Técnicas de resección edoscópica de lesiones

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1 Módulo 5 Técnicas de resección edoscópica de lesiones Unidad 3 DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA EN LESIONES COLORRECTALES Dr. Yutaka Saito National Cancer Center Hospital Tokio Japón

2 Página 2 Si bien la técnica de la mucosectomía o resección endoscópica mucosa (REM) es una técnica ampliamente realizada como tratamiento endoscópico de las neoplasias precoces del colon y recto, la principal limitación radica en el tamaño, dado que la mayoría de las lesiones mayores de 20 mm, cuyo aspecto macroscópico corresponde a lesiones levemente elevadas (tipo IIa) requerirán una resección en fragmentos, con el consecuente riesgo de recurrencia local, como hemos descrito en unidades previas. La disección submucosa endoscópica (DSE) en cambio, permite una resección en bloque de lesiones mayores de 20 mm. La DSE es considerada como una técnica estándar mínimamente invasiva para el tratamiento del cáncer gástrico precoz 1,2 tanto en Japón como en Corea y algunos países occidentales. Yamamoto y cols. 3, así como Fujishiro y cols. 4 fueron los primeros en iniciar la técnica de DSE en el colon a finales de los años 90, cuando dicha técnica solo era realizada por un limitado número de expertos endoscopistas en Japón 5. Como resultado de la amplia aceptación de la DSE esofágica y gástrica, la eficacia de dicha DSE en el colon ha sido reportada en un número creciente de publicaciones recientes 6-8. Sin embargo, realizar una DSE en las lesiones colorrectales es técnicamente muy difícil y requiere considerable experiencia, lo que implica la necesidad de mayores avances técnicos y un sistema de entrenamiento clínico apropiado para que la aplicación de la DSE pueda extenderse ampliamente a países occidentales. INDICACIONES DE LA DSE EN LESIONES COLORRECTALES SEGÚN CRITERIOS DEL NATIONAL CANCER CENTER HOSPITAL DE TOKIO Ya se ha comentado previamente en la unidad sobre Criterios de indicación de resección endoscópica; sin embargo, es importante recordar que las lesiones neoplásicas de colon y recto que tienen indicación de resección endoscópica son los adenomas y aquellos cánceres precoces sin riesgo de metástasis ganglionar, es decir, aquellos cánceres colorrectales que cumplen las siguientes condiciones: histológicamente corresponde a un carcinoma bien o moderadamente diferenciado; invasión en profundidad en la capa submucosa < 1000 µm. En la tabla 1, a modo de recordatorio se indican las diferentes técnicas de resección endoscópica segun el tamaño y morfología de la lesión.

3 Página 3 TABLA 1 Indicaciones de REM y DSM en CCR según criterios del National Cancer Center Hospital El patrón No-invasivo debe ser diagnosticado mediante cromocolonoscopia de magnificación Tamaño Tumor (mm) Tamaño Tumor (mm) ) 0-IIa, IIc, IIa+IIc (LST-NG) REM REM candidato DSM candidato DSM 2) 0-Is+IIa (LST-G) 3) 0-Is (Velloso) REM REM REM REM REM REM Posible candidato a DSM Posible candidato a DSM 4) Tumor Intramucoso con non-lifting sign REM REM/DSM Posible candidato a DSM Posible candidato a DSM 5) Tumor carcinoide de Recto REM DSM/Cirugía Cirugía Cirugía CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA DSM COLÓNICA EN FORMA SEGURA EQUIPAMIENTO: A. Endoscopios Para poder realizar una técnica de resección se requieren ciertas condiciones. En principio, la técnica de inserción es importante, dado que para que una resección pueda realizarse en forma segura, la luz intestinal tiene que estar en el mismo eje que el endoscopio, para lo cual es necesario iniciar la exploración realizando la inserción del endoscopio mediante la técnica de acortamiento. Los endoscopios que generalmente se utilizan en el National Cancer Center son: colonoscopio de magnificación modelo PCF-Q260JI y Gastroscopio GIF- Q260J, de Olympus Medical Systems Co., de Tokyo, Japón. Estos endoscopios tienen el sistema water jet, lo que permite realizar la inyección local durante el procedimiento de forma más práctica. B. Capuchones (figura 1) La función del capuchón que se coloca en el extremo distal es sumamente importante. La finalidad de su uso consiste en ampliar la visión del endoscopista durante la disección en sí, gracias a su forma cónica. Es importante tener en cuenta que en las lesiones localizadas a nivel del colon proximal, la inserción del colonoscopio debe realizarse de forma cuidadosa, debido a la rigidez que produce la colocación previa del capuchón.

4 Página 4 En general se suelen utilizar capuchones cortos, por ejemplo: DH-28GR y 29CR, de Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japón. FIGURA 1 Capuchón C. Cuchillas de disección o ESD knives (figura 2) Hasta la fecha se han diseñado varias cuchillas de disección, con características muy particulares en cada una. FIGURA 2 Diferentes cuchillas utilizadas para la DSE

5 Página 5 Flex knife (KD-630L; Olympus) 9,10 (figura 3) El flex knife fue diseñado para realizar DSE en esófago y colon dado su fácil manejo por la naturaleza flexible de la misma, sin embargo, si bien se obtuvieron buenos resultados con el mismo, la técnica de la DSM era limitada debido a que su extremo en forma circular, dificultaba el ajuste del largo de la cuchilla y además se producía acumulación de detritus (debris) en el mismo extremo. La nueva versión mejorada del Flex knife es el Dual knife (KD-650Q; Olympus). FIGURA 3 Flex knife Hook knife (KD-260R; Olympus) 11 (figura 4) El Hook knife es una cuchilla muy eficiente para el marcaje y corte de la mucosa, las fibras submucosas y los vasos, así como también para la hemostasia de sangrados menores. Es importante tener en cuenta que el cuchillo debe estar controlado y puesto en paralelo con la capa muscularis propia, para prevenir una perforación durante la DSE. FIGURA 4 Hook knife

6 Página 6 Flush Knife (DK2618JN; Fujifilm, Saitama, Japon) 12 (figura 5) Tiene la ventaja que permite la inyección local durante el procedimiento. Su diseño ha sido mejorado con una bola en su extremo distal (flush knife ball-tipped (BT) type; DK2618JB; Fujifilm), para mejorar la función hemostática del modelo estándar. Además, la bola en el extremo reduce el tiempo del procedimiento tanto en DSE del tracto digestivo alto como en colon, en comparación a la técnica con el modelo estándar, ya que la primera facilita la incisión vertical y la disección en sí. FIGURA 5 Flush knife y BT flush knife (extremo con bola) B knife (Xemex Co., Tokyo, Japón) 5,13 (figura 6) Una característica notable de esta cuchilla es que tiene un sistema de corriente bipolar, lo cual minimiza el daño a tejidos más profundos, disminuyendo así el riesgo de perforación durante la DSE. Recientemente se ha introducido un modelo nuevo con dispositivo de water jet que permite la incisión mucosa y la disección submucosa desde la parte inicial del procedimiento. FIGURA 6 B knife

7 Página 7 It knife nano (KD-70009; Olympus Optical Co., Tokyo, Japón)14 (figura 7) Este nuevo modelo de It knife (el modelo previo, ampliamente conocido por su característica bola de cerámica en el extremo donde presenta un filo) se diferencia del anterior por tener un filo diseñado como un pequeño disco para reducir el efecto de quemadura hacia la capa muscular. FIGURA 7 It Nano Dual Knife ( Olympus KD 650Q) 10 (figuras 8a y 8b) Como se mencionó previamente, esta versión mejorada del Flex knife permite ajustar el largo de la cuchilla; hay menor deslizamiento del extremo de la cuchilla fuera de la visión del campo operativo, en especial en casos donde había cicatriz. El pequeño disco es útil para marcaje y realización de hemostasia cuando se encuentra en posición cerrada. FIGURAS 8A Y 8B Dual knife en posiciones abierta y cerrada B

8 Página 8 D. Pinzas hemostáticas: Existen en el mercado dos tipos diferentes de pinzas hemostáticas: HemoStat-Y (H-S2518; Pentax Co., Tokyo, Japón) que es una pinza hemostática de tipo bipolar, y Coagrasper (FD- 410LR, Olympus Medical System Co.) que es de tipo monopolar. Si bien por el aspecto son similares a la pinza de biopsia caliente, estas últimas se abren como una copa, mientras que las pinzas hemostáticas son planas y además rotatorias. La diferencia principal frente a una pinza caliente convencional es que la corriente se disemina en forma superficial y hacia los lados en lugar de diseminarse en profundidad, como en las pinzas de hot biopsy, por lo que su uso es más seguro. E. Regulador de dióxido de carbono (CO 2 ) 15,16 El uso de insuflación con CO 2 durante el procedimiento de la DSE es fundamental para disminuir la distensión abdominal y sensación de disconfort que puede presentar el paciente. F. Sustancias de inyección submucosa 3,4,17 La inyección de soluciones en la submucosa tiene el objetivo de levantar la lesión; sin embargo, el tiempo prolongado del procedimiento requiere que la sustancia pueda mantenerse elevada por un tiempo prolongado para poder permitir una visualización de la línea de corte durante la disección de la capa submucosa. Los endoscopistas japoneses generalmente utilizan glicerol, sustancia cuya fórmula consiste en: 10% glicerina, 5% de fructosa en una solución de suero fisiológico, junto con una pequeña cantidad de indigocarmín y hialuronato de sodio, todo lo cual se inyecta en la submucosa para la realización de la DSE. El uso de estas sustancias ha resultado en una DSE más segura, fácil y eficaz en comparación al uso de suero fisiológico solamente. Durante el procedimiento se inyecta primero una pequeña cantidad de Glicerol (Glyceol 1) en la capa submucosa y si se confirma una elevación apropiada de la capa submucosa, posteriormente se inyecta el hialuronato de sodio (Mucoup 3, 4) y finalmente se inyecta nuevamente otra pequeña cantidad de glicerol. G. Fuentes electroquirúrgicas 18 En la tabla 2 se indican los diferentes niveles de corriente de corte y coagulación que se utilizan en Japón 18, las cuales deben ajustarse según el procedimiento: marcaje, disección o hemostasia.

9 Página 9 TABLA 2 Procedimiento Knife Serie ICC VIO 300 ESG 100 Corte circunferencial mucosa Disección Submucosa Hemostasia Dual knife Hook Knife Dual knife Hook Knife Coagrasper Endocut efecto 2 30W Endocut Ef 3 80W Coag forzada 30W Coag forzada 40W Coag suave 50W Endocut efect2 30W EndocutQ ef2 Durac2 Int2 Swift coag ef4 30W Swif coag ef4 40W Coag suave efecto 5 50W Corte pulso 20W Corte pulso 20W Coag forz2 20W Coag forz1 30W Coag suave efecto 5 50W La corriente de corte y de coagulación varía según la marca comercial, por lo que es necesario ajustarla según el fabricante y modelo disponibles en cada unidad de endoscopia. Los modelos existentes, tanto en Japón como en nuestro medio son: VIO300D (ERBE, Tubingen, Alemania), ICC (ERBE, Tubingen, Alemania) o ESG100 (Olympus Medical Co., Tokyo, Japón). RESULTADOS DE LA DSE 19 Tanaka y cols. han resumido los resultados de la DSE en el colon en la literatura hasta el momento actual. La tasa de resección en bloque y la tasa de resección R0 fueron 90,5% (61-98,2%, 2.740/3.028) y 76,9% (58-95,6%, 1.385/1.801), respectivamente. A su vez, la tasa de perforación y hemorragia post procedimiento fue de 5,4% (1,3-20,4%, 180/3.339) y 1,8% (0,5-9,5%, 42/2.300), respectivamente. La recurrencia local del tumor fue reportada en 1,9% (0-11%, 20/1,036) de todos los casos de DSE. ESTUDIO PROSPECTIVO, MULTICÉNTRICO DE DSE COLORRECTALES 20 En un estudio realizado desde Junio de 1998 hasta Febrero de 2008, hemos reportado los resultados de DSE colorrectales realizadas en pacientes en 10 instituciones especializadas en la técnica. En resumen, la tasa de resección completa (en bloque) y la tasa de resección curativa fue de 88% y 89%, respectivamente. El tiempo medio del procedimiento fue de 116 minutos, mientras que el tamaño medio de la lesión fue de 35 mm. La tasa de perforación fue de 4,9% con 0,4% de perforación diferida y una tasa de hemorragia post procedimiento de 1,5%.

10 Página 10 En este estudio multicéntrico, el análisis multivariado reveló que un tamaño tumoral 50mm y un nivel de experiencia bajo definido como la realización de menos de 50 DSE fueron factores independientes para un significativo riesgo incrementado de complicaciones, tanto por perforación como por hemorragia. COMPARACIÓN ENTRE DSE Y REM 21 La principal ventaja de la DSE en comparación con la REM es una tasa mayor de resección completa (en bloque) de grandes tumores colónicos que hubieran sido remitidos a tratamiento quirúrgico. Como consecuencia, la DSE tiene una menor tasa de recurrencia en comparación a la REM (2% vs. 14%) y además provee de una mejor calidad de vida en comparación con pacientes que hubieran sido sometidos a un tratamiento quirúrgico 22. Otros estudios 7,8 también han reportado una ventaja similar de la DSE en comparación con la REM convencional. En el pasado, la REM en varios fragmentos era considerada como un tratamiento aceptable para la resección de lesiones de extensión lateral o LST debido a la baja tasa de recurrencia local y las resecciones reiteradas era consideradas como un tratamiento suficiente para la mayoría de los tumores recurrentes en Japon 21. En los países occidentales, la REM en fragmentos aún se considera el tratamiento gold estandar para los LSTs de tamaño >20mm debido a la dificultad técnica y el prolongado tiempo que conlleva la DSE 23. En nuestra serie de casos 22 la REM en fragmentos o piecemeal también fue eficaz para el tratamiento de LSTs con diámetro 20mm; sin embargo, tres casos (1,3%) requirieron cirugía adicional tras la REM, incluyendo dos casos de recurrencia de tipo invasiva. Basándonos en nuestros resultados, consideramos que los casos de REM en fragmentos de lesiones de tipo LST con diámetro 30mm deberían ser considerados para la DSE o incluso para cirugía laparoscópica, debido al riesgo incrementado de invasión submucosa y la evaluación histológica imprecisa de los mencionados casos 22. En resumen, existe la necesidad de diseñar más estudios en el futuro para comparar los resultados clínicos entre la DSE y la cirugía, más que entre la DSE y la REM, debido a que las indicaciones de la DSE y la REM son diferentes, así como lo son las relevantes características de los tumores colónicos.

11 Página 11 RESUMEN La disección submucosa endoscópica (DSE) permite una resección en bloque de lesiones mayores de 20 mm. La principal ventaja de la DSE en comparación con la REM es una tasa mayor de resección completa de grandes lesiones colónicas y, en consecuencia, una menor tasa de recurrencia. Considerada una técnica estándar mínimamente invasiva para el tratamiento del cáncer gástrico precoz, su utilización se ha extendido a lesiones colonicas, tanto en Japón como en algunos países occidentales. Para poder realizar la DSE se requieren ciertas condiciones básicas, como la utilización de endoscopios con water jet, el capuchón en el extremo del mismo, soluciones para inyección submucosa, como glicerol y hialuronato de sodio, insuflación con CO 2 y, en especial, las cuchillas de disección submucosa o knives cuyo diseño se ha ido mejorando en los últimos años para minimizar el riesgo de complicaciones.

12 Página 12 PUNTOS CLAVE 1. En la DSE la técnica de inserción del colonoscopio es importante, dado que para que una resección pueda realizarse en forma segura, la luz intestinal tiene que estar en el mismo eje que el endoscopio, para lo cual es necesario iniciar la exploración realizando la inserción del endoscopio mediante la técnica de acortamiento. 2. La DSE de grandes lesiones colorrectales tiene una menor tasa de recurrencia en comparación a la REM (2% vs. 14%) y además provee de una mejor calidad de vida en comparación con pacientes que hubieran sido sometidos a un tratamiento quirúrgico. 3. Realizar una DSE en las lesiones colorrectales es técnicamente muy difícil y requiere considerable experiencia, lo que implica la necesidad de mayores avances técnicos y un sistema de entrenamiento clínico apropiado para que la aplicación de la DSE pueda extenderse ampliamente a países occidentales.