focos en cuadrante infero-exteno. Simetrización contralateral Única cirugia Abril 03: Revisión normal

16 CUANDO? Q oncoplastica La Cirugía oncoplastica conservadora en CIS extenso puede plantearse cuando El CIS es extirpable en una única incisión Queda un volumen restante mamario suficiente. El volumen restante puede rellenar el defecto. La paciente desea pelear por la conservación

17 CUANDO? Q oncoplastica La Cirugía oncoplastica conservadora en CIS extenso puede plantearse cuando El CIS es extirpable en una única incisión. Queda un volumen restante mamario suficiente. El volumen restante puede rellenar el defecto. La paciente desea pelear por la conservación

18 NEOADYUVANCIA EN METÁSTASIS HEPÁTICAS SIEMPRE? Concepto de resecabilidad VIEJO Lo que se EXTIRPA: Número de metástasis Tamaño de las metástasis Enfermedad extrahepática NUEVO Lo que se DEJA: Resección R0 Adecuado hígado remanente Pawlik TM, Abdalla EK, Ellis LM et al. Debunking dogma: Surgery for four or more colorectal liver metastases is justified. J Gastrointest Surg 2006;10:

19 CUANDO?: Tumor y volumen restante 65ª, Microcalcificaciones de 5 cm de localizacion radial, RM: Captación de cerca de 6 cm MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study Kuhl. Lancet 2007; 370: 485

20 CUANDO?: Desplazamiento de mama 51ª, CDI multifocal de 1 cm y 0,8 con micros asociadas AP: CDI, T1 b multifocal con CIS asociado y margen libre.

21 CUANDO?: Desplazamiento de mama 41ª, Microcalcificaciones de 5 cm con masa palpable en cuadrante interno AP: CIS asociado con margen libre.

22 CUANDO? Elegir técnica CO Cuando existe una técnica oncoplastica que consigue una extirpación suficiente ( = amplia) del CIS con el mejor resultado estético posible. Por tanto depende de: - extensión del CIS - volumen de mama restante. - localización del tumor Clough K. Ann Surg Oncol 2010: 17: Anderson. Lancet Oncol 2005; 6:

23 CUANDO? Elegir técnica CO

24 CUANDO? Elegir técnica CO

25 COMO? Mamografia & Ecografia & RM Biopsia de lesiones sospechosas alejadas. Colocacíon de arpones en límites de microcalficicaciones. Eleccion y marcaje de patrón sobre proyección cutánea de las puntas del arpón. Radiologia de la pieza. Ofrecer simetrización. Biopsia de ganglio centinela. Radioterapia. Tratamiento hormonal

26 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Elección inmediata de la técnica (con arpones puestos) Tamaño real de CIS Simetrización

27 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Marcaje de CM no palpable 58ª, CDI multifocal con 4 focos de 6-8 mm situados en cuadrantes superiores

28 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia 58ª, CDI multifocal con 4 focos de 0,8-06 cm con CIS asociado. Bordes libres, BGC negativo

29 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Elección de la técnica : CON ARPONES PUESTOS AP: Pieza de 10 x 5 x 5 cm con CIS tipo III de 2,5 con bordes libres

30 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Elección de la técnica : CON ARPONES PUESTOS AP: Pieza de 10 x 5 x 5 cm con CIS tipo III de 2,5 con bordes libres 1º Problema: Planificación de la técnica y marcaje del patrón DESPUES de poner los arpones. El día de quirófano

31 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa 49ª, Microcalcificaciones nuevas en mamo de chequeo. Miden 5 cm y se localizan en union de cuadrantes inferiores, las mas superiores en cercania de CAP

32 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa Mamo intra: Micros cercanas a margen retroareolar ( que se amplia) AP: CDI 0,4 cm con CIS extenso tipo II cercano proximo al margen superior ( retroareolar)

33 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa 49ª, CIS de 5 cm en polo inferior. Revision 6 meses post cirugia y 3 meses post radioterapia externa con 50 gy

34 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa 65ª, Microcalcificaciones de 5 cm de localizacion radial, RM: Captación de cerca de 6 cm

35 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa 65ª, Mamografia intra: Extirpación radiológica completa con margenes a más de 1 cm

36 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Comprobación intraoperatoria de la extirpación completa 65ª, Mamografia intra: Extirpación radiológica completa con margenes a más de 1 cm AP: CDI de 0,7 cm con CIS de 4 cm que alcanza margen profundo 2º Problema: La extirpación radiológica completa es imprescindible pero no garantiza la extirpación patólogica completa

37 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Simetrización: Debe ofrecerse en extirpacion amplia 65ª, CDI multifocal derecho con borde medial afectado. Reoperación con Mamoplastia lateral y radioterapia con 60 gy a los 45 días 65ª, CDI multifocal bilateral T1bN0 Mamoplastia horizontal bilateral y radioterapia con 45 gy al mes 6 meses post radioterapia

38 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Simetrización: Debe ofrecerse en extirpacion amplia 42 ª. CIS intervenido con 2 incisiones: en cuadrante inferointerno (CIS con un margen positivo ( no detalla cual) y en cuadrantes inferiores ( CIS con margen libre) Mamo/ Eco / RM: No sospecha de CM residual

39 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Simetrización: Debe ofrecerse en extirpacion amplia Mama derecha: Pieza de 400gr con ap benigna Mama izquierda: Pieza de 475 gr, sin restos de cancer BGC: negativa

40 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Simetrización: Debe ofrecerse en extirpacion amplia Postoperatorio inmediato Radioterapia externa al mes y medio con 55 gy Aspecto al año de la cirugía

41 Problemas en CIS extenso & Oncoplastia Simetrización: Debe ofrecerse en extirpacion amplia Postoperatorio inmediato Radioterapia externa al mes y medio con 55 gy. Tamoxifeno Aspecto al año de la cirugía 3º Problema: La simetrización debe ofrecerse pero hay que considerar cambios 2º a radioterapia precoz ( valorar resecar más la mama sana)

42 CONCLUSIONES 1. La Q oncoplastica conservadora puede ser una buena opción en casos seleccionados de CIS extenso 2. Especialmente en pacientes con mama grande en las que es posible una extirpación amplia. 3. La colaboración preoperatoria e intraoperatoria del radiólogo es imprescindible

43 CONCLUSIONES 1. Es muy útil valorar el volumen mamario restante para plantearse la indicación de oncoplastia. 2. El CIS mediano es una indicación excelente para oncoplastia porque el tamaño real suele ser mayor 3. La simetrización debe ofrecerse pero hay que valorar una extirpación mayor en mama sana.

44 Fernando M Regueira mregueira@unav.es

45 POR QUE? CIRUGIA ONCOPLASTICA La cirugía oncoplastica aumenta las posibilidades de conservación de la mama en tumores extensos. Reduce la necesidad de mastectomía, de reoperación para ampliación de bordes y mejora el resultado estético. Clough K. Ann Surg Oncol 2010: 17: Anderson. Lancet Oncol 2005; 6:

46 COMO? Mamografia & Ecografia & RM Biopsia de lesiones sospechosas alejadas. Colocacíon de arpones en límites de microcalficicaciones. Eleccion y marcaje de patrón sobre proyección cutánea de las puntas del arpón. Radiologia de la pieza. Ofrecer simetrización. Biopsia de ganglio centinela. Radioterapia. Tratamiento hormonal en RH positivos