Cambios en el TNM a aplicar el 1 de Enero de Cambios en patología de mama. Belén Pérez Mies

Transcripción

1 Cambios en el TNM a aplicar el 1 de Enero de Cambios en patología de mama Belén Pérez Mies

2 Updated Breast Chapter for 8th Edition November 10th, 2017 The decision to delay implementation of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, Eighth Edition to January 1, 2018 has provided the AJCC with an opportunity to take a careful look at the way it has traditionally communicated cancer staging. Since the manual was published last fall, the AJCC has worked with the surveillance community, the pathology community, and clinical decision support software developers to take a more critical look at the content and make improvements and clarifications that will help everyone who uses this information including the registrar, clinician, and the software developer. As part of this effort, the AJCC decided to validate and update the Eighth Edition breast cancer staging system using an additional year's worth of data from the National Cancer Database (NCDB). The AJCC Breast Expert Panel has recommended providing two breast cancer Prognostic Stage tables based on further analysis of the NCDB data. The Clinical Prognostic Stage Group will be used to assign stage for all patients based on history, physical examination, imaging studies, and relevant biopsies. The Pathological Prognostic Stage Group will be used to assign stage for patients who have surgical resection as the initial treatment of their cancer before any systemic or radiation therapy. The Breast Expert Panel also recommended clinical, pathological, and post-therapy data elements that cancer registries should record. As science continues to evolve, the AJCC is committed to validating and incorporating important updates and communicating them transparently. We understand the burden that these changes place on those who purchased the first printing of the manual. To this end, the entire breast cancer chapter of the manual will be publically available on November 10th through the AJCC website, and replacement pages for all updates and corrections made to the entire manual will be available in December Future printings of the Staging Manual will include the updated breast chapter as well as other minor updates and corrections issued to date.

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4 1. Cambios y Aclaraciones a la T 2. Cambios y Aclaraciones a la N y M 3. Neoadyuvancia: sistema TNM 4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos. Ejemplos e Implicaciones APLICA A SÓLO CARCINOMAS.

5 E-cadherina

6 Cómo clasificaríamos estas lesiones acorde a AJCC 8º ed? 1. pt0 ( no hay componente infiltrante). 2. ptis (ambas son carcinomas in situ) 3. ptis para el ca. intraductal y sin categoría para el ca. lobulillar in situ (es una entidad benigna) 4. No hace falta clasificarlas. No hay componente infiltrante.

7 LCIS ya no se incluye en la categoría ptis El carcinoma lobulillar in situ no se trata como un carcinoma. Considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer en esa mama y en la contralateral ( x 8-10). AJCC 8ªed. pp 604 ó pp36/97 E-cadherina

8 LCIS ya no se incluye en la categoria ptis Qué pasa con las variantes pleomórfica y florida de carcinoma lobulillar in situ? Lesions in which the LCIS cells show the cytological features of classic LCIS (type A or B) but in which there is marked distention of involved spaces with areas of comedo necrosis. Lesions that show marked nuclear pleomorphism (equivalent to that seen in high-grade ductal carcinoma in situ (DCIS), with or without apocrine features and comedo necrosis (pleomorphic LCIS). All lesions in these groups typically lack E-cadherin expression and display genomic alterations typical of lobular lesions (16q losses and 1q gains) Who classfication of tumor of the breast, Lyon pp78

9 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU FLORIDO

10 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO E-cadherina

11 LCIS ya no se incluye en la categoria ptis El carcinoma lobulillar in situ pleomórfico tampoco se clasifica como ptis. Aunque hay autores que recomienda un tratamiento similar al del CDIS, no se encuentra suficiente evidencia científica para establecer unas recomendaciones claras de tratamiento y clasificarlo como ptis. AJCC 8ºed. p604 y p36/97 While anecdotal data suggest that these variants may have a different clinical course than classical LCIS, the clinical significance and appropriate management of these LCIS variants is at this time uncertain. Who classfication of tumor of the breast, Lyon pp78

12 LCIS ya no se incluye en la categoría ptis CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO

13 LCIS ya no se incluye en la categoría ptis EXCISIÓN 40-50% upgraded CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO Si es una pieza quirúrgica: márgenes (2 mm como CDIS). Guías MIBB clasificado como categoria B5a. Maldiagnosticados. Khoury et al. Histopathology 2013, 47 casos, 36 casos diagnosticados como CDIS.E-cadherin.

14 LCIS ya no se incluye en la categoria ptis CATEGORIAS PARA CARCINOMA IN SITU ptis (Paget). Sólo Paget Si asocia CDIS ptis(cdis) SI asocia Carcinoma infiltrante pt según el tamaño del componente infiltrante ptis (CDIS). AJCC 8ºed. pp604 Recomendaciones medición

15 Cambio en la categoría T Se miden el foco invasivo de mayor tamaño, contando areas de fibrosis, si es posible de forma microscópica. No cuenta el CDIS Los pequeños focos satélites no deben de sumarse. No aportan volumen. Si hay múltiples focos de invasión se informa el número de focos, sus medidas y el de mayor tamaño es el que da pt. No se suman. pt (m). Distancia entre focos > 5 mm y presencia de CDIS o no asociado. Si son tumores bilaterales: estadio independiente. AJCC 8º ed. pp y p 35 de 96

16 Royal College of Pathologist, guidelines, 2016 Estadiaje de tumores múltiples

17 Cambios en la categoria T AJCC 7º ed. Si la medida de un tumor esta en el límite de una clasificación T, la medida se debe redondear al mm 4,9 mm = 5 mm 2,04 cm = 2 cm pt1c 2,06=2,1 pt2 Todos los tumores que midan entre 1,1 y 1,4 mm, se redondean hasta 2 mm para evitar clasificar tumores que miden entre 1,1 y 1,4 mm como microinfiltrantes. Carcinoma microinfiltrante mide 1.0 mm o menos (pt1mi) > 1 mm=pt1a AJCC 8º ed. pp y p37 de 96

18 El tamaño tumoral se redondeada al mm más próximo, excepto para tumores entre 1 y 2 mm 0,578 mm: ptmi 1,6 mm=2 mm: carcinoma ductal infiltrante: pt1a NO!!

19 Estadiaje de tumores pequeños tras BAG o BAV En tumores pequeños, puede que la mayor parte de la lesión se haya ido con la Biopsia (BAV). Medir sólo el foco residual podría resultar en infraestimación de la T. Correlacionar macroscopia-microscopia y RX para dar el pt más adecuado. No sumar ambos focos. AJCC 8º ed. Pp

20 Estadiaje de tumores pequeños tras BAG o BAV Tumor de 16 mm en RX. BAV múltiples focos de mayor tamaño mide 4 mm. Excisión: Tumor residual de 3mm. pt1c y no como pt1a.

21 Estadiaje de tumores fragmentados Correlación Rx 1,6 + 1 cm= pt2 1,6 cm =pt1c

22 Biopsia cutánea con afectación de linfáticos dérmicos.

23 Cómo clasificaríamos esta lesión acorde a AJCC 8º ed.? A)pT4d (invasión de linfáticos dérmicos= c. inflamatorio). A) Depende de cómo sea la clínica de la paciente. A)No hace falta clasificarla. No hay componente infiltrante en la biopsia.

24 Afectación de la piel: ca. inflamatorio Si no hay carcinoma inflamatorio clínico (eritema y edema de 1/3 de la piel de la mama), la presencia de trombos tumorales en linfático dérmicos no es categoría pt4d. Sin clínica de c. Inflamatorio, estos tumores se categorizan en función del tamaño del tumor primario. ct4d, No hace falta confirmar con biopsia de piel si clínicamente lo es claro. ct4d, tras neoadyuvancia sigue siendo ypt4d aunque pcr AJCC 8º ed. pp599

25 Afectación de la piel: pt4b Un foco satélite de la piel tiene que identificarse macroscópicamente y estar separado del tumor primario. Extensión directa a la piel y afectación cutánea sólo microscópica sin presencia de nódulo, ulceración o piel de naranja clínica no se categorizan como pt4b. Estos casos se categorizan en función de la T del tumor. AJCC 8º ed. pp 599

26 Ca. Cáncer J Clin

27 1. Cambios y Aclaraciones a la T 2. Cambios y Aclaraciones a la N y M 3. Neoadyuvancia: sistema TNM 4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos. Ejemplos e Implicaciones

28 Categoria N: aclaraciones Nidos de tumor infiltrante en grasa axilar, sin presencia de ganglio residual se considera ganglio afecto. AJCC 8º ed. pp

29 (f) Y (sn) se añade a la categoria N (f) Indica un diagnóstico realizado por PAAF o por aguja gruesa. Se considera macrometástasis. Se aplica a la cn antes de la resección definitiva o antes del tratamiento neoadyuvante. La sospecha clínica ha sido demostrada (sn) Aplica al resultado del ganglio centinela (sentinel node). Se aplica también cuando la pn no está basada en una disección axilar (< 6 ganglios). AJCC 8º ed. Pp 599

30 (f) y (sn) se añade a la categoria N Paciente con tumor de 1,8 cm y ganglios no palpables, que se le hace una eco-paaf de ganglio axilar por sospecha ecográfica. cn1 (f). Aplica al estadio clínico. Operada: pt, pn Carcinoma de mama de 1,8 cm con 2 ganglios centinelas positivos pt1c, pn1a (sn)

31 Categoria N: aclaraciones Es aconsejable incluir ganglios enteros en secciones no más gruesas de 2 mm para no perder ninguna metástasis No es necesario seriarlos ni IHQ de rutina sin no son centinelas AJCC 8ºed. pp 605

32 AJCC 8ºed. pp o pp de 96 Categoria N: aclaraciones Para valorar la afectación neoplásica se cuenta el foco continuo de mayor tamaño, no el área total de la afectación. Macrometástasis Micrometástais ITC Foco > 2mm >0,2 mm 2mm o > 200 células. 0,2 mm y no más de 200 células

33 Categoria N: aclaraciones ITC no cuentan como ganglio positivo. Micrometástasis si Ejemplo: 2 ganglios con macrometástasis y 2 con células tumorales aisladas= dos ganglios afectos pn1a. Si sólo detectamos ITC En linfadenectomía: pn0 (i+) En GC o en estudio de < 6 ganglios: pn0 (i+)(sn) Hacer constar gg con ITC AJCC 8ºed. pp

34 Categoria N: aclaraciones OSNA. No demasiado contemplado. if histological negative lymph node are examined for evidence of unique tumor or epithelial markers using molecular methods and theses markers are detected, the regional lymph nodes are classified as pn0(mol+) or pn0 (mol+)(sn) OSNA: posible mantener la N.

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36 Estadiaje de tumores múltiples Ganglio centinela pt2 (m), pn1mi (sn) Tumorectomía de mama

37 Categoria M: aclaraciones La categoria pm0 no es válida. cm0: No hay signos clínicos de metástasis a distancia. cm1: Signos, síntomas o pruebas de imagen de que hay metástasis pm1: Confirmación microcópica de metástasis a distancia. Hacerle los biomarcadores AJCC 8º ed. pp590 y pp

38 Categoria M: aclaraciones DTCs. Clusters microscópicos tumorales diseminados. cm0(i+) < 0,2 mm Biopsia líquida. Decir qué técnica hemos usado Ca. Cáncer J Clin AJCC 8ªed pp617 y pp620

39 1. Cambios y Aclaraciones a la T 2. Cambios y Aclaraciones a la N y M 3. Neoadyuvancia: sistema TNM 4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos. Ejemplos e Implicaciones

40 Aclaraciones en la Neoadyuvancia: ypt, ypn ypt: Foco contiguo de mayor tamaño sin áreas fibrosas (ypt). Respuesta disgregada se añade un (m) porque quedan múltiples focos. ypn Para la N: foco celular contiguo de mayor tamaño. No se miden las áreas de fibrosis entre focos al contrario que en Symans (RCB) CTA: se clasifica como ypn0 (i+), pero según no es respuesta patológica completa AJCC 8ªed. pp

41 Nidos neoplásicos infiltrantes residuales periféricos. Señalados con el rotulador verde Zona de fibrosis respuesta.

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43 Aclaraciones en la Neoadyuvancia Sistema AJCC/UICC (8º Ed 2017) Respuesta completa (CR) : ausencia de carcinoma invasivo en mama y ganglios axilares. ypt0, yn0 o ptis,pn0 Respuesta parcial (RP): reducción en estadio ypt y/o ypn en comparación con ct y cn antes del tratamiento (clínico) No respuesta (NR): sin cambios o incremento en ypt o ypn con respecto al estadiaje clínico inicial 398 pacientes con cáncer de mama estadío II-III tratadas con TNA entre 2002 y 2008 AJCC 8ªed. pp Keam et al. Ann Surg Oncol 2013; 20:

44 Aclaraciones en la Neoadyuvancia Mencionado en la revisión del capítulo de mama Sistema RCB (Residual Cancer Burden) del MDACC (Symmans) Es el sistema de evaluación recomendado actualmente Cuantifica la CARGA TUMORAL RESIDUAL tras TNA en mama y en axila

45 Utilizar numeración americana 1.2 puntos y no comas

46 Mediaríamos el lecho tumoral, estimamos el porcentaje de celularidad residual estableciendo qué procentaje es in situ Zona de fibrosis respuesta.

47 Número de ganglios positivos y diámetro mayor

48 Aclaraciones en la Neoadyuvancia M1 y T4d siguen siendo ym1 y yt4d aunque haya pcr. Dar las medidas del lecho tumoral, el porcentaje de celularidad residual y el foco contiguo de mayor tamaño. 3 cm x 2 cm (area de tumor residual con una densidad de 25%) Symans 1,4 cm (múltiples focos, el mayor de..) TNM

49 Respuesta parcial a neoadyuvancia con ganglio centinela postneoadyuvancia con células tumorales aisladas. Lecho Tumoral de 3,2x 2,8 cm con respuesta disgregada. Porcentaje de celularidad residual del 18% con 0% de CDIS. Foco contiguo de mayor tamaño de 1,6 cm Valoración de respuesta a neoadyuvancia: Sistema Miller y Payne: G3 reducción de la celularidad entre un 30-90% RCB-II (carga tumoral 2,54) ypt1c (m),ypn0 (i+)(sn),cm0pr

50 Están preparando un Estadio pronóstico post- Neoadyuvancia que tendrá en cuenta ytnm, ER,PR y HER2

51 1. Cambios y Aclaraciones a la T 2. Cambios y Aclaraciones a la N y M 3. Neoadyuvancia: sistema TNM 4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos. Ejemplos e Implicaciones

52 Estadio grupo pronóstico Estadio Anatómico: Tamaño (T), estado ganglionar (N), Metástasis (M) Ya no se debe de informar. Tenemos disponibles biomarcadores y plataformas Ca. Cáncer J Clin AJCC 8ªed pp620

53 Estadio grupo pronóstico Estadio Pronóstico (en todos los cánceres de US).Revisión de múltiples publicaciones. Tamaño (T), estado ganglionar (N), Metástasis (M) Grado histológico Resultado de biomarcadores (estrógenos, progesterona y HER2) Resultado de plataformas multigenes.

54 Estadio grupo pronóstico 3728 QX Grade ILV RE RP HER2

55 AJCC 8º ed. Bis pp59 de 96 Estadio Anatómico.

56 Estadio grupo pronóstico Estadio Anatómico Grado 3, ER-,HER2 - Grado 1-2, ER+,HER2 + AJCC 8ªed pp590 y pp y pp 59 de 96

57 AJCC 8ªed pp 77 de 96 Estadio grupo pronóstico

58 Estadio grupo pronóstico Pacientes con: ER/PR Positivos, HER2 Negativo y N0 Tamaño 5 cm Combinado con cualquiera de las plataformas: OncotypeDx recurrence score < 11 (nivel de evidencia I) Mamaprint low risk score Endopredict low risk score PAM50 risk recurrence score in low range Breast Cancer indez in low range. Estadio grupo pronóstico IA. Misma categoria T1a-T1b N0 M0 con ER+ y HER2- AJCC 8º ed. pp621

59 When T is And N is And M is And G is And HER2 Status is And ER Status is And PR Status is Tis N0 M0 1-3 Any Any Any 0 T1 N0 M0 1 Positive Any Any IA T1 N0 M0 1-2 Negative Positive Positive IA T1 N0 M0 2 Positive Positive Positive IA T1 N0 M0 3 Positive Positive Any IA T0-1 N1mi M0 1 Positive Any Any IA T0-1 N1mi M0 1-2 Negative Positive Positive IA T0-1 N1mi M0 2 Positive Positive Positive IA T0-1 N1mi M0 3 Positive Positive Any IA Then the Prognostic Stage Group is MultiGene Panel** - Oncotype DX Recurrence Score Less Than 11 T1-2 N0 M0 1-3 Negative Positive Any IA T1 N0 M0 1 Negative Positive Negative IB T1 N0 M0 1 Negative Negative Positive IB T1 N0 M0 2 Positive Positive Negative IB T1 N0 M0 2 Positive Negative Any IB T1 N0 M0 2 Negative Negative Positive IB T1 N0 M0 3 Positive Negative Any IB T1 N0 M0 3 Negative Positive Positive IB T0-1 N1mi M0 1 Negative Positive Negative IB T0-1 N1mi M0 1 Negative Negative Positive IB T0-1 N1mi M0 2 Positive Positive Negative IB AJCC 8ª edición, págs

60 Estadio grupo pronóstico Impacto: 41% reasignados a nuevas categorías ya sean más altas o más bajas. Agrupa en pronósticos similares. Es el estadiaje que deberemos emplear.

61 Estadio grupo pronóstico

62 Estadio Clínico Grupo pronóstico: Nuevísimo Basado en la historia, el examen físico, las pruebas de imagen y los biomarcadores (Grado, ER,PR y HER2 de BAG) Aplica a todos los pacientes incluidos los que van a recibir tratamiento neoadyuvante (QT y/o RT) Se determina antes de cualquier tratamiento Permite ver cambios entre la situación de base y los tratamientos pre-quirúrgicos. Permite comparar pacientes con diferentes tratamientos.

63 EJEMPLOS 58 AÑOS, a la exploración nódulo de 4 x 3,5 cm. Por imagen 3,6 x 3,2 cm, sin ganglios palpables en axila BAG: CDI GH2, ER+, PR-, HER2- Estadio Pronóstico Clínico: IIA CC: CDI GH2, 3,5 x 3 cm, ganglio centinela negativo Oncotype recurrence score de 9 Estadio Anatómico II A (pt2,pn0(sn) M0) Estadio pronóstico patológico: IIA Con modificación genómica: IA

64 Muchas gracias.