DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Transcripción

1 DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA Noviembre Dr. Luis Javier Benavente Gonzales Gastroenterólogo Endoscopista

2 E.p l.p m.m s.m m.p

3 FUNDAMENTOS PARA EMR Y ESD 1. Análisis retrospectivo de piezas resecadas quirúrgicamente. 2. Resultados de seguimiento a largo plazo Riesgo de metástasis linfática (LNM) en la mayoría de los cánceres gastrointestinales limitados a la mucosa es insignificante. EMR/DSE curativa para lesiones intramucosas y es una alternativa menos invasiva de tratamiento comparada con la cirugía estándar.

4 QUÉ BUSCA LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA? Resección oncológica completa que pueda ser histopatológicamente demostrada Riesgo cercano a cero de enfermedad ganglionar residual Igualar las cifras de sobrevida y periodo libre de enfermedad reportada para tratamientos con mayor invasión

5 Cirugía vs DSE Suverv 5 años Recurrencia Local Morbilidad Mortalidad Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7% Estómago 90-98% % 4% 13-22% 20% 9% 0-2% Colorectal 93% % 1-10% 24% 1-5% 8-22%

6 VENTAJAS Baja morbilidad precoz por procedimiento v/s gastrectomía o esofagectomía a largo plazo por anatomía conservada Baja mortalidad precoz por procedimiento v/s gastrect o esofagect a largo plazo según indicación Bajo costo comparativo

7 TÉCNICA 1. Localización de la lesión. 2. Evaluación de la profundidad 3. Resección mucosa endoscópica 4. Evaluación de resultados

8 LOCALIZACIÓN DE LESIÓN Evaluación cuidadosa de: Extensión y profundidad de la lesión Uso de endoscopios de alta resolución y magnificación con cromoendoscopia Técnicas de Narrow Band Imaging (NBI) y Confocal Laser Endomicroscopy Endoscopios de alta resolución y magnificación en combinación con sondas de ultrasonido de alta frecuencia

9 LOCALIZACIÓN DE LESIÓN Tinciones: Lugol para esófago normal Índigo carmín para contraste Marcación de bordes con margen (2 mm)

10 NARROW BAND IMAGING

11 CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY

12 PROFUNDIDAD Signos sugerentes de INVASIÓN SUBMUCOSA 1. Consistencia aumentada 2. Ausencia de deformidad con la distención 3. Ulceración 4. Inyección submucosa - Ausencia de formación de pápula - Ausencia de elevación

13 PROFUNDIDAD nonlifting sign 100% de sensibilidad 99% de especificidad 83% de valor predictivo positivo para el carcinoma invasivo en pacientes con cáncer temprano

14 EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD Endoscopia: Evaluación morfológica, tamaño, patrón de superficie (convergencia de pliegues, margen elevado), non-lifting sign. Certeza 70%, Sobre-est: 20%, Subest: 10% (gástrico) Endosonografia: Múy útil para diferenciar T1/T2 y compromiso ganglionar Transductor de alta frecuencia (20 MHz) diferencia T1m de T1sm Certeza 72,3%, Sobre-est: 19%, Subest: 6,4%

15 INYECCIÓN SUBMUCOSA Solución salina hipertónica Dextrosa 50% Hialuronato de sodio Hidroxipropil de metilcelulosa Fibrinógeno GLICEROL 10 % MESNA (2 mercaptoetanol-sulfo nato de sodio)

16 RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA (EMR) Técnicas convencionales de EMR Limitadas a la capacidad de alcanzar la resección en bloc Lesiones mayores de 20 mm: Resección en Peacemeal RESECCIÓN COMPLETA? RECURRENCIA LOCAL

17 RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) CONVENCIONAL Recurrencia Local Riesgo de Sangrado y Perforación

18 La Resección en bloque es el criterio estándar para una EMR curativa Disección Endoscópica Submucosa (ESD)

19 1999 Gotoda Primera publicación de DSE 1997 Akiyama Primera RME con banda 1992 Inoue Primera RME con capuchón 1988 Hirao Primera DSE híbrida 1984 Tada Primera RME con strip biopsy 1974 Primer CGP tratado con asa de polipectomía en Japón

20 ENDOBISTURÍS IT KNIFE ITKNIFE ITKNIFE 2 ITKNIFE NANO

21 D: HOOK-KNIFE: todo el TGI. Útil en tejidos fibróticos. E: TRIANGLE TIP KNIFE: Fue usado en los POEMS.

22 DUAL KNIFE: Todo el TGI. (0.3mm). EDA: 2mm EDB: 1.5mm FLEK-KNIFE: 0.8mm. TGI.

23 FLUSH KNIFE

24

25 COAGRASPER: Monopolar. Gástrico: 5mm (165CM) Colónico: 4mm (260 CM).

26 INDICACIONES Esófago Estómago Riesgo de compromiso ganglionar Colon

27 INDICACIONES Esófago: Carcinoma escamoso bien o moderadamente diferenciado confinado a lámina propia, de más de 3 cms. de diámetro, incluso circunferencial. 0% 3% 12% 26%

28 INDICACIONES Esófago: Tumores T1s y T1a en los que no existe diferencia en la supervivencia a largo plazo entre el tratamiento endoscópico y el quirúrgico. Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño menor a 15 mm las tasas de resección en bloque de la RME son semejantes a las de la DSE. Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño superior a 20 mm, la tasa de curación con DSE es superior a la RME. En el carcinoma escamoso, el tratamiento endoscópico debería indicarse solo para las lesiones con infiltración m1 y m2

29 Esófago: En el adenocarcinoma superficial sobre Esófago de Barrett, la DSE está indicada en lesiones mayores de 20 mm con DAG o carcinoma in situ y carcinoma que afecte hasta m2.

30 Estómago: INDICACIONES

31 Colon y Recto: INDICACIONES

32 INDICACIONES Colon y Recto: Recomendaciones La DSE está indicada para LST-NG mayores de 2 cm Lesiones mucosas con fibrosis por resecciones o biopsias previas, los tumores asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y los cánceres superficiales residuales tras resección endoscópica. La adición de adrenalina al liquido de elevación submucosa puede disminuir la incidencia de hemorragias aunque no evita la utilización de una técnica precisa para coagular los vasos visibles de la submucosa. Tras una DSE en bloque de una lesión grande del colon es necesaria una revisión de la cicatriz a los 3-6 meses para descartar tumor residual y una colonoscopia en 12 meses por los riesgos de nuevos adenomas.

33 INDICACIONES Duodeno: La DSE esta indicada en: Adenomas Hiperplasia de glándulas de Brunner o lipomas Lesiones submucosas con potencial maligno como: Tumores neuroendocrinos Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) Complicaciones: Hemorragia es la más frecuente Tasa de perforaciones: 36%

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35 EVALUACIÓN DE RESULTADOS Complicaciones: Sangrado: 1,5 24% Perforación: 0,06-5% Estenosis Resección incompleta > 2 cms. Mortalidad

36 INFORME (SOLICITAR AL PATÓLOGO) Tamaño Aspecto microscópico Histología Invasión al microscopio Presencia de ulceración Márgenes de sección Compromiso de vasos linfáticos y sanguíneos.

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