Tratamiento actual del cáncer de esófago no metastásico

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Esteban Zúñiga Sosa
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1 Tratamiento actual del cáncer de esófago no metastásico Federico Longo Servicio de Oncología Médica Sección de Tumores Digestivos, Sistema Nervioso, Sarcomas y Tumores de Origen Desconocido Hospital Universitario Ramón y Cajal 15 de julio de 2016

3 Diversidad Esófago Superior Medio Inferior Unión (Siewert) I II III Estómago Escamoso Adenocarcinoma Difuso Intes=nal Otros: Neuroendocrinos Sarcomas (GIST) Linfomas

4 Epidemiología Ranking España Incidencia Mortalidad 1 Colorrecto Pulmón 2 Próstata Colorrecto 3 Pulmón Esófago + Estómago 4 Mama Mama 5 Vejiga Páncreas 6 Esófago + Estómago Próstata 7 Páncreas Vejiga 8 Riñón Hígado 9 Hígado SNC 10 Útero Riñón Globocan 2012

5 Epidemiología Distribución por estadios Supervivencia a 5 años Siegel 2016 CA Cancer J Clin

6 Staging Anamnesis y exploración [sica Laboratorio (bioquímica, hemograma, hemostasia) Panendoscopia con toma de biopsias Ecoendoscopia alta (TN) TC cuello- tórax- abdomen- pelvis (M) Broncoscopia (si primario por encima de la carina)

7 Pregunta En cuanto al uso de laparoscopia y PET/TC en el estudio de extensión del cáncer de esófago no metastásico, cuál de ellas u=liza en su centro? 1. Laparoscopia exploradora 2. PET/TC 3. Ambas 4. Ninguna

8 Staging Rama Cirugía CROSS TNM pre- cirugía TNM post- cirugía T1 1 % 8 % T2 19 % 12 % T3 78 % 78 % T4 1 % 2 % N0 31 % 26 % N1 64 % 74 % N2?? N3?? Irresecable 0 13 % Selección de pacientes: T1N1 ó T2-3N0-1 y siempre M0 à TNM 6th Staging: TC body y Ecoendoscopia. Van Hagen 2012 NEJM

10 Enfermedad irresecable o inoperable RTOG (n=121) Esófago torácico SCC >>> ADC (12 %) T1-3 N0-1 M0 Rama A: RT 64 Gy (5 sem) Rama B: RT 50 Gy (5 sem) + QT (sem 1, 5, 8 y 11) Cis*75 D1 5FU*1000 D1-4 Mediana OS: 8.9 vs 12.5 OS 12 m : 33 vs 50 % OS 24 m : 10 vs 38 % Herskovic 2002 NEJM

11 PRODIGE5/ACCORD17 (n=267) Esófago irresecable/inoperable Estadio I- IVA SCC >>> ADC (14 %) Rama A: RT + QT (CF) Rama B: RT + QT (FOLFOX) ORR: 86 vs 83 % (RC 57 vs 55 %) PFS: 9.7 vs 9.4 m OS 20 vs 17 m FOLFOX: neurotoxicidad, AST/ALT CF: nefrotoxicidad, alopecia Enfermedad irresecable o inoperable Conray 2014 Lancet

12 Cirugía - resultados 48 ins=tuciones 4627 pacientes Esofaguectomía exclusiva Rice 2009 Diseases of the Esophagus

13 Cirugía suprimirla? FFCD 9102 (n=444) Esófago torácico resecable SCC >>> ADC (11%) T3N0-1M0 Rama A: QTRT > Cx Rama B: QTRT Cis*15 + 5FU*800 ; D1-5 ; x 2 OS: 17.7 vs 19.3 meses 2 años: 33.6 vs 39.8 % HR 0.9 ; p 0.49 Metástasis HR 0.77 (0.49 to 1.24); p n.s. Locorregional HR 1.63 (1.04 to 2.55); p 0.03 Bedenne 2007 JCO

14 Cirugía complementarla! QTRT preoperatoria QT preoperatoria Sjoquist 2011 Lancet. Kidane 2015 Cochrane

15 Pregunta Recibe un paciente con un carcinoma de esófago torácico (no especifican si adenocarcinoma o escamoso), ut2n0. Qué le ofrece? 1. Cirugía inicial 2. Quimioterapia perioperatoria 3. Quimiorradioterapia neoadyuvante 4. Quimiorradioterapia defini=va

16 Pregunta El paciente le aporta nueva información y se trata en realidad de un adenocarcinoma ut4n1 sobre un esófago de Barret largo. Qué le ofrecería entonces? 1. Cirugía inicial 2. Quimioterapia perioperatoria 3. Quimiorradioterapia neoadyuvante 4. Quimiorradioterapia defini=va

17 QT preoperatoria OEO2 (N= 802) Esófago / UGE (10%) SCC <<< ACD (66%) Resecable Rama A : QT > Cx Cis*80 + 5FU*1000 x 2 Rama B : Cx DFS OS HR 0.82 (0.71 a 0.95) ; p HR 0.84 (0.72 a 0.98) ; p 0.03 Allum 2009 JCO

18 QTRT preoperatoria FFCD 9901 (n=195) Esófago torácico < 75 años SCC >>> ADC (29%) T1-2N0-1 y T3N0 Rama A: QTRT à Cx 41.4 Gy Cis*74 + 5FU*800 x 4 D1 y D29 Rama B: Cx DFS 5 años 35.6% vs 27.7% HR 0.92 (0.66 to 1.30; p 0.648) OS 3 años 47.5% vs 53.0% HR 0.99 (0.69 to 1.40; p 0.94) MarieRe 2014 JCO

19 QTRT preoperatoria CROSS (n=363) E / UGE (24%) y < 75 años SCC <<< ADC (75%) T1N1M0 y T2-3N0-1M0 Rama A: Cx Rama B: QTRT à Cx Carbo*AUC2 + Pacli*50 Semanal x 5 RT 41.4 Gy PFS 37.7 vs 16.2 m (HR 0.64; ; p<0.001) OS 48.6 vs 24 m (HR 0.68; ; p=0 003) Van Hagen 2012 NEJM. Shapiro 2015 Lancet Oncol

20 QTRT preoperatoria Van Hagen 2012 NEJM. Shapiro 2015 Lancet Oncol

21 QT perioperatoria MAGIC (n=503) G / UGE / E (25%) y < 85 años ADC Estadio > II y M0 Rama A: ECF (50/60/200) x3 à Cx à ECF x3 Rama B: Cx PFS: HR 0.66 ( ), p<0.001 OS: HR 0.75 ( ), p.009 Cunningham 2006 NEJM

22 QT perioperatoria FNCLCC and FFCD (n=224) G / UGE / E (75%) y < 75 años ADC Resecable Rama A: QT perioperatoria Cis* FU*800 5 días 2-3 ciclos > Cx > 3-4 ciclos Rama B: observación OS 5 años 38% vs 24%. HR 0.69 (0.50 a 0.95; p 0.02) DFS 5 años 34% vs 19% HR, 0.65 (0.48 a 0.89; p 0.003) Ychou 2011 JCO

23 QT perioperatoria + RT

24 QT peri + RT post

25 QT peri + RT post

26 Pregunta Se le presenta el caso de un paciente operado de inicio sin ningún tratamiento previo, con un adenocarcinoma de unión gastroesofágica, pt3n1, con resección R0. Qué le recomendaría? 1. Seguimiento sin tratamiento postoperatorio 2. Quimiorradioterapia adyuvante con 5FU 3. Quimioterapia adyuvante con Capecitabina + Oxalipla=no 4. Quimioterapia adyuvante con Cispla=no + 5FU

27 QTRT adyuvante INT 0116 (n=559) G / UGE (20%) ADC Estadio IB- IVM0 y R0 Rama A: QTRT post 5FU/LV Rama B: observación OS 1.32 (1.10 a 1.60; p ) RFS 1.51 (1.25 a 1.83; p 0.001) Macdonald 2001 NEJM. Smalley 2012 JCO.

28 QT adyuvante JCOG 9204 (n=242) Esófago torácico (<75 años) SCC IIA IV M0 Rama A: Cx Rama B: Cx à QT Cis*80 D1 + 5FU*800 D1-5 c21d x 2 5yDFS: 45 vs 55 % (p.037) HR 0.73 ( ) 5yOS: 52 vs 61 % (p.13) Ando 2003 JCO

29 Conclusiones Tumores Esófago Localizados Tumores de esófago son rela=vamente frecuentes, altamente letales y heterogéneos. En su etapa localizada la cirugía NO es suficiente (excepto quizá el T1N0). El abordaje debe ser mul=modal (Cx, RT, QT) dentro de un equipo mul^disciplinar con experiencia.

30 Conclusiones Tumores Esófago Localizados Esófago/Unión Escamoso Adenocarcinoma Tis- 1N0 T2-3N+ T4 Loc. Cervical Tis- T1N0 T2-3N+ T4 Cirugía QTRT pre (Carbo- Taxol) QTRT (Cis- 5FU) Cirugía QTRT pre (Carbo- Taxol) QT peri (UGE) QTRT (Cis- 5FU) QT (UGE) Cirugía Valorar rescate Cirugía Cirugía Valorar rescate Valorar rescate

31 Muchas gracias!

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