Actualizaciones. El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia más frecuente. Pólipos colorrectales. Puntos clave

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1 Actualizaciones Pólipos colorrectales Silvia Bacchiddu, Ana Cristina Álvarez-Urturri y Xavier Bessa Caserras* Sección de Gastroenterología. Servicio de Digestivo. Institut Municipal Hospital del Mar d'investigació Médica (IMIM). Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España. *Correo electrónico: xbessa@parcdesalutmar.cat Puntos clave El adenoma colorrectal es una lesión premaligna que puede transformarse en adenocarcinoma a través de un lento proceso de carcinogénesis cuya base reside en la sucesión de múltiples alteraciones genéticas que actúan sobre la mucosa colorrectal. La colonoscopia es la técnica de elección para la detección y el tratamiento de los pólipos colorrectales; su sensibilidad diagnóstica aumenta si es total y con una buena preparación del colon. La polipectomía endoscópica puede ser el tratamiento definitivo de adenocarcinomas en estadio precoz si la resección ha sido completa y la lesión cumple criterios de buen pronóstico. Si en el pólipo resecado el examen histológico identifica áreas de carcinoma confinadas a la mucosa, se habla de carcinoma in situ o neoplasia mucosa de alto grado; si sobrepasan la muscularis mucosa y afectan la submucosa, se considera carcinoma invasor con capacidad de diseminación metastásica. El adenoma avanzado es un pólipo con mayor riesgo de malignización que cumple al menos uno de estos criterios: tamaño 10 mm, presencia de componente velloso o de displasia de alto grado. Los pacientes con más de 10 adenomas en la primera colonoscopia deben ser examinados en un intervalo inferior a 3 años. Los pacientes con 3-10 adenomas o un adenoma avanzado en la primera colonoscopia deben ser examinados en 3 años. Los pacientes con 1 o 2 adenomas de pequeño tamaño con displasia de bajo grado en la primera colonoscopia pueden ser examinados nuevamente en 5-10 años. Los pólipos aserrados son una variante histológica de los pólipos hiperplásicos que se han relacionado con el desarrollo de los adenocarcinomas esporádicos con inestabilidad de microsatélites. Éstos incluyen los pólipos hiperplásicos, los adenomas aserrados sésiles y los adenomas aserrados tradicionales. Los pólipos aserrados de localización proximal al ángulo esplénico, los de tamaño superior a 10 mm o con presencia de displasia histológica deben ser examinados en 3 años. Los pólipos hiperplásicos de pequeño tamaño localizados en recto-sigma no presentan riesgo de cáncer, por lo que no requieren un seguimiento específico. La vigilancia de los adenomas colorrectales permite identificar lesiones metacrónicas con una colonoscopia de seguimiento, cuya periodicidad se establece según los hallazgos de la colonoscopia inicial. Palabras clave: Pólipo colorrectal Adenoma Pólipo aserrado Cáncer colorrectal Vigilancia. El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia más frecuente del aparato digestivo y la segunda más habitual en el mundo occidental, después del cáncer de pulmón en varones y del cáncer de mama en mujeres. La presentación suele ser asintomática hasta fases avanzadas, determinando un retraso diagnóstico que en muchos casos lleva a la detección de tumores con extensión local o a distancia. En el proceso de oncogénesis tumoral, tienen lugar una serie de alteraciones genéticas que actúan sobre la mucosa colorrectal, favoreciendo la transformación en cáncer a través de la secuencia adenoma-carcinoma. La identificación del adenoma o pólipo adenomatoso como lesión premaligna que precede muchos años 472 FMC. 2012;19(8):472-80

2 antes el desarrollo de cáncer permite con la simple herramienta de la colonoscopia la prevención del CCR o su diagnóstico precoz. Clasificación Los pólipos son neoformaciones que protruyen desde la pared hacia la luz intestinal. Según su morfología, pueden ser sésiles cuando se originan directamente de la pared, o pediculados si se implantan en la pared a través de un pedículo. Se dividen en 2 grupos según su potencial de malignidad: los neoplásicos (adenomas y pólipos aserrados) y los no neoplásicos (hiperplásicos distales, inflamatorios y hamartomatosos) (tabla 1). Según la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud con base en su tipo histológico, se distinguen 3 tipos de adenomas: los tubulares (componente tubular > 80%), los vellosos (componente velloso > 80%) y los túbulo-vellosos (ambas componentes presentes entre un 20-80%). La prevalencia de los diferentes tipos histológicos se ha estimado en un 87, 8 y 5%, respectivamente. De manera global, la prevalencia de adenomas colorrectales se ha estimado en un 20-60% en la población occidental, según estudios en series autópsicas. Los adenomas colorrectales se consideran lesiones premalignas por el hecho ampliamente demostrado de que pueden transformarse a través de la secuencia adenoma-carcinoma, pasando por una lenta y gradual modificación del epitelio normal a displásico, cuya base reside en múltiples alteraciones genéticas. Aunque el 95% de los adenocarcinomas de colon se desarrollan a partir de adenomas, no todos los adenomas progresan a cáncer, sino un 5% de ellos. Además, la secuencia de transformación es un proceso lento que TABLA 1. Tipos de pólipos colorrectales Pólipos neoplásicos Adenomas Tubulares Túbulo-vellosos Vellosos Pólipos aserrados Hiperplásicos Adenoma sésil aserrado Adenoma sésil tradicional Pólipo mixto Pólipos no neoplásicos Hiperplásicos distales Inflamatorios Hamartomatosos puede necesitar entre 5 y 10 años para que un adenoma de menos de un centímetro se transforme en un cáncer invasivo (con la excepción de los pólipos aserrados, en los que la secuencia adenoma-carcinoma es más rápida). A la luz de estos datos, se han creado programas de vigilancia endoscópica dirigidos a la detección y tratamiento precoz de los adenomas con alto riesgo de malignización, así como al seguimiento posterior en función del peligro de recurrencia. Diagnóstico La colonoscopia es la técnica de elección para la detección y el tratamiento de los pólipos colorrectales 1-5. El impacto de la polipectomía endoscópica sobre la disminución en la incidencia y mortalidad por CCR se ha demostrado en varios estudios 6,7 y se ha estimado en un 76-90% y un 53%, respectivamente (según los datos del National Polyp Study 8 y el Telemark Polyp Study 9 ). Sin embargo, debe tenerse en consideración que la sensibilidad diagnóstica de la colonoscopia no es del 100%, incluso cuando se consigue una exploración completa y se alcanza el ciego. El problema de las lesiones perdidas no se refiere sólo a los pólipos de pequeño tamaño y bajo riesgo de malignización (no diagnosticados en un 25-50% de los casos), sino también a los adenomas > 1 cm (no diagnosticados en un 6-12% de los casos) y a los cánceres (no diagnosticados en un 4% de los casos). Por lo tanto, en las guías se ha enfatizado la importancia de una endoscopia de alta calidad como base del programa de vigilancia y se han establecido los requisitos que se deben cumplimentar para poderla definir como tal 10,11. En primer lugar, se debe asegurar una excelente preparación del colon que permita la exploración de la práctica totalidad de la superficie del mismo. Por otro lado, una endoscopia de alta calidad debe explorar la totalidad del colon (incluyendo el fondo cecal), sin olvidar la práctica de la retroflexión en el recto que permite detectar lesiones a este nivel. La tasa de detección de lesiones aumenta cuando se realiza una adecuada distensión de las paredes colónicas, con aspiración de los restos fecales, cambios de posición y un meticuloso examen de la mucosa, incluso detrás de los pliegues. La duración de la retirada, fase en la que la mayoría de los endoscopistas examinan el colon, debe tener una duración mínima de 6 minutos, excluyendo el tiempo dedicado a procedimientos no diagnósticos, como las biopsias y la polipectomía. Cuando sea posible, se debería inspeccionar la mucosa ya en la fase de inserción y aprovechar para resecar los pólipos más pequeños inmediatamente después de haberlos identificado, ya que pueden ser difíciles de localizar en retirada. Se ha estimado que el mayor impacto de los programas de vigilancia endoscópica reside en una primera colonoscopia de calidad; por tanto, si no se cumplen los requisitos previamente descritos, el procedimiento endoscópico debería repetirse. Finalmente, cabe destacar que estudios designados específica- FMC. 2012;19(8):

3 La vigilancia pospolipectomía permite identificar lesiones que pasaron desapercibidas en la primera exploración o que se resecaron de forma incompleta, así como las lesiones memente para valorar los programas de vigilancia, como el National Polyp Study 8, han demostrado que cuando la colonoscopia la realiza un endoscopista experimentado se obtiene una disminución en la incidencia de cáncer en los pacientes previamente sometidos a una polipectomía. Histología y polipectomía endoscópica Es importante resaltar que todos los pólipos identificados en la endoscopia deben ser resecados y, si es posible, recuperados para su examen histopatológico, permitiendo determinar el grado de displasia y evaluar la presencia de áreas de degeneración maligna. La existencia de áreas de carcinoma confinadas a la muscularis mucosa define el carcinoma in situ (ptis de la clasificación TNM, o la llamada neoplasia mucosa de alto grado), sin capacidad de diseminación locorregional o a distancia, dada la ausencia anatómica de capilares linfáticos en la mucosa colónica. En esta situación, la polipectomía endoscópica en bloque se considera curativa. Si los focos de carcinoma se extienden a la submucosa, se habla de carcinoma invasor (pt1 de la clasificación TNM), con capacidad de diseminación metastásica ganglionar estimada entre un 5-20%, en cuyo caso la polipectomía endoscópica puede no ser curativa 12. Cuando se realiza la resección en bloque de un pólipo maligno, es posible evaluar la profundidad de la infiltración de las células tumorales, si el margen está afectado, la distancia entre el tumor y el margen de resección, el grado de diferenciación, la afectación vascular y linfática. Todo ello permite identificar lesiones con mal pronóstico, tributarias de tratamientos más agresivos. Para determinar con mayor exactitud los grados de infiltración tumoral, y el pronóstico de estos pólipos, se han establecido los niveles de Haggitt, que tienen en cuenta la morfología del pólipo (pediculado, sésil, plano o deprimido) y el nivel de invasión profunda de las áreas de carcinoma. En un adenoma pediculado se distinguen niveles 0, 1, 2, 3, 4, mientras en un adenoma sésil, plano o deprimido sólo son posibles los niveles 0 y 4. El nivel 0 se refiere al carcinoma no invasor (limitado a la mucosa del pólipo ptis); el nivel 1 describe el adenocarcinoma invasivo limitado a la cabeza del pólipo; el nivel 2 incluye el compromiso del cuello del pedículo; el nivel 3 corresponde a células de adenocarcinoma en el pedículo y el nivel 4 a la invasión de la submucosa de la pared intestinal adyacente. Con este sistema, el adenocarcinoma invasor en un pólipo sésil tiene, por definición, dada la ausencia de tallo, un nivel 4 de invasión. Los niveles 1, 2 y 3 definen el carcinoma invasor precoz, que se caracteriza por el hecho de que las áreas de adenocarcinoma están confinadas completamente en el pólipo resecado, siendo el riesgo de neoplasia maligna residual inferior al 10%. En los póli- pos sésiles invasores (pt1), se ha determinado que la profundidad de invasión submucosa tiene un marcado valor pronóstico. La profundidad de invasión submucosa en los pólipos sésiles viene determinada por los niveles de Kikuchi, en sm1, sm2 y sm3, con base en la afectación superficial, media o profunda de la submucosa. La probabilidad de afectación ganglionar con base en esta clasificación de los adenomas invasores (pt1) sésiles es del 2, 8 y 23%, respectivamente. Por tanto, hay que destacar de nuevo la importancia de una resección en bloque e idealmente no fragmentada de los adenomas colorrectales. En algunos adenomas no es posible determinar la profundidad de la invasión, dado que es imposible aislar la base de resección (polipectomía fragmentada, fragmentos de pólipos sésiles, etc.) y, por lo tanto, el examen histológico se limita a la valoración de la presencia de invasión de la submucosa, pero el nivel de invasión queda desconocido. Respecto al margen de resección, es decir, la distancia entre las áreas de carcinoma y el borde cauterizado de la escisión, se ha observado un riesgo de recidiva que va del 0 al 2% si el margen es > 1 mm. Cuando hay infiltración del margen de resección o éste es < 1 mm, la tasa de recidiva oscila entre el 21 y el 33%. La mayoría de los autores coinciden en que un margen de resección a 1 mm es seguro y se asocia a una baja probabilidad de recidiva tumoral o enfermedad residual. Si se ha efectuado una resección completa del pólipo y el examen histológico demuestra que se trata de un adenoma colorrectal con displasia de bajo o alto grado o de un carcinoma in situ, la polipectomía endoscópica es el tratamiento definitivo. Asimismo, se puede considerar un tratamiento definitivo en el caso de un carcinoma invasor que haya sido resecado de forma completa y en bloque (la resección en fragmentos requiere un control a los 3-6 meses) y que cumpla todos los criterios de buen pronóstico: margen de resección libre de enfermedad a más de 1 mm, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión vascular y linfática. Por otro lado, si el carcinoma invasor no cumple estos criterios, se deberá valorar un tratamiento quirúrgico complementario, teniendo en cuenta el riesgo-beneficio de la cirugía según las características del paciente y la localización del pólipo. En los adenomas sésiles de gran tamaño, que por razones técnicas no se pueden resecar de forma completa endoscópicamente, se debería valorar de forma individual la conveniencia de una resección quirúrgica. Vigilancia tras la polipectomía endoscópica 474 FMC. 2012;19(8):472-80

4 tacrónicas. Si la colonoscopia inicial ha sido incompleta o de baja calidad por mala preparación del colon, quedan áreas de la mucosa no examinadas y, por tanto, se debería repetir la exploración. En caso contrario, se podrá establecer el intervalo hasta la colonoscopia de control, dependiendo de los hallazgos de la primera exploración, que permite identificar a los pacientes de riesgo. Estrategia de vigilancia tras una polipectomía endoscópica Las guías clínicas más recientes han introducido el concepto de adenoma avanzado para definir las lesiones con mayor potencial de malignidad, y por tanto, tributarias de un seguimiento endoscópico precoz. Se define adenoma avanzado aquél con un tamaño 10 mm, con componente velloso o con displasia de alto grado. En 2009, se publicó una guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal promovida por la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano, que dedica un apartado al manejo de los adenomas colorrectales y cuya actualización está prevista para 2012 ( 13. El capítulo de vigilancia de los adenomas colorrectales delinea las estrategias de seguimiento de los pacientes diagnosticados de pólipos adenomatosos colorrectales, estratificados según el riesgo de recurrencia y de desarrollo de CCR. La mayoría de las recomendaciones son compartidas por la guía de consenso de la US Multi-Society Task Force y la American Cancer Society de y por la guía de la British Society of Gastroenterology y la Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland, publicada en 2002 y actualizada en Para definir los intervalos de seguimiento de los pacientes según el riesgo de desarrollar lesiones metacrónicas y/o cáncer, se han definido 3 grupos de riesgo, los individuos con adenomas de alto, intermedio y bajo riesgo, respectivamente. Aquellos individuos con más de 10 adenomas se consideran de alto riesgo, y por tanto, se aconseja efectuar una colonoscopia de seguimiento en un período inferior a los 3 años. Los individuos de riesgo intermedio, definido por la presencia de un número de adenomas entre 3-10, o con adenomas avanzados (tamaño 10 mm, presencia de componente velloso o displasia de alto grado), presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer o de recurrencia de adenomas avanzados y su presencia obliga a la intensificación del seguimiento. En estos pacientes, estaría indicada la realización de una colonoscopia de seguimiento a los 3 años. Por el contrario, los individuos con adenomas de bajo riesgo (numero inferior a 2, de tamaño < 10 mm, sin componente velloso o con displasia de bajo grado) tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer o adenomas metacrónicos; por tanto, en estos pacientes, la colonoscopia de seguimiento no debería efectuarse antes de los 5 años (tabla 2) (fig. 1). La historia familiar de TABLA 2. Guías clínicas de seguimiento de adenomas colorrectales (Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) Grupo de riesgo Alto riesgo Riesgo intermedio Número de adenomas 10 Número 3-10 adenomas Adenoma tamaño 10 mm Adenoma componente velloso Adenoma con displasia alto grado Vigilancia (años) < 3 años 3 años Bajo riesgo Número 1-2 adenomas 5-10 años Adenoma tamaño < 10 mm Adenoma sin componente velloso Adenoma con displasia bajo grado CCR y adenomas, la localización proximal de éstos, la edad avanzada y el sexo varón representan otros potenciales factores de riesgo; sin embargo, las guías clínicas de la American Cancer Society 11 resaltan la necesidad de efectuar más estudios complementarios en este campo y, por tanto, no se tienen en cuenta en las guías de seguimiento, aunque la decisión sobre la búsqueda endoscópica en estos casos se debería tomar de forma individualizada según el juicio del clínico. Recientemente, se ha publicado la European Guidelines for quality assurance in colorectal cáncer screening and diagnosis ( pdf) 15. La principal diferencia de la guía clínica mencionada anteriormente (Asociación Española de Gastroenterología) es que la guía europea está diseñada para los pacientes de cribado poblacional, y se introducen 2 novedades, principalmente: la primera es que aquellos pacientes con 1-2 adenomas de pequeño tamaño (< 10 mm), tubulares y sin displasia, son considerados de bajo riesgo y se les aconseja continuar, simplemente, con la estrategia de cribado utilizada hasta el momento; en la mayoría de casos, la determinación de sangre en heces por métodos inmunológicos de forma bianual. La segunda gran novedad es considerar a los pacientes con 5 o más adenomas o con un adenoma de tamaño 20 mm como un grupo de alto riesgo y, por tanto, tributario de repetir la colonoscopia al año. El resto de pacientes (entre 3-5 adenomas, con displasia de alto grado o componente velloso y de un tamaño comprendido entre 10 y 20 mm) es considerado de riesgo intermedio y, por tanto, se aconseja la colonoscopia de seguimiento a los 3 años (tabla 3). Asimismo, esta guía de seguimiento europea de los pacientes con adenomas colorrectales detectados en programas de FMC. 2012;19(8):

5 Adenoma colorrectal Posibilidad de polipectomía endoscópica Resección quirúrgica Carcinoma invasivo: afectación submucosa (pt1) Criterios de buen pronóstico 1 Pólipo sésil resecado en fragmentos Resección quirúrgica EDB 2 a los 3 meses con biopsias de la base EDB a los 3-6 meses con biopsias de la base Persistencia de adenoma Repetir EDB EDB con buena preparación y total Paciente de alto riesgo > 10 adenomas Paciente de riesgo intermedio 3-10 adenomas o adenoma avanzado 3 Paciente de bajo riesgo 1-2 adenomas, tamaño < 10 mm, displasia de bajo grado, no componente velloso EDB en < 3 años EDB en 3 años EDB en 5-10 años Figura 1. Estrategia de seguimiento propuesta de los adenomas colorrectales. 1 margen de resección libre 1 mm, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, ausencia de invasión linfática o vascular. 2 EDB: endoscopia digestiva baja. 3 tamaño 10 mm, componente velloso, displasia de alto grado. cribado nos aporta directrices sobre la estratega de seguimiento futuro con base en los hallazgos en las futuras colonoscopias de seguimiento. Puntos clave de la estrategia de seguimiento La planificación de la vigilancia endoscópica debe basarse en los hallazgos de la colonoscopia inicial. Si la exploración 476 FMC. 2012;19(8):472-80

6 TABLA 3. Guías europeas de seguimiento de adenomas colorrectales (programas de cribado) Grupo de riesgo Alto riesgo Riesgo intermedio Número de adenomas > 5 Adenoma tamaño 20 mm Número 3-5 adenomas Adenoma tamaño mm Adenoma componente velloso Adenoma con displasia alto grado Vigilancia (años) 1 año 3 años Bajo riesgo Número 1-2 adenomas Continuar programa de cribado Adenoma tamaño < 10 mm Adenoma sin componente velloso Adenoma con displasia bajo grado basal ha sido incompleta y/o con una preparación inadecuada, se debe repetir la prueba. Se consideran de alto riesgo los pacientes con más de 10 adenomas en la primera colonoscopia, que deben ser examinados en un intervalo inferior a los 3 años. En estos pacientes, habrá que investigar la presencia de un síndrome polipósico familiar. En los pacientes de riesgo intermedio, con 3-10 adenomas en la primera colonoscopia o un adenoma avanzado (tamaño 10 mm, componente velloso o displasia de alto grado), se debe repetir la colonoscopia al cabo de 3 años. Si la endoscopia de control es normal o identifica sólo 1 o 2 adenomas tubulares, de pequeño tamaño (< 10 mm), con displasia de bajo grado, el siguiente control se puede realizar en 5 años. En los pacientes de bajo riesgo, con 1 o 2 adenomas de pequeño tamaño (< 1 cm), con displasia de bajo grado, la colonoscopia se puede repetir a los 5-10 años. El intervalo exacto se debería elegir en función de otros factores como los hallazgos de la primera colonoscopia, la historia familiar de cáncer, el juicio del médico y la preferencia del paciente. En los pacientes con adenomas sésiles de gran tamaño resecados en fragmentos, se recomienda realizar una endoscopia precozmente (3-6 meses) para verificar la resección completa de la lesión y, si es posible, tomar biopsias de la base de polipectomía. Una vez asegurada la resección completa por criterios basados, tanto en la valoración del endoscopista como en los resultados de la anatomía patológica, el intervalo de la siguiente exploración, se debe individualizar con base en los hallazgos obtenidos. En los pacientes con un adenoma con áreas de carcinoma invasor (invade la submucosa, pt1), la polipectomía se puede considerar el tratamiento definitivo si se demuestra la resección completa y en bloque y se cumplen todos los criterios de buen pronóstico (margen de resección libre de enfermedad con un margen superior a 1 mm, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión vascular y linfática). En caso contrario, se deberá optar por un tratamiento quirúrgico. Con el fin de confirmar la resección completa, la colonoscopia se debe repetir a los 3 meses y tomar biopsias de la base. En pacientes con pólipos hiperplásicos rectales de pequeño tamaño (excepto los pacientes con poliposis aserrada), la endoscopia digestiva baja se considera normal y, por lo tanto, el intervalo de seguimiento recomendado es de 10 años. Se debería interrumpir la vigilancia en pacientes que por comorbilidad y/o edad tienen una expectativa de vida inferior a 10 años, que es el tiempo medio de progresión de un adenoma a cáncer. La guía europea de seguimiento de los pacientes con adenomas de colon en el contexto de un programa de cribado define 2 grupos adicionales: los individuos de bajo riesgo (1-2 adenomas de pequeño tamaño [< 10 mm], tubulares y sin displasia) y los de alto riesgo (5 o más adenomas o con un adenoma de tamaño 20 mm). Al primer grupo, les aconseja continuar simplemente con la estrategia de cribado utilizada y, al segundo, les recomienda repetir la colonoscopia al año. Finalmente, cabe destacar que la estrategia de vigilancia propuesta se refiere a la población asintomática y que en caso de aparición de síntomas y signos de alarma (rectorragia, cambio del ritmo deposicional, masa abdominal o rectal palpable, oclusión intestinal) debe descartarse la presencia de CCR de forma rápida. Asimismo, estas estrategias de seguimiento no deben emplearse en caso de pacientes con historia familiar y/o personal sugestiva de pertenecer a síndromes de CCR hereditario (síndrome de Lynch, poliposis colónica, etc). Nuevas tecnologías En los últimos años, ha crecido el interés en la aplicación de nuevas técnicas para mejorar la precisión diagnóstica de la colonoscopia dirigida, sobre todo, a la detección de esas lesiones que por sus características pasan desapercibidas con la endoscopia convencional. La pancromoendoscopia consiste en la aplicación de una tinción en toda la mucosa del colon que interacciona con ella y permite visualizar con detalle la superficie epitelial. En el colon, se emplea, principalmente, el índigo carmín, un colorante de contraste no absorbible, que se deposita en las áreas deprimidas de la mucosa FMC. 2012;19(8):

7 de pólipos hiperplásicos de pequeño tamaño localizados en recto-sigma, sin riesgo de desarrollar cáncer. Las guías clínicas corrientes mencionan los pólipos hiperplásicos indicando que su presencia, si se encuentran en recto-sigma y son de pequeño tamaño, no obliga a un seguimiento precoz, sino a un control en 10 años, dado que la endoscopia se considera normal, mientras que si se trata de una poliposis aserrada, se debe llevar a cabo una vigilancia estricta con colonoscopias anuales 18. Uno de los elementos clave en los pólipos aserrados es su identificación, pues habitualmente son de localización proximal, de aspecto no-polipoide (plano) y recubiertos de una fina capa de moco, hecho que puede hacerlos pasar desapercibidos o ser resecados de forma incompleta, y pueden confundirse con un pliegue engrosado 19. La importancia de su detección y exéresis radica en la constatación de que la secuencia pólipo-cáncer parece ser más rápida en la vía aserrada del CCR. El riesgo de desarrollar un adenoma avanzado y CCR en pacientes con pólipos aserrados se relaciona con el tamaño (> 1 cm), la localización proximal y las características histológicas de los pólipos 20. Si bien las guías clínicas todavía no han incluido los pólipos aserrados en las estrategias de planificación de la vigilancia del CCR, varios autores enfatizan la importancia de un seguimiento equiparable a los adenomas clásicos. Reportamos una propuesta de actualización de las guías clínicas que incluye los pólipos aserrados (Surveiy resalta los márgenes de las lesiones, especialmente los pólipos planos o de pequeño tamaño. Varios ensayos clínicos randomizados sugieren que la pancromoendoscopia mejora la sensibilidad diagnóstica de la colonoscopia en la detección de pólipos; sin embargo, a día de hoy, no se ha incluido como prueba rutinaria en la vigilancia pospolipectomía 11,14, y se necesitan más estudios al respecto. Otras técnicas en fase de investigación, que pronto podrían tener un papel en la detección precoz del CCR o en la vigilancia pospolipectomía, son: la colonoscopia virtual, que utiliza imágenes obtenidas por tomografía axial computarizada para reconstruir una imagen tridimensional del colon; el narrow band imaging, una técnica de endoscopia de alta resolución que se basa en la modificación del ancho de banda de la luz emitida, permitiendo enfatizar los detalles de la mucosa sin emplear colorantes; la endoscopia con magnificación, que permite ampliar las imágenes endoscópicas en tiempo real y la cápsula endoscópica. Pólipos aserrados Los pólipos aserrados constituyen una variante histológica de los pólipos hiperplásicos, caracterizados por la presencia de células epiteliales de aspecto aserrado o dentado en el epitelio de las criptas. Se clasifican, según sus características histológicas, en pólipos hiperplásicos (que se pueden, a su vez, subdividir en la variante microvesicular, variante rica en células de Globet y variante pobre en mucina), adenoma sésil aserrado, adenoma aserrado tradicional y pólipos mixtos aserrados 16 (tabla 4). En los últimos años, los pólipos hiperplásicos han dejado de ser considerados una lesión inocua y se ha establecido claramente que algunos de ellos pueden ser precursores de CCR a través de una secuencia alternativa a la vía clásica adenoma-carcinoma. Los pólipos aserrados se han relacionado con el desarrollo de los adenocarcinomas esporádicos con inestabilidad de microsatélites, a través de la vía aserrada del CCR consecuencia de la inactivación de los genes reparadores del ADN por cambios epigenéticos como la hipermetilación del promotor del gen MLH1 17. La importancia de la identificación de estos pólipos aserrados viene ejemplarizado por el hecho de que los cánceres aserrados representan un 10-20% de todos los cánceres colorrectales y un 30% de los cánceres de intervalo 18 (cáncer que se desarrolla en un paciente bajo programa de vigilancia endoscópica). El riesgo de CCR en los pacientes con pólipos aserrados depende del tamaño de los pólipos, su número, su localización y sus características histológicas. En un extremo del espectro, hallamos los individuos que cumplen los criterios del síndrome de poliposis aserrada (tabla 5), con un riesgo de desarrollar CCR del 20-50% a lo largo de la vida. En el otro extremo, hallamos a los individuos con un número limitado TABLA 4. Pólipos aserrados Pólipos hiperplásicos Adenoma sésil aserrado Adenoma aserrado tradicional Pólipos mixtos aserrados TABLA 5. ndrome de poliposis aserrada Variante microvesicular Variante rica en células de Globet Variante pobre en mucina Criterios Más de de 20 pólipos hiperplásicos distribuidos a lo largo del colon Cinco pólipos aserrados proximales al sigma con al menos 2 de ellos 10 mm Cualquier número de pólipos aserrados proximales al sigma en un individuo con antecedentes familiares de primer grado de poliposis aserrada Pólipos aserrados: pólipo hiperplásico, adenoma sésil aserrado y adenoma aserrado tradicional. 478 FMC. 2012;19(8):472-80

8 TABLA 6. Guías clínicas propuestas de seguimiento de los pólipos aserrados Lesión Vigilancia (años) Poliposis aserrada 1 Pólipo aserrado con displasia 3 Pólipo aserrado proximal a la flexura 3 Pólipo aserrado 10 mm 3 Pólipo aserrado < 10 mm y distal a la flexura esplénica Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas HJ, Evans GD, et al; British Society of Gastroenterology; Association of Colollance Guidelines Should Be Updated to Recognize the Importance of Serrated Polyps, Gastroenterology 2010) 18. Según los autores, se recomienda repetir la colonoscopia a los 3 años en pacientes con pólipos aserrados y presencia de displasia, en los de tamaño 10 mm y en los proximales al ángulo esplénico (con independencia del tamaño). En pacientes que cumplen los criterios de poliposis aserrada, se recomienda el control en un año, y en los pólipos de bajo riesgo, distales y pequeños, en 10 años. Cuando se detectan pólipos aserrados y no es posible una resección endoscópica completa, por su numero o dificultades técnicas, se debe considerar la intervención quirúrgica para prevenir el desarrollo de CCR (tabla 6). Prevención de los adenomas colorrectales Prevención primaria Para prevenir el desarrollo de adenomas colorrectales, tienen validez las mismas recomendaciones de prevención primaria del CCR, puesto que se trata de precursores en la vía carcinogénica 2. Se debería promover una dieta baja en grasas e implementar el consumo de fibra, fruta y vegetales, leche y sus derivados. Asimismo, se debería moderar el consumo de carne roja, procesada, cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego. Varios estudios muestran que la obesidad se asocia a un mayor riesgo de CCR; por lo tanto, es razonable recomendar la realización de ejercicio físico para evitar el sobrepeso y la obesidad. También se han descrito, entre los factores de riesgo de CCR, el tabaco y el alcohol; este último, de manera proporcional al consumo, por lo tanto, se debe incentivar el abandono de estos hábitos. Se han llevado a cabo múltiples estudios de casos-controles, de cohortes y ensayos clínicos aleatorizados para valorar el papel de la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos en la quimioprevención del CCR. Aunque algunos de ellos muestran cierta eficacia en la disminución de la recurrencia de adenomas y CCR, su utilización no está indicada en la práctica clínica 21,22. Prevención secundaria La profilaxis secundaria consiste en el cribado poblacional del CCR con el fin de detectar lesiones en estadio precoz, promovido por las directrices del Consejo de la Unión Europea, la Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud y varios planes de salud de las comunidades autónomas 23. En los programas de cribado, se incluyen los individuos asintomáticos, sin factores de riesgo adicionales (antecedentes familiares, síndromes polipósicos, enfermedad inflamatoria intestinal), con una edad entre los 50 y los años. En nuestro medio, la prueba diagnóstica más utilizada es el test de sangre oculta inmunológica en heces, anual o bienal; como métodos alternativos, se dispone de la sigmoidoscopia cada 5 años y la colonoscopia cada 10 años, dependiendo de los recursos económicos y la aceptabilidad. Para los individuos de categorías de riesgo, se han diseñado programas de cribado y vigilancia específicos 2,3,11. Prevención terciaria o vigilancia La vigilancia de los pacientes tras una polipectomía se debe realizar mediante colonoscopia, según la estrategia descrita previamente. Bibliografía 1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, et al; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008;134: Schoenfeld P, Cash B, Flood A, Dobhan R, Eastone J, Coyle W, et al; CONCERN Study Investigators. Colonoscopic screening of averagerisk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med. 2005;352: Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med. 2006;355: Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, Ahnen DJ, Provenzale D, Sontag SJ, et al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology. 2007;133: Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med. 2008;359: Fe de erratas en: N Engl J Med. 2009;361: Kahi CJ, Imperiale TF, Juliar BE, Rex DK. Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:770-5; quiz Zauber AG, Winawer SJ, O Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, Van Ballegooijen M, Hankey BF, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012;366: Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993;329: Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol. 1999;34: Zauber AG, Winawer SJ. High-quality colonoscopies must be an integral part of screening and surveillance programs. Gastroenterology. 2006;130:620-1; author reply FMC. 2012;19(8):

9 proctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010;59: Bujanda L, Cosme A, Gil I Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol. 2010;16: Grupo de de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 4: Elsevier España. Disponible en: Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O Brien MJ, Levin B, et al; US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer; American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006;130: European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition Disponible en: fr/doc/nd enc.pdf 16. Aust DE, Baretton GB; Members of the Working Group GI-Pathology of the German Society of Pathology. Serrated polyps of the colon and rectum (hyperplastic polyps, sessile serrated adenomas, traditional ser- rated adenomas, and mixed polyps)-proposal for diagnostic criteria. Virchows Arch. 2010;457: Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology. 2010;138: Terdiman JP, McQuaid KR. Surveillance guidelines should be updated to recognize the importance of serrated polyps. Gastroenterology. 2010;139: Kahi CJ, Hewett DG, rton DL, Eckert GJ, Rex DK. Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9: Leonard DF, Dozois EJ, Smyrk TC, Suwanthanma W, Baron TH Sr, Cima RR, et al. Endoscopic and surgical management of serrated colonic polyps. Br J Surg. 2011:98: Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas Á, et al; COLONPREV Study Investigators. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2012;366: Algra AM, Rothwell PM. Effects of regular aspirin on long-term cancer incidence and metastasis: a systematic comparison of evidence from observational studies versus randomized trials. Lancet Oncol. 2012;13: [Publicación pendiente de impresión] 23. McNeil C. New data on aspirin and colorectal cancer brings calls for new guidelines, more research. J Natl Cancer Inst. 2012;104: FMC. 2012;19(8):472-80