ENFERMEDAD MAMARIA SEGÚN EDADES

Transcripción

1 PATOLOGÍA MAMARIA 1

2 SEXUALIDAD 2

3 MATERNIDAD. 3

4 EDAD AÑOS ENFERMEDAD MAMARIA SEGÚN EDADES ANOMALÍAS ANOMALÍAS DEL DESARROLLO, GINECOMASTIA, TUMORES BENIGNOS PROCESOS INFL. PUERPERALES, TUMORES BENIGNOS, CONDIC. FIBROQUÍSTICA CONDICIÓN FIBROQUISTICA, TUMORES BENIGNOS, CÁNCER CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA, CÁNCER, T.PHYLLOIDES CÁNCER, CONDIC. FIBROQUÍSTICA 61- CÁNCER 4

5 TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA. 1. T. epiteliales: Papilomas y adenomas. 2. T. mixtos conjuntivos y epiteliales: fibroadenomas y T. Filodes. 3. T. de partes blandas y hemato-linfoides 4. Condición fibro quística. 5. Lesiones pseudotumorales. O.M.S

6 FACTORES DE RIESGO. EDAD + 45A ALTO NULIPARIDAD EMBARZO + 30A MENARQUIA -MENOPAUSIA OBESIDAD. ANT. FAM DE CA DE MAMA 1 GRADO ANT. CA DE OVARIO. DIETA. ESTILO DE VIDA. TRH CONTROVERSIA. HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA. 6

7 EXAMEN CLINICO DE LA MAMA (ECM) Objetivo del examen: Buscar anormalidades en la mama o evaluar a pacientes sintomáticas para detectar lesiones malignas en etapas tempranas de progresión (American Cancer Society, Inc., 2004) 7

8 EXAMEN CLINICO DE LA MAMA (ECM) No hay pruebas que mejore sobrevida o disminuya mortalidad por cáncer de mama Puede contribuir a detección temprana de tumores palpables en mujeres de 40 años o menos. Puede detectar algunos canceres no visualizados en la mamografía 8

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13 EXAMEN CLINICO DE LA MAMA (ECM) Cuando se encuentra una masa clínicamente sospechosa debe ser evaluada y estudiada aún si el examen mamografico no presenta anormalidades 13

14 TÉCNICA-EQUIPO USG EQUIPO USG PARTES BLANDAS SONDA LINEAL > MHZ 14

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16 TECNICAS DE BIOPSIAS DE MAMA CAAF CORE BIOPSIA BIOPSIA DIRIGIDA POR IMAGEN BIOPSIA INCISIONAL BIOPSIA EXCISIONAL 16

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18 UNIDAD PATOLOGÍA MAMARIA. DOLOR MAMARIO. TUMORACIÓN. SECRECIÓN POR EL PEZÓN. Procesos infecciosos. Anomalías. Lesiones cutáneas. 18

19 DIAGNOSTICO CANCER DE MAMA ABORDAJE TRIPLE Hx EXAMEN CLINICO IMAGENES ESTUDIO HISTOLOGICO MAMOGRAFIA USG CAAF CORE BIOPSIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA ABIERTA 19

20 CONDUCTA ANTE LA LESIÓN NO PALPABLE MAMOGRAFÍA BI-RADS 6 BI-RADS 0 BI - RADS 1 Y 2 BI RADS 3 BI RADS 4-5 NECESITA ESTUDIO DE IMAGEN ADICIONAL CONTROL SEGÚN NORMA CONTROL EN 6 MESES ESTUDIO HISTOLOGICO TERCER NIVEL 20

21 Breast Imaging Reporting and Data System (BI- RADS).

22 DOLOR MAMARIO CÍCLICO NO CÍCLICO MASTODINIA MAMARIO EXTRA MAMARIO BENIGNO MALIGNO PARIETAL METAMERICO FARMACOLOGICO 22

23 Antiinflamatorios no esteroides V.O Diclofenaco en lecitina órgano gel al 2% Piroxicam Tamoxifeno 10 mg /d Danazol 200 mg /d puede ser utilizado solo en la fase lútea Bromocriptina 5 mg/d Vitamina B6 Aceite de onagra ó prímula (EVENING PRIMROSE), planta de flores amarillas nativa de USA, (Oenothera biennis] Fitoestrógenos ISOFLAVONA mg/flaxseed 25 MG La linaza 23

24 CONDUCTA ANTE UN NÓDULO PALPABLE EN LA MAMA NODULO PALPABLE MAMOGRAFIA (> ó = 40) ULTRASONOGRAFIA QUISTICO SÓLIDO 24

25 QUISTICO SIMPLE MIXTO SEGUIMIENTO CONTROL EN 6 MESES AUMENTA CAAF DISMINUYE BENIGNO SOSPECHOSO O MALIGNO SEGUIMIENTO CONTROL EN 6 MESES SEGUIMIENTO BIOPSIA MALIGNO BENIGNO REFERENCIA TERCER NIVEL SEGUIMIENTO 25

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27 INDICACIONES DE EXTIRPACIÓN QUIRURGICA DE UN QUISTE Recidiva posterior a punción Presencia de liquido hemorrágico durante la punción Reporte citológico: atipias 27

28 SÓLIDO MENOR 40 AÑOS 40 Ó MÁS AÑOS CAAF EVALUAR EXTIRPACIÒN SOSPECHOSO BENIGNO MALIGNO BENIGNO BIOPSIA CONSIDERAR EXTIRPACIÓN MALIGNO BENIGNO REFERENCIA A TERCER NIVEL SEGUIMIENTO REFERENCIA A TERCER NIVEL SEGUIMIENTO 28

29 FIBROADENOMA. Es el tumor benigno más frecuente desde la menarquia a la adolescencia. En nuestro Servicio representa el 40 % de la patología benigna operada. Se considera inducido por un desajuste de la acción estrógenos/progesterona. 29

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32 FIBROADENOMA. TRATAMIENTO. Conducta conservadora. Tratamiento quirúrgico. Fibroadenomas gigantes. Crecimiento rápido o constante. Cancerofobia Diagnóstico no confirmado. 32

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35 TUMOR FILODES Es un fibroadenoma intracanalicular con abundante celularidad en el tejido conjuntivo y en ocasiones con células atípicas. Según criterios histológicos: Formas benignas. Formas malignas. 35

36 TUMOR FILODES. Diagnóstico: igual que el fibroadenoma. Tratamiento: siempre quirúrgico, pero con margenes de tejido sano. En tumores grandes y recidivas, está justificada la mastectomia simple. 36

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40 MICROBIOPSIA DE MAMA. 40

41 TÉCNICA USG 41

42 TÉCNICA USG 42

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44 MUESTRA CORE-BP 44

45 TÉCNICA USG 45

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47 SECRECIÓN MAMARIA. PROCESO MALIGNO: 3-6 %. PROCESO BENIGNO: %. Papiloma intraductal. ( %). 47

48 ETIOLOGIA DE LA SECRECIÓN. ORIGEN MAMARIO. ORIGEN EXTRAMAMARIO. ORIGEN MEDICAMENTOSO. 48

49 SECRECIÓN MAMARIA. ORIGEN MAMARIO. Infecciones. Displasias. Tumorales. 49

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52 TRATAMIENTO. Etiológico. Quirúrgico. Galactorrea. Médico: Bromocriptina. Lisuride. Quinagolina. Cabergolina. Qurúrgico: Neurocirugía transesfenoidal (macroprolactinomas). 52

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54 LESIONES SUPERFICIALES 54

55 CÁNCER DE MAMA

56 DEFINICIÓN. Proliferación acelerada y desordenada de células pertenecientes a los distintos tejidos de la mama. 90% tienen su origen en las células que tapizan los conductos galactóforos : Carcinoma ductal y el 10% restantes tienen su origen en los propios acinos glandulares: Carcinoma lobulillar.

57 EPIDEMIOLOGÍA. En América Latina es la 1ª causa de muerte por cáncer en el sexo femenino. 33% de todos los cánceres en mujeres. En EEUU se estima que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama.

58 FACTORES PREDISPONENTES. Edad: su incidencia aumenta con la edad. Es uno de los factores de riesgo más importantes. Mayor incidencia entre los 40 y 60 años de edad.

59 FACTORES PREDISPONENTES. Antecedentes familiares: Madres o hermanas cáncer de mama pre menopáusico bilateral riesgo de 40 a 50%. Madres o hermanas cáncer de mama pre menopáusico unilateral riesgo de 30%. Un 5 a 10% de los cánceres mamarios tienen una base hereditaria, las mutaciones más frecuentemente asociadas son las deleciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

60 FACTORES PREDISPONENTES. Antecedentes personales: Antecedentes de hiperplasia ductal o lobulillar atípicas. Antecedente de cáncer de mama (carcinoma lobulillar) riesgo de cáncer mamario contralateral 1 a 2 % por año. Con cirugía conservadora tienen riesgo de recurrencia ipsolateral de un 10 % o más, 10 años después del tratamiento.

61 FACTORES PREDISPONENTES. Antecedentes reproductivos: la menarca temprana, menopausia tardía, la edad del primer embarazo y la nuliparidad son factores de riesgo relativos de cáncer de mama. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de mama y el mayor efecto se observa cuando los tiempos acumulativos exceden los 24 meses.

62 FACTORES PREDISPONENTES. Uso de hormonas exógenas: meta análisis sugieren que el uso de TRH incrementa el riesgo en un 10%, sobretodo en pacientes que la utilizaron por largos períodos de tiempo (10 años) y a las que se les administro TRH con progestágenos ( RR = 1.41). Exposición previa a radiación ionizante. Grupo étnico: es más frecuente en mujeres judías y de raza negra.

63 FACTORES PREDISPONENTES. Dieta: la dieta occidental y el alto consumo de grasa animal. Obesidad. Tabaquismo. Alcohol: el riesgo de cáncer de mama se eleva con la cantidad. Antecedente familiar o personal de cáncer de ovario, endometrio o colon.

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65 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Hiperplasia ductal o lobulillar Atipia leve, moderada o severa Ganglios linfáticos Piel Pulmones y pleura Hígado Huesos y cerebro. Diseminación : Directa Hemática Linfática. Carcinoma in situ ductal o lobulillar Metástasis a órganos distantes MEMBRANA BASAL Carcinoma lobulillar o ductal infiltrante

66 CRECIMIENTO TUMORAL. La masa mamaria duplica su volumen cada 100 días y su diámetro cada 300 días. Un carcinoma de mama crece durante 6 a 8 años (hasta 10 años), antes de alcanzar el diámetro de 1 cm. En poco menos de 1 año más el carcinoma alcanza un diámetro de 2 cms.

67 SIGNOS Y SÍNTOMAS. ETAPA SUBCLÍNICA. No hay síntomas. Signos radiológicos de malignidad: Micro calcificaciones agrupadas e irregulares. Áreas de densidad asimétrica. Zonas espiculadas, estrelladas o retraídas. Alteraciones estructurales o arquitecturales.

68 ETAPA CLÍNICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS. Endurecimiento indoloro del seno. Enrojecimiento e inflamación de la piel con poros muy agrandados. (piel de naranja). Tumor palpable en el seno. Tumor palpable o dolor en la axila. Retracción o depresión de la piel. Retracción o inversión del pezón. Secreción sanguinolenta por el pezón. Ulceración.

69 PREVENCIÓN. En la actualidad no existen métodos para prevenir el cáncer de mama. Por lo tanto, la mayor oportunidad de alterar la evolución natural de la enfermedad se logra si se la diagnostica en su estadio temprano, cuando el pronóstico para la curación es excelente y cuando es factible realizar cirugías mamarias conservadoras.

70 año

71 DIAGNÓSTICO. Anamnesis. Examen Físico: Auto examen y examen clínico de las mamas. Estudios de Imágenes Diagnostico histológico definitivo.

72 AUTOEXAMEN DE MAMAS. Entre el 70 y el 90% de las masas son detectadas por primera vez por las mujeres mediante el autoexamen. La ACOG recomienda el autoexamen en forma mensual a partir de los 20 años. El mejor momento para realizar el autoexamen es una semana posterior a la menstruación y en las mujeres postmenopausicas el mismo día cada mes.

73 AUTOEXAMEN DE MAMAS.

74 EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS. Tiene una sensibilidad del 57 al 70% para detectar cáncer de mama. La Sociedad Americana del cáncer recomienda el examen clínico de las mamas cada 3 años a partir de los 20 años y cada año en las mujeres mayores de 40 años. Se deben dedicar al menos 3 a 5 minutos para su realización. La capacidad del médico es determinante. El momento más adecuado al igual que el AEM es una semana después de la última menstruación.

75 EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS.

76 ESTUDIOS DE IMAGENES. Mamografía Es el método de screening más efectivo para la detección de cáncer de mama no palpable. Se calcula que la mamografía detecta el cáncer de mama 2 años antes de que este pueda ser palpado(1 a 2 cms.) FN 10 a 15 %, su precisión depende de la experiencia del técnico, localización y densidad de las mamas.

77 Mamografía Diagnóstica: es la que se efectúa en pacientes con síntomas o con una masa palpable. Mamografía de Screening: es la que se realiza en pacientes asintomáticas. Características mamográficas de malignidad: presencia de una masa, distorsión de la estructura, densidad asimétrica y microcalcificaciones.

78 Ultrasonografía de mama. La ecografía no es método de screening para cáncer de mama. Se considera una herramienta de screening auxiliar en mujeres jóvenes con mamas densas. Permite diferenciar entre masas sólidas o quísticas en la mama. Se emplea para guiar aspiraciones y biopsias de lesiones no palpables.

79 Resonancia magnética de mama. La resonancia magnética tiene una sensibilidad excelente (86 a 100%) para demostrar el cáncer de mama, pero tiene baja especificidad(37 a 97%). Alto costo. Pero se usa en forma más amplia para monitorizar la respuesta del cáncer de mama a la quimioterapia o para evaluar a pacientes candidatas a cirugía conservadora.

80 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO. Citología por aspiración con aguja fina. (CAAF). Se efectúa con aguja Nº 22 o 24 y una jeringa 10 ml. La técnica tiene un nivel alto de precisión diagnóstica, sensibilidad del 96% y especificidad del 98% FN de 10 a 15 % y FP raros. Los resultados negativos de este estudio no excluyen la presencia de lesión maligna.

81 Biopsia con aguja gruesa o Trucut. Sensibilidad 98% y Especificidad 100%. Aguja Nº 14. La biopsia con aguja gruesa puede realizarse bajo guía estereotaxica o ecográfica en lesiones no palpables, pero también en aquellas que son palpables pero profundas, móviles o con limites no precisos. Ventajas: mas rápido, menos invasivo y costoso ; se extrae menor cantidad de tejido por lo que no ocurren deformidades en la mama. Desventajas: requiere anestesia local por el calibre de la aguja y el riesgo potencial de sembrar células tumorales en el trayecto de la aguja.

82 La biopsia quirúrgica incluye 2 técnicas: INCISIONAL : reservado para las masas que son demasiado grandes para poder ser resecadas por completo. EXCISIONAL: es la exéresis de toda la masa mamaria. Debe obtenerse el diagnóstico histológico inequívoco de cáncer de mama antes de iniciar tratamiento. Biopsia Abierta.

83 Biopsia abierta bajo orientación mamográfica o ultrasonográfica. Se utiliza en lesiones no palpables. El mamografo coloca una aguja o alambre especial (arpon), en el parenquima mamario, en el sitio en el que se encuentra la lesion o se inyecta un colorante biologico por orientacion ultrasonografica para facilitar la localizacion de la misma.

84 LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA. CSE: 38.5% CSI: 14.2% CIE: 8.8 % CII: 5% AC: 29%

85 TRATAMIENTO QUIRURGICO. MASTECTOMIA RADICAL: William Halsted en Se retira la mama, los músculos pectorales subyacentes y los ganglios axilares. Disección de los ganglios: supraclaviculares, mediastínicos y mamarios internos: Mastectomía radical extendida.

86 TRATAMIENTO QUIRURGICO. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA: Preserva el musculo pectoral mayor. No es tan extensas la extirpacion de la piel y la diseccion de los ganglios linfaticos axilares. No hay diferencia en las tasas de supervivencia. Mejor resultado funcional y estetico.

87 TRATAMIENTO QUIRURGICO. MASTECTOMIA TOTAL SIMPLE: Es la extirpacion de mama, pezon y complejo areolar integros sin los musculos adyacentes ni los ganglios axilares. Recurrencias locales en por lo menos 15 a 20% de las pacientes.

88 TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR. Lumpectomia: En una cirugía de conservación de seno, sólo se extrae el área maligna y una pequeña parte de los tejidos sanos circundantes. Cuadrantectomía: extirpar ¼ de mama en el que se encuentra el tumor. Disección del ganglio linfático centinela: es el ganglio que tiene el máximo potencial de presentar metástasis. Es un esfuerzo por disminuir la morbilidad relacionada con el vaciamiento axilar.

89 TRATAMIENTO COADYUVANTE.

90 QUIMIOTERAPIA. Disminuye mortalidad Disminuye recurrencias Se utilizan drogas asociadas: poliquimioterapia Empleo con intención curativa o paliativa. TERAPIA NEOADYUVANTE: uso como terapia inicial previo a tratamiento quirúrgico. TERAPIA ADYUVANTE: uso posterior a tratamiento quirúrgico.

91 TRATAMIENTOS HORMONALES. TAMOXIFENO: Es un fármaco con acción anti estrogénica a nivel tumoral, ya que ocupa los receptores de estrógeno de las células cancerígenas. Leve acción estrogénica en otros tejidos: endometrio Dosis: 20 mg por día durante 5 años, disminuye la posibilidad de recurrencias en un 50%. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo.

92 Efectos adversos: Incremento del riesgo de cáncer de endometrio. Tromboembolismos. Retinopatía Daño hepático. Efectos beneficiosos: Aumento de la densidad ósea Disminución de los niveles de colesterol y de las lipoproteínas de baja densidad

93 INHIBIDORES DE LA AROMATASA. Inhiben la aromatasa y evitan la conversión de andrógenos en estrógenos. Agentes: Aminoglutemida (no en uso) Anastrozol VO, 1 mg/d Exemestano VO 25 mg/d Letrozol VO 2,5 mg/d Uso en el tratamiento de mujeres postmenopausicas 2ª línea luego del tratamiento con tamoxifeno.

94 En cáncer de mama mejora la supervivencia, disminuye la tasa de recidivas locales y se utiliza para el tratamiento de algunas metástasis. Forma física de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre a su paso. RADIOTERAPIA.

95 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA. Tratamiento conservador Post mastectomía (pacientes de alto riesgo de recidiva) Tumores > 5cm Tumores que afectan estructuras vecinas Extirpación quirúrgica incompleta Ganglios axilares (+). Enfermedad de Paget Recidiva de paciente no radiada previamente Paciente inoperable: Carcinoma inflamatorio Metástasis a distancia Contraindicación de cirugía

96 PRONÓSTICO. ESTADIO PRONÓSTICO ESTADIO % ESTADIO I % ESTADIO II % ESTADIO III % ESTADIO IV 5-15 %

97 CASOS ESPECIALES. Cáncer de mama y embarazo: 1 de 3000 embarazos. Es el segundo cáncer más frecuente relacionado con el embarazo, después del cáncer de cérvix. Estadíos I y II: Mastectomía radical modificada o cirugía conservadora, con radioterapia después del parto o quimioterapia después del 1º trimestre. Estadíos III y IV: Radioterapia o quimioterapia despues del 1º trimestre.

98 CASOS ESPECIALES. Cáncer de seno en el hombre: Es poco frecuente, menos del 1% de todos los carcinomas del seno ocurren en los hombres. Es 100 veces más común en las mujeres. El más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante, carcinoma inflamatorio y la enfermedad de Paget del pezón. El carcinoma lobular es raro en los hombres.

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