Biopsia selectiva del ganglio centinela, después de la neoadyuvancia?

Transcripción

1 Biopsia selectiva del ganglio centinela, después de la neoadyuvancia? Agustí Barnadas Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

2 Justificación Uno de los objetivos de la quimioterapia neoadyuvante es incrementar el numero de cirugias conservadoras. Si es posible efectuar un tratamiento conservador local, podemos ser conservadores en la axila? En las situación cn0, el efectuar la BSGC previo al inicio de QTNA conlleva realizar dos procedimientos quirúrgicos. La BSGC previo a QTNA descarta poder efectuar un segundo procedimiento al finalizar el tramiento sistémico cuando el BSGC es positivo

3 Cuestiones a resolver BSGC postqtna Es posible mantener una alta tasa de detección? Cual es la proporción de Falsos negativos que estamos dispuestos a aceptar? Dejar enfermedad residual axilar en la axila se asocia con un peor pronóstico?

4 Classe JM, et al J Clin Oncol 2009; 27:

5 Resultados BSGC post QTNA en cn0 Autor Año N pacs Identif (%) FN (%) Precisión (%) Cheung ,3 16,7 87,7 Hunt ,4 6,0 97,0 Tausch ,9 --- Gimberques , Classe ,6 7,5 97,6 Yu ,3 7,2 95,7 Kinoshita ,3 14,3 92,6 Tanaka Mamounas ,4 --- GLOBAL 95,0 11,4 95,6 Modificado de Fontein DBY, et al. EJSO 2013; 39:

6 Resultados BSGC post QTNA en cn1 Autor Año N pacs Identif (%) FN (%) Precisión (%) Canavese ,8 5,1 96,7 Gimberques ,6 29,6 81,8 Classe ,5 12,0 94,3 Newman ,1 7,7 94,3 Lee ,6 5,6 95,9 Kinoshita ,0 7,7 95,6 Khan ,1 95,0 Mamounas ,0 --- GLOBAL 86,5 10,3 92,8 Modificado de Fontein DBY, et al. EJSO 2013; 39:

7 pn0 (sn) 662/64.8 Estudio Sentina pn0 (sn) 662/64.8 % N pn1 (sn) Breast Cancer Symposium Dec 4-8, 2012 st Cancer Symposium Dec 4-8, 2012 $3%H7$%. #'. 2'+5$%"#$1' H7$%. #'. 2'+5$%"#$1' pacs cn0: 1022 (50.8%) atients (103 Institutions) ients (103 Institutions) 50.8 % cn1 715 / 41.2 %.8 % cn1 715 / 41.2 % pn1 (sn) 360/35.2 % N1 (sn) 360/35.2 % cn1: 715 (41,2%) DJUVANT CHEMOTHERAPY (NACT) VANT CHEMOTHERAPY (NACT) cn1 123 (17,2%) cn0 592(82,8%) ycn0 ycn0 592/ /82.8 % % ycn1 ycn1 123 / %/17.2 % m Arm B B Arm Arm C C Arm Arm D D 592 pts (82.8 %) pn0(sn): 662 (64,8%) 592 pts (82.8 %) pn1(sn): 360 (35,2%) Arm A No treatment NEOADJUVANT C QTNA Arm A No treatment Arm B This p SLNB + ALD This presentation is the intellect LNB + ALD + ALD SLNB SLNB + ALND + ALND ALND ALND Kuhen T, et al Lancet Oncol 2013

8 Estudio Sentina Capacidad de detección Gc! (- 1'/ "$"=$"/ '5#/ '3"*. 8"/ ' P < P < P < % 60.8% 80.1% 1013/ / /360 Arm A + B Arm B Arm C Rama A +B SLNB SNB previa prior to any QTNA therapy Rama B Re-SLNB SNB tras after SLNB QTNA + NACT SNB+VAG Rama C SLNB SNB after tras NACT for QTNA cn1 ycn0 SNB+VAG This presentation is the intellectual property of the author/presenter cn1 ycn0 Kuhen T, et al Lancet Oncol 2013 UU'

9 Z1071: BSGC +VAG tras QTNA Pacientes con tumores mama T1 a T4, N1-2 (confirmados mediante PAAF o biopsia x Eco axilar REGISTRO QUIMIOTERAPIA PRIMARIA SISTEMICA REGISTRO* BSGC y VACIAMIENTO GANGLIONAR AXILAR Objetivo primario: tasa FN 10% Exclusion ca inflamatorio/afect cutánea *Estratificación por: edad, estado ganglionar Tipo Qt y numero ciclos QT

10 Resultados: identificación BSGC Pacientes N Identificación % de detección IC Global * 92,7 90,5-94,6 cn ,9 90,7-94,8 cn ,5 75,2-97,1 Tasa de identificación en 639* de 689 casos: 92,7% (525 eran pacientes con N1 pre-qtna) *detección en al menos 1 ganglio centinela Boughey JC, et al. JAMA 2013; 310:

11 Experiencia HSCSP (año 2009) Estudio inicial de validación: 30 pacientes T2N0: 15p T2N1: 3p T2N2: 1p T3N0: 3p T3N1: 5p T4N0/1: 3p Tratamiento QTNA con: antraciclinas y taxanos: 19 casos antraciclinas taxanos y trastuzumab: 10 casos letrozol: 1 caso Ecografia axilar post-neoadyuvancia Procedimiento de BSGC y vaciamiento axilar posterior Mediana número ganglios aislados: 1,33 (1-2) Capacidad de detección: 27/30: 90%

12 Cuestiones a resolver Es posible tener una alta tasa de detección? Cual es la proporción de Falsos negativos que estamos dispuestos a aceptar? Dejar enfermedad residual axilar en la axila se asocia con un peor pronóstico?

13 Classe JM, et al J Clin Oncol 2009; 27:

14 Estudio SENTINA: San Antonio Breast Cancer Symposium Dec 4-8, 2012 ': 5&1"T- "F5$%8"'; 5$"' Tasa de falsos negativos ypn 0: 155 (70.8%) ypn 1: 64 (29.2%) ypn 0: 248 (52.3%) ypn 1: 226 (47.7%) 95 % CI 38.7% % 51.6% 33 / 64 Arm B Re-SLNB after SLNB and NACT Kuhen T, et al Lancet Oncol % CI 9.9% 19.4% 14.2% Arm C SLNB after NACT For cn1 ycn0 This presentation is the intellectual property of the author/presenter 32 / 226 UW'

15 Z1706: Indice de falsos negativos 310 pacientes tenían enfermedad axilar residual De ellos 39 el BSGC era negativo Tasa de reales Falsos negativos: 12,6% (9,4-16,7%) Boughey JC, et al. JAMA 2013; 310:

16 Z1706: Indice de falsos negativos 310 pacientes tenían enfermedad axilar residual De ellos 39 el SNB era negativo Tasa de Falsos negativos reales: 12,6% (9,4-16,7%) FN y Método de detección Colorimétrico 2/9 (22,2%) Nanoparticula marcada 10/50 (20,0%) Combinado 27/251 (10,8%) p=0,046 Boughey JC, et al. JAMA 2013; 310:

17 Análisis de los falsos negativos en cn1 Cuando se indentificó 1 solo ganglio centinela 78 p con cn1 24 p no tenían enfermedad residual 17/54 con enfermedad residual axilar tenian BSGC negativo Tasa falso negativo: 31,5% Cuando se identificaron 2 ganglios centinela 525p con cn1 125 p no tenían enfermedad residual 39/400 con enfermedad residual axilar tenían BSGC negativo Tasa falso negativo: 10,8% Cuando se identificaron 3 ganglios centinela Tasa Falsos negativos: 9,1% Boughey JC, et al. JAMA 2013; 310:

18 Experiencia HSCSP: estudio validación inicial Vaciamiento positivo Vaciamiento negativo BGC POSITIVA BGC NEGATIVA 1* TOTAL TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 9% VALOR PREDICTIVO POSITIVO: 100% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 94% Total EL CASO DE FALSO NEGATIVO ERA cn1 vaciamiento 4G+/13 + Los casos Centinela negativos 13 eran cn0 y 3 cn1 ningun caso era cn2

19 Estudio post-validación (02/ /2015) 170 procedimientos (1 caso con tumor bilateral) Pacientes con T1-4/N0-1 (Eco axilar) Los casos N1 todos confirmados por PAAF Ecografia negativa axilar tras QTNA RDT adyuvante en todos los casos segun criterio estandar Edad media 58,5 años (27-87) Estadio clínico Estadio I 8 Estadio II-A 56 Estadio II-B 57 Estadio III-A 19 Estadio III-B 25 Estadio IV 5 ( pacs con enf diseminada de minimo volumen) Fenotipo RE+RPg+HER2-82 RE+RPg-HER2-22 RE+RPg+HER2+ 29 RE-RPg- HER2+ 18 RE- RPg- HER2-19

20 Estudio post-validación (02/ /2015) Media tamaño tumoral al inicio QTNA: 25,4(8-75) mm Tumor multifocal: 15 Tumor multicéntrico: 8 Casos cn1: 81/170 Media de ganglios centinela identificados: 2 Tasa de detección global 92% 98% en los cn0 85% en los cn1 Fallo en la detección 14 pacientes (8%) T1N1: 1 T2N0: 2 T2N1: 3 T3N1: 3 T4N1: 5

21 Estudio post-validación (02/ /2015) Categoria Num casos cn0 pre QTNA cn1 pre QTNA Comentario G. centinela NEGATIVO * G. centinela MICROMETS G. Centinela POSITIVO G centinela NO IDENTIFICADO Solo 1 caso se realizó VAG que fue negativo cNx Solo pos GC: 18 V Ax con más G+: Vac Ax neg: 7 Vac Ax pos: 7 * 2 casos con ganglio centinela negativo pero con ganglio adicional positivo y Vac. positivo

22 Estudio post-validación (02/ /2015) Mediana de seguimiento: 41 meses (12-84) Recidiva local: 1 ( lecho mastectomia+ Mets) Recidiva axilar: NINGUNA Recidiva a distancia: 11 Linfedema detectado en dos casos con vaciamiento positivo y RDT posterior

23 CONCLUSIONES Es factible efectuar BSGC post-qtna con una capacidad de detección aceptable La tasa de falsos negativos es asumible La incidencia de recaidas axilares es baja Las pacientes cn1 deben ser confirmadas por Ecografía y reconfirmadas como clinicamente negativas antes de la cirugía Es posible ofrecer un tratamiento conservador local y en la axila

24 Agradecimientos S. Cirugia General A Moral I Perez S Ginecologia B Garcia Valdecasas E Capdevila S. Anatomia Patologica E Lerma L Lopez-Vilaró S Diagnóstico por la Imagen J Sabate M Clotet S Torrubia R Pineda S. Medicina Nuclear M Estorch J Duch S. Oncologia Médica A Tibau T Ramon y Cajal E Murata C Arqueros S. Oncologia Radioterápica J Fuentes J Isern