A.S.C.O Chicago

Transcripción

1 A.S.C.O Chicago Sección Tratamiento local Balancing Local Therapy with Disease Burden: Is Less More? Tari A. King, M.D Dra. Alejandra Quintas W 10 Julio 2013

2 Introducción - Reafirmar el rol del linfonodo cenpnela - Definir la uplidad de la IHQ - Radioterapia como alternapva a la cirugía axilar en LNC (+) - Factores a considerar al definir Ppo de cirugía en mujeres jóvenes

3 Buscando el mejor tratamiento loco- regional

4 LNC tratamiento de elección pacientes con axila negapva NSABP B32 Estudio randomizado fase III No hay diferencia en Sobrevida global o control regional al comparar LNC+DA con LNC LNC+DA N=1975 Sólo LNC N=2011 Sobrevida global 8 años 91.8% 90.3% Sobrevida libre de enfermedad 8 años 82.4% 81.5% Recurrencia loco- regional 62 (3.1%) 63 (3.1%) Krag et al. Lancet 2010;11:927-33

5 NSABP B32 Actualización de datos a los 10 años Sin diferencia en SG, SLE o control loco/ regional al comparar LNC+DA con LNC LNC+DA N=1975 Sólo LNC N=2011 Sobrevida global 85.4% 87.5% Sobrevida libre de enfermedad 77.0% 76.4% Recurrencia loco- regional 84 (4.3%) 81 (4.0%) NSABP B32: tasa falso negapvo 9.8% Datos hasta 31 dic 2012 Julian ASCO 2013

6 NSABP B32 Actualización de datos a los 10 años Recurrencia loco- regional como 1 evento LNC+DA N=1975 Sólo LNC N=2011 Local 74 (3.8%) 66 (3.3%) Axilar 3 (0.2%) 9 (0.4%) Extra axilar 6 (0.3%) 6 (0.3%) 300/1960 (15.3% ) de los pacientes de la rama LNC tenían metástasis ocultas Datos hasta 31 dic 2012 Julian ASCO 2013

7 Buscando el mejor tratamiento loco- regional Se requiere IHQ rupnaria? Es la edad más importante que la biología tumoral Todos LNC (+) requieren disección axilar?

8 Se necesita IHQ ru/naria en el estudio del linfonodo cen/nela?

9 ACOSOG Z0010 Enfermedad nodal detectada por IHQ Estudio prospecpvo mulpcéntrico observacional Cáncer de mama T1-2 N0, cirugía conservadora + LNC Evaluación de médula ósea y linfonodo negapvo evaluado con IHQ, resultados clínicamente no reportados LNC idenpficados en 5184/5485 (94.5%) IHC nega9va 3595/3945 (90%) IHC posi9va 350/3945 (10%) P value Sobrevida 5 años (95% CI) 95.8% ( ) 95.1% ( ) 0.53 Giuliano JAMA 2011;306:385

10 NSABP B32 Primer reporte de metástasis ocultas Metástasis axilar no oculta Metástasis axilar ocultas Diferencia absoluta Sobrevida global 5 años Sobrevida libre de enfermedad 5 años Metástasis a distancia 5 años 95.8% 94.6% 1.2% 89.2% 86.4% 2.8% 92.5% 89.7% 2.8% Weaver et al NEJM 2011 Jan 19

11 Se necesita IHQ ru/naria en el estudio del linfonodo cen/nela ACOSOG Z0010: sin diferencia SVG NSABP B32 (1º reporte): poca diferencia absoluta en SVG, SLE y metástasis a distancia Metástasis axilar oculta asociada a < 50 años, tumor > 2 cm, mastectomía planeada, uso de tratamiento sistémico y radiación Las decisiones de tratamiento sistémico fueron echas en base a caracteríspcas del tumor Weaver et al NEJM 2011 Jan 19

12 NSABP B32 Actualización de datos a los 10 años Metástasis axilares ocultas Metástasis no ocultas Metástasis ocultas Diferencia absoluta Sobrevida global 10 años Sobrevida libre de enfermedad 10 años ~88% ~85% ~3.0% ~77% ~72% ~5.0% Datos hasta 31 dic 2012 Julian ASCO 2013

13 NSABP B32 IHQ en LNC Aumenta posibilidad de encontrar enfermedad adicional La enfermedad idenpficada por IHQ No se correlaciona con aumento de eventos loco- regionales RLR 4.0% Recurrencia axilar <0.5%

14 No toda enfermedad microscópica se va a hacer clínicamente aparente..

15 Giuliano et al Annals of Surg 2010 ACOSOG Z0011 Recurrencia loco- regional Cáncer de mama T1-2 N0 con 1-2 LNC (+) randomizando a disección axilar o observación. Rama disección axilar: 27.3% tenían otros linfonodos compromepdos (97 casos) Diseccion axilar LNC Recurrencia local 15 (3.6%) 8 (1.8%) Recurrencia regional 2 (0.5%) 4 (0.9%) Total 17(4.1%) 12 (2.8%)

16 IBCSG Trial Estudio randomizado fase III DA vs LNC ct1-2 N0 con micro metástasis en 1 o mas LNC Rama DA, 59 (13%) tenían otros linfonodos posipvos Seguimiento promedio 5 años Diseccion axilar N=464 LNC N= 467 Recurrencia local 10(2%) 8(2%) Recurrencia regional 1(<1%) 5(1%) Meta a distancia 34(7%) 25 (5%) GalimberP et al Lancet oncol 2013

17 Todos los pacientes con LNC (+) requieren disección axilar?

18 Buscando el mejor tratamiento loco- regional Se requiere IHQ rupnaria? Todos LNC (+) requieren disección axilar?

19 ACOSOG Z0011 Ca de mama T1-2 N0 con 1-2 linfonodos (+) Cirugía conservadora con RT a toda la mama No hubo mejoría en control regional con DA y sin impacto en la sobrevida global Disección axilar LNC Diferencia absoluta Sobrevida global 5 años 91.8% (95% CI ) 92.5% (95% CI ) 0.7% Giuliano et al Annals of surg 2010;252: Giuliano et al JAMA 2011; 305;

20 IBCSG ct1-2 N0 con micrometástasis en 1 o mas LNC Rama DA sin mejoría en control regional ni en sobrevida Disección axilar N=464 LNC N=467 HR (95%CI) P Value SLE 5 años 84.4 % 87.8 % 0.78 ( ) SG 5 años 97.6 % 97.5 % 0.89 ( ) GalimberP et al Lancet Oncol 2013

21 AMAROS Radioterapia o cirugía axilar posterior a LNC (+) Hipótesis Radioterapia axilar otorga control local y sobrevida similar a la disección axilar con menos morbilidad T1b- 2 N0, cirugía conservadora o total ObjePvo primario: demostrar que RT axilar no es inferior que la disección en recurrencia axilar ObjePvos secundarios: SG, SLE, linfedema, calidad de vida Rutgers E ASCO 2013

22 AMAROS Radioterapia o cirugía axilar posterior a LNC (+) Randomización DA o RT axilar ct1b- 2 NO con uno o mas LNC (+) Disección axilar Radioterapia axilar Recurrencia axilar 0.43% 1.19% Rama DA 244 (32.8%) tenían otros linfonodos compromepdos Recurrencia axilar en LNC (- ) 0.72% Rutgers E ASCO 2013

23 AMAROS Radioterapia o cirugía axilar posterior a LNC (+) Sin diferencia SLE (HR % IC ) SG (HR 1.17 ; 95% IC ) Rutgers E ASCO 2013

24 AMAROS Radioterapia o cirugía axilar posterior a LNC (+) Menor linfedema clínico a los 1, 3 y 5 años en grupo de RT Menor requerimiento de tratamiento para linfedema a 1, 3 y 5 años en grupo con RT Rutgers E ASCO 2013

25 Requieren DA todos los pacientes con LNC (+)? Estudios actuales ( ) T1b- 2 cn0, pacientes con condiciones clínicas y de tratamiento similares RT axilar es equivalente a DA incluidos pacientes con MP o MT Potencialmente menor linfedema con RT axilar (durante los primeros 5 años ) Se requiere seguimiento a largo plazo de la RT axilar para ver efectos tardíos de linfedema, molespas- disfunción de hombro y calidad de vida

26 Manejo de la axila T1-2cN0 Población muy similar a Z0011: post menopausia, Grado I- II, terapia sistémica adecuada ZOO11 AMAROS Promedio de cenpnelas recolectados 2 2 (1-3) Macro metástasis en LNC 50% 60% Linfonodos (+) adicionales en DA 27.3% 32.8% Recurrencia axilar :DA 0.5% 0.43% Recurrencia axilar otro TTO 0.9% 1.19% Seguimiento promedio 6.3 años 6.1 años Cirugía conservadora 100% 82%

27 Manejo de la axila T1-2cN0 Basado en Z0011 Disección axilar y RT axilar se podría haber evitado en 82% de los pacientes del trabajo AMAROS Experiencia MSKCC aplicando criterios Z0011 a pacientes consecupvos con MP se pudo evitar disección en 84% de pacientes Ambos con menos recurrencias de lo esperado NSABP B32, ACOSOG Z0011, ALMANAC, Dengel et al SSO 2013

28 Buscando el mejor tratamiento loco- regional Se requiere IHQ rupnaria Es la edad más importante que la biología tumoral Todos LNC (+) requieren disección axilar?

29 Es la edad mas importante que la biología tumoral o carga de enfermedad?

30 Preguntas al tratar una mujer joven Es la mastectomía superior a cirugía conservadora en mujeres jóvenes? Es la recurrencia local mas frecuente después de una cirugía conservadora?

31 Biología, anatomía patológica y genómica mas frecuente en < 40 años Mayor tamaño Mayor grado Mal diferenciado Invasión linfovascular Mayor proliferación Receptores hormonales (- ), Her 2 negapvo Asociación con BRCA Oncotype y firma de Ámsterdam con mayor score de recurrencia

32 Cohorte canadiense Primer lugar de recurrencia Mastectomía Parcial Mastectomía Total Recurrencia loco- regional 14% 16% Recurrencia local 12% 7% Recurrencia regional 2% 9% Metástasis 13% 25% ML Quan ASCO 2013

33 Cohorte canadiense No hay diferencia en SLE o SG al comparar cirugía conservadora con cirugía total Análisis mulpvariado: incluyendo tamaño tumoral, márgenes, compromiso axilar, grado, invasión linfovascular, her 2 y tratamiento HR (95% CI) Sobrevida libre de enfermedad Sobrevida global 0.93( ) 0.98( ) ML Quan ASCO 2013

34 Cohorte canadiense Predictores biológicos de resultados Recurrencia Tamaño tumoral Invasión linfovascular Carga de enfermedad axilar Sobrevida Grado tumoral Invasión linfovascular Carga de enfermedad axilar CaracterísPcas que se esperarían para la edad

35 Buscando balance entre tratamiento Pacientes T1-2 cn0 local y enfermedad LNC es el tratamiento de elección en estudio axilar LNC (- ) IHQ no va a repercupr en una mejor SVG o recurrencia local y solo leve impacto en SLE LNC (+) Micro metástasis sin benefician con disección axilar Macro metástasis pueden ser tratadas con DA o RT axilar Z011 pueden omipr disección o radioterapia axilar

36 Buscando el balance entre tratamiento local y enfermedad La mastectomía no mejora la sobrevida en mujeres jóvenes con cáncer de mama El tratamiento mulpdisciplinario es la base del éxito Selección adecuada para cirugía conservadora Márgenes quirúrgicos adecuados y sobreimpresión al lecho Terapia sistémica basada en biología tumoral

37 Conclusiones Biopsia del LNC OmiPr la uplización de IHQ en forma rupnaria Realizamos o no la disección axilar? Opciones de tratamiento axilar Dar mayor importancia a la biología tumoral

38 A.S.C.O Chicago Sección Tratamiento local Balancing Local Therapy with Disease Burden: Is Less More? Tari A. King, M.D Dra.M Alejandra Quintas Wixwer 10 de Julio 2013