Cáncer de Esófago. Clásico. Enfermedad avanzada. Diagnóstico tardío. Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad. Mala sobrevida alejada

Transcripción

1 Clásico Enfermedad avanzada Diagnóstico tardío Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad Mala sobrevida alejada

2 Actual Cambios epidemiológicos Mayor posibilidad de diagnósticos precoces (Barrett, MI cardias...) Mejor estadificación preoperatoria Menor morbimortalidad quirúrgica Mejores recursos paliativos (stent...) Expectativas con neoadyuvancia

3 Incidencia RIESGO ALTO > 35 / hab / año RIESGO MODERADO / hab / año RIESGO BAJO < 15 / hab / año

4 Cambios epidemiológicos, en occidente Aumento incidencia del adenocarcinoma Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 % USA : 10 % por año en última década (blancos) Serie Siewert : el adenoca de 30 % a 47 %

5 Epid y Adenoca : (%) distribución frecuencias anuales Htal.Italiano Bs.As CA. EPID. ADENOCA

6 Cambios epidemiológicos Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico Mal estado nutricional Buen estado nutricional Tabaco. Alcohol. Ambiente ERGE Alcohol. Obesidad Esofagitis crónica Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales Cardias libre Compromete cardias Incidencia en descenso? Incidencia en aumento Atrofia - Displasia - Cáncer

7 Epidermoide

8 Adenocarcinoma

9 Adenocarcinoma

10 Cambios epidemiológicos

11 Factores Pronósticos Penetración ( T ) Ganglios ( N ) Mts a distancia

12 Factores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración Cuando pasa la mm cae significativamente T is (intraepitelial) 90 % T 1 intramucoso ( LP y MM) % T 1 sm es equivalente al T % T3-T4 25 %

13 Estratificación según T (N0 M0)

14 Factores Pronósticos En el esófago los linfáticos llegan a la muscular de la mucosa y a la lámina propia.

15 Factores Pronósticos - T y N T 1 IM 5 % de N 1 T 1 SM 25 % de N 1 T % de N 1 T3 - T4 80 % de N 1

16 Factores Pronósticos - Diseminación ganglionar

17 Factores Pronósticos Cuando es N 1, el T es menos significativo T2 N1 s s T1 N1 T3 N1 y peores que el T 3 N 0 M 0

18 Estratificación según T (N1 M0)

19 Factores Pronósticos - Ganglios (N) 1-4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años > 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años node ratio = N+ N total Nigro, DeMeester..., JTCS, < 0.1 mejor pronóstico > 0.1 peor pronóstico > meses sobrevida

20 Sobrevida actuarial según N

21 Estadificación - TNM 1997 Estadío 0 Estadío I II a Estadío II b Estadío III Estadío IV a IV b Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Tx Tx N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Nx Nx Nx M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

22 Estadificación Penetración ( T )... TAC - EUS Ganglios ( N )... TAC - EUS - Laparo/Toracosc Histología (EUS - Lap o toracosc) Mts a distancia... TAC - Pet Scan - Laparo /Toracosc

23 Estadificación T3 N1

24 Estadificación

25 Tratamiento paliativo - Stent

26 Tratamiento? Terapia ne o adyuvante Toracotomía Vaciam.3 cam pos Stent - Bypass

27 Conducta según estadificación MTS por TAC Tto Paliativo No MTS por TAC EUS EUS N0 Cirugía N1 Cirugía o Tto Combinado

28 Tratamiento Quirúrgico Mortalidad Sobrevida % % % % % %

29 Factores Pronósticos T. Lerut, JTCS,1998

30 Factores Pronósticos R. Siewert, Ann Surg,2001

31 Factores Pronósticos T N M R 0 Adenocarcinoma??

32 R 0 : Margen de Resección Margen (cm) 0-2 Recidiva (%) > 10 0

33 R 0 : Linfadenectomía 3 campos 2 campos

34 Tratamiento Quirúrgico Cirugía : Tratamiento radical o paliativo? Importancia del R 0 2 posiciones quirúrgicas : 1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre. 2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.

35 Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica vs transhiatal Ubicación del tumor Condición general del paciente Morbimortalidad Sobrevida Tipo de tumor Estadificación

36 Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica vs transhiatal Japón : Siempre Transtorácica Orringer : Siempre Transhiatal DeMeester : E I y III Transhiatal E II Transtorácica Siewert : Adenoca Transhiatal Epidermoide Transtorácica

37 Esofaguectomía sin toracotomía

38 Esofaguectomía sin toracotomía

39 Esofaguectomía sin toracotomía

40 Esofaguectomía sin toracotomía

41 Esofaguectomía transtorácica Ivor Lewis Vía de Sweet

42 - Series Autor Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Baba et al Putnam et al Total ETT ETH ETH ETT(80-86) ETH(86-89) ETT ETT ETH ETT ETH En bloc En bloc ETT Total Total (80-97) Total (89-97) Orringer et al Tilanus et al Ellis 1989 Millikan et al Pac et al DeMeester et al Altorki & Skinner 1990 Page et al Akiyama et al Sivori et al Sivori et al Morb.%

43 Población ( n = 322 ) Edad Promedio: 62.9 (34-90) Sexo Masculino: Femenino: %) Htal.Italiano Bs.As (71 %) 92 (29

44 Tratamiento Quirúrgico Localización de la lesión Esófago cervical 11 (3 %) Esófago superior 18 (6 %) Esófago medio 132 (41 %) Esófago inferior 161 (50 %) Htal.Italiano Bs.As

45 Anatomía patológica Ca. Epidermoide Adenocarcinoma Ca. Indiferenciado 206 ( 64 %) 99 ( 30.7 %) 8 ( 2.5 %) Ca. Adenoescamoso 3 ( 1 %) Carcinosarcoma 2 ( 0.6 %) Ca. Mucoepidermoide 1 ( 0.3 %) Sin TM en la resección No documentada Htal.Italiano Bs.As ( 0.6 %) 1 ( 0.3 %)

46 Tratamiento Quirúrgico Vía transtorácica Resectivas (78 %) 62 (19.2 %) Vía transhiatal 189 (58.5 %) No resectivas 72 (22 %) Htal.Italiano Bs.As

47 Tipo de cirugía Esofaguectomía sin toracotomía 188 (58.2 %) Cámara López 39 (12.1 %) Ivor Lewis 13 ( 4 %) Vía izquierda Gast. tot.+ Esofag. dist. transhiat. No resectivas Htal.Italiano Bs.As ( 3.1 %) 1 ( 0.3 %) 72 (22.3 %)

48 Complicaciones respiratorias Derrame pleural Insuf. Respiratoria Disfonía SDRA Neumonía Empiema Neumotórax Broncoaspiración Quilotórax Hemotórax TEP Global 53 % (133/251) Total c/ torac s/torac p 50 (20 %) 42 (17 %) 36 (14 %) 23 ( 9 %) 21 ( 8 %) 7 ( 3 %) 5 ( 2 %) 7 ( 3 %) 2 ( 1 %) 2 ( 1 %) 1 (0.4 %) 18 (29 %) 19 (30 %) 14 (23 %) 10 (16 %) 15 (24 %) 7 (11 %) 1 ( 2 %) 1 ( 2 %) 2 ( 3 %) 2 ( 3 %) 0 32 (17 %) 27 (14 %) 26 (14 %) 15 ( 8 %) 6 ( 3 %) 0 4 ( 2 %) 6 ( 3 %) (0.5 %) S S?? S Htal.Italiano Bs.As NS NS

49 Complicaciones sépticas Global De pared Fístula Peritonitis Retroperitonitis Necr. del injerto 29 % (73/251) Total c / torac s / torac p 40 (16 %) 35 (14 %) 1 (0.4 %) 1 (0.4 %) 0 17 (27 %) 13 (20 %) S S Htal.Italiano Bs.As (12 %) (12 %) (0.5) (0.5)

50 Mortalidad y complicaciones Incidencia Mortalidad Complic. Resp. 53 % (133/251) 7.5% (10/133) Complic. Card. 11 % ( 29/251) 3.5% Fístula anast. 14 % ( 35/251) 2.8% (1/35) Htal.Italiano Bs.As (1/29)

51 Mortalidad y vía de abordaje Sin toracotomía Transtorácica 7. 4 % # % # # p NS Htal.Italiano Bs.As

52 Mortalidad postoperatoria Global 8.7 % 28 / 322 Resecados 8.3 % 21 / 251 No resecados 9.8 % 7 / 71 Htal.Italiano Bs.As

53 Pacientes resecados ( n = 251) - Estadíos T ( 1 %) I ( 5 %) II A ( 20 %) II B ( 9 %) III ( 55 %) IV ( 10 %) Htal.Italiano Bs.As

54 Sobrevida actuarial a 5 años % ,2% ,8% % A A 1A E I n= A 2A E II n= A 3A E III n= A 4A E IV n= A

55 Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio I % A A 27 Con torac. n= A A Sin torac. n= A

56 Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio II ,1% ,5% A A Con torac. n= A A Sin torac. n= A

57 Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio III ,2% 20,2% A A Con torac. n= A A Sin torac. n= A

58 Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio IV A A Con torac. n=6 33 3A A Sin torac. n= A

59 Conclusiones Aumento en la incidencia de adenocarcinoma. Mayor número de pacientes en estadíos iniciales. Reducción significativa en la mortalidad postoperatoria. Indices de sobrevida actuarial a 5 años comparables a la de centros especializados. Htal.Italiano Bs.As

60 Conclusiones La complicación respiratoria es la más frecuente y es la primer causa de muerte postoperatoria. Incidencia significativamente menor en la vía transhiatal. No hay diferencias significativas en la mortalidad entre ambas vías, para esta complicación. Htal.Italiano Bs.As

61 Conclusiones La vía transtorácica es recomendable en estadíos II. En los estadíos I y III la sobrevida es independiente de la vía de abordaje. Htal.Italiano Bs.As