Tratamiento de la recai da del ca ncer de ovario en pacientes no candidatas a platino

Transcripción

1 Tratamiento de la recai da del ca ncer de ovario en pacientes no candidatas a platino Ana Santaballa Bertrán, MD, PhD Servicio Oncologi a Me dica, Hospital Universitario y Polite cnico la Fe, Valencia

2 Caso clínico 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. Dolor pélvico y urgencia miccional.

3 Caso clínico

4 Caso clínico 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. Noviembre 2013 Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD) Carcinoma ovárico seroso de alto grado Estadio IV de la FIGO

5 Caso clínico 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. Noviembr 2013 Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD) Enero Abril 2014 Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos Neurotoxicidad grado 2

6 Caso clínico 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. Noviembr 2013 Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD) Enero Abril 2014 Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos Neurotoxicidad grado 2 Respuesta COMPLETA Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses Mayo Enero 2015

7 Caso clínico 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. Noviembr 2013 Enero Abril 2014 Mayo Enero 2015 Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD) Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos Neurotoxicidad grado 2 Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses Abril meses después de la última dosis de platino y dos meses después de la última dosis de bevacizumab. Asintomática Aumento de CA 125 de normal a 85

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9 Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso? 1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia 2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia 3. Quimioterapia de entrada. 4. Tratamiento de soporte

10 1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia

11 1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia AGO-DESKTOP I Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. Ann Surg Oncol 2006 Bristow RE, Puri I, Chi DS. Gynecol Oncol 2009

12 2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia

13 2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia SCORE AGO Harter P. Int J Gynecol Cancer 2011

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15 2.Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia PODEMOS CONSEGUIR UN R0 EN NUESTRA PACIENTE? A FAVOR DE LA CIRUGÍA PS Ausencia de ascitis EN CONTRA DE LA CIRUGÍA Cirugía inicial con resto macroscópico Enfermedad en el meso intestinal NO

16 Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso? 1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia 2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia 3. Quimioterapia de entrada. 4. Tratamiento de soporte

17 Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento sistémico en este caso? 1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea con platino 2. PS y toxicidades residuales 3. 1 y 2 son importantes 4. Ninguna de las anteriores

18 Factores a considerar en la elección del tratamiento Duración de la respuesta a platino

19 Sensibilidad a platino QUIMIOTERAPIA 1ª linea 6 meses 12 meses Sensibilidad a platino Probabilidad de respuesta a una segunda línea de platino Refractaria Resistente Parcialmente sensible Sensible 0% 10% 30% 50% Adaptado de : Tapia G, Diaz-Padilla I. In: Diaz-Padilla I, ed. Ovarian Cancer: A Clinical and Translational Update. 1st ed. Rijeka, Croatia: InTech; 2013; Chapter 10.

20 Factores a considerar en la elección del tratamiento Subtipo histologico Duración de la respuesta a platino Status de BRCA Preferencias de la paciente Tratamientos previos Performance status Toxicidades

21 Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento sistémico en este caso? 1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea con platino 2. PS y toxicidades residuales 3. 1 y 2 son importantes 4. Ninguna de las anteriores

22 Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente? 1. QT de combinación con platino 2. QT de combinación con platino y bevacizumab 3. QT de combinación con platino y mantenimiento con olaparib 4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina liposomial + trabectedina

23 1. QT de combinación con platino carbo-paclitaxel carbo-gemcitabina carboplatino-doxorrubicina liposomial

24 Raja FA et al. Ann Oncol. 2013;24:

25 Toxicidad combinaciones platino Paclitaxel-carbo vs combinaciones carboplatino (ICON4 AGO OVAR) 1 Gemcitabina-carbo vs carboplatino (AGO-OVAR 2.5) 2 DLP-carbo vs paclitaxel-carbo (Calypso) 3 Hematológica (neutropenia) 29% 68 vs 30% 35 vs 45% Neurotoxicidad 20% < 5% 5 vs 27% Alopecia 86% 14 vs 2% Otros 12 vs 5%(1) % discontinuación tratamiento 30% 15% 6 vs 15% (1) Mucositis; En todos los casos la tasa de fiebre neutropenica < 10% 1.Parmar MK.Lancet.2003;36: Pfisterer J. J Clin Oncol 2006; 24: Pujade-Lauraine. J Clin Oncol. 2010; 28:

26 Incidencia de reacciones de hipersensibilidad en retratamientos con platino Autor N Pacientes con RHS,% Mediana de ciclos hasta primer episodio Gaducci Mayoritariamente en el 2º ciclo del retratamiento Gómez ciclos O Cearbhaill º ciclo o siguientes Joly (C-PLD) 502 (CP) 15.5 (C-PLD) 33.1 (CP) Mayoritariamente en el 2º ciclo del retratamiento 1. Gaducci A et al. Int J Gynecol Cancer. 2008;18: Gomez R et al. Int J Gynecol Cancer. 2009;19: O'Cearbhaill R et al. Gynecol Oncol. 2010;116: Joly F et al. Gynecol Oncol. 2011;122:

27 2. QT de combinación con platino + bevacizumab

28 OCEANS: Ensayo fase III multicéntrico aleatorizado controlado con placebo que evalúa la eficacia de bevacizumab con gemcitabina/carboplatino (GC) comparado con GC en pacientes con recaída platino sensible GC +BEV GC Mediana PFS m HR (IC 95%) 0.48 ( ) p< No tratadas con antiangiogénicos No se ha demostrado beneficio en supervivencia global Aghajanian C et al. J Clin Oncol. 2012;30: Aghajanian C et al. Gynecol Oncol 2015; 139:10-6

29 3. QT de combinación con platino y mantenimiento con olaparib

30 Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino Pacientes BRCA wild type Olaparib Placebo Mediana PFS m HR (IC 95%) 0.54 ( ) p< Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61

31 Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino Pacientes con BRCA mutado Pacientes BRCA wild type Olaparib Placebo Mediana PFS m HR (IC 95%) 0.18 ( ) p< Olaparib Placebo Mediana PFS m HR (IC 95%) 0.54 ( ) p< Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61

32 4. Combinación de QT sin platino

33 Combinaciones sin platino OVA 301: Ensayo fase 3, abierto, aleatorizado que compara trabectedina + PLD con PLD como tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de ovario en recaída Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:

34 SLP con trabectidina/dlp según sensibilidad a platino (OVA 301) SLP. Pacientes sensibles SLP. Pacientes parcialmente sensibles Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28: Poveda A et al. Ann Oncol. 2011:22;39-48.

35 SG con trabectidina/dlp según sensibilidad a platino (OVA 301) Supervivencia global todas las pacientes Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48

36 SG con trabectidina/dlp según sensibilidad a platino (OVA 301) Supervivencia global todas las pacientes Supervivencia global grupo parcialmente sensibles Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48

37 Grade 3-4 AEs >5% Incidence Clinically relevant Perfil de toxicidad PLD n = 330 (%) Trabectedin + PLD n = 333 (%) Hematologic Neutropenia/febrile neutropenia 22/2 63/7 Thrombocytopenia 2 18 Anemia 6 14 Nonhematologic Alanine aminotransferase increased 1 31 Aspartate aminotransferase increased 1 7 Vomiting/nausea 2 / 2 10/9 Fatigue 3 6 Hand-foot syndrome 20 4 Mucosal inflammation/stomatitis 6/5 2/1 Other events of interest: alopecia (any grade 2) 44 (13) 40 (12) Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:

38 Grade 3-4 AEs >5% Incidence Clinically relevant Perfil de toxicidad PLD n = 330 (%) Trabectedin + PLD n = 333 (%) Hematologic Neutropenia/febrile neutropenia 22/2 63/7 Thrombocytopenia 2 18 Anemia 6 14 Nonhematologic Alanine aminotransferase increased 1 31 Aspartate aminotransferase increased 1 7 Vomiting/nausea 2 / 2 10/9 Fatigue 3 6 Hand-foot syndrome 20 4 Mucosal inflammation/stomatitis 6/5 2/1 Other events of interest: alopecia (any grade 2) 44 (13) 40 (12) No reacciones de hipersensibilidad, ni neurotoxicidad Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:

39 OVA 301 Tiempo desde la aleatorización hasta la siguiente línea basada en platino en pacientes parcialmente sensibles Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48

40 Supervivencia global desde la reintroducción del platino en pacientes parcialmente sensibles Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48

41 Supervivencia global desde la reintroducción del platino en pacientes parcialmente sensibles Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48

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43 The question is,. Doxorrubicina liposomial + trabectedina Combinación con platino

44 Check-list de la recaída del cáncer de ovario 1. Duración respuesta a platino y tipo: 12 meses, respuesta completa 2. Histología: seroso- de alto grado 3. Status mutacional de BRCA: Negativo Tratamientos previos: Carboplatino, paclitaxel, bevacizumab 4. Toxicidad residual: Neurotoxicidad grado 1 5. PS : 0 6. Preferencias de la paciente

45 Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente? 1. QT de combinación con platino 2. QT de combinación con platino y bevacizumab 3. QT de combinación con platino y mantenimiento con olaparib 4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina liposomial + trabectedina

46 Doxorrubicina liposomial + trabectedina: Neurotoxicidad previa Evitar reacciones de hipersensibilidad Eficacia de la combinación (6-12m)

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48 PLD 30 mg/m2 + trabectedina 1.1mg/m2 cada 3 semanas La paciente completó 6 ciclos con respuesta parcial tras el 3º y progresión de enfermedad en la evaluación tras el 6º ciclo. Presentó como toxicidad reseñable: neutropenia grado 3 que se manejó con retrasos y un nivel de reducción de dosis y soporte de G-CSF. Tras la progresión ha iniciado tratamiento con carboplatino y gemcitabina.

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