Es la Lobectomía el Tratamiento Quirúrgico del Nódulo Pequeño de Pulmón?

Transcripción

1 Es la Lobectomía el Tratamiento Quirúrgico del Nódulo Pequeño de Pulmón? Claudio Suárez Cruzat, Clínica Santa María, Santiago de Chile 3ª Conferencia Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón Buenos Aires, 9-10 de mayo 2008

2 HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES O TUMORES PEQUEÑOS REQUIERE Que exista tumores pequeños Diagnóstico precoz Etapificación preoperatoria de punta Adecuada evaluación intraoperatoria Estudio patológico completo Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4: , 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a) Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca) Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,lam-sampling-mdc-bp)

3 DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS Grupos comparables Cirugías estandarizadas y seguimiento por años Grandes volúmenes de pacientes Randomización Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2: , 2007 (nuevo T)

4 POR LO TANTO LO QUE DIGO ES: Impresionista Subjetivo Egocéntrico Reafirmante (de mis ideas) Sesgado

5 INTRODUCCION CPNCP es la 2ª o 3ª causa de muerte Chile Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día) En USA + de /año Fuerte relación con tabaco

6 INTRODUCCION Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

7 PERO PARA ENCONTRARLOS Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo TAC de tórax anual sin contraste Fumadores >40 o 50 años

8 JAPÓN 1997 Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz 2003 clínica mayo presentó resultados de su programa en chile, entonces se pudo creer!? Y ahora de nuevo que si, que no!!!

9 ES ÚTIL EL DIAGNÓSTICO PRECOZ? NEJM 2006; 335: The international early lung cancer action program investigators 31,567 fumadores estudiados 484 cáncer pulmonar 421 etapa I 88% sobrevida a 10 años En los 302 operados en el mes después del diagnóstico 92%

10 QUE HACER CON LOS NP >10 mm operar <5 mm controla los 3 meses 6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, SELECCIONAR

11 ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios, adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993 Santolaya Suárez,,1998

12 REALIDAD PÚBLICA CHILE 1996, INERyCT Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0

13 OTRAS SERIES NACIONALES 1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% Correlaciones y deducciones: N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años) 43 pac toracot exploradora (16.22%) Guachalla 2003, Rev Chil Cancerol y Hematol

14 TUMORES PEQUEÑOS T1N0? T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) T1a: <2 cms (77%***) T1b: 2-3 cms (71%***) Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke) Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Sobrevida sin tto 13 meses Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm) Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134: ,2007 Raz et al. Chest.132: , 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2: ,2007

15 CÁNCER PULMONAR T1 Cirugía Estándar Lobectomía + LAM Resecciones limitadas: pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo Carcinoma bronquioloalveolar <1cm adenoca bien diferenciado Noguchi A-B?

16 RESECCIONES LIMITADAS EL CLASICO: Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA) CASI 20 AÑOS

17 RESECCIONES LIMITADAS DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN: Naruke: T1 menores de 1 cm (1996) Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% riesgo de LAM es mayor? (1997) Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?) Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)

18 Y AHORA Chest 2007; 131: Kraeb et al USA y Canada 289 pacientes No hubo diferencia significativa en pacientes estadío I, en sobrevida ni recidiva La sobrevida podría ser mayor en T1 con lobectomía

19 Y OTRO MÁS Br J Cancer 2005; 92: Nakamura et al. Metaanalisis de 14 estudios 1887 lobectomías y 903 res limitadas No hubo diferencia significativa en la sobrevida

20 C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I 116 pacientes cpncp etapa I operados enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie: Tratamiento Sobrevida global y por cirugía realizada

21 DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD Total de pacientes: hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años

22 RESULTADOS Tamaño tumoral T1 61% T2 39% Histología Adenocarcinoma 68%

23 RESULTADOS Tipo n Mama 4 Renal 2 Tiroides 2 Vejiga 2 Próstata 3 otros 2 15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

24 Hábito Tabáquico RESULTADOS De un total de 116 pacientes Sólo hay un no fumador 32% con IPA>40 64% con IPA>20 48% de los pacientes tratados continúa fumando

25 Linfadenectomía Cirugía

26 MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

27 MORTALIDAD ALEJADA 3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

28 SOBREVIDA GLOBAL

29 SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)

30 QUE DICE ESTO? 89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

31 RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE PERO La serie es pequeña El criterio para resecciones económicas fue selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional) Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización

32 EN RESUMEN es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?... cuán pequeño? sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará

33 Criadero Pukawel, Los Lagos, Provincia de Valdivia