Características epidemiológicas, clínicas y factores pronósticos en cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Rafael Mucha, Gladys Patricia.

Transcripción

1 RESULTADOS: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: El cáncer de mama en menores de 4 años representó el 11,83% (124) de 148 casos, en menores de 35 años correspondió al 5,73% (6), y en menores de 3 años al 1,24% (13). En las cohortes estudiadas correspondientes a 124 premenopáusicas y 232 posmenopáusicas, en cuanto a su estado civil encontramos que el 73.59% (262) eran casadas, el 1.12% divorciadas (4), 23.3% solteras (82) y 2.24% viudas. La mayor parte del grupo en estudio era de raza mestiza llegando al 97.47%. La menarquia se presentó en el 22.47% antes de los 12 años. El 21% del total de mujeres era nulípara y el 79% tenía por lo menos un hijo al momento del diagnóstico, al comparar por grupos etáreos no encontramos diferencias significativas (Tabla 1.1). Con respecto al antecedente familiar de cáncer de mama, se presentó en el 12,6% de los casos; 1,5% (13 pacientes) en las premenopáusicas y el 13,8% (32 pacientes) en las posmenopáusicas. (Tabla 1.2) La lactancia materna mayor de 6 meses fue similar para los dos grupos, 43,5% para las premenopáusicas y 43,1% para las post menopausias. (Tabla 1.3).

2 El antecedente de enfermedad benigna de la mama fue similar para ambas cohortes; 11,3% para las premenopáusicas y del 11% para las posmenopáusicas. El fibroadenoma y la mastopatía fibroquistica fueron los principales diagnósticos. (Tabla 1.4) En relación a la obesidad, en las premenopáusicas; 6,6% de las pacientes tenían índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 3, en comparación al 2,7% de las posmenopáusicas con IMC mayor o igual a 3.(p<,1). (Tabla 1.5). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: El tiempo de enfermedad previo al diagnóstico, fue similar en ambas cohortes. En el 41,3% de las pacientes fue de 1 a 6 meses, en el 24,4% fue menor de 1 mes y en el 17,7% de 6 a 12 meses. (Tabla 2.1). El síntoma principal en ambas cohortes fue TUMOR, con un 78,2% para las premenopáusicas y 78,4% para las posmenopáusicas, el segundo síntoma fue TUMOR MAS DOLOR, con un 4,8% y 6,5% respectivamente. (Tabla 2.2). El diagnóstico de ingreso fue Cáncer en el 79% de las premenopáusicas, 93,5% en las posmenopáusicas.(p<,1).en el 1,5% de las premenopáusicas la primera impresión diagnóstica fue fibroadenoma. (Tabla 2.3). Recibieron tratamiento previo antes de ingresar al servicio de oncología ginecológica el 23,4% de las premenopáusicas y el 9,9% de las posmenopáusicas. Fueron sometidas a ablación quirúrgica el 16,9% (21 pacientes) de las premenopáusicas y el 6,1% (14 pacientes) en las posmenopáusicas. Otros tratamientos fueron antiinflamatorios y antibióticos. (Tabla 2.4).

3 En las mujeres menores de 35 años se detectó tumor mayor de 5cm, en el 33,33% de los casos. En los otros grupos etáreos más del 5% de tumores medía más de 2 pero menos de 5cm. (Tabla 2.5). En las menores de 35 años se detectaron más casos de estadios no quirúrgicos primariamente con un 24,45%; en las mayores de 35 años pero menores de 4 disminuyo este porcentaje a 22,84%; en el grupo de 51 a 55 años hubo un 21,5%; y en las mayores de 55 se encontró sólo el 9,26% de casos no operables primariamente. (Tabla 2.6). Del total de casos estudiados se encontró que el 76,7 % de los casos se encontraban en estadios operables. En el 62,9% de las premenopáusicas y en el 55,6% de las posmenopáusicas no hubo ganglios linfáticos comprometidos., al analizar las pacientes con ganglios comprometidos se encontró que las premenopáusicas tenían similar número de ganglios linfáticos positivos que las posmenopáusicas. (Tabla 2.7). El tratamiento quirúrgico fue mastectomía radical: clásica o modificada en el 75% de las pacientes premenopáusicas y 78,8% en las posmenopáusicas; se realizó cirugía de conservación de la mama en el 8,9% de las premenopáusicas y 8,6% de las posmenopáusicas, tumorectomía ó mastectomía simple en el 4,2% de las pacientes por corresponder a estadio cero ó por el alto riesgo quirúrgico de la cirugía a realizar. (Tabla 2.8) Recibieron quimioterapia coadyuvante el 6.5% de las premenopáusicas y el 57,8% de las posmenopáusicas. (Tabla 2.9).

4 Radioterapia el 58.1% de las premenopáusicas y el 4.1% de las posmenopáusicas. (p<,1).(tabla 2.1). Recibieron quimioterapia más radioterapia el 4.3% de las premenopáusicas y el 28.9% de las posmenopáusicas. (Tabla 2.11). Además el tamoxifeno se utilizó como coadyuvante en el 5.6% de las premenopáusicas y el 46.1% de las posmenopáusicas.(p<,1). (Tabla 2.12). El tipo histológico fue similar para ambos grupos, siendo el principal tipo el ductal, con un 69,4% y 68,5% para las pre y posmenopáusicas respectivamente. (Tabla 2.13). La recurrencia fue del 32,3% para las premenopáusicas y del 31,5% para las posmenopáusicas, siendo los principales sitios de recurrencia para las premenopáusicas, en orden de frecuencia: local supraclavicular y ósea. En las posmenopáusicas fueron: local, ósea, pulmonar y supraclavicular respectivamente. (Tabla 2.14) FACTORES PRONÓSTICOS: I. Análisis Bivariado: Al analizar la sobrevida a los 1 años con los diferentes factores de riesgo establecidos se encontró: EDAD: Las menores de 35 años tuvieron una sobrevida de 76,7%, con un RR de morir de 1,21; el grupo de mujeres entre años y el grupo de 5 54 y el grupo 55 6 tuvieron una sobrevida de 8% en promedio, con un RR de morir de 1. No encontrando diferencias estadísticamente significativas en la sobreviva a los 1 años en los grupos etáreos estudiados. (Tabla 3.1.1).

5 Con respecto al tamaño del tumor y la sobrevida a los 1 años, se encontró diferencias estadísticamente significativas en la sobrevida. (p<.1). Las que tenían tumores menores o iguales a 2cm tuvieron una sobrevida de 87,5%, considerando un RR de morir de 1; las mujeres con tumores mayores a 2cm hasta 5cm tuvieron una sobrevida de 8,43%, con un RR de morir de 1,51; las que tuvieron tumores mayores de 5cm tuvieron una sobrevida de 65,3%, con un RR de morir de 2,68 (Tabla 3.1.2). El estadio clínico al momento del diagnóstico influyo en la sobrevida con una diferencia estadísticamente significativa: el estadio I tuvo una sobrevida de 88,89%, con un RR de morir de 1; el estadio IIa tuvo una sobrevida de 83,61%, con un RR de morir de 1,48; el estadio clínico IIb tuvo una sobrevida de 72,22%, con un RR de morir de 2,5; el estadio clínico IIIa tuvo una sobrevida de 7,37%, con un RR de morir de 2,67%; el estadio clínico IIIb tuvo una sobrevida de 75%, con un RR de morir de 2,25; el estadio IV tuvo una sobrevida de 4% con un RR de morir de 5,4.(Tabla 3.1.3). El tipo histológico del tumor no influyo en la sobrevida a los 1 años en el grupo de pacientes estudiado. (Tabla 3.1.4). El grado histológico del tumor influyo en la sobrevida a los 1 años.( p<.15). En los tumores bien diferenciados (g1) la sobrevida fue del 8,43%, con un RR de morir de1; en los medianamente diferenciados (g2) y en los pobremente diferenciados (g3) la sobrevida fue de 64,7%, con un RR de morir de 1,78%.(Tabla 3.1.5). La tromboembolia tumoral linfática no influyo en la sobrevida a los 1 años en el grupo de pacientes estudiados. (Tabla 3.1.6).

6 A mayor número de ganglios linfáticos comprometidos la sobrevida fue menor. (p<,361). Si no hubo ganglios comprometidos la sobrevida fue de 86,6%, considerando un RR de morir de1, de 1 a 3 ganglios comprometidos la sobrevida fue de 8,7%, con un RR de morir de 1.44; de 4 a 9 ganglios comprometidos la sobrevida fue de 79,8%, con un RR de morir de 1,5; si se detectaban más de 1 ganglios comprometidos la sobrevida fue de 67,85%, con un RR de morir de 2.4. (Tabla 3.1.7). La quimioterapia coadyuvante disminuyó el riesgo relativo de morir en todos los grupos etareos, independie ntemente de cualquier factor. (p<.1) II. Análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox Los factores pronósticos que resultaron significativos en el modelo de riesgos proporcionales de Cox fueron: El estadio clínico al momento del diagnóstico, es decir a mayor estadio clínico se encontró mayor riesgo de morir, así como también influyó el número de ganglios comprometidos ambos. (p<.5). Además el antecedente de haber tenido hijos y haber recibido radioterapia fueron considerados factores protectores, es decir mejoraron la sobrevida de las pacientes.

7 Tabla 1.1 PARIDAD SEGÚN GRUPOS ETÁREOS EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS HIJOS NULIPARA MULTIPARA 55-6 años EDAD GRUPOS 5-54 años años De o menor de 35 años Total Tabla 1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER DE MAMA NO SI TOTAL Tabla 1.3 TIEMPO DE LACTANCIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. TIEMPO DE LACTANCIA MAS DE 6 MESES MENOS DE 6 MESES TOTAL

8 Tabla 1.4 ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA NO SI TOTAL Tabla 1.5 OBESIDAD EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. IMC ANTECEDENTE DE OBESIDAD < >= TOTAL

9 Tabla 2.1 TIEMPO DE ENFERMEDAD ANTES DEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA H.N.E.R.M. TIEMPO DE ENFERMEDAD 1 A 6 MESES MENOS DE 1MES A 12 MESES A 2 AÑOS DETECTADO A 3 AÑOS A 1 AÑOS A 5 AÑOS MAS DE 1 AÑOS TOTAL

10 Tabla 2.2 SÍNTOMA PRINCIPAL EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA - H.N.E.R.M SINTOMA PRINCIPAL TUMOR TUMOR + DOLOR DOLOR ASINTOMATICA TELORREA RETRACCION TUMOR + TELORREA ULCERA TOTAL

11 Tabla 2.3 DIAGNOSTICO DE INGRESO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M DIAGNOSTICO DE INGRESO CANCER FIBROADENOMA PAPILOMA PAGET MASTOPATIA FIBROQUISTICA FILOIDES SARCOMA DISPLASIA ECTASIA TOTAL Tabla 2.4 TRATAMIENTO RECIBIDO PREVIO AL DIAGNOSTICO H.N.E.R.M. TRATAMIENTO PREVIO AL DIAGNOSTICO NINGUNO BIOPSIA EXCISION AINES ANTIBIOTICOS OTROS TOTAL

12 Tabla 2.5 TAMAÑO TUMORAL EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. TAMAÑO DEL TUMOR T T T NO TUMOR DESCONOCIDO TOTAL TAMAÑO TUMORAL EN MUJERES CON CANCER DE MAMA POR GRUPOS ETAREOS H.N.E.R.M. EDAD GRUPOS TAMAÑO DEL TUMOR POR GRUPOS ETAREOS T3 T2 T años De o menor de 35 años años años Total

13 Tabla 2.6 ESTADIO CLINICO EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. ESTADIO CLINICO I IIA IIB IIIA IIIB IV DESCONOCIDO TOTAL Tabla 2.7 NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS CERO DE 1 A DE 4 A MAYOR O IGUAL A DESCONOCIDO TOTAL

14 Tabla 2.8 TIPO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. TRATAMIENTO QUIRURGICO MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY CIRUGIA DE CONSERVACION MASTECTOMIA RADICAL CLASICA MASTECTOMIA SIMPLE TUMORECTOMIA OOFORECTOMIA NO CIRUGIA TOTAL

15 Tabla 2.9 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE NO SI TOTAL Tabla 2.1 RADIOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. RADIOTERAPIA NO SI TOTAL Tabla 2.11 TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE MAS RADIOTERAPIA NO SI TOTAL

16 Tabla 2.12 HORMONOTERAPIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. TAMOXIFENO COADYUVANTE NO SI TOTAL Tabla 2.13 TIPO HISTOLOGICO DE CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. TIPO HISTOLOGICO DUCTAL INFILTRANTE MIXTO LOBULIL LAR INFILTRANTE IN SITU COMEDOCARCINOMA MUCINOSO MEDULAR PAPILAR INFILTRANTE PAGET EPITELIAL(gl) TOTAL

17 Tabla 2.14 RECURRENCIA EN CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. RECURRENCIA NO SI TOTAL Tabla 2.15 TIPO DE RECURRENCIA EN MUJERES CON CANCER DE MAMA H.N.E.R.M. TIPO DE RECURRENCIA LOCAL OSEA PULMONAR SUPRACLAVICULAR MAMA CONTRALATERAL CEREBRAL HEPATICA AXILAR CONTRALATERAL SISTEMICA TOTAL

18 TABLA 3: SOBREVIDA A 1 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR FACTOR % % P RR 55-6 años número 125 8% N.S. 1 EDAD (3.1.1) TAMAÑO DEL TUMOR (3.1.2) ESTADIO CLINICO (3.1.3) TIPO HISTOLOGICO (3.1.4) % años número %.98 % años número %.96 % 18. De o menor de 35 años número % 1.21 % 16.9 >5 número % < % número % 1.51 % <= 2 número % 1 % IV número % <. 5.4 % 4.4 IIIB número % 2.25 % 11.8 IIIA número % 2.67 % 7.9 IIB número % 2.5 % 21.2 IIA número % 1.48 % 35.9 I número % 1 % 18.5 Ductal Inferior número % % 73.1 Otros número % % 26.9 SOBREVIDA A LOS 1 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M N.S.

19 TABLA 3: SOBREVIDA A 1 AÑOS SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS PACIENTES SOBREVIDA VALOR FACTOR % % P RR g2 o g3 número % < GRADO HISTOLOGICO(3.1..5) TROMBOEMBOLIA TUMORAL(3.1.6) NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS (3.1.7) % 5.1 g1 número % 1 % 94.6 Desconocido número % % 22.2 Verdadero número % % 39. Falso número % % 38.8 Desconocido número % < % 1.9 Mayor igual a 1 número % 2.4 % 9. De 4 a 9 número % 1.5 % 12.6 De 1 a 3 número % 1.44 % 18.4 número % 1 % 58.1 SOBREVIDA A LOS 1 AÑOS SEGÚN ANALISIS BIVARIADO EN MUJERES CON CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M N.S. N.S denota p >.5 Estadísticas contrastadas : Log Rank Breslow Tarone-Ware

20 RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER DE MAMA QUE RECIBIERON QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE - H.N.E.R.M. EDAD Riesgo Riesgo Relativo de morir Relativo de Morir Mayor Menor AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS (referencia) 1. RIESGO RELATIVO DE MORIR EN MUJERES CON CANCER DE MAMA QUE NO RECIBIERON QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE - H.N.E.R.M. Riesgo Riesgo Relativo de morir EDAD Relativo de Morir Mayor Menor AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS (referencia) 1. Riesgo relativo de morir luego del diagnostico de cáncer de mama El grupo de referencia es el grupo de mujeres entre 56 y 6 años de edad. Se consideró para este grupo un RR: 1.

21 ESTIMADORES DE KAPLAN MEIER PARA EL ANALISIS DE LA SOBREVIDA EN MUJERES PRE Y POSMENOPAUSICAS CON DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA EN EL H.N.E.R.M : Figura 3.1 Sobrevida a los 1 años en mujeres pre y posmenopáusicas con Cáncer de mama en el H.N.E.R.M Función de Sobrevida 1..9 Edad de Cohorte Posmenopausicas.8 Posmenopausicas Censura Cum Survival Premenopausicas Premenopausicas Censura Sobrevida a 1 años La figura 3.1 muestra el comportamiento de la sobrevida a los 1 años de diagnóstico en las 2 cohortes estudiadas, comparando los dos grupos etareos no hubo diferencias en la sobrevida.

22 Figura 3.2 Sobrevida a los 1 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según tamaño del tumor. H.N.E.R.M Función de Sobrevida 1.1 Premenopausicas Tamaño de tumor 1..9 <= 2 <= 2 Censura Cum Survival Censura >5 >5 Censura Sobrevida a 1 años Función de Sobrevida Posmenopausicas Tamaño de tumor <= 2 <= 2 Censura Censura Cum Survival >5 >5 Censura Oculto Oculto Censura Sobrevida a 1 años Se observa en ambos grupos que a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.

23 Figura 3.3 Sobrevida a los 1 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según estadio clínico. H.N.E.R.M Función de Sobrevida Premenopausicas Estadio clinico val I I-censored IIA IIA-censored IIB IIB-censored IIIA Cum Survival IIIA-censored IIIB IIIB-censored IV IV-censored Sobrevida a 1 años Función de Sobrevida Posmenopausicas Estadio clinico val I I-censored IIA IIA-censored IIB IIB-censored IIIA.4 IIIA-censored Cum Survival IIIB IIIB-censored IV IV-censored Sobrevida a 1 años En ambos grupos a mayor estadio al momento del diagnóstico, la sobrevida fue menor.

24 Figura 3.4 Sobrevida a los 1 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según grado histológico. H.N.E.R.M Función de Sobrevida Premenopausicas Grado g1 g1 Censura Cum Survival g2 o g3 g2 o g3 Censura g4 g4 Censura 1.1 Sobrevida a 1 años Función de Sobrevida Posmenopausicas 1. Grado.9 Cum Survival g1 g1 Censura g2 o g3 g2 o g3 Censura Sobrevida a 1 años En ambos grupos a mayor grado histológico la sobrevida fue menor.

25 Figura 3.5 Sobrevida a los 1 años en mujeres pre y posmenopáusias con diagnóstico de Cáncer de mama según número de ganglios linfáticos comprometidos. H.N.E.R.M Funcion de Sobrevida Premenopausicas Numero de ganglios Censura De 1 a 3 De 1 a 3- Censura De 4 a 9 Cum Survival De 4 a 9 Censura Mayor igual a 1 Mayor igual a 1 Censura Sobrevida a 1 años Función de Sobrevida Posmenopausicas Numero de ganglios c Censura De 1 a 3.9 De 1 a 3 Censura.8 De 4 a 9 De 4 a 9 Censura.7 Mayor igual a 1 Cum Survival Mayor igual a 1 Censura Desconocido Desconocido Censura Sobrevida a 1 años En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor

26 GRÁFICO 3.1 Sobrevida según grupos etáreos en mujeres con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M Tiempo de Vida -1 N = años años 5-54 años De o menor de 35 año EDAD GRUPOS Comparando los grupos etáreos con respecto a la sobrevida no hubo diferencias.

27 GRÁFICO 3.2 Sobrevida según tamaño del tumor en mujeres pre y posmenopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M Edad de Cohorte < 4 años S1-1 N = >= 4 años >5 2-5 <= 2 t clinico En ambos grupos a mayor tamaño del tumor la sobrevida fue menor.

28 GRÁFICO 3.3 Sobrevida según tamaño el número de ganglios comprometidos en mujeres pre y pos menopáusicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M Edad de Cohorte < 4 años S1-1 N = >= 4 años 4-9 Desconocido 1-3 Mayor igual a 1 Numero de ganglios comprometidos En ambos grupos a mayor cantidad de ganglios comprometidos, la sobrevida fue menor.

29 GRÁFICO 3.4 Sobrevida según el uso o no de tamoxifeno coadyuvante en mujeres pre y post menopausicas con diagnóstico de Cáncer de mama H.N.E.R.M Edad de Cohorte < 4 años S1-1 >= 4 años N = 4 SI NO 37 Recibio tamoxifeno? Independientemente de la edad el uso de tamoxifeno contribuyó en mejorar la sobrevida en ambas cohortes.

30 Tabla 4 Factores de riesgo significativos para cáncer de mama en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas en el H.N.E.R.M MODELO DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX FACTORES PRONOSTICOS Riesgo Relativo(RR) 95% de IC Variables en la ecuación Menor Mayor HIJOS ESTADIO CLINICO IIIB IIIA IIB IIA I referencia 1. NUMERO DE GANGLIOS COMPROMETIDOS Desconocido Mayor igual a De 4 a De 1 a referencia 1. RADIOTERAPIA