SEGUIMIENTO DEL CANCER DE PULMÓN: Valoración radiológica en los criterios de respuesta al tratamiento oncológico.

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1 SEGUIMIENTO DEL CANCER DE PULMÓN: Valoración radiológica en los criterios de respuesta al tratamiento oncológico. Poster no.: S-0606 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: S. Casals Vila, M. ABADAL PRADES, M. T. Fernández Planas, M. M. Duh, M. Rodriguez, Z. Stanek ; Mataró/ES, Mataro. 3 Barcelona/ES, Mataró/DE Palabras clave: Neoplasia, Análisis de resultados, TC, PET-TC, Pulmón, Oncología DOI: /seram2012/S-0606 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente Revisar los criterios de respuesta utilizados en el seguimiento del carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM). Definir cuáles son los principales cambios descritos en la oncoguía RECIST 1.1 con respecto al RECIST 1.0, relacionados con los estudios radiológicos, TC, TCMD, TCPET, MRI y mostrar imágenes. Revisión del tema El cáncer de pulmón a nivel mundial tiene una incidencia y mortalidad aproximada de un millón de pacientes. Según un estudio europeo 2006 es la tercera causa de incidencia por cáncer después del cáncer de mama y el cáncer colo-rectal. Siendo muy importante un diagnóstico precoz y una correcta detección y valoración de las lesiones (estudio basal) que posteriormente utilizaremos para valorar la respuesta al tratamiento y comparar resultados de diferentes ensayos (estudio de seguimiento). HISTORIA DE LOS CRITERIOS RECIST En el año 1979 (OMS) Definió los criterios objetivos de respuesta tumoral basados en la imagen. A causa de las diferencias en la interpretación y aplicación de estos criterios. En el año 2000 surge el (RECIST 1.0) siglas que definen "Respuesta a los criterios de evaluación en tumores sólidos", donde proponen un conjunto simplificado de criterios que definen si un paciente con cáncer mejora, permanece estable o está en progresión. No resueltas todas las cuestiones en relación a la respuesta tumoral, debido tanto a las limitaciones en su utilización como al desarrollo de nuevas técnicas de imagen y nuevos fármacos. En el año 2009 se establecen los criterios del (RECIST 1.1) para simplificar, mejorar y estandarizar los criterios originales de valoración de la respuesta tumoral. Los cambios más destacados en el RECIST 1.1 con respecto a las imágenes incluyen: la disminución del nº de lesiones diana de 10 a 5 en total (de 5 a 2 por órgano), la valoración de los ganglios linfáticos patológicos (eje corto > 15 mm), establece los conceptos de progresión de la enfermedad, evalúa la progresión de las lesiones no diana e incluir el TC-PET en la detección de lesiones de nueva aparición, que definen progresión. Fig1 TABLA1 CONCEPTOS UTILIZADOS Página 2 de 26

3 Lesiones medibles: Incluyen las lesiones con un eje máximo de 10 mm o más. Medida unidireccional. Fig.2 Lesiones no medibles: Abarca las lesiones de tamaño inferior a 10 mm y las no medibles (Metástasis óseas sin componente de partes blandas, ascitis, derrame pleural, linfangitis, enfermedad leptomeníngea, lesiones en un área irradiada. Fig.3 Lesiones mesurables especiales: Adenopatías: El aumento de tamaño indica afectación metastásica, medimos el eje corto. Lesión medible eje corto igual o superior a 15 mm, lesiones no medibles eje corto entre mm, no patológicos eje corto inferior a 10 mm. Fig.4 Metástasis óseas: Se consideran medibles las metástasis óseas líticas o mixtas (lítica o blástica) con componente de partes blandas. Las lesiones no medibles son las metástasis blásticas o líticas sin componente de partes blandas. Fig.5 Lesiones quísticas o necróticas: Los quistes simples no se consideran lesiones patológicas. Las metástasis quísticas/necróticas si se consideran lesiones medibles y se incluirán como lesiones diana cuando no existan otras lesiones. Lesiones con tratamiento local previo: Consideramos no medibles las lesiones que se localizan sobre zonas previamente irradiadas o sobre las que se ha realizado un tratamiento locoregional. Lesiones diana: Son las lesiones medibles, máximo de 5 en total (no más de 2 por órgano), que seleccionamos en el estudio de base (por su tamaño y reproducción más fácil), no hace falta que sean las de mayor tamaño, y que controlaremos en los estudios de seguimiento. Lesiones no diana: Definen las lesiones no medibles y las medibles que excedan del nº de lesiones que podemos incluir entre las lesiones diana. Lesiones que se describen en los estudios de seguimiento. ESTUDIOS A REALIZAR: Estudio basal que se realiza antes de iniciar cualquier terapia imprescindible para realizar el seguimiento y valorar la respuesta. Incluimos las lesiones diana con sus medidas y las no diana sin medidas.fig.6. La suma de todas las lesiones diana según criterios RECIST 1.1, (diámetro mayor de las lesiones y diámetro menor de las Página 3 de 26

4 adenopatías) será el tamaño de la enfermedad en el estudio basal más el informe de las lesiones no diana sin medición pero descritas como lesión única o múltiple. Datos que anotaremos en unas tablas para poder realizar el seguimiento. Estudio de seguimiento donde valoramos los parámetros descritos en el estudio basal, en posteriores estudios, para lo cual es imprescindible estandarizar parámetros. Utilización de los mismos métodos (TC o RM) y las mismas técnicas de imagen ( ventana, plano de adquisición o secuencia). Utilización de contraste ev, siempre en la misma fase vascular y con el mismo volumen. En los estudios de seguimiento se observan cambios en las lesiones diana y en las lesiones no diana que debemos puntualizar: Mediremos el eje mayor aunque las lesiones cambien de orientación. Fig.7 Si una lesión se divide anotaremos la suma mayor de todos los fragmentos. Si varias lesiones se unen anotaremos la suma mayor de todos los fragmentos.fig.8 Aunque las lesiones diana reduzcan su tamaño por debajo de 10 mm, las seguiremos incluyendo en los registros. Asignamos un valor de 0 mm a las lesiones que han desaparecido y 5 mm a las lesiones que prácticamente no podemos medir. Si una lesión reaparece indica progresión. La disminución del tamaño de las adenopatías en su eje corto por debajo de 10 mm debe incluirse en la medición. La mera presencia de ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales impide establecer el indicador de remisión completa. No es indicador de progresión el crecimiento solo de una o varias lesiones no diana. La presencia de nuevas lesiones es indicador de progresión, sin embargo dadas las connotaciones que ello conlleva(suspender o cambiar el tratamiento) debemos puntualizar: Los cambios sobre lesiones ya existentes secundarios a tratamiento no deben valorarse como progresión (lesiones líticas blásticas). Fig.9 Cambios en la imágen secundarios a radioterapia o a toxicidad por fármacos. La presencia de una lesión no incluida en el estudio basal por examen incompleto es considerada lesión de nueva aparición. Valoraremos si una lesión de pequeño tamaño es de nueva aparición, si persiste o ha aumentado en un estudio posterior con fecha del estudio anterior. Página 4 de 26

5 CRITERIOS DE RESPUESTA RECIST asigna cuatro categorías de respuesta tanto para las lesiones diana como para las lesiones no diana: respuesta completa (RC), remisión parcial (PR), emfermedad estable (EE) y emfermedad progresiva (PD), dichos criterios los mostramos en la Fig.10 (Tabla 2). Mostramos un ejemplo de evaluación en las Fig La valoración de la respuesta final que incluye los cambios obtenidos en las lesiones diana, lesiones no diana y en la presencia o ausencia de nuevas lesiones.se registra en esta tabla. Fig.15 (Tabla 3). TÉCNICAS DE IMAGEN Se considera la TC la técnica de elección más empleada en la valoración de la respuesta al tratamiento, considerando lesión medible cuando el tamaño mínimo es el doble del grosor de corte o utilizando un grosor de corte de 5 mm. La aparición de nuevas técnicas radiológicas no incluidas en el RECIST 1.0, permiten la valoración de las lesiones en el estudio basal y en el estudio de seguimiento aportando información de gran valor TCMD: Valoración morfológica. Plantea la substitución de la medida unidimensional por volumétrica. Sin embargo no existen en la actualidad datos sólidos que justifiquen el cambio, por lo que se mantiene la medida unidireccional. Fig.16. FDG- PET/TC: Valoración de la imagen funcional y molecular. Es una herramienta fundamental en la estadificación del cáncer de pulmón y en la detección de lesiones de nueva aparición, por lo que permite descartar actitudes terapéuticas radicales en pacientes que no se verían beneficiados, permite objetivar lesiones que no se aprecian en otras técnicas radiológicas. Sin embargo la falta de disponibilidad y su alto coste límita su utilización, no estando indicados en los seguimientos de rutina.fig.17. Propuesta de utilización: Fig.18.(Tabla 4). DCE-MRI: Aporta estudios con mayor contraste dinámico. Existen cada vez más trabajos sobre la valoración de la difusión y perfusión por lo que respecta al diagnóstico y la respuesta al tratamiento. La complejidad de los estudios RM limitan su utilización y se acepta como método de medición solo en situaciones determinadas. Los estudios deberán realizarse en el estudio basal y de seguimiento en el mismo plano y en las Página 5 de 26

6 mismas secuencias. La utilización de contraste nos añade mucha información y es utilizable en pacientes alergicos al Iodo. Fig.19 TEMAS PENDIENTES POR RESOLVER Existen temas pendientes de resolver en el RECIST 1.1 y que resulta un interrogante en nuestro trabajo diario. Como debemos realizar la medición de las lesiones cavitadas? Fig.20. Como debemos valorar la respuesta tumoral ante la hemorragia y la necrosis intratumoral? Fig.21. Como debemos realizar la medida de una atelectásia como única lesión diana? Fig.22. Images for this section: Fig. 1: Tabla que define los criterios de evaluación de los tumores solidos comparando los cambios del RECIST 1.0 y el RECIST 1.1 Página 6 de 26

7 Fig. 2: Lesiones medibles con un eje máximo de 10 mm o más. Tumor primario pulmonar, metástasis hepática, metástasis glándula suprarenal derecha y metastasis cerebral. Página 7 de 26

8 Fig. 3: Lesiones no medibles o de tamaño inferior a 10 mm. Metástasis hepáticas, metástasis líticas óses (sin componente de partes blandas), metástasis cerebrales y derrame pleural y pericardico Página 8 de 26

9 Fig. 4: Adenopatias en eje corto, mayor a 15 mm medible, entre mm no medibles e inferiores a 10 mm no patológicas. Página 9 de 26

10 Fig. 5: Lesión medible: Metástasis lítica con componente de partes blandas de Adenocarcinoma. Página 10 de 26

11 Fig. 7: Anotamos el eje mayor en el estudio basal y en el de seguimiento aunque cambie de orientación. Fig. 6: Estudio basal: Adenocarcinoma de pulmón, incluimos las lesiones diana y las no diana antes de iniciar tratamiento. Página 11 de 26

12 Fig. 8: Adenocarcinoma de pulmón con lesiones múltiples en el estudio basal que confluyen en el seguimiento. Fig. 9: Adenocarcionma de pulmón: Reacción blástica secundaria a tratamiento en una lesión lítica en el estudio basal. Página 12 de 26

13 Fig. 10: Tabla que registra los criteros de evaluación de respuesta. Página 13 de 26

14 Fig. 11: Adenocarcioma de pulmón. Estudio basal: Masa LSD de 89 mm, nódulo satélite en LID y adenopatias inferiores a 10 mm. EBUS negativo. Inicia tratamiento con quimioterapía. Página 14 de 26

15 Fig. 12: 1ºEstudio de seguimiento: Disminución del tamaño de la masa del LSD, 75 mm (< 30%), disminución de tamaño del nódulo satélite, adenopatias no patologicas. Remisión parcial.se indica cirugía. Página 15 de 26

16 Fig. 13: Seguimiento postlobectomía superior derecha: Secuelas postcirugía en hemitorax derecho. Aparación de una adenopatia precarinal no mesurable, estudio TC-PET informa de foco hipermetabólico(suvmax:5,7). Nódulo satelite LID no es caracterizable metabolicamente. PAAF por fibrobroncoscopia positiva. Emfermedad progresiva (PD). Inicia tratamiento con radioterapia y quimioterapía. Página 16 de 26

17 Fig. 14: Seguimiento postradioterapia: cambios secundarios a RT, adenopatía región precarinal no patológica. Respuesta completa. Página 17 de 26

18 Fig. 15: Tabla de valoración de la respuesta final. Página 18 de 26

19 Fig. 16: Adenocarcinoma de pulmón. Estudio TCMD con posibilidad de medición en los tres planos del espacio. Se mantiene medida unidireccional. Página 19 de 26

20 Fig. 17: TC-PET: valoración de imágen funcional y molecular. Detección de lesiones hipermetabólicas con valores de SUV. Página 20 de 26

21 Fig. 18: Esquema de la guía a seguir en la inclusión del TC-PET en la detección de nuevas lesiones en RECIST 1.1. Página 21 de 26

22 Fig. 19: Adenocarcioma de pulmón. Multiples lesiones medibles y no medibles, no visualizadas en el estudio TC, si en MRI en T2DP y T1 postcontraste paramagnético en el mismo plano. Página 22 de 26

23 Fig. 20: Carcinoma escamoso de pulmón LSD. Propuesta de medición de una lesióin cavitada: tamaño maximo de la lesión menos tamaño máximo de la cavidad ( 8.2 cm -5.4 cm = 2.8 cm). Página 23 de 26

24 Fig. 21: Carcinoma escamoso de pulmón LSD. Tumoración necrosada y cavitada. Página 24 de 26

25 Fig. 22: Lesiones no mesurables. Atelectasia pulmonar, sin poder diferenciar la lesión y derrame pleural. Página 25 de 26

26 Conclusiones La incorporación de los criterios incluidos en el RECIST 1.1 por parte del radiólogo supone un incremento de tiempo en la elaboración de los estudios y una ampliación de conocimientos avanzados en el seguimiento del carcinoma de pulmón no microcítico. Determinar que técnicas radiológicas de las que disponemos utilizaremos, es indispensable en la valoración de la respuesta al tratamiento oncológico de los tumores pulmonares, para poder mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia. El objetivo del radiólogo consiste en colaborar en el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento oncológico para valorar respuesta y poder plantear el continuar, sustituir o interrumpir el tratamiento. Siendo imprescindible unificar criterios para poder efectuar comparaciones significativas. La persistencia de limitaciones en el diagnóstico y la aparición de nuevas técnicas de imágen podrían emplazar a una nueva revisión en un futuro próximo. Página 26 de 26