Correspondencia entre colono-tc y CO en la visualización de pólipos.

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1 Correspondencia entre colono-tc y CO en la visualización de pólipos. Poster no.: S-0123 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: 1 1 M. S. Arnau Ferragut, S. De Lázaro y de Molina, A. Tamayo Vásquez, F. A. Pérez Caballero ; Castellón/ES, Castellon/ES Palabras clave: Aplicaciones informáticas-imagen virtual, Aplicaciones informáticas-3d, TC, Colon, Abdomen DOI: /seram2012/S-0123 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivos Mostrar la correspondencia en cuanto a tamaño, forma y localización de pólipos hallados en nuestra experiencia desde la implantación del colono-tc en febrero de 2009 hasta noviembre de El objetivo de este trabajo, es mostrar la alta similitud de las lesiones polipoideas halladas por colono-tc (CTC) respecto a las visualizadas posteriormente en colonoscopia óptica (CO) realizada a los mismos pacientes. Material y método En este sentido hay que concretar el término pólipo y por qué es tan importante su detección. El término pólipo es inespecífico y comprende toda lesión que protruya de la mucosa del colon. En la CTC la lesión diana es el adenoma avanzado, que es aquel que tiene mayor riesgo de progresar hacia el cáncer en la secuencia adenoma-carcinoma. El adenoma avanzado presenta un tamaño igual o superior a 1 cm. El 80% de los carcinomas colorrectales (CCR) se originan de un pólipo adenomatoso, requiriendo un período prolongado que puede tardar de 10 a 15 años. Hay que tener en cuenta que el CCR supone la 2ª causa de muerte tanto en hombres como en mujeres en nuestro medio. La prevalencia de pólipos adenomatosos es del 30-40% en mayores de 50 años (población diana en el screening del CCR). Aproximadamente de un 3-5% desarrollaran malignidad. En función del tamaño los pólipos se designan de la siguiente manera: Pólipos grandes son aquellos que presentan un tamaño mayor a 10 mm, teniendo una probabilidad de desarrollar CCR del 15%. Este pólipo es el principal objetivo del screening frente al CCR, sea este detectado por CTC o CO. Pólipos intermedios de 6-9 mm que tienen un riesgo de desarrollar CCR del 0.8% (figura 1). Pólipo diminuto con un tamaño inferior a 5 mm que tienen un riesgo de desarrollar CCR del 0.09%. Merece una especial mención el denominado pólipo hiperplásico/serrado; su prevalencia es menor que la de los pólipos adenomatosos, siendo entre un 10-35% en la población de screening, son de pequeño tamaño (menor a 5 mm), sésiles y de predominio en colon distal, usualmente se consideraron lesiones inocuas, actualmente se sabe, que por vía Página 2 de 16

3 molecular distinta al pólipo adenomatoso, también pueden desarrollar CCR en años. Respecto a la semiología de los pólipos, se trata de una lesión que protruye en la mucosa colónica y que presenta las siguientes características: Contornos lisos. Cuanto mayor es el tamaño del pólipo pueden presentarse irregularidades en su superficie. Densidad homogénea de partes blandas en su interior. No se moviliza en las exploraciones realizadas en decúbito-supino versus decúbito prono. A excepción de si tienen un pedículo de implantación largo o se localiza en zona móvil del colon. Capta contraste. La morfología es variable: --Sésil. --Plano (protruye > 1mm en haustra). --Pedunculado Cuando se visualiza aire dentro del pólipo hay que sospechar heces. Para aunar criterios en el informe, así como aportar datos de carácter pronóstico se adoptó la siguiente clasificación: C-RADS C0: estudio inadecuado. Preparación o insuflación inadecuada, no se pueden excluir lesiones >10 mm. C1: colon normal o lesiones benignas. No hay pólipo >6 mm. Lipomas, divertículos. C2: pólipo intermedio o hallazgos indeterminados. Pólipo de 6-9 mm en número inferior a 3. Seguimiento en 3 años. C3: pólipo, posiblemente adenoma avanzado. Pólipo >10 mm. Más de tres pólipos entre 6-9 mm. C4: masa colónica, probablemente maligna. PREPARACIÓN - ADQUISICIÓN- PROCESADO - LECTURA PREPARACIÓN Página 3 de 16

4 Se realizó una preparación con una dieta que se iniciaba 72 horas previas a la realización de la prueba siguiendo las recomendaciones del grupo IVIRCO para la misma. La limpieza del colon es el aspecto crucial de la técnica. Hay varias escuelas y difieren tanto en el método de marcaje de heces (bario, amidotrizoato Na-meglumina o ambos) como en el uso de catárticos. Hay que decir que el empleo de iodo tiene un cierto efecto laxante, que es el que empleamos en nuestro hospital. Se emplea el siguiente protocolo, para la preparación intestinal: 72h. Dieta pobre en residuos con 2 L. de agua /día. 48h. Dieta pobre en residuos + 2 L. agua + contraste yodado (amidotrizoato Na-meglumina) 7cc después de cada comida. 24h. Dieta liquida específica + (amidotrizoato Na-meglumina) 7cc después de cada comida. En el caso de pacientes encamados o de actividad física muy limitada se incluye el uso de laxante en baja dosis. El día de la exploración el paciente permanece en ayunas y debe aplicarse un microenema. Distensión de las asas La insuflación del aire se realizó mecánicamente con una bomba de dióxido de carbono (4 L.) a presión continúa (25 mmhg). Para la insuflación es necesario emplear una sonda rectal fina y flexible con un balón no oclusivo. Con esto se consigue una adecuada distensión del colon para una visualización óptima de la superficie mucosa. La ventaja frente al aire ambiental es que la mucosa del colon absorbe el dióxido de carbono fácilmente sin ocasionar molestias posteriores. ADQUISICIÓN Los estudios se realizaron con un TCMD de 64 hélices con los siguientes parámetros técnicos: Bajo kilovoltaje (120 Kv). 110 decúbito supino ma decúbito prono. 64 x 0.5 mm. de colimación 0.5 seg. tiempo de rotación mas. Se obtiene el topograma abdomino-pélvico tanto en decúbito supino y como en decúbito prono. Página 4 de 16

5 Con esto se consigue una menor radiación que con el enema opaco de doble contraste. Únicamente se empleó contraste intravenoso en estudios diagnósticos de extensión. Procesado de la imagen. Antes de iniciar el estudio debemos de comprobar, con ayuda del topograma que la distensión del colon es suficiente para realizar una evaluación adecuada de la CTC (ver figura 2). Adquirido el volumen de información se procesa mediante un software dedicado en una estación de trabajo que permita en primer lugar la visión endoluminal 3D y posteriormente en 2D con intervalo de reconstrucción de 1 mm, utilizando diferentes ventanas de visualización e imágenes con reconstrucciones axial, coronal y sagital. SISTEMATICA DE LECTURA 1º Revisar las imágenes de colonoscopia virtual 3D ya que la detectabilidad de las lesiones es mejor. Se deben de aplicar las herramientas que permita cada software. 2º Realizamos un vuelo endoluminal anterógrado y otro retrógrado en las proyecciones en supino y prono para asegurar la visualización de la mayor longitud de superficie mucosa posible. 3º Cuando se detecta una lesión se recurre a las imágenes en 2D utilizando diferentes ventanas (hueso, pulmón, abdomen) para su filiación y medición. Es más fiable la medición de las lesiones en 3D. Images for this section: Página 5 de 16

6 Fig. 2: Topograma en el cual se comprueba la adecuada distensión colónica mediante CO2. Página 6 de 16

7 Resultados Se realizaron 447 colonoscopias virtuales: Screening 74 (17%). CTC diagnósticas 373 (84%). CO incompletas 260 (58%). Rechazo a la CO 113 (25%). En 87 pacientes hallamos pólipos únicos o múltiples de diferentes tamaños, realizando CO para confirmación y dependiendo de su tamaño, exéresis de los mismos. 34 de ellos eran concomitantes a neoplasias. Se han podido confirmar 86 pólipos, siendo 2 de ellos falsos positivos. 8 pacientes no han querido realizarse la CO, de los cuales 6 tenían pólipos de 5-6 mm, que según los estudios de Pickhardt et al. pueden controlarse en 2-3 años. Otro paciente de 71 años rechazo la CO y el último tenia una neoplasia extracolónica. 63 Pacientes, confirmados por CO encontrando 86 pólipos. 4 Poliposis múltiple. 1 Lipomatosis colónica. 9 Lipomas submucosos 21 Pólipos hiperplásicos (20 <7 mm) (Fig. 9 y 10) 43 Pólipos adenomatosos --19 Adenomas tubulares (13 <10 mm) --8 Adenomas mixtos (7 >10 mm) (Fig. 5 y 6) --16 Adenomas túbulo vellosos (13 >10 mm) (Fig. 3 y 4, Fig. 7 y 8) 5 Pólipos >10 mm. Adenomas avanzados (degenerado) 3 Seudopólipos en Enfermedad inflamatoria intestinal. La CTC tiene resultados comparables a la CO. En lo que respecta a las lesiones de tamaño intermedio (6-9 mm), correlación cercana al 100%. El único inconveniente que presenta es la imposibilidad de resecar los pólipos; frente a esto algunos grupos como el de Pickhardt et al. apoyan el seguimiento con CTC cada 2-3 años y sólo polipectomía si aumentan de tamaño o si están en número superior a 3. Los pólipos diminutos (<5 mm) se ha llegado al consenso de no informarlos, atendiendo a criterios de coste-beneficio y al bajo potencial de malignización que presentan. Por todo lo descrito tanto la (ACS) American Cancer Society junto con la American College Of Radiology (ACR) y la US Multisociety Task Force desde el año 2008 la consideran una técnica de cribado para la detección de pólipos y de cáncer. La aconsejan Página 7 de 16

8 realizar con una periodicidad de 5 años. El American Collage of Gastroenterology sólo la consideran como alternativa. Images for this section: Fig. 3: CTC en Varón de 68 años, que detecta un pólipo de gran tamaño de más de 2 cm de diámetro, que se encuentra a 90 cm del recto en colon descendente Página 8 de 16

9 Fig. 4: CO del mismo paciente, se realizó biopsia del pólipo con resultado de Adenocarcinoma Tubulovelloso con severa displasia celular, Adenocarcinoma in situ Página 9 de 16

10 Fig. 5: CTC en varón de 62 años en el cual se aprecia una lesión, grande, polipoidea, de base ancha, que tiene un diámetro aproximado de 25 mm, polilobulada, a unos 40 cm del recto, localizada a nivel de la cara anterior e inferior del sigma. Página 10 de 16

11 Fig. 6: CO del mismo paciente, tras polipectomía la anatomía patológica reportó pólipo mixto (80% adenomatoso) con inflamación aguda y crónica. Página 11 de 16

12 Fig. 7: CO en varón de 57 años, en el que se identificas en cara inferior del sigma a 33 cm del margen anal, lesión polipoidea de 12 mm, de aspecto sésil, base de implantación ancha, de bordes lobulados. Página 12 de 16

13 Fig. 8: CO del paciente de la figura 7, en el que la biopsia reportó adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado. Página 13 de 16

14 Fig. 9: CTC en varón de 69 años. Se observó lesión localizada en frente de la válvula ileocecal, irregular, de aspecto plano mal definida, que se encuentra entre 2 pliegues, que persiste con la misma morfología en el decúbito supino y decúbito prono, se localiza a 150 cm del margen rectal. Página 14 de 16

15 Fig. 10: CO del paciente de la figura 9. Anatomía patológica reportó polipo mixto (hiperplasico y adenomatoso). Página 15 de 16

16 Conclusiones En nuestra experiencia la correspondencia entre la CO y la CTC en la visualización de lesiones polipoideas y de su caracterización (tamaño y localización) está siendo fiable. La aceptación por el Servicio de Digestivo es cada vez mayor y más indicada en los casos de screening. La aceptación de la técnica por parte de los pacientes es muy buena y la tolerancia hace posible que el paciente pueda continuar su trabajo habitual, una vez finalizado el estudio. Página 16 de 16