ESTUDIO PATOLÓGICO POST-NEOADYUVANCIA. Dra Laia Bernet

Transcripción

1 ESTUDIO PATOLÓGICO POST-NEOADYUVANCIA Dra Laia Bernet

2 ÍNDICE Introducción Respuesta patológica (RpC) Definición Sistemas de evaluación Estudio macroscópico Estudio microscópico Correlación RMN/patología Ganglio Centinela post-tsp Conclusiones

3 TRATAMIENTO CARCINOMA DE MAMA ENFERMEDAD MACROSCÓPICA METÁSTASIS RECIDIVA LOCAL

4 VENTAJAS CLÍNICAS TSP

5 TERAPIA SISTÉMICA PRIMARIA (TSP) Kaufmann, et al. Ann Surg Oncol 2012 Abt, et al. JAMA Surg 2014 Jeevan, et al. BMJ 2012 Cortazar, et al. Lancet 2014 Facilita cirugía disminuyendo tamaño tumor Aumenta cirugía conservadora Permite modificar tratamiento según respuesta Reducir toxicidad tratamiento ineficaz Evaluación de RpC: Predicción riesgo temprano de recidiva Pronóstico favorable, especialmente en HER2 y TN

6 pcr: Predictor de eficacia al tratamiento Subrogado pronóstico, especialmente en subtipos agresivos (Her2, TN)

7 VENTAJAS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA TSP

8 ENSAYOS NEOADYUVANTES vs ADYUVANTES Ensayo adyuvante Cirugía Tratamiento sistémico Años Recaída Ensayo neoadyuvante Tratamiento sistémico Semanas Cirugía Evaluación de Rp Requieren poblaciones de pacientes más pequeñas Resultados más rápidos Estudio de BM pre y post-ny

9 EVALUACIÓN DE RESPUESTA: RMN RMN: Base par toma de decisión quirúrgica Ha aumentado tasas de cirugía conservadora sin modificar supervivencia Correlación RMN/Patológica es más potente que correlación Clínico-Patológica Retos: <50a DCIS Subtipos histológicos especiales Antraciclinas Subtipo luminal

10 EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA PATOLÓGICA: DEFINICIÓN Respuesta patológica se mide en función de cantidad de células tumorales residuales en pieza quirúrgica tras tratamiento

11 RESPUESTA PATOLÓGICA (pr): DEFINICIÓN Evaluación de respuesta: pieza quirúrgica RpC: Ausencia células tumorales en pieza quirúrgica Varias definiciones aceptadas

12 EVALUACIÓN DE RESPUESTA: PATOLOGÍA Ogston et al 2003 Symmans 2007 Penault-Llorca et al, 2008 Valoración: Cuantificación enfermedad residual Predictor eficacia tratamiento Estandarización: Definir criterios mínimos de muestreo Definir sistemas de evaluación

13 RpC: CONCEPTO Ogston, et al. The Breast 2003 Cortazar, et al. Lancet 2014 von Minckwitz, et al. J Clin Oncol 2012 RpC de mama (RpC) RpC total (RpC total) RpC del German Breast Group (GBG) TNM ypt0/is ypt0/is N0 ypt0 N0 DEFINICIÓN Ausencia carcinoma infiltrante en mama, (independientemente de CDIS y de N+) Ausencia carcinoma infiltrante en mama y en ganglios axilares (independientemente de CDIS) Ausencia carcinoma infiltrante y de DCIS en mama, (independientemente de los ganglios axilares) MEJORES RESULTADOS DE EFICACIA A LARGO PLAZO

14 Event-free Probability Event-free Probability DEFINICIONES RPC: IMPACTO EN SLE Y SG Event-free Survival Overall Survival Cortazar, et al ypt0 ypn ypt0/is ypn pcr vs. pcr HR= 0.44 pcr vs. pcr HR= ypt0 ypn ypt0/is ypn pcr vs. pcr HR= 0.36 pcr vs. pcr HR= ypt0/is 2598 pcr vs. pcr HR= ypt0/is 2598 pcr vs. pcr HR= Months since Randomization Months since Randomization Mejor SLE y SG: Ausencia de tumor infiltrante en mama y ganglios linfáticos

15 DEFINICIÓN DE prc AUSENCIA DE CARCINOMA INFILTRANTE RESIDUAL TANTO EN LA MAMA COMO EN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ypt0 N0 ypt0/is N0

16 EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA: CLASIFICACIÓN

17 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE RESPUESTA

18 MILLER & PAYNE Compara celularidad tumoral en la BAG (antes del tratamiento) con celularidad tumoral en pieza quirúrgica (después del tratamiento) Grado 1: No reducción Grado 2: Mínima reducción ( 30%) G1: Sin cambios nivel 2 nivel 3 nivel 4 G5: Ausencia de células tumorales Grado 3: Moderada reducción (30% - 90%) Grade 4: Intensa reducción (> 90%) Grado 5: Ausencia de tumor infiltrante residual

19 MILLER & PAYNE BAG PRE-TSP PIEZA Q POST-TSP Rp G2 (<30%) Rp G3 (30-60%)

20 LIMITACIONES MILLER &PAYNE Requiere revisar biopsia previa (BAG) para comparar celularidad Evaluación subjetiva No incluye evaluación ganglios linfáticos

21 RESIDUAL CANCER BURDEN

22 SISTEMA RECOMENDADO: RCB (Symmans)

23 Residual Cancer Burden (RCB)

24 RESIDUAL CANCER BURDEN Variable contínua con puntos de corte numéricos que definen 4 grupos RCB-0: Ausencia de carcinoma en mama y ganglios RCB-1: Respuesta parcial mayor RCB-2: Respuesta parcial menor RCB-3: Quimio-resistente Symmans et al. JCO 25: , 2007

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26 VENTAJAS DEL RCB Índice de respuesta como variable contínua Score a partir de celularidad absoluta post-tratamiento (pieza quirúrgica) No necesitamos comparar con BAG inicial

27 LIMITACIONES DEL RCB Trabajo laborioso ya que hay que estimar celularidad en cada uno de las laminillas GC histológico vs OSNA

28 Correlación en respuesta completa es buena entre los 2 sistemas de gradación Discrepancias en ausencia de respuesta que pueden ser debidas a la inclusión del estado ganglionar en el sistema RCB

29 EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA: TUMOR PRIMARIO PROCEDIMIENTO

30 EN LA PRÁCTICA.. BAG para diagnóstico inequívoco de carcinoma: Tipo de tumor Grado RE, RP, Ki-67, Her2 Comunicación multidisciplinar facilitará: Obtención de tejido adicional para tests adicionales Diámetro y extensión de la lesión

31 EVALUACIÓN PATOLÓGICA POST- TSP

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33 DATOS IMPRESCINDIBLES SOLICITUD Localización del tumor Diámetro tumoral pre-tratamiento Reseñar que ha habido TSP Reseñar si marcaje lesión (clip). Identificación macroscópica o por imagen Grado de respuesta clínico/radiológico en mama y axila Correlación Radio-Patológica. Imprescindible si lesión no puede ser identificada macroscópicamente Pieza debe recibirse preferentemente en fresco

34 1. Informar claramente de TSP 2. Forma parte ensayo clínico? 3. Informe BAG previa (IHQ) 4. Estado de los ganglios pre-tratamienrto 5. Diámetro tumoral pre-tsp (en mm) 6. Localización tumor post-tsp 7. Distancia márgenes quirúrgicos 8. Evaluación clínica y radiológica de la respuesta en la axila

35 ESTUDIO PATOLÓGICO POST- TSP: PIEZA QUIRÚRGICA

36 PATOLOGÍA: MÉTODO Radiografía de la pieza quirúrgica Fijación en formol tiempo adecuado Lonchado seriado de la pieza Macrofotografía y mamografía lonchas Comparación imágenes y selección de muestras para estudio histopatológico

37 ESTUDIO PATOLÓGICO POST- TSP: PIEZA QUIRÚRGICA Examen macroscópico: Punto esencial para diagnóstico de prc Fuente de información más relevante para pcr Lecho tumoral puede no ser siempre evidente

38 ESTUDIO PATOLÓGICO POST- TSP: PIEZA QUIRÚRGICA Correlación radio-patológica Definir circuito con servicio Rx Acordar en comité tumores Indicar en solicitud estudios pat. ypt y margen quirúrgico Macrobloques

39 CORRELACIÓN RADIO-PATOLÓGICA

40 CORRELACIÓN RADIO-PATOLÓGICA

41 CORRELACIÓN RADIO-PATOLÓGICA Identificar área macroscópica y correlacionar con clínica e imagen Identificar clip Identificar posibles lesiones adicionales Mapear lecho tumoral Confirmación o no de sospecha RMN

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45 SELECCIÓN E INCLUSIÓN DE MUESTRAS

46 MACROBLOQUES

47 MACROBLOQUES

48 PROBLEMAS EN EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA RESPUESTA MACRO: Reconocimiento del lecho tumoral (clip) Estimación pt ypt (tumores múltiples)

49 EN CONCLUSIÓN En casos de pcr, puede ser difícil identificar lecho tumoral Respuesta patológica es frecuentemente heterogénea Frecuentemente, existe enfermedad microscópica sin traducción macroscópica Correlación Radio-Patológica

50 RETOS DEL PATÓLOGO EN TUMOR RESIDUAL MICRO: Histiocitos vs tumor residual (clip) Viabilidad células tumorales residuales (células apoptóticas: CK, Ki-67) Atipia reactiva vs DCIS

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53 SITUACIONES ESPECIALES Invasión linfo/vascular (LIV+) no es RpC ITC/micrometástasis en ganglio linfático tienen significado distinto que en contexto no-tsp NO RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA

54 RETOS DEL PATÓLOGO EN TUMOR RESIDUAL Grado tumoral post-tsp (supervivencia) Puede ser distinto a los de la bx previa Informe BM post-tsp y Fenotipos post-tsp TILs

55 TILs POST-TSP NUEVO BM? Evaluar en lecho tumor residual (criterios RCB) Su inclusión en índice de respuesta, puede mejorar modelos pronósticos Presencia en tumor residual puede correlacionar con mejor pronóstico

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58 EVALUACIÓN GANGLIONAR

59 [rn+] PRE-TSP Conocimiento del estado axilar pre-tsp Valor pronóstico Facilita toma decisiones acerca TSP, LA y de posible RT axilar Recomendación: Evaluación ecográfica de la axila con PAAF/BAG si ganglios anormales Marcar ganglios positivos pre-tsp

60 GANGLIOS LINFÁTICOS POST-TSP Cualquier presencia de tumor residual en ganglio linfático excluye diagnóstico de prc Diámetro del mayor foco tumoral (histológico) establece clasificación ypn Fibrosis y cambios inflamatorios post-tsp no deben ser incluidos en la medida de la metástasis Histológico- OSNA?

61 CUESTIONES Sirven los métodos moleculares para el estudio post-tsp? TSP no afecta expresión de CK19 OSNA puede ser utilizado para estudio GC post-tsp

62 GANGLIOS LINFÁTICOS POST-TSP: MÉTODO

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64 CUESTIONES Tienen las ITC y micrometástasis mismo significado que pre- TSP? Qué significado tiene la CTT post-tsp?

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67 ÍNDICE DE RESPUESTA EVALUACIÓN TUMOR PRIMARIO + OSNA

68 OBJETIVOS: Validar valor pronóstico de la CTT tras TSP RESULTADO: CTT < post-tsp tiene alto VPN, similar al de pre-tsp

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70 CTT POST-TSP ( copias de ARNm-CK19/uL) Buen VPN Evita linfadenectomías axilares innecesarias Estandarizado y reproducible Validación externa en curso Cuestiona métodos tradicionales de evaluación de respuesta

71 ESTÁ CAMBIANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA? GC BAV

72 INFORME DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN TUMOR PRIMARIO + OSNA

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74 CONCLUSIONES Evaluación patológica de la prc tiene valor pronóstico y predictivo Solicitud debe contener todos los datos clínicos de interés Correlación Radio-Patológica / Macrobloques RCB :???????: Integración de nuevo conocimiento (CTT)

75 GRACIAS GRACIAS