Manejo del Ganglio Cen.nela Posi.vo después del ACOSOG Z0011

Transcripción

1 Manejo del Ganglio Cen.nela Posi.vo después del ACOSOG Z0011 Perspec.va del Cirujano Gonzalo De Castro Parga MD PhD EBSQ- BS Unidad de Patología Mamaria

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3 TRATAMIENTO CONSERVADOR AXILA Ann Surg 1968; 168(3): *Opera,ve stage I: no afectación ggl. palpable en la cirugía 119 pac. Mastectomía simple sin RTP 65 pac. Mastectomía radical + RTP CONCLUSIONES: La tasa de Svv. a 5 años fue 13% mayor cuando se dejaron los ganglios en su siko (79% vs. 66%) No es necesario producir la morbilidad de una cirugía radical a una paciente en estadio I quirúrgico, cuyos ganglios en el momento de la cirugía no son sospechosos de afectación por palpación Los ganglios regionales no afectados.enen un papel importante en la respuesta inmune frente a la diseminación del cáncer

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5 ANTES DEL ACOSOG Z0011 El estatus de los ganglios linfá.cos de la axila es uno de los principales factores pronóskcos del CM, y hasta hace poco era determinante clave en la elección de las terapias adyuvantes La BSGC es el procedimiento de elección para la estadificación del CM cn0, evitando en los casos GC - la disección axilar y su consecuente morbilidad NSABP 04 demostró que en mujeres cn0 tratadas con mastectomía, la disección axilar no repercukó en la supervivencia. Fisher B. N Engl J Med 2002; 347: La tasa de FN de la BSGC se eskma entre 5-9,8%. La tasa de RLR en pacientes GC que no hicieron L. Axilar varía entre 0,1 1,5% Krag DN. Lancet Oncol 2010; 11: No todas las metástasis axilares se van a desarrollar biológicamente hasta ser detectables o relevantes con respecto a recaida o supervivencia La RTP y el tratamiento sistémico (QTP/HTTP) contribuyen a evitar desarrollo de mb. regionales

6 ANTES DEL ACOSOG Z0011 En los casos que el GC era posi.vo, el tratamiento estándar era completar la linfadenectomía axilar Lyman G. J Clin Oncol 2005; 23: En % pacientes cn0, el GC es el único afectado GC macrometástasis: afectación GnoC 40 58% GC micrometástasis: afectación GnoC 20% GC con ITC: afectación GnoC 12% Shah- Khan MS. Cancer Control 2012; 19: Antes del Z0011, con GC + algunos trabajos reflejaban la tendencia a omi.r la terminación de una linfadenectomía axilar sobre todo en determinadas circunstancias clínicas (<20% casos): Pacientes de mayor edad Tumores de menor tamaño y bajo grado Cirugía conservadora Bilimoria KY. J Clin Oncol 2009; 27: Yi M. Ann Surg Oncol 2010; 17: La disponibilidad de nomogramas online (MSKCC) para calcular la probabilidad de afectación de los GnoC también había contribuido a omi.r L. Axilares en GC+ Van Zee KJ. Ann Surg Oncol 2003; 10:

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8 JAMA 2011; 305(6): Estudio prospeckvo randomizado fase III de no inferioridad 891 pacientes ct1-2 N0, cirugía conservadora + RTP mama con < 2 GC posi.vos: completar la L.Ax vs. no más tratamiento sobre la axila A 6,3 años de seguimiento medio: no diferencias entre ambos grupos en cuanto a las tasas de recurrencia axilar (0,5% vs. 0,9%), recurrencia local (3,6% vs. 1,9%) y supervivencia libre de enfermedad (89,9% vs. 88,8 %).

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13 Ann Surg Oncol 2012; 19: Encuesta enviada a 2759 miembros ASBrS 849 respuestas (30,8%) 97% encuestados: familiaridad con criterios Z0011 Haría linfadenectomía axilar ante: a) Paciente con uno o dos SLN posikvos tratada con BCT y WBI b) Paciente con uno o dos SLN posikvos tratada con BCT y ABPI c) Paciente con uno o dos SLN posikvos en la que no se contempla RTP

14 Massimino KP. Am J Surg 2012; 203: Encuesta online: 181 respuestas 94% familiarizados con los criterios Z % cirujanos no han cambiado su prác.ca tras el Z0011 Los que han cambiado: menos estudio intraoperatorio GC (21%) Menos LA tras GC+ (63%)

15 Con respecto al impacto del Z0011 en la práckca clínica de la cirugía del Cáncer de Mama, tan sólo un 7% de las pacientes cumplen por completo los criterios que permi.rán obviar la realización de la LA.

16 APLICACIÓN ACOSOG Z0011 EN CHU VIGO Se considerará evitar la Linfadenectomía axilar en (todos los criterios): Tamaño: tumores pt1 y pt2 < 3 cm 2 Ganglios cenknelas afectos sin afectación extracapsular IQ conservadora mama y RDT convencional adyuvante sobre toda la mama Tto sistémico adyuvante (HT y/o QMT) Indicaciones de Linfadenectomía axilar (cualquiera de ellos es excluyente): Ganglios clínicamente posikvos (Eco + PAAF/BAG) > 3 Ganglios CenKnelas posikvos o afectación extracapsular Tumores triple negakvos* HER 2 posikvos que no vayan a recibir Trastuzumab IQ mastectomía Paciente que no vayan a recibir RT ni tratamiento sistémico Indicaciones del estudio del GC intraoperatorio: Tumores T3 > 3 Ganglios CenKnela Mastectomía No RTP o candidata a irrad. Parcial No tratamiento sistémico * Individualizar casos en comité Valorar aplicación de nomogramas Unidad de Patología Mamaria

17 APLICACIÓN ACOSOG Z0011 EN CHU VIGO Mayo 2012 Abril pacientes C. Conservadora T 1-2<3cm cn 0 GC intraoperatorio 25 pac (27%) GC negakvo 70 pac (74,5%) GC diferido 69 pac (74%) GC posikvo 24 pac (25,5%) X: 1,9 GC ITC 2 pac micromt 9 pac Macromt 13 pac 84% 1 GC + 16% 2 GC + 7 linfadenectomías (54%) Inmediata: 4 pacientes Diferida: 3 pacientes

18 IMPACTO DEL ACOSOG Z0011 EN LA PRÁCTICA DEL CIRUJANO DISMINUCIÓN DE LINFADENECTOMÍAS AXILARES REALIZADAS Hasta un 75% de las pacientes con criterios Z0011 podrían evitar la L. axilar La aplicación de los criterios del ACOSOG Z0011 reduce costes en la atención sanitaria: Reducción costes perioperatorios (18%) Reducción de la estancia hospitalaria (64%) Reducción de estudio intraoperatorio del GC Reducción Kempo quirúrgico: más procedimientos menos demora Disminución complicaciones postoperatorias y su tratamiento (linfedema) Camp MS. Ann Surg Oncol 2013; 20: Caudle AS. Ann Surg Oncol 2012; 19: Efectos sobre la formación de residentes en cirugía mamaria: La BSGC había disminuido dráskcamente el número de linfadenectomías axilares Futuros residentes pueden perder competencia para realizar o enseñar a hacer L.ax. Yi M. J Am Coll Surg 2013; 216: Shin S. Am Surg 2006; 72: Wilson JP. Am Surg 2012; 78: 42-45

19 EVIDENCIAS DE OTROS ENSAYOS Estudio prospeckvo randomizado mulkcéntrico fase III de no inferioridad que compara L. Axilar frente a no disección axilar en pacientes con micrometástasis 934 pacientes cn0 T1-2 con micromb en uno o dos GC 9% pacientes tratadas con mastectomía, 20% RTIO GalimberK V. Lancet Oncol 2013: 14: A 5 años de seguimiento: no diferencias en cuanto a supervivencias libre de enfermedad (84,4 vs. 87,8%) y global (97,6 vs. 97,5%). No diferencias en cuanto a la tasa de recaidas axilares < 1% en ambos grupos Meta- análisis y revisiones sistemákcas: Ensayos en marcha o pendientes de publicar: Pepels MJ. Breast Cancer Res Treat 2011; 125: Glechner A. Eur J Cancer 2013; 49: AMAROS POSNOC SOUND

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21 CONCLUSIONES El ACOSOG Z0011 ha definido una población de pacientes con GC posikvo (con poca carga tumoral metastásica) en las que puede ser omi.da con seguridad la realización de una linfadenectomía axilar. Los datos del Z0011 han supuesto cambios en la práxis del manejo mul.disciplinar del Cáncer de Mama en un gran número de centros. La aplicación de los criterios del Z0011 conlleva un ahorro de costes en la atención sanitaria, de manera precoz y a largo plazo evitando la morbilidad relakva a la L.A. Queda pendiente de dilucidar el papel futuro de la LA en pacientes con GC posi.vos que se traten con mastectomía, en tumores T 3-4 o tras neoadyuvancia.