Tratamiento de mutaciones infrecuentes en EGFR

Transcripción

1 de mutaciones infrecuentes en EGFR Andrea Plaja Salarich Angelica Ferrando Díez Teresa Morán Bueno Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona)

2 Cáncer de pulmón El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes y con mayor mortalidad 1. Adenocarcinoma: el subtipo más común. Se han identificado alteraciones moleculares susceptibles de ser dianas terapéuticas 2. Frecuencia de mutaciones en adenocarcinoma BRAF 2% HER2 2% PIK3CA 1% ALK 8% EGFR 23% NRAS 1% KRAS 25% MET 1% MEK1 1% No identificada 36% 1. Brambilla et al. World Cancer Report, Sholl et al. J Thorac oncol, 2015.

3 Mutaciones EGFR 90 % Sharma et al. Nat Rev Cancer, 2007.

4 Inhibidores de la tirosina quinasa (ITQ) de EGFR Tratamiento de primera línea en cáncer de pulmón no célula pequeña localmente avanzado o metastásico EGFR mutado. Mayor tasa de respuesta y mayor supervivencia libre de progresión. Progresión de enfermedad por resistencia adquirida a ITQ a los 9-12 meses. PRIMERA GENERACIÓN Erlotinib Gefitinib SEGUNDA GENERACIÓN Afatinib TERCERA GENERACIÓN Osimertinib

5 Caso clínico. Antecedentes Mujer de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas y nunca fumadora. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Síndrome de Li Fraumeni diagnosticado en febrero 2014: portadora de la mutación de novo p.r175h en el gen TP53 en línea germinal. HISTORIA ONCOLÓGICA Primera visita Unidad Consejo Genético en abril Elevación de marcadores tumorales. CEA 238,7 mcg/l CA ,7 U/L CA ,3 U/L Afecto S. Li Fraumeni No afecto S. Li Fraumeni Fallecido

6 Exploraciones complementarias Radiografía de tórax: masa pulmonar parahiliar izquierda. Resonancia magnética: Masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo (57 x 44 mm). Múltiples nódulos pulmonares bilaterales. Múltiples metástasis hepáticas. Múltiples adenopatías mediastínicas bilaterales. Afectación ósea politópica. Fibrobroncoscopia: lesión endoluminal en la entrada del bronquio principal izquierdo.

7 Diagnóstico Biopsia bronquial: Adenocarcinoma pobremente diferenciado sugestivo de origen pulmonar (TTF1 y citoqueratina 7 positivo). Biología molecular: EGFR exones 18, 19, 20 y 21 wild type. KRAS wild type. ALK no reordenados. VALORACIÓN: Gomez-Román. Respir Med, Adenocarcinoma de pulmón ct3n3m1b, estadio IV, EGFR no mutado Lung cancer staging, AJCC 7 th edition.

8 PRIMERA LÍNEA Inducción: Cisplatino 75 mg/m 2 + pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. Mantenimiento: Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. Fibrobroncoscopia con criobiopsia: material insuficiente para estudio molecular.

9 PRIMERA LÍNEA Inducción: Cisplatino 75 mg/m 2 + pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. ENFERMEDAD ESTABLE Mantenimiento: Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. Fibrobroncoscopia con criobiopsia: material insuficiente para estudio molecular.

10 PRIMERA LÍNEA Inducción: Cisplatino 75 mg/m 2 + pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. ENFERMEDAD ESTABLE Mantenimiento: Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 ciclos. PROGRESIÓN ENFERMEDAD Fibrobroncoscopia con criobiopsia: material insuficiente para estudio molecular.

11 Fallo de screening en ensayo clínico con docetaxel + inhibidor de HSP90 por progresión cerebral. Radioterapia holocraneal 30 Gy en 10 fracciones.

12 SEGUNDA LÍNEA Docetaxel 75 mg/m 2 x 4 ciclos. Biopsia hepática: Mutación G719A en el exón 18 de EGFR ADENOCARCINOMA DE PULMÓN EGFR MUTADO

13 SEGUNDA LÍNEA Docetaxel 75 mg/m 2 x 4 ciclos. ENFERMEDAD ESTABLE Biopsia hepática: Mutación G719A en el exón 18 de EGFR ADENOCARCINOMA DE PULMÓN EGFR MUTADO

14 TERCERA LÍNEA Afatinib 30 mg/día. Previo a inicio de afatinib Tras 4 ciclos de afatinib

15 TERCERA LÍNEA Afatinib 30 mg/día. RESPUESTA PARCIAL Previo a inicio de afatinib Tras 4 ciclos de afatinib

16 Afatinib 30mg/día x 10 ciclos Ablación por microondas de la lesión pulmonar primaria + mantenimiento de afatinib Biopsia transtorácica guiada por TC: no transformación a CPCP, T790M, MET y HER2 negativos

17 Afatinib 30mg/día x 10 ciclos OLIGOPROGRESIÓN Ablación por microondas de la lesión pulmonar primaria + mantenimiento de afatinib Biopsia transtorácica guiada por TC: no transformación a CPCP, T790M, MET y HER2 negativos

18 Afatinib 30mg/día x 18 ciclos Radioterapia antiálgica sobre cadera derecha 8 Gy dosis única + mantenimiento de afatinib Biopsia líquida: mutación de resistencia T790M en el exón 20 de EGFR

19 Afatinib 30mg/día x 18 ciclos OLIGOPROGRESIÓN Radioterapia antiálgica sobre cadera derecha 8 Gy dosis única + mantenimiento de afatinib Biopsia líquida: mutación de resistencia T790M en el exón 20 de EGFR

20 Toxicidad a Afatinib Eczema xerótico Xerosis rosada perioral Estomatitis grado 1 Diarrea grado 1 Eczema xerótico Xerosis rosada perioral Paroniquia grado 1 Fisuras en pulpejos grado 1

21 CISPLATINO + PEMETREXED DOCETAXEL AFATINIB OSIMERTINIB OP 18 ciclos EE PE EE RP OP OP Inducción Mantenim. 4 ciclos 4 ciclos 10 ciclos 28 ciclos Jun-14 Dic-14 Mar-15 Ago-17 Cronograma G719A exón 18 T790M exón 20 EE 6 ciclos

22 Conclusiones Los inhibidores de la tirosina quinasa de EGFR amplían el horizonte terapéutico del cáncer pulmón. Plataforma de genotipado masivo para diagnóstico de mutaciones infrecuentes. El tratamiento local con mantenimiento del inhibidor de tirosina quinasa en oligoprogresión, aumenta la supervivencia libre de progresión. Importancia de la re-biopsia para monitorizar alteraciones moleculares y mecanismos de resistencia. Desarrollo de técnicas como la biopsia líquida que facilitan la obtención de material tumoral.

23 Gracias por su atención!