Eugenio F. Vinés Servicio de Radioterapia Clínica Santa María

Transcripción

1 Eugenio F. Vinés Servicio de Radioterapia Clínica Santa María

2 Cancer Res 1999; 59: 5365

3 Algo que teníamos tan claro era que el tratamiento del cáncer de mama había que hacerlo con fracciones de 2 Gy hasta una dosis total de 50 Gy

4 Recientemente aprendimos que hacer un boost (también con fracciones de 2 Gy) es conveniente o más bien confirmamos que nuestra práctica estaba más o menos en lo correcto, porque lo veníamos haciendo de antes que se publicara el estudio

5 Pocas fracciones grandes Hartas fracciones pequeñas

6 Redescubrimiento de los esquemas cortos, con relativamente pocas fracciones grandes

7 Más barato Más cómodo Alcanzan los mismos recursos para más pacientes

8 1410 pacientes < 75 años 470: 50 Gy/25 fracciones 466: 42,9 Gy/13 fracciones 474: 39 Gy/13 fracciones 75% de las pacientes recibió un boost de 14 Gy en 7 fracciones Mediana de seguimiento: 9,7 años Lancet Oncol 2006: 7: 467

9 Lancet Oncol 2006: 7: 467

10 Lancet Oncol 2006: 7: 467

11 Lancet Oncol 2006: 7: 467

12 resulta que en el pilot, la rama de 42,9 Gy/13 tuvo algo más de efectos tardíos por radiación 2236 pacientes > 18 años 749: 50 Gy/25 fracciones 750: 41,6 Gy/13 fracciones 737: 39 Gy/13 fracciones 60% de las pacientes recibió un boost de 10 Gy en 5 fracciones 15% de pacientes con mastectomía Mediana de seguimiento: 5,1 años Lancet Oncol 2008; 9: 331

13 Lancet Oncol 2008; 9: 331

14 2215 pacientes > 18 años 1105: 50 Gy/25 fracciones 1110: 40 Gy/15 fracciones 42% de las pacientes recibió un boost de 10 Gy en 5 fracciones 8% de pacientes con mastectomía Mediana de seguimiento: 6 años Lancet 2008; 371: 1098

15 Lancet 2008; 371: 1098

16 1234 pacientes 612: 50 Gy/25 fracciones 622: 42,5 Gy/16 fracciones Ninguna paciente recibió boost Ninguna paciente con mastectomía Mediana de seguimiento: 12 años N Engl J Med 2010; 362: 513

17 N Engl J Med 2010; 362: 513

18 los resultados cosméticos? la toxicidad? el seguimiento?

19 Lancet Oncol 2008; 9: 331

20 Lancet 2008; 371: 1098

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24 Radiother Oncol 2011; 100: 93

25 Será necesario irradiar toda la mama? Si creemos en Halsted: modelo anatómico, diseminación por escalones etc Entonces, sí

26 N Engl J Med 1985;312: 665

27 El NSABP B06 nos enseñó que Halsted estaba equivocado (otra consecuencia de la adicción a la cocaína)

28 Porque después de todo, las variaciones en el tratamiento local no se deberían traducir en variaciones significativas en la falla a distancia, ni en la sobrevida

29 Tres estudios randomizados publicados Un metaanálisis Siete estudios prospectivos randomizados en curso Una declaración de consenso

30 Estudio húngaro:258 pacientes randomizadas a irradiación de toda la mama (WBI) o irradiación parcial (APBI). Recidiva local 4,7% PBI; 3,4% WBI 22% recidiva local a 5 años en < 41 Christie Hospital: 700 pacientes 19% recidiva local APBI; 11% WBI a cinco años Yorkshire Breast Cancer Group Trial: 174 pctes 12% recidiva local APBI; 4% WBI a ocho años

31 Breast J 2010;16: 245

32 Si lo va a hacer, hágalo en un estudio Si lo que quiere es acelerar el tratamiento, considere usar un esquema tipo canadiense o inglés de hipofraccionamiento Si lo quiere hacer, aunque no sea en un estudio, hágalo con pacientes añosas, con enfermedad poco agresiva Espere los estudios randomizados, que puede que se demoren unos 8 o 10 años en estar listos Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 981

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34 Pero a lo mejor, Halsted no estaba equivocado Después de todo, llevamos sus buenos 10 años pregonando la importancia del tratamiento local Hay toda clase de estudios y metaanálisis que han demostrado convincentemente que el mejor control local eventualmente disminuye la mortalidad, reduciendo la diseminación secundaria (Arriagada)

35 La lógica del linfonodo centinela de hecho valida la idea de un cierto orden en la diseminación del cáncer de mama

36 (otra vez)

37 Estudio francés de radioterapia a la cadena mamaria interna (abstract) Radioterapia a pared torácica, supraclavicular y axila ± mamaria interna 1334 pacientes, 10 años de seguimiento Sin diferencias en sobrevida Sin diferencias en subgrupos

38 Estudio canadiense MA.20 (abstract) Radioterapia a mama ± supraclavicular, axila y mamaria interna 1832 ptes, 5 años de seguimiento (90% LN+) Mejor control local con irradiación electiva (96,8% y 94,5% p= 0,02) Sobrevida global 92,3 y 90% (p= 0,07)

39 falta el estudio EORTC Randomización a radioterapia de mama/ pared torácica ± supraclavicular y mamaria interna Sin datos publicados aún

40 Los demás evalúan sólo algún tipo de irradiación nodal y mezclan la mamaria interna con las demás cadenas

41 Un ojo blanco no me dice nada Hasta cuándo posar de inteligente Para qué completar un pensamiento Hay que lanzar al aire las ideas! El desorden también tiene su encanto