Ablación percutánea de tumores hepáticos Jose Luis del Cura

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Encarnación Espejo Vidal
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1 Ablación percutánea de tumores hepáticos Jose Luis del Cura Hospital Basurto Bilbao

2 Discutir las indicaciones de la ablación tumoral en hígado. Conocer la técnica y los distintos tipos de instrumentos utilizados. Describir los resultados, complicaciones y protocolo de seguimiento. Objetivos

3 Transplante hepático (HC) Escaso número de donantes Cirugía (HC y metástasis) Baja tasa de resecabilidad (20-40%) Necesidad de mantener una reserva hepática suficiente Resultados relativamente limitados, aunque pueden mejorar la rupervivencia Técnicas no quirúrgicas Tratamiento de los tumores hepáticos

4 Quimioembolización Inyección intratumoral de sustancias Etanol Otras sustancias Crioterapia Técnicas hipertérmicas Radiofrecuencia Coagulación por Microondas Ultrasonidos focalizados Electroporación Técnicas combinadas Técnicas no quirúrgicas de tratamiento de los tumores hepáticos

5 Tipos de electrodos Cool-tip Radiofrecuencia

6 Radiofrecuencia Tipos de electrodos

8 2 years

9 Pérdida de calor Problemas con la RF

10 Microsatélites Brillet PY. AJR 2006; 186:S296 Criterios oncológicos: 1 cm de margen más

11 Tamaño El tamaño importa: medir con precisión el diámetro antes de la RF Control local tras una sola RF <3 cm: 90% 3-5 cm: 71% > 5 cm: 6% Tumores >3 cm deben ser tratados con múltiples ablaciones solapadas o con técnica multipolar

12 Diferentes electrodos implican diferentes formas de volumen de ablación

13 y diferentes técnicas

14 y diferentes técnicas

1. Subcapsulares 2. Adyacentes a vesícula 3.

15 Sedación o anestesia general Percutánea o laparoscópica Considerar RFA laparoscópica, resección o PEI en tumores 1. Subcapsulares 2. Adyacentes a vesícula 3. Adyacentes a grandes vasos 4. Tumores grandes Más aspectos técnicos

16 Carcinoma hepatocelular Ablación tumoral hepática. Indicaciones

17 Pacientes 3 años 5 años N Kontchou % Livraghi % Peng % 37-59% Choi % 58% Tateishi % 54% Estudios que describen supervivencia a 5 años en CHC temprano tratado con RF como tratamiento inicial CHC Resultados

18 Comparación difícil No ECC de calidad Habitualmente, RF en no candidatos a cirugía Controvertido Supervivencia global y libre de enfermedad mejor en cirugía Gravante J Gastroenterol Surg 2011 (review) Resección mejor para tumores Child A <3 cm pero RF y cirugía similar para Child B Vivarelli Ann Surg 2004 No diferencia en CHC 3 cm Chen Ann Surg 2006; Guglielmi J Gastrointest Surg 2008; Cho J Gastroenterol Hepatol 2011 (review) RF mejor en tumores 2 cm Peng Radiology 2012 Resección frente a ablación en CHC

19 Supervivencia mejor en tumores de 3-5 cm Zhang Radiology 2007 Tratamiento combinado. RF y PEI

20 Incrementa supervivencia en CHC único >5cm y multiple. Disminuye las recurrencias en tumores de 3-5 cm Peng. Eur J Surg Oncol 2010; Yamagiwa.J Gastroenter Hepatol 2008; Morimoto Cancer 2010 Tratamiento combinado. RF y QETA

21 Brillet PY. AJR 2006; 186:S296 BCLC staging and treatment strategy Forner. Lancet 2012;379:1245 Indicaciones

22 Metástasis hepáticas Ablación tumoral hepática. Indicaciones

23 No candidatos para tratamiento quirúrgico Primarios que metastatizan en hígado preferentemente No enfermedad extrahepática, o estar controlada o excluida Adecuada reserva extrahepática tras el tratamiento Reducir el volumen tumoral en tumores neuroendocrinos Metástasis. Indicaciones

24 Para posibilitar cirugía de resección hepática RF previa a cirugía

25 Tratamientos combinados. Ablación - cirugía

26 Resultados en metástasis

27 Pacientes tratados con ablación como primera opción: Mayor tasa de recurrencia local (32%) que la cirugía (4%) Menos tiempo hasta la progresión (203 frente a 416 días) Posibilidad de tratamiento repetido (cirugía o ablación) Tasas identicas de supervivencia a los 3 años (67% frente a 60%) Otto, G et al. Ann Surg 2010, 251:796. Resultados en metástasis

28 Número de lesiones Tamaño (mejor en < 3 cm) Experiencia Naturaleza de la metástasis Carcinoide (48 meses) Melanoma (26 meses) Ca. colorrectal (32 meses) Ca. de mama (39 meses) Siperstein AE. Ann Surg 2007;246 Amersi F. Arch Surg. 2006;141: Cabassa P. AJR 2006; 186:S316 S321 Kim SH. AJR 2006; 186:S327 S333 Vetri A Cardiovasc Intervent Radiol (EPUB) Sartori S Radiology Julio Llovet JM Hepatology 2001;33: Factores que influyen en la supervivencia

Similar a la RF, usa microondas (2400-2500 MHz) para calentar el tejido tumoral.

necesita palas de dispersión Menor efecto de fuga de calor.

29 Similar a la RF, usa microondas ( MHz) para calentar el tejido tumoral. Eficacia similar a la RF, aunque Ventajas: o o o o Permite alcanzar más temperatura y ser más citolítico No necesita palas de dispersión Menor efecto de fuga de calor. Ablación más predecible en hígado sano (metástasis) Mayor diámetro (dependiente de tiempo de ablación) Inconvenientes o Experiencia más limitada o Más caro Opción primera en metástasis Coagulación por Microondas

Complicaciones 2. Un mes Tumor residual Complicaciones 3.

30 TC, RM o US con contraste La zona necrótica no capta se realza 1.- Post-procedimiento Margen de ablación suficiente Complicaciones 2. Un mes Tumor residual Complicaciones 3.- Cada 3 meses (1 año) 4.- Cada 6 meses (después) Ablación hepática. Seguimiento

31 Mortalidad 0,15% Complicaciones mayores 4,1% Siembra tumoral 0,5% Hemorragia intraperitoneal 0,37% Absceso hepático 0,32% Derrame pleural que requiere tratamiento 0,14% Infarto hepático 0,13% Perforación gastrointestinal 0,11% Hemotórax 0,09% Fallo hepático 0,04% Calzadilla Bertot Eur. Radiol 2011; 21:2584 Complicaciones

32 Llovet JM Hepatology 2001;33: pacientes con CHC 4 casos de siembra tumoral en tracto Relación con grado histológico y localización subcapsular Calzadilla Bertot Eur. Radiol 2011 Revisión sistemática 0,5% de siembra tumoral Sartori S Radiology Julio 181 pacientes. 44 con nódulos subcapsulares No diferencias en resultados entre subcapsulares y centrales Importancia de ablación del tracto Los nódulos subcapsulares plantean con más frecuencia problemas técnicos (estructuras adyacentes, acceso) en el tratamiento Diseminación en el tracto

33 Derrame pericárdico Perforación gastrointestinal 0,11% Complicaciones

34 Absceso hepático 0,32% Estenosis biliar Complicaciones

35 Las técnicas de ablación percutánea son eficaces en el tratamiento de los tumores hepáticos Es segura: complicaciones mayores 4% y mortalidad 0,15% Las indicaciones están aumentando Los tratamientos combinados pueden mejorar su eficacia Cada sistema requiere una técnica diferente Tamaño, número y naturaleza de las lesiones, influyen en la eficacia del procedimiento Incluir un control inmediato tras tratamiento, otro al mes y cada 3-6 meses después Puntos a recordar

36 Las enfermedades que la medicina no puede curar son curadas por la escisión. Aquellas que no son curadas por la escisión las cura la cauterización Las que la cauterización no cura deben ser consideradas incurables Hipócrates (s. IV-V a.c.) Aforismos

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