Cáncer Gástrico GASTRECTOMIAS

Transcripción

1 Cáncer Gástrico GASTRECTOMIAS

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3 INCIDENCIA: epidemiología 9.9 / hab. Mas frecuente en hombres (2:1) Mayores de 40 años (máxima frecuencia en la séptima década) Alta incidencia en Japón, Costa Rica, Chile, Islandia, Polonia. Aumento del cáncer del tercio proximal y UEG, y disminución de los de cuerpo y antro. Incidencia global en descenso

4 clínica CLINICA Anorexia, acidez, dispepsia (inespecíficos) Pérdida de peso, astenia, adinamia, anemia crónica. Halitosis, repugnancia a ciertos alimentos. Disfagia y Sme. Pilórico. HDA, perforación.

5 diagnóstico DIAGNÓSTICO Laboratorio: anemia, ESG elevada, hipoalbuminemia. Colestasis. Marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA 50, CA 195) Radiología contrastada: SEGD con doble contraste. VEDA con BP. Citología:del cepillado endoscópico o de líquido peritoneal.

6 DIAGNÓSTICO TAC (Hidrotomografía) Ecografía Ecoendoscopía. PET. Laparoscopía. diagnóstico

7 FACTORES PRONOSTICOS 1.- DEL PACIENTE 2.- DEL TUMOR 3.- DEL TRATAMIENTO pronóstico

8 FACTORES PRONOSTICOS 1.- DEL PACIENTE - Edad - Sexo - Estado nutricional pronóstico

9 FACTORES PRONOSTICOS 2.- DEL TUMOR - Tipo histológico - Diferenciación - Lauren - Localización - Tamaño - Penetración (T) - Invasión ganglionar (N) - Metástasis hepáticas, peritoneales (M) - Células en anillo de sello - Embolias linf., venosas, perineurales - Reacción del estroma - Invasión de la serosa - Ploidía pronóstico

10 CANCER GASTRICO pronóstico FACTOR T Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay indicación de tumor primario Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia T1: El tumor invade la lámina propia o la submucosa T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa * T2a: El tumor invade la muscularis propria T2b: El tumor invade la subserosa T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes **,*** T4: El tumor invade las estructuras adyacentes **,*** * [Nota: Un tumor puede penetrar la muscularis propia con extensión a los ligamentos gastrocólicos o gastrohepáticos o al epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor debe ser clasificado como T3.] ** [Nota: Las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.] *** [Nota: La extensión intramural al duodeno o al esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.]

11 Grupos ganglionares JRSGC pronóstico

12 CANCER GASTRICO pronóstico FACTOR N La clasificación T.N.M 4ta.edición (1985) estaba basada en la localización de las metástasis linfáticas en distintos escalones ganglionares y en la distancia que las separaba del tumor primario. Determinar con precisión estas circunstancias no resulta sencillo, ni al cirujano ni al patólogo. En 1997 la UICC propone una nueva forma de establecer los estadios del cáncer fundado en el número de ganglios resecados invadidos por tumor y estableciendo un cociente ganglios extirpados/ganglios positivos, T.N.M 5ta. Edición.

13 CANCER GASTRICO pronóstico FACTOR N Ganglios linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios perigástricos, los cuales se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico, y paraaórtico, se clasifica como metástasis a distancia. NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales N2: Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales N3: Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales

14 CANCER GASTRICO pronóstico FACTOR N El nuevo sistema TNM de estadificación posee claras ventajas sobre los anteriores, mantiene similares índices en términos de sobrevida para cada estadío, y es fácil de aplicar y entender por cirujanos y patólogos. Elimina errores de clasificación y permite evaluar la calidad de la cirugía. Es importante destacar que aquellas piezas con menos de 15 ganglios no pueden entrar en esta nueva clasificación.

15 pronóstico TNM 1997 Lymph Node Staging in Gastric Cancer: is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients Martin S. Karpeh, MD,* Larry Leon, PhD, David Klimstra, MD, and Murray F. Brennan, MD* Deben resecarse al menos 15 ganglios para ser clasificado Annals of Surgery, 232, No.3, p

16 CANCER GASTRICO pronóstico FACTOR M Ganglios en lig. hepatoduodenal, retropancreáticos y mesentéricos y ganglios paraórticos MTS a distancia.

17 pronóstico FACTORES PRONOSTICOS 3.- DEL TRATAMIENTO - Tipo de resección Márgenes Gastrectomía total vs subtotal (márgenes) - Linfadenectomía ( D1 vs. D2 ) - Experiencia del Cirujano - Tto adyuvante y neoadyuvante( QT - RT )

18 Resección parcial vs total Recurrencia (en meses) Sobrevida (a 5 años) PG N=65 TG N= % 41 % Harrison & al. Surgery, Mayo 1997

19 TRATAMIENTO La gastrectomía total de rutina no está indicada. Posee una morbilidad mayor que la GST y ni siquiera en los tumores Lauren difuso mejora la sobrevida. Está formalmente indicada en tumores fúndicos o de cuerpo gástrico.

20 Resección parcial vs total

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31 Gastrectomía Total

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36 Sutura mecánica circular

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44 Gastrectomía subtotal

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51 CANCER GASTRICO pronóstico LINFADENECTOMIA A pesar de no haber publicaciones prospectivas y randomizadas correctas que certifiquen los mejores resultados de las resecciones D2, nosotros y varios autores hallamos índices de sobrevida cercanos a los de la escuela japonesa en los estadíos II y IIIA, y globales, con morbimortalidades similares a las resecciones D1. Es nuestra opinión que la linfadenectomía hasta el segundo nivel ganglionar es fundamental para asegurar la radicalidad de la cirugía, con una muy baja mortalidad y morbilidad aceptable; debiendo considerarse como gold standard.

52 Linfadenectomía

53 D1 vs D2

54 D1 vs D2

55 D1 vs D2

56 CANCER GASTRICO pronóstico TRATAMIENTO Este tipo de procedimientos debe ser llevado a cabo por equipos quirúrgicos experimentados, con apoyo institucional, que como en toda cirugía compleja, hayan cumplido su período de aprendizaje, para asegurar al paciente la mejor sobrevida posible con la menor morbimortalidad.

57 Tipo de Cirugía Resecciones Paliativas Obstrucción Hemorragia Perforación