Valoración mediante TC en pacientes con carcinoma de páncreas resecado. Correlación radiopatológica.

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1 Valoración mediante TC en pacientes con carcinoma de páncreas resecado. Correlación radiopatológica. Poster no.: S-0566 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: L. E. Dinu, L. Sarría Octavio de Toledo, H. Esteban Cuesta, A. García Valiente, E. Martinez Mombila, E. Mejía Urbaez; Zaragoza/ ES Palabras clave: TC, Páncreas DOI: /seram2012/S-0566 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivos El objetivo de nuestro estudio es correlacionar los criterios radiológicos de resecabilidad y morfología tumoral con los hallazgos anatomopatológicos en pacientes con neoplasia de páncreas resecada. Introducción: El carcinoma de páncreas (CP) representa una de las neoplasias solidas más agresiva con una tasa de supervivencia a los 5 años menor de 5%. Debido a una diseminación temprana linfática y hematógena y a una tendencia a invasión local, solamente 10-30% de los CP cumplen los criterios de resecabilidad en el momento del diagnóstico. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen más útil para el diagnóstico CP. Normalmente el CP se presenta como masa hipodensa, debido a hipoperfusión, pero también como deformidad pancreática isodensa con respecto al parénquima normal y en este caso se suele detectar mediante signos indirectos: desviación de los vasos adyacentes y dilatación del ducto pancreático y del colédoco. Después del diagnóstico la TC interfiere también en el proceso de estadificación con un elevado valor predictiva positiva (90-100%) para determinar la irresecabilidad, siendo algo menor (76-90%) para valorar la resecabilidad. Actualmente el CP se clasifica en: resecable, borderline e irresecables, en función de la extensión y grado de afectación de las estructuras vasculares adyacentes y de presencia de metástasis. Las principales limitaciones de la TC en el proceso de estadificación del CP son la presencia de pequeñas lesiones hepáticas y de implantes peritoneales. Material y método Hemos revisado 28 casos con neoplasia de páncreas diagnosticada mediante TC y con resección quirúrgica en nuestro centro, entre septiembre 2006 y agosto El protocolo CT empleado consta en: fase sin contraste, fase parenquimatosa (40 segundos después de la inyección del material de contraste) y fase portal (70 segundos Página 2 de 14

3 después de la inyección del material de contraste). El volumen administrado varió entre (2mL/kg peso y un máximo de 150 ml). Del punto de vista morfológico se valoró el aspecto de las lesiones (masa o deformidad pancreática) y la densidad de la lesión (hipodensa, isodensa o hiperdensa). Para la estadificación de las lesiones hemos valorado: 1. Relación con vena porta (VP), vena mesentérica superior (VMS) y arteria mesentérica superior (AMS): Contacto circunferencial: no contacto # 90º #180º (90º-180º) # 270º (180º-270º) # 270º Longitud del contacto en sagital y coronal 2. Grado de estrechamiento para VP y VMS(coeficiente Diámetro menor en la zona de mayor estrechamiento / Diámetro de la vena inmediatamente proximal al contacto tumoral donde ya no se observa este): No estrechamiento < 50% # 50% 3. Englobamiento de arteria hepática común: No Distal al origen de arteria gastroduodenal Proximal al origen de arteria gastroduodenal 4. Infiltración colon / grasa mesocólica 5. Infiltración retroperitoneal 6. Metástasis a distancia Se consideraron como criterios radiológicos de resecabilidad: Ausencia de metástasis a distancia y sin infiltración retroperitoneal Página 3 de 14

4 Sin evidencia radiológica de distorsión, invasión o trombosis de la VMS o VP Preservación de los planos grasos alrededor del tronco celiaco, arteria hepática y AMS Se consideraron como criterios radiológicos borderline de resecabilidad: Impronta de AMS # 180º Impronta de VP o VMS # 180º Englobamiento o trombosis corta (15 mm) de VP o VMS Englobamiento de segmento corto de arteria hepática pero no del tronco celiaco Infiltración del colon o mesocolon Del punto de vista anatomopatológico se valoraron: La infiltración de los márgenes de la pieza quirúrgica El grado de diferenciación tumoral Presencia de componente inflamatorio asociado (pancreatitis aguda o crónica) Los hallazgos radiológicos se correlacionaron con los aspectos anatomopatológicos. Resultados Del total de 28 casos: 11 (39,3%) cumplían los criterios radiológicos de resecabilidad y 17 (60,7%) los criterios radiológicos borderline de resecabilidad (fig. 1). Del total de 17 casos clasificados como borderline 4 (23,5%) presentaban radiológicamente signos de invasión retroperitoneal por lo cual en estos la decisión quirúrgica se tomó en conjunto con el grado de afectación vascular. Página 4 de 14

5 Fig. 1: Distribución de los casos según la estadificación radiológica (resecables y borderline) y la tasa de márgenes quirúrgicos libres y afectos en cada subgrupo. Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Del grupo de 11 casos considerados radiológicamente resecables, 73% demostraron márgenes quirúrgicos libres, siendo 75% de ellos histológicamente moderadamente diferenciados ( Fig. 2 on page 6 y Fig. 3 on page 7 ). El 27% restante presentaban márgenes quirúrgicos afectos siendo 67% histológicamente poco diferenciados. De los 17 pacientes considerados radiológicamente borderline 82,4% presentaban infiltración de márgenes quirúrgicos, siendo 71,4% histológicamente moderadamente diferenciados ( Fig. 4 on page 8 y Fig. 5 on page 9 ). En todos los 4 casos que presentaban radiológicamente infiltración retroperitoneal el estudio anatomopatológico confirmó afectación del borde retroperitoneal ( Fig. 6 on page 10 ). Además el estudio anatomopatológico evidenció en total 9 casos con afectación del margen retroperitoneal de los cuales radiológicamente se identificaron 44%. En el 89% de los casos con lesión radiológicamente poco diferenciable (deformidad pancreática sin delimitarse masa), en los cuales el diagnóstico inicial se realizó Página 5 de 14

6 principalmente mediante presencia de signos indirectos (desviación e infiltración de estructuras adyacentes y dilatación del ducto pancreático y del colédoco), el estudio anatomopatológico demostró importante componente inflamatorio asociado ( Fig. 7 on page 11 y Fig. 8 on page 12 ). Images for this section: Fig. 1: Distribución de los casos según la estadificación radiológica (resecables y borderline) y la tasa de márgenes quirúrgicos libres y afectos en cada subgrupo. Página 6 de 14

7 Fig. 2: (a) corte axial en fase pancreática y (b) corte axial en fase portal evidenciado una lesión hipodensa en la cabeza de páncreas que no afecta los planos grasos adyacentes a vasos ni espacio retroperitoneal. Radiológicamente se clasificó como CP resecable. El estudio anatomopatológico demostró adenocarcinoma ductal bien diferenciado, siendo los márgenes quirúrgicos libres: (c) coloración HE (4x) margen vascular libre y (d) coloración HE (panorámico) borde retroperitoneal libre. Página 7 de 14

8 Fig. 3: (a) corte axial en fase pancreática y (b) corte axial en fase portal evidenciado una lesión hipodensa en la cabeza de páncreas que no afecta los planos grasos adyacentes a vasos ni espacio retroperitoneal. Radiológicamente se clasificó como CP resecable. El estudio anatomopatológico demostró adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado, siendo los márgenes quirúrgicos libres: (c) coloración HE (4x) margen vascular libre y (d) coloración HE (panorámico) borde retroperitoneal libre. Página 8 de 14

9 Fig. 4: (a) corte axial en fase pancreática, (b) corte axial en fase venosa y (c) reconstrucción multiplanar en fase portal evidenciado una lesión hipodensa que contacta menos de 180º con VMS sin estrechamiento ni trombosis de la misma. Radiológicamente se clasifico como CP borderline. El estudio antomopatológico reveló adenocarcinoma ductal moderadamente-poco diferenciado siendo el margen vascular afecto (d - coloración HE, 4x). Página 9 de 14

10 Fig. 5: (a) y (b) reconstrucciones multiplanares en fase pancreática. (c) reconstrucción multiplanar en fase portal y (d) corte axial en fase portal. Masa hipodensa de 45 mm que contacta con VP (180 ), contacta con arteria hepática común y engloba arteria gástrica derecha.se estadificó como CP borderline. Estudio anatomopatológico evidenció adenocarcinoma ductal de cabeza de páncreas, medianamente diferenciado, con un tamaño mayor de 40 mm.márgenes quirúrgicos libres: (e) coloración HE (4x) margen retroperitoneal libre y (f) coloración HE (panorámico). Página 10 de 14

11 Fig. 6: (a) corte parasagital en fase portal, (b) y (c) cortes axiales en fase portal. Lesión hipodensa en cabeza de páncreas que presenta varias espiculaciones con invasión retroperitoneal y contacta (< 180º) con vena mesentérica superior. El estudio anatomopatológico evidenció adenocarcinoma ductal con componente mucinoso moderadamente-poco diferenciado. (d) coloración HE (4x): margen retroperitoneal contacta con el tumor y (e) coloración HE (4x): margen vascular afecto. Página 11 de 14

12 Fig. 7: (a) reconstrucción multiplanar en fase pancreática (b) corte axial en fase pancreática (c) reconstrucción multiplanar en fase portal y (d) corte axial en fase portal. Se observó dilatación del ducto pancreático y del colédoco. Deformidad de la cabeza pancreática que impronta la pared medial del duodeno, sin evidenciar masa contorneada. No se apreció invasión vascular ni de estructuras adyacentes (excepto el duodeno) por lo cual la lesión se estadifico como resecable. El estudio anatomopatológico (fig. 8) reveló adenocarcinoma de páncreas con pancreatitis asociada, siendo los márgenes quirúrgicos libres. Página 12 de 14

13 Fig. 8: Estudio anatomo-patológico del caso presentado en figura 7. (e) coloración HE: margen pancreático libre. (f) coloración HE: margen vascular libre. (g) coloración HE: margen retroperitoneal libre. (h) coloración HE: pancreatitis peritumoral. Página 13 de 14

14 Conclusiones Del total de casos 39 % cumplían criterios radiológicos de resecabilidad en el momento del diagnóstico en comparación con 61% que se estadificaron como borderline. Los pacientes con criterios radiológicos borderline de resecabilidad presentaron una elevada tasa de margen quirúrgico afecto (82%) a diferencia de los casos estadificados radiológicamente como resecables (27%). Todos los casos con signos radiológicos de infiltración retroperitoneal presentaron el borde retroperitoneal afecto. La identificación radiológica de la invasión tumoral retroperitoneal se realizó en 44% de los casos. El componente inflamatorio fue causa de peor diferenciación radiológica tumoral, la mayoría de las lesiones con pancreatitis asociada se presentaron como deformidad pancreática sin delimitarse masa. Página 14 de 14