CARACTERIZACIÓN DE LESIONES. Liseth Rivero Sánchez Hospital Clínic de Barcelona

Transcripción

1 CARACTERIZACIÓN DE LESIONES Liseth Rivero Sánchez Hospital Clínic de Barcelona

2 TRADICIONALMENTE Pólipos hiperplásicos No neoplásico No tienen potencial de malignización Adenomas Neoplásico Potencial de malignización

3 HOY EN DÍA Pólipo hiperplásico (<5mm en rectosigma) No tiene potencial de malignización Pólipos serrados Adenoma serrado sésil Adenoma serrado tradicional Precursores del 20-30% de todos los CCR* Adenomas Potencial de malignización * Leggett, Gastroenterology 2010

4 PARA QUÉ VALE LA CARACTERIZACIÓN? Caracterización de lesiones Manejo de los pólipos <5mm Es necesario resecarlo? Neoplásica Adenoma Pólipo serrado sésil No neoplásica Hiperplásico Valorar neoplasia avanzada Debo resecarla? No invasiva Invasiva superficial-profunda

5 TÉCNICAS Y CLASIFICACIONES

6 CROMOENDOSCOPIA

7 CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIAR NEO/NO NEO Precisión diagnóstica para diferenciar neo/no neo CE con magnificación: hasta 99,1% CE-AR, sin magnificación: hasta 92,6% Kato, WJG 2006

8 CLASIFICACIÓN DE KUDO Kudo S, J Clin Pathol 1994

9 CLASIFICACIÓN DE KUDO 1 Patrón de criptas Descripción Histología más probable Neoplásico /No neoplásico Tratamiento I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico Ninguno II Criptas más grandes y regulares Pólipos hiperplásicos No neoplásico Ninguno/ Resección endoscópica II-O 2 Similar a II, criptas más anchas y redondas Adenoma serrado sésil Neoplásico Resección endoscópica IIIL Criptas más alargadas Adenomas Neoplásico Resección endoscópica IV Criptas formando circunvoluciones Adenomas Neoplásico Resección endoscópica IIIs Criptas más pequeñas de lo normal Cánceres precoces Neoplásico Resección endoscópica Vi Criptas irregulares Cánceres intramucosos Neoplásico Resección endoscópica en casos seleccionados/ Cirugía Vn No criptas reconocibles Cánceres con invasión submucosa Neoplásico Cirugía 1 Kudo, Endoscopy 2001; 2 Kimura, AmJGas 2012

10 PIT PATTERN TYPE I Patrón de criptas Descripción Histología más probable Neoplásico /No neoplásico I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico Tratamiento ninguno

11 PIT PATTERN TYPE I Patrón de criptas Descripción Histología más probable Neoplásico /no neoplásico I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico Tratamiento Ninguno

12 PIT PATTERN TYPE II Patrón de criptas II Descripción criptas más grandes y regulares Histología más probable pólipos hiperplásicos Neoplásico Tratamiento /No neoplásico no neoplásico Ninguno / resección endoscópica

13 PIT PATTERN TYPE II Patrón de criptas II Descripción Criptas más grandes y regulares Histología más probable Pólipos hiperplásicos Neoplásico /no neoplásico No neoplásico Tratamiento Ninguno / resección endoscópica

14 PIT PATTERN TYPE II Patrón de criptas II Descripción Criptas más grandes y regulares Histología más probable Pólipos hiperplásicos Neoplásico /no neoplásico No neoplásico Tratamiento Ninguno / resección endoscópica

15 PIT PATTERN TYPE II-O Patrón de criptas II-O Descripción Similar a II, criptas más anchas y redondas Histología más probable Adenoma serrado sésil Neoplásico /no neoplásico Neoplásico Tratamiento Resección endoscópica Magnificación Oriente Kimura, AmJGas2012

16 PIT PATTERN TYPE IIIL Patrón de criptas IIIL Descripción Criptas más alargadas Histología más probable Neoplásico /no neoplásico Tratamiento Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

19 PIT PATTERN TYPE IV Patrón de criptas IV Descripción Criptas formando circunvoluciones Histología más probable Neoplásico /no neoplásico Tratamiento Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

22 PIT PATTERN TYPE IIIS Patrón de criptas IIIs Descripción Criptas más pequeñas que las normales Histología más probable Cánceres precoces (áreas deprimidas) Neoplásico /No neoplásico Neoplásico Tratamiento Resección endoscópica

23 PIT PATTERN TYPE V Patrón de criptas Vi Vn Descripción Criptas irregulares No criptas reconocibles Histología más probable Cánceres intramucosos Cánceres con invasión submucosa Neoplásico /no neoplásico Neoplásico Neoplásico Tratamiento Resección endoscópica en casos seleccionados/ cirugía Cirugía

24 PIT PATTERN TYPE V Patrón de criptas Vi Vn Descripción Criptas irregulares No criptas reconocibles Sin Magnificación V = Cáncer Histología más probable Cánceres intramucosos Cánceres con invasión submucosa Neoplásico /no neoplásico Neoplásico Neoplásico Tratamiento Resección endoscópica en casos seleccionados/ cirugía Cirugía

25 Fuente de luz NBI Videoprocesador Imagen luz blanca Imagen NBI Luz blanca (amplio espectro de λ) Filtro NBI CCD Luz filtrada (dos bandas estrechas de λ ) Mucosa gastrointestinal

26 NARROW-BAND IMAGING (NBI) Proporciona información adicional a la obtenida con luz blanca o cromoendoscopia: MICROVASCULARIZACIÓN QUE RODEA A LAS CRIPTAS Patrón de criptas de Kudo Intensidad del patrón vascular (VPI)

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29 NBI VS CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIAR NEO/NO NEO NBI tiene alta sensibilidad y especificidad para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas en manos expertas NBI = CE para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas Van den Broek, GIE 2009

30 METAANÁLISIS NARROW-BAND IMAGING (NBI) 4013 pólipos < 10 mm NBI (20 estudios) VPN para adenoma Intervalo vigilancia 93% 91% ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015

31 CLASIFICACIÓN DE SANO Magnificación Oriente Sano, Dig Endosc 2006

32 CLASIFICACIÓN NICE (NBI ENDOSCOPIC INTERNATIONAL CLASSIFICATION) Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma Resección endoscópica Enviar a cirugía Tanaka, Dig Endosc 2011; Hewett, Gastroenterology 2012; Hayashi, GIE 2013

33 CLASIFICACIÓN NICE Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma

36 CLASIFICACIÓN NICE Resección endoscópica

39 Enviar a cirugía CLASIFICACIÓN NICE

40 Tipo 1 Color Vasos Superficie Hiperplásico Igual que la mucosa alrededor Más claro que la mucosa alrededor Ninguno Vasos aislados cruzando la superficie Puntos oscuros o blancos de tamaño uniforme Ausencia homogénea de patrón identificable

41 NICE 1 Color más claro que la mucosa alrededor Color igual que la mucosa alrededor

42 NICE 1 Color más claro que la mucosa alrededor Ningún vaso cruzando la superficie Puntos más oscuros rodeados de blanco

43 NICE 1 Color más claro que la mucosa alrededor Puntos más oscuros rodeados de blanco Ningún vaso cruzando la superficie

44 NICE 1 Color igual que la mucosa alrededor Vasos cruzando la superficie

45 NICE 1 Color igual que la mucosa alrededor Ningún vaso cruzando la superficie Ausencia homogénea de patrón identificable

46 NICE 1 Color igual o más claro que la mucosa alrededor Vasos cruzando la superficie Ausencia homogénea de patrón identificable

47 NICE 1 Color igual o más claro que la mucosa alrededor Vasos cruzando la superficie Ausencia homogénea de patrón identificable

48 NICE 1 Color más claro que la mucosa alrededor Vasos cruzando la superficie Ausencia homogénea de patrón identificable

49 Tipo 2 Color Vasos Superficie Adenoma (también ca intramucoso y ca invasión submucosa superficial) Más oscuro que la mucosa alrededor Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras blancas Estructuras blancas de forma oval, tubular o ramificadas rodeadas por vasos

50 NICE 2 Color más oscuro que la mucosa alrededor Estructuras blancas de forma oval, tubular o ramificadas rodeadas por vasos Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras blancas

52 Color más oscuro que la mucosa alrededor NICE 2 Estructuras blancas de forma oval, tubular o ramificadas rodeadas por vasos Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras blancas

55 NICE 2 Estructuras blancas de forma oval, tubular o ramificadas rodeadas por vasos Color más oscuro que la mucosa alrededor Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras blancas

58 Tipo 3 Color Vasos Superficie Cáncer invasión submucosa profunda Más o mucho más oscuro que la mucosa alrededor A veces áreas blanquecinas parcheadas Áreas con vasos muy distorsionados o ausentes Áreas con patrón muy distorsionado o ausente

59 NICE 3 Color globalmente más oscuro que la mucosa de alrededor Áreas blanquecinas

60 NICE 3 Vasos ausentes Vasos muy distorsionados

61 NICE 3 Vasos ausentes Vasos muy distorsionados

62 JAPANESE NBI EXPERT TEAM (JNET) CLASSIFICATION Sano Y et al. Dig Endosc Jul;28(5):

63 NICE! Y LAS LESIONES SERRADAS? Difíciles de detectar Planos y con márgenes difusos Resección incompleta frecuentes

64 NICE! Y LAS LESIONES SERRADAS? SSA: rasgos intermedios a los PH y a los adenomas Kumar, GIE 2013

65 NBI Y APARIENCIA ENDOSCÓPICA PARA DIFERENCIAR ASS DE PH Bordes mal definidos Superficie nube Puntos oscuros Forma irregular Hazewinkel, GIE 2013

66 Superficie de nube Bordes mal definidos Forma irregular Puntos negros dentro de las criptas

67 WASP classification system for optical diagnosis of adenoma, hyperplastic polyps and sessile serrated adenomas/polyps Precisión Dx 84% VPN adenoma/a/pss 91% IJspeert JEG, et al. Gut 2015

68 Figure 1 PÓLIPO SERRADO SESIL CON DISPLASIA CÁNCER DE INTERVALO! Burgess NG et al. GIE 2014; Burgess et al. Gut 2015; Nanda KS et al. GIE 2014;79(5):

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70 Displasia Adenoma/pólipo serrado sesil

71 USO PRÁCTICO DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO MANEJO DE LOS PÓLIPOS 5MM Hiperplásicos en rectosigma Adenomas Cualquier lesión Alta confianza Alta confianza Baja confianza Dejar in situ Resecar y descartar Resecar y enviar a AP Intervalo de vigilancia

72 PÓLIPOS 5 MM Histología avanzada (Displasia de alto grado o componente velloso) % A/PSS 0.7% Cáncer % pólipos 5mm = 1 cáncer

73 VENTAJAS DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO Reducción de tiempo relacionado con la recuperación del pólipo resecado Proporcionar intervalos de vigilancia inmediatamente Reducción del número de visitas Disminución del riesgo asociado con la polipectomía Reducción de costes por estudios anatomo-patológicos

74 PRESERVATION AND INCORPORATION OF VALUABLE ENDOSCOPIC INNOVATIONS (PIVI) THRESHOLDS Estrategia Resect and discard Pólipos 5 mm sin histología 90% acuerdo en asignación del intervalo de vigilancia Estrategia Diagnose and disregard Pólipos hiperplásicos 5 mm en rectosigma VPN 90% para histología adenoma Rex DK, Gastrointest Endosc 2011

75 CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIAR NEO/NO NEO CE con magnificación 99% CE sin magnificación 93% Kato, WJG 2006

76 PIVI THRESHOLDS VPN para adenoma Estrategia Diagnose & Disregard Intervalo vigilancia sin histología Teoría Resect & Discard 90% 90% Narrow-band imaging (NBI) VPN para adenoma 93% Intervalo vigilancia 91% ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015

77 LIMITACIONES DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO Diagnóstico óptico asistido por NBI solo reúne los criterios PIVI cuando ha sido evaluado por endoscopistas expertos

78 6 centros (UK) 28 endoscopistas: 12 colonoscopistas acreditados del programa organizado de cribado de CCR Precisión diagnóstica histología adenoma en pólipos <10mm 83% Precisión Intervalo de vigilancia 73% El diagnóstico óptico asistido por NBI no puede ser recomendado actualmente para ser aplicado de forma rutinaria en la práctica clínica fuera de centros expertos Rees CJ et al. Gut 2016

79 ESTRATEGIA RESECT & DISCARD RIESGOS Resecar y descartar un pólipo canceroso diminuto Progresión Metástasis Muerte Tratamiento quirúrgico curativo

80 Selección del Paciente apropiado Pólipo apropiado Endoscopista apropiado Wang & East. Gastrointest Endosc 2015

81 ENTRENAMIENTO FORMAL Módulos de entrenamiento validados Periódico Componente in vivo Documentación fotográfica Autoauditarse!

82 COMO IMPLEMENTAR EL DIAGNÓSTICO ÓPTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Criterios estandarizados para el diagnóstico óptico: The PIVI statement Nivel de confianza Uso de clasificación estandarizada y validada: Kudo/NICE Entrenamiento! Uso de endoscopios de alta definición Uso de criterios anatomopatológicos estandarizados

83 NECESITAMOS CARACTERIZAR? La diferenciación de lesiones neoplásicas de no neoplásicas es útil para decidir si es necesario el tratamiento endoscópico en pequeños pólipos del rectosigma La predicción histológica de lesiones de bajo riesgo con NBI podría suponer un importante ahorro económico Mayor detección de lesiones (programas cribado CCR): Uso racional de los recursos La estrategia Resect and Discard no ha obtenido resultados aceptables en manos no expertas