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Transcripción

1 Rev Sanid Ulises Milit Mex Mejía-Gamboa 24; 58(2) Mar.-Abr: y col Artículo de investigación Radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino Cap. 1/o. Pas. Med. Ulises Mejía-Gamboa,* Gral. Div. M.C. Rafael De la Huerta-Sánchez** Escuela Médico Militar y Hospital Central Militar. Ciudad de México. RESUMEN Antecedentes. El tratamiento combinado con radioterapia y diferentes agentes citotóxicos parece ofrecer mejores resultados en el manejo del cáncer cervicouterino (CaCu). Material y métodos. Cuarenta y siete pacientes con diagnóstico histopatológico confirmado, tratadas en el Hospital Central Militar (HCM) de septiembre de 21 a septiembre de 22, etapificadas como IB a IIIB, recibieron tratamiento combinado completo, en dos fases (radioterapia externa 4,5 cgy/2 sesiones, radioterapia intracavitaria 2,4 cgy/4 sesiones más carboplatino l5 mg semanal por ocho semanas). Resultados. Mediana de seguimiento 12 meses (rango 4-22 meses); al cierre del estudio se observaron 38/47 (8.85%) pacientes vivas sin actividad tumoral (VSAT), 3/47 (6.38%) vivas con actividad tumoral (VCAT), 2/47 (4.25%) muertas sin actividad tumoral (MSAT) y 4/47 (8.52%) muertas con actividad tumoral (MCAT) tres casos de localización central y lateral, y un caso de actividad a distancia con adenopatías supraclaviculares y axilares. Las manifestaciones de toxicidad más frecuentes fueron: diarrea, náusea, leucopenia y sólo un caso requirió de suspensión temporal del tratamiento. El análisis de supervivencia mediante estimador Kaplan-Meier mostró una tasa de supervivencia global de ± l.4% a 22 meses. La tasa de supervivencia por etapa clínica obtuvo diferencia estadísticamente significativa (p <.5) entre cada estadio, con sobrevida a 22 meses de l%, 87.5 ±.11% y 33.3 ±.25% para las etapas I, II y III, respectivamente. Conclusiones. Nuestros resultados preliminares son similares a los referidos por otros autores, la morbilidad es aceptable, se requiere un mayor seguimiento de los casos para tener resultados finales a cinco años. Palabras clave: cáncer cervicouterino, diagnóstico histopatológico, radioterapia externa, radioterapia intracavitaria. Radiotherapy and chemotherapy in cervical cancer treatment SUMMARY Background. The combined treatment with radiotherapy and different cytotoxic agents seems to offer better results in the management of the cervical cancer (CaCu). Material and methods. Forty seven patients with confirmed histopathological diagnosis, treated in the Military Central Hospital (HCM) from the 9/1 to the 9/2, stages IB to IIIB, received complete combined treatment, in 2 phases (external beam 4,5cGy/2 sessions, brachytherapy 2,4cGy/4 sessions, carboplatine l5 mg weekly by 8 weeks). Results. Median follow-up was 12 months (rank 4-22 months); to the closing of the study were 38/47 (8.85%) alive patients without tumorlike activity (VSAT), 3/47 (6.38%) alive ones with tumorlike activity (VCAT), 2/47 (4.25%) died without tumorlike activity (MSAT) and 4/47 (8.52%) died with tumorlike activity (MCAT) 3 cases of central and lateral location; and a case of remote activity with axillary and supraclavicular nodes. The more frequent manifestations of toxicity were: diarrhea, nausea and leucopenia, only a case required of temporary suspension of the treatment. The analysis of survival by means of Kaplan-Meier estimator, showed a rate of global survival of ± l.4% at 22 months. The survival rate by clinical stage obtained statistically significant difference (p <.5) between each stage, with survival at 22 months of l%, 87.5 ±.11% and 33.3 ±.25% for stages I, II and III, respectively. Conclusions. Our preliminary results are similar to other published reports, the morbidity are acceptable, and a longer followup of these cases is required to look at the final outcome at five years. Key words: Cervical cancer, histophatological diagnosis, external beam, brachytherapy. * Alumno de 6/o. año, Pasante de Medicina, Escuela Médico Militar. ** Profesor Emérito de la Cátedra de Oncología. Escuela Médico Militar. Consultor del Hospital Central Militar en Oncología y Radioterapia. Correspondencia: Pasante de Medicina Ulises Mejía Gamboa Correo electrónico: megu221@yahoo.com Recibido: Noviembre 27, 23. Aceptado: Febrero 18,

2 Introducción Radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino Cuadro 1. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación. Las enfermedades neoplásicas han sido reconocidas a escala mundial como un problema de salud pública, debido a que ocupan uno de los primeros lugares en frecuencia de morbilidad y mortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. 1 En México, esta enfermedad es responsable de aproximadamente 25% de las muertes por cáncer en mujeres, ocupando el primer lugar de las neoplasias malignas. 2 En nuestro medio, el CaCu se diagnostica con mayor frecuencia en estadios localmente avanzados, con una supervivencia a cinco años de 65, 4 y 15% para las etapas II, III, IV, respectivamente. 3 El tratamiento de elección para el CaCu en etapas localmente avanzadas, tradicionalmente ha sido la radioterapia. 4 Desde hace 2 años se han probado múltiples esquemas de tratamiento con el propósito de incrementar los índices de control y tasas de supervivencia, sin que se haya logrado un esquema óptimo. 5 En los últimos años se ha señalado que los derivados del platino tienen resultados optimistas con una morbilidad aceptable. 4 El CaCu es la neoplasia más frecuente que se trata en el Departamento de Radioterapia del Hospital Central Militar (HCM). 6 Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, de una muestra por conveniencia de pacientes que acudieron a la Consulta Externa de Oncología del HCM, con diagnóstico clínico de CaCu, en estadios localmente avanzados, en el periodo de septiembre de 21 a septiembre de 22, las cuales se clasificaron de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión, exclusión y eliminación: para su tratamiento en los servicios de Radioterapia y Quimioterapia (Cuadro 1). Se obtuvo historia clínica completa, exploración general y ginecológica de 5 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se estadificaron de acuerdo con la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. 7 Se solicitaron estudios básicos y de extensión BH, QS, EGO, PFH, tele de tórax, USG hepático y urograma excretor. Tratamiento Primera fase Todas las pacientes recibieron 2 sesiones de teleterapia con el acelerador lineal 1 MEV (SIEMENS) o Cobaltoterapia (THERATRON-8) con técnica isocéntrica, dos campos pélvicos paralelos y opuestos, anterior y posterior. La dosis total fue de 4,5 cgy/ 2 fracciones, tratamiento diario de 225 cgy de lunes a viernes, durante cuatro semanas. 1. Criterios de inclusión a) Confirmación histopatológica de CaCu. b) Etapa clínica IB a IIIB. c) Sin tratamiento oncológico previo. d) Firma de la hoja de consentimiento válidamente informado, previa explicación de las variantes terapéuticas, objetivos, complicaciones y beneficios del trabajo de investigación. 2. Criterios de exclusión a) Pacientes con recurrencias después de haber recibido algún tratamiento. b) Pacientes que presenten una segunda neoplasia, enfermedad hematológica o renal de base. c) Falta de consentimiento de la paciente. d) Anemia severa con cifras de hemoglobina menores de 1 mg/dl y que no corrija con transfusiones. 3. Criterios de eliminación a) Complicaciones del tratamiento que ameriten suspensión del mismo. b) Pacientes que abandonen el estudio. Fuente: Directa Segunda fase Posterior a un descanso de cuatro semanas y de acuerdo con las condiciones locorregionales, de contar con canal cervical permeable se inició braquiterapia de alta tasa de dosis de radiación (SELECTRON HDR- Co 6), 2,4 cgy/ 4 sesiones, una por semana. Tratamiento con quimioterapia a base de carboplatino Se aplicó por vía intravenosa 15 mg de carboplatino disuelto en 5 ml de solución glucosa al 5%, pasándose en una hora, administrándose en las semanas 1a, 2a, 3a, 4a, de manera simultánea con el inicio del programa de radioterapia externa, reanudándose en las semanas 9a, 1a, 11a y 12a, siempre y cuando las condiciones hematológicas de la paciente lo permitieran, independientemente del día de aplicación entre lunes y viernes. No se interrumpió el tratamiento con radioterapia en las fechas de aplicación del carboplatino. La toxicidad hematológica y renal se evaluó semanalmente durante las fases de tratamiento mediante biometría hemática y química sanguínea. Se tomaron como referencia para la evaluación de los grados de toxicidad las tablas propuestas para este fin por el Instituto Nacional del Cáncer. 8 Seguimiento Todas las pacientes fueron exploradas física, gíneco y rectalmente frecuentemente para valorar involución tumoral, debiendo tener rutinariamente un control hematológico completo. Después de terminado el tratamiento, se les exploró mensualmente para llevar un adecuado control clínico del padecimiento. A los tres meses de finalizado el tratamiento se tomó citología cervical. Método estadístico Se empleó una muestra por conveniencia, incluyendo a todas aquellas pacientes que acudieron al Servicio de Ra- 69

3 dioterapia y cumplieron los criterios de inclusión, en el período comprendido entre septiembre de 21 y septiembre de 22. Se calcularon las medidas de tendencia central y se graficaron en tablas de barras. Se aplicaron las pruebas estadísticas Wilcoxon, ANOVA de muestras repetidas, estimador de supervivencia Kaplan- Meier. Se utilizaron los paquetes estadísticos Prisma versión 3. y Sigmastat versión Ulises Mejía-Gamboa y col. Cuadro 4. Media del porcentaje de involución tumoral por etapas al término de la fase I, fase II y a un mes de seguimiento. Media % Fase I Fase II 1 mes Etapa I 84 ± Etapa II ± ± ±.63 Etapa III ± ± ± 6.62 p <.5. n = 47. Fuente: Directa. Resultados De septiembre de 21 a septiembre de 22, ingresaron al estudio 5 pacientes, de las cuales tres lo abandonaron. Las 47 restantes recibieron tratamiento combinado completo propuesto. La edad promedio fue de ± 1.51 años, desviación estándar (DE) 1.39 con un rango de años. La etapa clínica más frecuente fue la II con 35 casos (74.47%), etapa III - 7 (14.9%), y etapa I - 5 (1.63%) (Cuadro 2). Treinta y nueve casos (82.97%) fueron carcinoma epidermoide, predominando los moderadamente diferenciados con 29 (61%), cinco (1.63%) adenocarcinoma y tres (6.4%) adenoescamoso (Cuadro 3). Para el análisis de la velocidad de respuesta tumoral se obtuvieron porcentajes de involución al término de cada fase y al mes de finalizado el tratamiento de las 47 pacientes, encontrando los siguientes resultados: La media de involución tumoral fue de ± 3.2%, 93.4 ± 1.73%, 96.7 ± 1.37%, para la primera fase, segunda fase, y a un mes, respectivamente. Se observó una respuesta tumoral completa (1%) en 3/ 47 (6.38%) pacientes al término de la primera fase, 3/47 (63.82%) en la segunda, y 4/47 (85.1%) al mes. Cuadro 2. Distribución por etapa clínica. Etapa No. pacientes % I II III Total 47 1 Fuente: Directa Cuadro 3. Distribución por tipo histológico. Tipo histológico No. pacientes % Epidermoide Adenocarcinoma Adenoescamoso Total 47 1 Fuente: Directa. % respuesta p <.5 Inicio Fase I Fase II 1 mes 3 meses Etapa I Etapa II Etapa III Global Figura 1. Velocidad de respuesta tumoral. Cuadro 5. No. de pacientes con respuesta tumoral completa al término de la fase I, fase II y a un mes de seguimiento. No. pacientes (%) Fase I Fase II 1 mes Etapa I 1(2%) 5(1%) 5(1%) Etapa II 2(5.71%) 23(65.71%) 33(94.28%) Etapa III 2(28.57%) 2(28.57%) n = 47. p <.5. Fuente: Directa. Por estadio clínico la media de respuesta tumoral en la etapa I fue de 84 ± 4.84%, en la primera fase y 1% en la segunda y a un mes. Para la etapa II fue de ± 3.6%, ± 1.25% y ±.63% al terminar la primera y segunda fases y a un mes, respectivamente; en tanto que para la etapa III fue de ± 7.5%, ± 8.7% y ± 6.62% para las mismas fases. Al comparar la media de respuesta tumoral para cada etapa la velocidad de respuesta tumoral fue mayor en la etapa I que en la II, y ésta a su vez mayor que la III con diferencia estadísticamente significativa (p <.5) (Cuadro 4, Figura 1). La respuesta tumoral completa se presentó en 1/5 (2%) en la primera fase y 5/5 (1%) en la segunda y a un mes en la etapa I; en la etapa II, 2/35 (5.71%), 23/35 (65.71%) y 33/35 (94.28%) pacientes en la primera, segunda fases y a un mes, respectivamente. Por último, en la etapa III la respuesta clínica completa no se observó en ninguna paciente en la primera fase, sino hasta la segunda en 2/7 (28.57%) pacientes (p <.5) y se mantuvo así al mes de seguimiento (Cuadro 5). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses (rango 4-22 meses). Al cierre del estudio se encontraron a 38/ 7

4 47 (8.85%) pacientes VSAT, 3/47 (6.38%) VCAT, 2/47 (4.25%) MSAT y 4/47 (8.52%) MCAT (Cuadro 6, Figura 2). Por estadio clínico se encontró que de las pacientes VSAT 4/5 (8%) correspondían a la etapa I, 33/35 (94.2%) a la II y 1/7 (14.2%) a la III. De las VCAT 1/35 (2.8%) pertenecían a la etapa II y 2/7 (28.5%) a la III. En las MSAT encontramos 1/5 (2%) de etapa I y 1/7 (14.2%) etapa III. Por último entre las MCAT 1/35 (2.8%) se clasificó como etapa II y 3/7 (42.8%) como III (p <.5) (Cuadro 7, Figura 3). La toxicidad hematológica se presentó como leucopenia grado 2 en nueve casos (19.3%), anemia grado 2 en tres pacientes (6.5%), que requirieron transfusión de paquetes globulares y plaquetopenia en dos casos (4.2%). Dentro de la toxicidad gastrointestinal se determinó a la diarrea grado 1 como la principal molestia en 31 pacientes (66%), seguida de náusea grado 1 en 2 casos (42.6%) y vómito en seis (12.8%). Estos casos se manejaron de manera sintomática sin que se requiriera la suspensión del tratamiento. Se observaron dos casos de nefrotoxicidad grados 2 y 4, esta última requirió suspensión temporal del tratamiento y se manejó con hidratación y control de azoados (Cuadro 8). Otras formas de toxicidad halladas fueron urticaria en dos pacientes y dos con neuropatía periférica. Como complicaciones del tratamiento ocho pacientes presentaron proctitis postradiación con un promedio de inicio de 7.2 meses, seis respondieron satisfactoriamente a tratamiento médico. Cuadro 6. Situación de las pacientes al finalizar el estudio. Radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino No. pacientes % VSAT VCAT MSAT MCAT Total 47 1 VSAT = viva sin actividad tumoral. VCAT = viva con actividad tumoral. MSAT = muerta sin actividad tumoral. MCAT = muerta con actividad tumoral. Fuente: Directa. Número de pacientes VSAT VCAT MSAT Figura 2. Situación de los pacientes al terminar el estudio MCAT Número de pacientes Cuadro 7. Situación de las pacientes por etapa clínica al finalizar el estudio aaaa aaaa aaaa Al término del estudio de las 47 pacientes seis (12.76%) han fallecido, cuatro por falla al tratamiento, clínicamente con actividad tumoral, tres casos de localización central y lateral y un caso con actividad a distancia con adenopatías supraclaviculares y axilares; dos por causas no relacionadas con la neoplasia (síndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonitis intersticial, y tromboembolia pulmonar). De las 47 pacientes ocho persistieron con actividad tumoral, de las cuales cuatro murieron, tres se encuentran VCAT y una fue tratada quirúrgicamente, encontrándose actualmente asintomática. Al realizar el análisis de supervivencia mediante el estimador Kaplan-Meier se obtuvo que la tasa de supervivencia global es de ± 1.4% a 22 meses (Figura 4). Al comparar la tasa de supervivencia por etapa clínica encontramos que existe una diferencia estadísticamente significativa (p <.5) entre cada estadio, encontrando una sobrevida a 22 meses de 1%, 87.5 ±.11% y 33.3 ±.25% para las etapas I, II y III, respectivamente (Figura 5). Discusión VSAT Etapa I Etapa II Etapa III Total VSAT VCAT MSAT MCAT Total p <.5. Fuente: Directa. Etapa I VCAT Etapa II MSAT Etapa III El CaCu es una de las principales causas de muerte por cáncer en los países en vías de desarrollo. En México esta MCAT Figura 3. Situación de las pacientes por etapa clínica al finalizar el estudio. 71

5 Ulises Mejía-Gamboa y col. Cuadro 8. Grados de toxicidad. Grado Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Total Toxicidad hematológica Hemoglobina (59.5%) (34%) (6.5%) (1%) Leucocitos (44.6%) (36.1%) (19.3%) (1%) Plaquetas (95.8%) (4.2%) (1%) Toxicidad gastrointestinal Náusea (57.4%) (42.6) (1%) Vómito (87.2%) (12.8%) (1%) Diarrea (21.2%) (66%) (12.8%) (1%) Toxicidad renal Creatinina (95.8%) (2.1%) (2.1%) (1%) Fuente: Directa 1 1 % Supervivencia 5 % Supervivencia Tiempo (meses) Control Exp Tiempo (meses) Etapa I Etapa II Etapa III Figura 4. Curva de supervivencia global. Figura 5. Curva de supervivencia por etapa clínica. enfermedad es responsable de aproximadamente 25% de las muertes por cáncer en mujeres, ocupando el primer lugar de las neoplasias malignas. 2 En nuestro medio, el CaCu se diagnostica con mayor frecuencia en estadios localmente avanzados, con una supervivencia a cinco años de 65, 4 y 15% para las etapas II, III, IV, respectivamente. 3 Dentro de las diversas modalidades terapéuticas, se ha intentado incrementar la dosis de braquiterapia mediante aplicaciones con diferentes intervalos y dosis elevadas al punto A de Manchester, disminuyendo la dosis de radiación externa, pero la morbilidad rectal y vesical limitan el procedimiento. 5 En 1999 Rotmensch y cols. 1 realizaron un estudio comparativo de los resultados del tratamiento con radioterapia de 14 mujeres en estadio IB - IIA, 56 recibieron dos sesiones y 84 una sola. No se encontró beneficio adicional con una sesión más de braquiterapia. Otro grupo de investigadores asoció procedimientos quirúrgicos con radioterapia, aumentando las dimensiones de los campos de radiación para controlar la enfermedad localizada fuera de la pelvis. La limitación al procedimiento es la pobre tolerancia del tubo digestivo a las radiaciones. En otra línea de investigación se administraron agentes citotóxicos con el objetivo de potencializar el efecto de la radiación. 11 En 1999 Keys y cols. 11,12 compararon la efectividad de la radioterapia con y sin quimioterapia concomitante con cisplatino, seguida de histerectomía en estadio IB. Los resultados mostraron que las tasas de supervivencia fueron de 85% en el grupo que recibió cisplatino y 74% en el de radioterapia sola. Las tasas de supervivencia a tres años fueron 83 y 74%, respectivamente, y la tasa de supervivencia libre de enfermedad fue 79% en el grupo de cisplatino contra 63% en el de radioterapia sola. En resumen, la quimioterapia combinada con radioterapia e histerectomía adyuvante para el estadio IB incrementan las tasas de supervivencia. 72

6 En 1999 Morris y cols. 13,14 realizaron un estudio para determinar si la radioterapia combinada con quimioterapia con cisplatino era más efectiva que la radioterapia sola para el tratamiento del CaCu en etapas avanzadas. Su estudio incluyó 388 mujeres en estadios IIB, III o IVA o bien IB o IIA si el tamaño del tumor era mayor de 5 cm o estaban involucrados los nódulos linfáticos pélvicos. Ciento noventa y cinco mujeres recibieron teleterapia a la región pélvica (dosis total 45 Gy) más tres ciclos de quimioterapia concomitante (cisplatino 75 mg/m 2 y fluorouracilo 4, mg/m 2 durante cinco días). A 193 mujeres se les administró radioterapia a la región pélvica y paraórtica (dosis total 4,5 cgy). Ambos grupos recibieron 1 o 2 aplicaciones de braquiterapia (dosis total 4, cgy). En el grupo de tratamiento combinado la supervivencia fue de 76% comparada con 63% en el grupo de radioterapia sola; las tasas de supervivencia estimadas a cinco años fueron de 73 y 58%, respectivamente. La tasa de supervivencia en estadios IB-IIB fue de 77 y 58%, respectivamente, y en mujeres con estadio III-IVA fue de 63 y 57%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años fueron de 67% en el grupo de terapia combinada y 4% en el de radioterapia sola. La conclusión del estudio fue que la quimioterapia más la radioterapia, comparadas con la radioterapia sola, incrementan las tasas de supervivencia a cinco años para mujeres con CaCu en etapas localmente avanzadas. 13,14 Rose y cols. 15 estudiaron a 526 mujeres con CaCu en estadios IIB a IVA, sin afectación de ganglios paraórticos. A todas las pacientes se les proporcionó radioterapia de acuerdo con un protocolo estricto y recibieron aleatoriamente uno entre tres protocolos de quimioterapia: Radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino Un estudio examinó combinaciones similares, pero sustituyó cisplatino por carboplatino mostrando una tasa de respuesta de 72%, pero sólo un intervalo de siete meses de progresión libre de enfermedad. 16 En el HCM se han realizado distintos protocolos empleando la radioterapia clásica e hiperfraccionada en combinación con distintos esquemas de citotóxicos como bleomicina, 5-Fluoruracilo, mitomicina, hidroxiurea, cisplatino, carboplatino con resultados similares a los reportados por otros autores. La velocidad de respuesta tumoral fue en aumento de acuerdo con la aplicación de las fases de tratamiento, encontrando que en la etapa I se obtuvieron respuestas completas en 5/5 casos al término del esquema propuesto seguida de la etapa II con 33/35 y la III con 2/7. Lo que refuerza la importancia del diagnóstico temprano. Las manifestaciones de toxicidad más frecuentes fueron diarrea, náusea y leucopenia, sólo un caso requirió suspensión temporal del tratamiento. Con lo anterior observamos que los grados de toxicidad son aceptables y no interfieren con la continuidad del tratamiento. Aunque preliminares, nuestros resultados indican una mejoría en la sobrevida, lo que hace necesario aumentar el tiempo de seguimiento de las pacientes y así poder realizar una evaluación más clara del beneficio de esta modalidad terapéutica a largo plazo. Es importante continuar con esta línea de investigación probando otras alternativas de tratamiento del CaCu, buscando incrementar las probabilidades de sobrevida con el menor número de efectos adversos, respetando la calidad de vida de las pacientes. Conclusiones 1. Cisplatino 4 mg/m 2 durante seis semanas. 2. Cisplatino 5 mg/m 2 los días 1 y 29 seguidos de 4 g/m 2 de 5 fluorouracilo (5-FU) los días 1 y 29 y 2 g/m 2 de hidroxiurea dos veces por semana durante seis semanas g/m 2 de hidroxiurea dos veces por semana por seis semanas. A las pacientes con tumores IIB se les administró 4.8 Gy en 24 fracciones de teleterapia y 4 Gy de braquiterapia; las pacientes en estadios IIIB o IVA tuvieron 51 Gy de teleterapia con 3 Gy de braquiterapia. Los resultados de los dos grupos que contenían cisplatino fueron significativamente superiores a los del grupo de hidroxiurea sola en cuanto a supervivencia libre de progresión y supervivencia global. Los riesgos relativos de progresión de enfermedad fueron de.57 y.55 para los grupos de radioterapia más cisplatino y radioterapia, cisplatino e hidroxiurea; y de.55 para el grupo de radioterapia e hidroxiurea. Los autores concluyeron que los esquemas de radioterapia y quimioterapia que contienen cisplatino mejoran las tasas de supervivencia y progresión libre de enfermedad en mujeres con CaCu localmente avanzado. El estadio clínico IIB es el que con mayor frecuencia fue diagnosticado, siendo el carcinoma epidermoide el tipo histológico predominante. La toxicidad del tratamiento propuesto es tolerable. Las manifestaciones más frecuentes son: diarrea, náusea y leucopenia, que responden al tratamiento médico de manera favorable. La proctitis postradiación como complicación, se encontró en ocho pacientes con un promedio de inicio de 7.2 meses, de las cuales seis respondieron satisfactoriamente a tratamiento médico. La tasa de supervivencia global analizada mediante el estimador Kaplan-Meier a 22 meses de seguimiento fue de 81.86%. Al cierre del estudio tenemos 38/47 pacientes vivas sin actividad tumoral clínicamente y con Papanicolau de control negativo. Agradecimientos A los Servicios de Radioterapia, Quimioterapia y Sala de Oncología del Hospital Central Militar, por su paciencia y ayuda. A mis pacientes por permitirme aprender de ellas e intentar con mi trabajo, cariño y creatividad, devolverles algo. 73

7 Ulises Mejía-Gamboa y col. Referencias 1. Hospital de Oncología IMSS. Registro histopatológico de neoplasias en México JGH Editores; 1999, p Mohar A, Frías M. Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México. Sal Pub Mex 1997; 39: Hinojosa GM, Dueñas GA. Papel de la quimioterapia en el tratamiento del cáncer cervicouterino. Instituto Nacional de Cancerología 2; 46: Chih JT, Chang TC, Chyong HL, Yung KS, Ji HH, Simon GT. A randomized trial of concurrent chemotherapy versus radiotherapy in advanced carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1997; 66: De la Huerta SR. Alternativas en el tratamiento de carcinoma cervicouterino. Conferencia magistral. Memorias de las Jornadas Médicas conmemorativas Hospital Central Militar. Anuarios del Hospital Central Militar Estadificación. Adaptado de Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, FIGO cáncer ginecológico. Int J Gynecol Cancer 1995; 5: Instituto Nacional del Cáncer. Grados de toxicidad hematológica, renal y digestiva, Analyzing data with GraphPad Prism, GraphPad Software Inc., San Diego, CA, Copyright (c) by GraphPad Software. All rights reserved. 1. Rotmensch J. Connell PP, Yamada D, Waggoner SE, Mundt AJ. One versus two intracavitary brachytherapy applications in early- stage cervical cancer patients undergoing definitive radiation therapy. Gynecol Oncol 2; 78: Evidence-based obstetrics and gynecology. Addition of concurrent cisplatin therapy to radiotherapy for stage IB bulky cervical cancer improved survival. Gynecol Oncol 2; 2: Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggss CL. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. New England J Med 1999; 34: Evidence-based obstetrics and gynecology. Chemotherapy plus radiotherapy for advanced cervical cancer improved survival, compared to radiotherapy. Gynecol Oncol 2; 2: Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 34: Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Deppe G, Maiman M. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy por locally advanced cervical cancer. New England J Med 1999; 34: Mohoghan JM, Morrow PC, Malcolm C. Gynecologic oncology. Vol 1. 2a. ed. Ed. Churchill Livingstone; Briceño R, Estañón I, Méndez S. Cáncer cervicouterino. Estudio piloto para valorar resultados tempranos de los esquemas de tratamiento: radioterapia contra radioterapia más 5-FU. EMM García HB, Estrada DE, Díaz GC. Tratamiento del cáncer cervicouterino: radioterapia más mitomicina C. EMM De la Huerta SR, Silva OJ. Hiperfraccionamiento acelerado como alternativa en el tratamiento del carcinoma cevicouterino. Rev Sanid Milit Mex 1988; 42: