IPAM con Braquiterapia HDR multicatéter Experiencia en Onkologikoa

Transcripción

1 IPAM con Braquiterapia HDR multicatéter Experiencia en Onkologikoa XVII Reunión Anual de Consenso del GEB (SEOR) y SEFM La Rioja 2017 Dra. B. de Paula*, Dr. V. Pastor** Oncología Radioterápica*, Física Médica**, Fundación Onkologikoa

2 En 2011 pusimos en marcha un programa de irradiación parcial con Braquiterapia intesticial multicatéter HDR. La técnica se inició fuera de ensayo clínico una vez ASTRO y ESTRO publicaron en 2010 y 2011 sus recomendaciones. Hemos tenido dos equipos diferentes, un Microselectron V3 de Electa/Nucletron y actualmente un Saginova HDR afterloader de Eckert & Ziegler BEBIG. Mantenemos la misma técnica de implante, aunque hemos ido realizando pequeños ajustes.

3 Selección de pacientes ASTRO ESTRO Edad > 60 Edad < 50 No - BRCA Pacientes ½ > 60 años T1-2 < 3cm Tumores - Ausencia < 2cm de gen BRCA 1/2 CDI Ductales - Tumores infiltrantes < 2 cm Cualquier G - RE + Cualquier G Márgenes negativos (2mm) - Tumores ductales infiltrantes u otros subtipos favorables Márgenes negativos (2mm) RH +/- (mucinoso, medular, o coloide) RH+ - Márgenes negativos (2 mm) No afectación VL No -invasión NO afectación VL Vasculo-linfatica. No CDIS No - en CDIS NO puro componente ductal in situ extratumoral No CID extenso - Tumores unifocales y unicéntricos No CID extenso No CLI - Axila N0 por G centinela o Vac axilar CLIS - se permite NO si QT neoadyuvante. Unifocal Multifocalidad - Valorar si en no pacientes excede 2cm que tengan alguna contraindicación Unicéntrico para No multicentricidad irradiación de toda la mama, como patología respiratoria, pn0 RT (GC o LA) previa (no en mama), recidivas a tratamiento conservador con pn0 N0i+ (GC o LA) No QTNA contraindicación quirurgica No QTNA

4 Selección de pacientes Actualización del consenso ASTRO en 2016

5 Target: Definición-delineación-localización. Es uno de los puntos críticos de la irradiación parcial Incluso con técnicas intra o peroperatorias

6 En nuestro Hospital los cirujanos habitualmente dejan señalizado el lecho con clips quirúrgicos o tenemos un seroma. En caso contrario no realizamos la técnica. Poca cirugía oncoplástica. Lecho tumoral lo encontramos habitualmente por debajo de la cicatriz cutánea. Trabajo futuro: Participación de los Cirujanos Posicionamiento óptimo de los clips Información de la posición de la cicatriz respecto del tumor De los Patólogos Información 3D de márgenes de resección De los Radiólogos: TAC- RMN prequirúrgicos, TAC y RNM postquirúrgica De los Oncólogos Radioterapeutas: Integración de toda la información, generación de volúmenes optimizados

7 Estudio con TAC postquirúrgico, previo al implante para obtener un plan previo. Física Médica realizaba una simulación con un implante virtual. Determinábamos el eje central del implante y su orientacion respecto a las referencias externas.

8 Implante real Implante virtual

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10 Que hacemos ahora: TAC postquirúrgico, previo al implante para obtener un plan previo. Colocamos el template sobre el área del implante. Tatuajes de referencia junto al orificio central del primer plano, fotos..

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12 Definimos CTV PTV ayudándonos de otros estudios diagnósticos, RNM, Mx CTV-PTV área de lumpectomía sobre los clips o seroma + margen 15 mm. (limite a piel y pared torácica)

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14 Recolocamos el template y marcamos puntos de entrada y salida. Primer plano (ecografía). Con template puesto 2º y 3 er planos.

15 Nos evita la pre-planificación. Evita una segunda anestesia. Vision directa del lecho quirúrgico. Acorta la duración total del proceso. Hay que esperar A.Patológica definitiva. Mas días con los catéteres. Problemas logísticos de otro tipo.

16 TAC de planificación definitivo: cortes 2 mm Contorneo definitivo de los volúmenes CTV : lecho lumpectomía + margen 15 mm Sustracción por debajo de la piel y de pared torácica Mama OARS

17 PLANIFICACIÓN Reconstruccion catéteres: Ajuste de la primera posición. Applicator best view. Suavizado de catéteres. Comprobación de la reconstrucción en la vista 3D. Carga de posiciones activas con margen de 5 mm fuera del PTV. Vigilancia de las posiciones próximas a la piel. No menos de 1 cm. Prescripción a puntos de dosis creados en la superficie del PTV. Optimizacion geométrica como punto de partida y después gráfica.

18 PLANIFICACIÓN Criterios de aceptación Dosimétrica: PTV: D90 > 90%, V100> 90%, V150< 70cc, V200<20cc. Mama (excluido PTV): V50<60% Piel: Dmax < 70% DHI: > 0,7 Homogeneizar tiempos manualmente entre posiciones vecinas Verificación de la planificación mediante el cociente tiempo corregido/dosis Registro de los parámetros del histograma en la base de datos.

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21 RESULTADOS Entre Diciembre de 2011 y Agosto 2017, han sido tratadas con BT intersticial multicatéter con Iridio 192, 53 pacientes CDI GI-GII pt1n0m0 100% Media edad Se prescribió una dosis al PTV de (32 Gy /8 sesiones). Media de 14 catéteres implantados (8-18) Media de 2 catéteres explantados (sin carga) Planos: 67 % 3, 33% 2, y 5 % 4. Volumen medio del CTV: 71,3 cc 64 años Media tamaño tumoral 9,6 mm (4-16) Media márgenes 5.4 mm (2-20) Nº Ganglios extraídos 2.8 (1-6) RH + 100% Ki 67 14,4 % Her2 no amplificado 100% (0-2+)

22 RESULTADOS Vptv (cc) V100 (%) V150(cc) V200(cc) D90 (%) Papers 63, ,6 102,0 Onko 71,3 93, ,3 DHI DNR IH COIN Papers 0,66 0,33 0,64 0,68 Onko 0,64 0,36 0,62 0,63 Dose Homogeneity Index y Homegeneity Index El DHI analiza la homogeneidad del implante, buscamos valores altos. Cuando lo calculamos respecto al PTV recibe le nombre de Índice de Homogeneidad HI Conformation Index Índice de conformación que tiene en cuenta no solo el volumen de PTV cubierto por la isodosis de referencia sino también la radiación indeseada fuera del PTV IH V 1 V PTV 150 PTV 100 DHI V 1 V BODY 150 BODY 100 COIN V V PTV 100 PTV V * V PTV 100 BODY 100 Un análisis realizado por el servicio de Fisica Medica en 2015, concluyó en que la inclusión del template mamario en el proceso de pre-planificación supuso una clara mejora en los resultados dosimétricos obtenidos.

23 RESULTADOS 100% pacientes finalizaron el tratamiento según el plan previsto. Ingreso en el Hospital durante 24 horas. Tratamiento ambulatorio (except en 3 casos). Tras la ultima sesión se retiró el implante sin incidencias. Seguimiento medio de 32 meses (6-74). Ninguna recidiva loco-regional ni a distancia. Resultado estético fue bueno o muy Bueno. Toxicidad aguda: Dolor que requirió analgesia continua durante el tratamiento en 3 pacientes, Hematoma en 2 pacientes, en el resto fue solo equimosis. No se observaron radiodermitis agudas. Toxicidad tardía: Fibrosis grado 2 en 3 pacientes. (fibrosis postquirúrgica previa) En 2 pacientes pigmentación permanente en los puntos de entrada de los catéteres (de tipo cicatricial)

24 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION