IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata. Gemma Sancho Servei d Oncologia Radioteràpica

Transcripción

1 IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata Gemma Sancho Servei d Oncologia Radioteràpica

2 IG- Por qué? Cómo? Y? Justificación Implementación Protocolo Resultados

3 Cáncer de próstata: escalada de dosis?

4 Cáncer de próstata: IMRT? RTOG 126 : 7.2 Gy vs 79.2 Gy Tox GI 2 RTC-3D IMRT La escalada de dosis se asocia a > toxicidad tardía GI y GU 2 Michalski JM, ASTRO 214 Michalski JM. RTOG 126. IJRBOP 213

5 Cáncer de próstata: IMRT? IJROBP 216;95: Disminución de la dosis media en los órganos de riesgo

6 Cáncer de próstata: IMRT+IGRT? Fig. 2. Kaplan-Meier curves of (A) overall gastrointestinal toxicity grade 2, (B) high stool frequency 6/day, (C) proctitis requiring corticosteroids, and (D) overall genitourinary toxicity grade 2.

7 Cáncer de próstata: IMRT+IGRT?

8 Cáncer de próstata: IG-IMRT? IJROBP 212; 84:

9 Cáncer de próstata: hipofraccionamiento? Randomized Trial of Hypofractionated External-Beam Radiotherapy for Prostate Cancer Alan Pollack et al. JCO 213;31: Risk of Late Toxicity in Men Receiving Dose-Escalated Hypofractionated Intensity Modulated Prostate Radiation Therapy: Results From a Randomized Trial. Hoffman K et al. IJROBP 214;88: Hypofractionated Intensity-Modulated Radiotherapy (7 Gy at 2.5 Gy Per Fraction) for Localized Prostate Cancer: Cleveland Clinic Experience Kupelian P et al. IJROBP 27;68: Hypofractionated radiotherapy versus conventionally fractionated radiotherapy for patients with intermediate-risk localised prostate cancer: 2-year patient-reported outcomes of the randomised, noninferiority, phase 3 CHHIP trial Wilkins A et al. Lancet Oncol 215;16: Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for patients with prostate cancer (HYPRO): late toxicity results from a randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Alluwini S et al. Lancet Oncol 216;14: Randomized Phase III Noninferiority Study Comparing Two Radiotherapy Fractionation Schedules in Patients With Low-Risk Prostate Cancer. (RTOG 415) Lee W et al. JCO 216;(in press)

10 Cáncer de próstata: hipofraccionamiento? Los resultados clínicos (control bioquímico, SLE, SG) del hipofraccionamiento no son inferiores a los del normofraccionamiento. Toxicidad comparable. Los tratamientos con hipofraccionamiento moderado ( Gy/ sesión con dosis totales entre 6-72 Gy) pueden incorporarse en la práctica clínica asistencial.

11 HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT IG-IMRT PRÓSTATA NORMOFRACCIONADA : 8 Gy 4 fracciones: 2 Gy IG-IMRT CON ESCALADA DE DOSIS INTEGRADA (SIB) 29 fracciones PTV vvss distales PTV próstata+vvss proximales: PTV vejiga-próstata: 52.2 Gy (1.8 Gy) 71.5 Gy (2.45 Gy; EQD2Gy= Gy (2.25 Gy); EQD2Gy=7

12 HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT IG-IMRT PRÓSTATA NORMOFRACCIONADA : 8 Gy 4 fracciones: 2 Gy IG-IMRT CON ESCALADA DE DOSIS INTEGRADA (SIB) 29 fracciones PTV vvss distales PTV próstata+vvss proximales: PTV vejiga-próstata: 52.2 Gy (1.8 Gy) 71.5 Gy (2.45 Gy; EQD2Gy= Gy (2.25 Gy); EQD2Gy=7 DOSIS DE RESTRICCIÓN OR(α/β: 3) Recto:V5<5%, V59.4<4%, V63<2%, V66<25%, V69.5<5%, V72.5<15cc Vejiga:V4<5%, V63<4%, V66<3%, V69.5<15%, V72.5<15 cc Fémur: V52<1% Intestino delgado : V45 < 195 cc

13 HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT IG-IMRT SIB (PRÓSTATA Y GANGLIOS PÉLVICOS) Probably one of the most elegant techniques to take advantage of hypofractionated radiation therapy to the prostate while delivering prophylactic nodal irradiation Kaidar-Person Int J Radiat Oncol Biol Physics fracciones EQD2Gy_Tumor (Gy) PTV ganglios pelvis: 52.2 Gy (1.8 Gy) PTV adenopatías: Gy ( Gy) PTV próstata+vvss proximales: 71.5 Gy (2.45 Gy) 8. PTV vejiga-próstata: Gy (2.25 Gy) 7

14 HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT S E C U E N C I A L ESTUDIO DOSIMÉTRICO IMRT SECUENCIAL VS IMRT-SIB ESTUDIO DOSIMÉTRICO RT SECUENCIAL VS SIB SECUENCIAL S I B SIB Los índices de conformidad y heterogeneidad obtenidos con RT secuencial o con SIB fueron similares. El estudio dosimétrico mostró que la RT con SIB consigue reducir dosis en recto y vejiga y disminuir el volumen de tejido sano que se irradia con dosis moderadas. (Datos presentados en XVII CONGRESO NACIONAL DE LA SEOR, Vigo 213 )

15 HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT IG-IMRT SIB EN RT DE RESCATE EN RECIDIVAS POSTPROSTATECTOMÍA 29 fracciones EQD2Gy_Tumor (Gy) PTV ganglios pelvis: 52.2 Gy (1.8 Gy) PTV adenopatias: Gy ( Gy) PTV lecho prostático : Gy ( Gy) PTV tumor: Gy ( Gy)

16 HSCSP IG-IMRT: definición Fig. 3 de volúmenes Guidelines for prymary radiotherapy of patients with prostate cancer.d Boehmer et al. Radiother Oncol 26;79: RTOG GU radiation omcology specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for highrisk prostate. C Lawton etal. IJROBP 29;74: CTV: prost ± vvss + 5 mm PTV: CTV + 3 mm PTV: ganglios + 5 mm Radiotherapy and Oncology 26 79, DOI: (1.116/j.radonc )

17 HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes ON-LINE KV diario. CBCT sesiones 1,7,15,22.

18 HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes ON-LINE KV diario. CBCT sesiones 1,7,15,22.

19 HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes ON-LINE

20 HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes ON-LINE

21 HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes ON-LINE

22 HSCSP IG-IMRT-SIB: Cobertura de áreas ganglionares S Bermejo et al. XVIII Congreso SEOR. Valencia, junio 215

23 HSCSP: IMRT vs RTC-3D. Características de los pacientes IMRT (1p) RTC-3D (5 p) Edad (mediana) 71 (54-8) 77 (62-87). PSA (mediana) 7.7 (1,5-237) 8.3 (1.8-13).72 ct: T1a-T1b T1c T2a-T2b T2c T3-T4 pt2c* PT3a-pT3b* cn1 pn1 Gleason 6 7 8? 32 (32%) 13 (13%) 16(16%) 27 (27%) (12%) 3 (3%) 16 (16%) 51 (51%) 32 (32%) 1 (1%) 5 (1%) 17 (34%) 6 (12%) 9 (18%) 13 (26%) 2 (4%) 6 (12%) 25 (5%) 19 (38%) (%) Tiempo HT (mediana) 24 m 12 m.2 RT areas ganglios 49 (49%) 23 (46%).61 Tseguim (mediana) 22.5 m 41.3 m.

24 Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia % Incidencia (%) HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad aguda (RTOG-CTCAE) T O X I C I D A D G U A G U D A T O X I C I D A D G I A G U D A IG-IMRT RTC- 3D IG-IMRT RTC-3D p=.157 GO G1 G2 G3 G4 G5 2 1 p= GO G1 G2 G3 G4 G5 R E C T O R R A G I A A G U D A H E M AT U R I A A G U D A IG-IMRT RTC-3D IG-MRT RTC3D p=.26 GO G1 G2 G3 G4 G p=.15 GO G1 G2 G3 G4 G5 Prueba de Mann-Whitney

25 HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad aguda (RTOG-CTCAE) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) T O X I C I D A D G U A G U D A TOXICIDAD GI AGUDA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D p=.115 p= GO G1 G2 G3 G4 G5 GO G1 G2 G3 G4 G5 R E C T O R R A G I A A G U D A IG-IMRT RTC-3D p=.35 GO G1 G2 G3 G4 G5 NO HEMATURIA AGUDA Prueba de Mann-Whitney

26 HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) T O X I C I D A D G U TA R D ÍA T O X I C I D A D G I TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D p=.7 GO G1 G2 G3 G4 G p=.21 GO G1 G2 G3 G4 G5 R E C T O R R A G I A TA R D ÍA H E M AT U R I A TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D p=.79 GO G1 G2 G3 G4 G p=.678 GO G1 G2 G3 G4 G5 Prueba de Mann-Whitney

27 HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) T O X I C I D A D G U TA R D ÍA T O X I C I D A D G I TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D GO G1 G2 G3 G4 G p=.864 GO G1 G2 G3 G4 G5 R E C T O R R A G I A TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D p=.51 GO G1 G2 G3 G4 G5 NO HEMATURIA TARDÍA Prueba de Mann-Whitney

28 HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) Incidencia (%) I N C O N T I N E N C I A U R I N A R I A TA R D ÍA I N C O N T I N E N C I A F E C A L TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D p= p= GO G1 G2 G3 G4 G GO G1 G2 G3 G4 G5 I N C O N T I N E N C I A U R I N A R I A TA R D ÍA I N C O N T I N E N C I A F E C A L TA R D ÍA IG-IMRT RTC-3D IG-IMRT RTC-3D GO G1 G2 G3 p= p= GO G1 G2 G3 G4 Prueba de Mann-Whitney

29 HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad (RTOG-CTCAE) Varios estudios no toxicidad 3-4 HSCSP Toxicidad aguda GU 3-4 : -8.6% 2% Toxicidad aguda GI 3-4 : % % Toxicidad tardía GU 3-4: -6% 2% Toxicidad tardía GI 3-4: -3% %

30 HSCSP: IG-IMRT vs RTC-3D. Estado en el último control. EUC N Estadio del tumor en el momento de la RT Libre de enfermedad 146 Recidiva bioquímica 1 Progresión local y ganglionar post PR resistente a castración Metástasis CP de riesgo bajo T3aN1M (PSA 237) T4N1M1

31 CONCLUSIONES El tratamiento con IG-IMRT e hipofraccionamiento moderado permite escalar la dosis de RT sin aumentar la toxicidad al mismo tiempo que reducimos el número de sesiones. Los resultados preliminares de nuestra serie apoyan la continuidad de este tratamiento en la práctica clínica asistencial en nuestro Servicio.

32 AGRADECIMIENTOS

33 Gemma Sancho Pardo Servei d Oncologia Radioteràpica gsancho@santpau.cat Gracias por vuestra atención Integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica asistencial de radioterapia externa