1. Extirpar el tumor con resto 0: cirugía. 2. Conservar la estética: cirugía limitada. 3. Evitar la recidiva local: irradiación de la mama

Transcripción

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2 Objetivos del tratamiento local en carcinoma de mama 1. Extirpar el tumor con resto 0: cirugía 1. Mastectomia 2. Cuadrantectomia 2. Conservar la estética: cirugía limitada. 1. Tumorectomia amplia 2. Tumorectomia + toma de límites. 3. Evitar la recidiva local: irradiación de la mama 1. Radioterapia mama 2. Sobreimpresión del lecho (boost) 4. Reducir tiempo total de tratamiento y secuelas 1. Hipofraccionamiento 2. Irradiación parcial de la mama (APBI) Acelerated Partial Breast Irradiation

3 Justificación de APBI LOCALIZACION DE LA RECAÍDA IPSILATERAL Entre 76,4 90% de recaídas son en el mismo cuadrante

4 Justificación de APBI RECAÍDAS FUERA DEL CUADRANTE AFECTO

5 Localización de las recidivas y segundos tumores Hace falta irradiar toda la mama? Veronesi U. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma Long-term results ps a randomized trial. Ann Oncol 12; 2001:

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7 Selección de pacientes Tamaño tumor/mama Asimetría por RT externa CSE MD APBI intersticial LICS MI

8 2003 Rev Oncol 2003;5(7):413-8.

9 2006

10 Estudio APBI Fase III 2007 National Institute of Oncology Budapest ( ) 258 pac. T1 N0-1 mic G1-2, no lobulillar, CIE-, bordes-, FU 66m RT mama 50 Gy Irradiación parcial - 88 BT HDR 36.4 Gy (5.2 Gyx7) - 40 electrones 50 Gy Estética excelente/buena 63% vs 77% (p=0.009) (81% HDR vs 70% e-) Actualización a 7 años. Recaídas locales: 3,3% vs 5,1% (p=0,53) Recaídas regionales: 1,7% vs 1,6% (p= 0,99) CSS 93,9% vs 96,2% (p=0,45) OS 89,4% vs 91,7% (p=0,44) Mismo control pero mejor estética Polgár C, Fodor J, Major T, Breast-conserving treatment with partial or whole breast irradiation for low-risk invasive breast carcinoma--5-year results of a randomized trial.int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;69(3):

11 12-year Matched-pair analysis Análisis en paralelo según tamaño tumoral, edad, afectación ganglionar, RH y tratamiento hormonal Resultados actuariales a 12 años Interst. APBI RT mama p Numero de pacientes ,5 Recaídas en la mama 5% 3,8% 0,4 Tumor en otro cuadrante 2% 1,9% 0,6 Recaída local 3% 1,9% 0,2 Tumor mama contralateral 6% 8% 0,3 Rec regional 1,1% 0% 0,15 Metástasis 4,5% 10,1% 0,05 CSS 95% 93% 0,28 OS 71% 78% 0,06 Estética buena/excelente 99% 96% 0,1 WBH. William Beaumont Hospital. Michigan Antonucci JV. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74(2): Shah C. Radiother Oncol. 2011; 100:210-4

12 Estudios FASE III en desarrollo GEC-ESTRO Breast Brachy Working Group RT externa 50 Gy + e-10 Gy (6 semanas) Braquiterapia intersticial tubos plasticos (5 días) HDR 8 x 4 Gy (32 Gy) ó 7 x 4,3 Gy (30,3 Gy) PDR: 50 Gy 0,60 0,80 Gy/hora (1 pulso/hora, 24 horas/día) Es APBI equivalente a RT de toda la mama? NSABP B-39/RTOG 0413 trial RT externa 50 Gy Gy (6-7semanas) BT intersticial multicatéter (tubos plást) 3,4Gyx10 fracc (5 días) BT con balón intracavitario 3,4 Gy x 10 fracc (5 días) RT externa 3D 3,85 Gy x 10 fracciones (2 semanas) Cuál es la técnica más eficaz?

13 Estudios FASE III en desarrollo

14 Criterios de selección APBI

15 Recomendaciones APBI GEC-ESTRO 2010 >60 años <2cm Multifocal <2cm RE+ APBI CONSENSUS RTOG 2009 RTOG 2009 Suitable Cautionary Unsuitable

16 Métodos de irradiación del lecho para APBI A distancia: RT externa Electrones Campo directo Intraoperatorio ELIOT Fotones RT 3D IMRT Tomoterapia Protones En contacto con lecho: Braquiterapia Braquiterapia intersticial: Tubos plásticos multicatéter Semillas radiactivas (implante permanente Pd-103) Braquiterapia intracavitaria: balón hinchable: MammoSite, Contura, BT electrónica Multicatéter: SAVI Técnica intraoperatoria RX 50KV: TARGIT

17 Evolución de las técnicas APBI RT Convencional BT intersticial multicateter RT 3D conformada IORT 50kV IORT ELIOT Intracavit. MammoSite IMRT Tomoterapia Pd103seeds Protones Intracavit. hibridos

18 Técnicas APBI BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL Iridio Baja tasa de dosis LDR - Alta tasa de dosis HDR - pulsada PDR

19 Técnica IVO: implante guiado por ecografía

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23 ICO: Sistema COMFORT

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26 Tratamiento

27 Resultados

28 Técnica de localización mediante clips y escopia

29 BRAQUITERAPIA PERIOPERATORIA INTERSTICIAL CON TUBOS PLÁSTICOS Localización del lecho exacta Demora hasta tener AP Margen amplio Tiempo total de tratamiento <12 días

30 Técnicas APBI BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA -MammoSite - Contura - SAVI

31 Braquiterapia endocavitaria con catéter único: Mammosite

32 Braquiterapia endocavitaria con balón y multicatéter: Contura

33 Braquiterapia endocavitaria con multicatéter: SAVI

34 Técnicas APBI RADIOTERAPIA EXTERNA - RT 3D - IMRT

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37 IGRT con localizacion de clips por RX o cone beam IGRT con localizacion de cavidad por ecografía o eco y CT

38 Técnicas APBI INTRAOPERATORIA - Electrones (ELIOT) - Rayos X 50 kv (TARGIT)

39 Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

40 Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

41 Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

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43 I.O.R.T. INTRABEAM

44 single dose of Gy 50 kv X-rays at the applicator surface 5 Gy at 1 cm over a 30-min period

45 DIFICULTADES

46 Técnicas intersticiales Imprecisión de localización del lecho al insertar las agujas Dificultad de definir volumen blanco a irradiar en la TAC Variaciones interpersonales al dibujar el lecho en cavidad cerrada

47 Técnicas intraoperatorias Ignorancia de afectación de bordes APBI no indicado Reconstrucción de la cavidad Imprecisión de los márgenes Dosis única muy elevada Poco accesible

48 Técnicas endocavitarias Se irradia sólo el lecho extirpado No se puede añadir margen Modificación de la cavidad para dar forma esférica Se irradia piel y pared (Bartelink Radiother Oncol Aug. 2012)

49 Técnicas de RT externa Landis Cavity Visualization Score Variación de definición del lecho en TAC según observador

50 Técnicas de RT externa Imprecisión de clips (clips irrelevantes) Desplazamiento de clips durante el tratamiento Se irradian volúmenes amplios

51 Dosis y prescripción diferentes Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

52 RESULTADOS APBI

53 Resultados APBI con BT intersticial Seguimiento a 5 años: 2,9-5% recaídas. Buena estética.

54 Resultados APBI con BT intersticial Lugar Nº pacientes Tipo irradiación Años seguimiento % recaída local % recaída anual Budapest 45 HDR Budapest II 128 HDR/e Michigan 199 LDR/HDR Orebro 51 PDR RTOG LDR/HDR Oschner clinic 51 LDR/HDR Germany/ Austria 274 PDR/HDR IVO 67 HDR 5 1, Seguimientos >5 años: recaída anual < 1%

55 Resultados APBI con MammoSite Seguimiento corto: 0-5,7% recaídas

56 Resultados APBI con MammoSite 2127 pacientes (seguimiento medio 5 años) 1449 American Society of Breast Surgeons MammoSite Registry 678 William Beaumont Hospital (Michigan): intersticial 221 balon hinchable 225 RT 3D 206 No hay diferencias significativas ASTRO CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable Pacientes Rec local a 5 años 2,5% 3,3% 4,6% Wilkinson JB. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Nov

57 Resultados ELIOT Milán 1822 pacientes (seguimiento medio 3,5 años) ASTRO CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable Pacientes Rec local a 5 años 1,5% 4,4% 8,8% GEC-ESTRO recomendaciones Buenos candidatos Posible contraindicado Pacientes Rec local a 5 años 1,9% 7,4% 7.7% Leonardi. MC. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 jul Radiother Oncol 2013 Jan

58 Resultados con otras técnicas Con RX 50kV (TARGIT) corto seguimiento resultados preliminares inciertos Con RT externa corto seguimiento, resultados prometedores Con técnicas especiales, tomoterapia, protones, poca accesibilidad Semillas permanentes es anecdótico El mayor tiempo de seguimiento y experiencia es con braquiterapia intersticial

59 Modalidades de irradiación parcial de la mama Tubos plásticos Globo hinchable, multicanal RX 50Kv TARGIT e- intraop ELIOT RT externa e- RT externa Fotones Disponibilidad Unidades de tratamiento >50 unidades de HDR >110 servicios de O. RT Dificultad Duracion días Comodidad para la paciente Precio aplicador IMRT Eficacia estudiada a largo plazo

60 Conclusiones 1. La irradiación parcial acelerada de mama (APBI) es adecuada para pacientes de bajo riesgo 2. Las recidivas locales son bajas y la estética es buena 3. Los estudios fase III permitirán saber cual es la mejor técnica 4. La braquiterapia intersticial es la técnica con más largo seguimiento 5. Sí es tiempo para ofrecer APBI como alternativa a RT estándar en pacientes de riesgo bajo, con BT intersticial