Avances en el Tratamiento de Cáncer de Ovario. Cirugía en estadio III-IV Cuándo consideramos que podemos llegar a la resección optima?

Transcripción

1 Avances en el Tratamiento de Cáncer de Ovario Cirugía en estadio III-IV Cuándo consideramos que podemos llegar a la resección optima? - Federico L. Bianchi Especialista en Ginecología Oncológica FASGO/AAGO Jefe Sección Ginecología Oncológica Hospital Alemán Buenos Aires Jefe de Servicio Ginecología Sanatorio Güemes Buenos Aires

2 Se diagnostican anualmente / % estadios iniciales ( I-II) 70-75% estadios avanzados (III-IV) Cirugía + QT (platino + taxanos) Generalidades El carcinoma primario de peritoneo y trompa son infrecuentes, pero con comportamiento y tratamiento similar 50-95% ( E I) 30-80% ( E II) 25% (EIII-IV) No trabajos randomizados -Gobocan Bertelsen K. Int J Gynecol Cancer 1993;3: Chan JK. Cancer 2008;112: %-85% -Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5 -Schwartz PE. Gynecol Oncol 1999;72: Bristow RE. J Clin Oncol 2002;20: Eisenkop SM. Gynecol Oncol 2001;82:489 97

3 Estadificación ESTADIO I: Tumor limitado a los ovarios IA Tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta IB Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta IC Tumor limitado a uno o ambos: IC1: Derrame en la cirugía IC2: cápsula está rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o trompa. IC3: Ascitis o lavado peritoneal positivo -Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

4 Estadificación Estadio II: tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o estructuras pelvianas o carcinoma primario peritoneal IIA: Extensión al útero o a las trompas de falopio IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos -Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

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7 Estadificación Estadío: III Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos III A: Ganglios retroperitoneales y/o implantes microscopicos extrapelvicos IIIA1: Solo ganglios positivos (i) Metastasis < a 10 mm (ii) Metastasis > a 10 mm IIIA2: Compromiso microscópico fuera de la pelvis +/- ganglios IIIB: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) < de 2 centímetros de tamaño y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica IIIC: Tumor con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) > de 2 centímetros de tamaño y/o los ganglios están afectados. Incluye extension a cápsula hepatica o esplénica. -Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

8 Estadificación Estadío IV IV A: Derrame pleural con citologia positiva IV B: Metastasis parenquimatosa hepatica y/o esplenica, metastasis a organos extraabdominales (incluyendo ganglios inguinales y otros ganglios extrapelvianos) -Prat J. Int J Gynecol and Obst. 2014;124: 1-5

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10 CITORREDUCCIÓN GOG-0182 ICON pacientes en estadio III-IV El estudio prospectivo más grande de cáncer de ovario Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:

11 CITORREDUCCIÓN ICON 5. Algunos pacientes pueden alcanzar tasas medias de supervivencia de hasta 70 meses, dependiendo del grado de la enfermedad residual después de la cirugía Microsc. 68 m >1 cm. 33 m <1 cm. 40 m Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27: Bookman MA, J Clin Oncol 2009;27:

12 CITORREDUCCIÓN Winter, 2008: 1895 pt. Stage III GOG# 111,114,132,152,158,172 Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:

13 2008: 1895 pt. Estadio III GOG# 111,114,132,152,158,172 CITORREDUCCIÓN Microscopic. 72 m <1 cm. 42 m >1cm. 35 m Winter III WE, J Clin Oncol 2007;25:

14 CITORREDUCCIÓN Du Bois, 2010: 1779 pt. Stage IIIC AGO-OVAR # 1,3 and 5 du Bois A, Cancer 2009;115:

15 CITORREDUCCIÓN Du Bois, 2010: 1779 pt. Estadio IIIC AGO-OVAR # 1,3 and 5 IIIC Microscopic. 81 m Any residual. 34 m du Bois A, Cancer 2009;115:

16 CITORREDUCCIÓN 285 patients MSKCC. NY Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:

17 CITORREDUCCIÓN MSKCC. NY 285pacientes Microsc. 78 m <1 cm. 50 m >1 cm. 36 m Chi DS, Gynecol Oncol 2006;103:

18 CITORREDUCCIÓN Agrupando análisis de grupos colaborativos e institucionales 3953 citorreducción completa 77,8 meses citorreducción optima 39 meses 3518 citorreducción subóptima 31,1 meses Bristow RE.Gynecologic Oncology.125(2012);

19 CITORREDUCCIÓN Evidencia en contra Los opositores de la cirugía agresiva abogan, que a pesar de la importancia del residuo tumoral como factor pronóstico, es la biología del tumoral la que determina la resecabilidad y no la agresividad quirúrgica. SCOTROC-1 Trial GOG 182 Crawford SC, Vasey PA, Paul J, Hay A, Davis JA, Kaye SB. Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol 2005;23: Horowitz NS, Miller A, Rungruang B, Richard SD, Rodriguez N, Bookman MA, et al. Does aggressive surgery improve outcomes? Interaction between preoperative disease burden and complex surgery in patients with advanced-stage ovarian cancer: an analysis of GOG 182. J Clin Oncol 2015;33:

20 CITORREDUCCIÓN Evidencia en contra 889 pacientes Ic-IV Score pronóstico prequirúrgico SCOTROC-1 Trial Crawford SC. J Clin Oncol 2005;23:

21 Conclusión: el beneficio asociado con cirugía optima se limita a pacientes con enfermedad menos agresiva y la biología tumoral es la mayor determinante de Supervivencia

22 CITORREDUCCIÓN Evidencia en contra GOG pacientes III-IV Score enfermedad preoperatoria Score complejidad quirúrgica Resido tumoral Score de enfermedad preoperatoria Bajo - Moderado - Alto Score complejidad quirúrgica Horowitz NS.. J Clin Oncol 2015;33:

23 Concluyendo que a pesar de lograr la citorreducción completa la carga tumoral inicial es un factor determinante en la supervivencia y que la cirugía por si misma no tiene impacto

24 CITORREDUCCIÓN Evidencia en contra Ambos trabajos son re-análisis retrospectivos Crawford Ic-III A/B Horowitz III A/B Score de agresividad quirúrgica no es objetivo (Crowford citorreducción optima <2cm Horowitz SC) La calidad de atención quirúrgica parece ser insatisfactoria Ambos estudios no consideran la disparidad entre cirujano y la institución Suk-Joon Chang, Robert E. Bristow, Dennis S. Chi, William A. Cliby. J Gynecol Oncol 2015.Vol. 26, No. 4:

25 Cuándo consideramos que podemos llegar a la resección optima?

26 DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA Es siempre alcanzable la cirugía primaria?

27 DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA -Presentación en estadios avanzados -Complejidad de la citorreducción. -Predecir la citorreducción completa. -Equipo Multidisciplinario Activo. -Instalaciones hospitalarias. -Paciente con bajo PS -Co-morbilidad del paciente.

28 DESAFÍOS DE LA CIRUGÍA -Presentación en estadios avanzados -Complejidad de la citorreducción. -Predecir la citorreducción completa. -Equipo Multidisciplinario Activo. -Instalaciones hospitalarias. -Paciente con bajo PS -Co-morbilidad del paciente.

29 PARA QUE? Evitar laparotomía innecesaria Evitar la morbilidad quirúrgica Discutir enfoque multidisciplinario

30 MÉTODOS PARA PREDECIR? Clínica (imágenes y/o ca 125) Cirugía (laparoscopia +/- Score) Molecular (sobreexpresión ADH1B y FABP4)

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32 CA 125 Predecir la enfermedad intraabdominal extensa. No hay correlación con el enfoque quirúrgico. No tiene punto de corte confiable Hasta un 10% de los casos en estadios avanzados no puede elevar CA-125.

33 TOMOGRAFIA COMPUTADA

34 TOMOGRAFIA COMPUTADA -Muestra enfermedad macroscópica -Determina enfermedad irresecable. Si y No. -Algunos resultados no son reproducibles. -La agresividad y la experiencia del cirujano no se consideran. -Enf pequeña no es detectada.

35 LAPAROSCOPÍA

36 LAPAROSCOPÍA Permite al cirujano predecir la citorreducción basada en su propia agresividad y experiencia. Recuperación rápida, porque evita la laparotomía innecesaria. Biopsia del tumor antes de comenzar el tratamiento neoadyuvante. El Cirujano no puede compartir sus resultados.

37 SCORE LAPAROSCOPÍA Permite comparar los resultados. Debe hacer al cirujano más agresivo. Diferentes Score 1. Estadío FIGO 2. PCI (peritoneal cáncer index) 3. Fagotti 4. Eisenkop 5. Aletti

38 PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX) <10 Sugarbaker et al. Ann Surg. 1995;221:

39 PCI (PERITONEAL CÁNCER INDEX) Permite comparar los resultados. Buena predicción de resección completa (puntuación <10). Determina las complicaciones postoperatorias. Distribución exacta de la carcinomatosis. Correlaciona con el pronóstico. Necesita acceso a todas las áreas del abdomen. Chéreau et al. AJOG. 2010;202:178.e1-10.

40 SCORE DE FAGOTTI < 8 Resecable > 8 irresecable Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6

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46 SCORE DE FAGOTTI Score > 8 identifica pacientes sometidos a cirugía subóptima con un Especificidad del 100%. Score 8 alcanzan el 70% de la cirugía óptima. Fácil acceso para puntuación. Fácil de aprender. No considere la afectación de ganglios linfáticos. Reproducible pero no totalmente comparable. Fagotti et al, Gynecol Oncol 131 (2013): 341-6

47 SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO Criterios de irresecabilidad: Retracción mesentérica Carcinomatosis miliar en serosa de intestino delgado Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9

48 SCORE DE FAGOTTI MODIFICADO Petrillo et al, Gynecol Oncol 139 (2015): 5-9

49 45929 pacientes Estadio IIIC-IV Volumen >21 casos/año fue predictor de mejora en la supervivencia global

50 96802 Estadio I-IV 65% de los centros de EEUU tratan menos de 8 casos /año

51 Ginecólogos Generales Ginecólogos Oncólogos

52 CONCLUSIONES La resección completa es el objetivo principal en cáncer de ovario. La citorreducción óptima primaria basada en la evaluación clínica es posible en 20-98%. La citorreducción debe hacerse por laparotomía. Una mejor predicción reduce la laparotomía innecesaria. El cáncer de ovario debe ser tratado por un ginecólogo oncólogo. La laparoscopia previa o al mismo tiempo de la citorreducción es un método potencialmente fiable.

53 CONCLUSIONES 8% 85%

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