La importancia del diagnóstico temprano

Transcripción

1 La importancia del diagnóstico temprano Resultados de Programas de Screening Nieves Ascunce Centro de Prevención de Cáncer de Mama de Navarra Madrid 4 de abril 2014

2 CRIBADO Popular Atractivo Práctica aceptada y demandada por la población Importante herramienta para disminuir el impacto en la población de determinadas enfermedades No siempre produce los beneficios esperados Requisitos y condiciones para la puesta en marcha de programas cribado Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

3 OBJETIVO (un Programa de) Detección Precoz de Cáncer de Mama Invitación al (programa) Exploración Detección del tumor en un estadio precoz conseguir una disminución significativa de la mortalidad por esa causa Tratamiento acorde a ese estadio Reducción de la mortalidad

4 Participantes en estudio Ramdomización Exploradas No Exploradas 1963 Nueva York: Health Insurance Plan (HIP) Malmö Mammographic Screening Trial (MMST I-II) Two County Study (Kopparberg Ostergötland) 1978 Edinburg UK Trial 1980 Candian National Breast Screening Study (NBSS 1-2) 1981 Stockholm Mammographic Screening Trial 1982 Gothenburg Breast Screening Trial 1991 UK Age trial C. Detectados C. Intervalo C. diagnosticados Tratamiento acorde a ese estadio Mortalidad Mortalidad Reducción de la mortalidad

5 50-69 años Reducción de un 25% (15-33%)

6 European Code Against Cancer EUROPE AGAINST CANCER Disminuir la mortalidad por cáncer mediante prevención secundaria 1989 EUROPEAN BREAST CANCER NETWORK Irlanda Estrasburgo 2009 Navarra Coimbra EUROPEAN CANCER NETWORK Florencia Atenas

7 Council Recommendation on cancer screening (december 2003) Citología a partir de los 20 años (no más de 30) Sangre Oculta en Heces entre 50 y 74 años Mamografía entre 50 y 69 años Según las recomendaciones de la Comisión el cribado debería ofrecerse con información sobre riesgos y beneficios en el marco de programas organizados Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Impacto con garantía de los de programas calidad poblacionales de cribado de cáncer de mama

8 1. Introducción 2. Epidemiología-sistemas de información 3. Aspectos físico-técnicos 4. Aspectos radiográficos 5. Aspectos radiológicos 6. Anatomía Patológica 7. Tratamiento de tumores detectados Cirugía 8. Requisitos unidades de mama 9. Formación 10.Información a población Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

9 Cancer screening in the European Union Progress in implementing the Council recommendation on cancer screening genetics/documents/cancer_screening.pdf Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Más de 50 millones de mujeres están incluidas en programas de cribado

10 26 de los 27 estados miembros con programas en marcha o estableciéndose 22 de base poblacional (Austria pilotando un cambio a poblacional) 54 millones de mujeres 91% de las de 50 y 69 años Población diana países <50 y/o > Estonia vs en regiones de Suecia Intervalo entre exploraciones: 2 años (Malta y Reino Unido,3)

11 Estrategias en cáncer del Sistema Nacional de Salud (actualización 2009) Continuar con la realización de programas poblacionales de cribado de c. de mama ya en desarrollo con las siguientes bases: Población objetivo: 50 y 69 años Prueba de cribado: mamografía Intervalo entre exploraciones: 2 años Se promoverá la evaluación del riesgo familiar de cáncer, incluyendo la indicación de realización de estudio y consejo genético de aquellas personas que cumplan criterios de riesgo de cáncer hereditario. Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

12 Cartera básica de servicios Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

13 100% de cobertura Más de mujeres

14 Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

15 Participantes en estudio Invitación al programa Ramdomización Exploradas C. Detectados C. Intervalo No Exploradas Cómo demostrarlo? Son C. diagnosticados efectivos? Disminuyen la mortalidad Tratamiento acorde a ese estadio Mortalidad Mortalidad Exploración Detección del tumor en un estadio precoz Tratamiento acorde a ese estadio Reducción de la mortalidad Reducción de la mortalidad Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Impacto de los programas poblacionales de cribado de cáncer de mama

16 Indicadores predictores Participación Capacidad para producir impacto Tasa de detección Características de los tumores detectados comparadas con las de los diagnosticados fuera de programa Precursor de impacto Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

17 Participación Navarra Galicia Rioja, La Baleares País Vasco Castilla y León C.Valenciana Asturias Cantabria Canarias Aragón Castilla La Mancha Murcia Extremadura Cataluña invitaciones exploraciones 73, Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

18 Tasa de detección Rioja, La Canarias C.Valenciana País Vasco Navarra Galicia Cataluña Aragón Cantabria Asturias Castilla y León Murcia Extremadura Castilla La Mancha Baleares 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 3, Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

19 Tipo de tumores detectados 7,0 % 14,6 % Intraductales Invasivos Desconocidos 78,4 % Rioja, La País Vasco Navarra Murcia Galicia Extremadura Cataluña Castilla y León Castilla La Mancha Cantabria Canarias C.Valenciana Baleares Asturias Aragón 0% 20% 40% 60% 80% 100% Intraductales Invasivos Desconocidos 2011 Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

20 Nº de tumores diagnosticados Año realización cribado Nº exploraciones Nº tumores detectados por cribado intervalos Cánceres de intervalo por mujeres exploradas Año realización cribado Nº exploraciones Nº tumores detectados por cribado 3,25 3,44 3,49 4,25 4,43 intervalos 1,00 1,00 1,13 4,62

21 Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

22 2.086 tumores invasivos Nº tumores % Luminal Luminal A ,38 Luminal B HER 2 neg ,56 HER 2 pos ,98 Tipo HER ,69 Triple negativo 96 4,60 Desconocido ,79 38,54 73, Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

23 Pruebas adicionales Inicial Sucesivo Total Total Digital Directo 12,98 8,93 10,88 6,17 3,64 3,89 CR 13,26 9,24 10,79 7,84 3,39 3,69 Analógico 9,30 6,80 8,11 3,92 2,24 2,38 Total 11,84 10,00 10,54 5,90 3,42 3, Inicial Digital Directo CR Analógico Total Sucesivo Digital Directo CR Analógico Total Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Total Total

24 Pruebas adicionales invasivas Inicial Sucesivo Total Total Digital Directo 1,58 1,63 1,63 0,66 0,66 0,66 CR 1,18 1,56 1,49 0,40 0,64 0,63 Analógico 1,58 1,21 1,39 0,79 0,65 0,66 Total 1,53 1,65 1,62 0,68 0,69 0,69 2,0 No se incluye Castilla la Mancha Inicial Digital Directo CR Analógico Total 2,0 Sucesivo Digital Directo CR Analógico Total 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 0,0 Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Total Total

25 Tasa de detección (cribado más RI) Inicial Sucesivo Total Total Digital Directo 4,59 5,86 5,25 3,33 4,16 4,08 CR 2,54 4,72 3,88 2,09 3,14 3,07 Analógico 3,83 4,84 4,32 3,29 4,43 4,33 Total 3,83 4,72 4,46 3,00 3,82 3,77 Inicial Sucesivo 7,0 7,0 6,0 Digital Directo CR Analógico Total 6,0 Digital Directo CR Analógico Total 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 3,0 2,0 2,0 1,0 1,0 0,0 0,0 Impacto de los programas de cribado de cáncer Total de mama Total

26 La fase preclínica detectable es más larga en individuos con enfermedad de desarrollo más lento. Factores de riesgo Comienzo biológico Lesiones presintomáticas Síntomas Enfermedad Curación Incapacidad Muerte El test los detectará más fácilmente y en su conjunto, los tumores detectados tendrán mejor pronóstico. Los de evolución rápida aparecerán como cánceres de intervalo

27 Indicadores predictores Participación Tasa de detección Características de los tumores detectados comparadas con las de los diagnosticados fuera de programa Necesario, pero no suficiente Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

28 Supervivencia Iceland US SEER Sweden 5 años 93, Finland Switzerland Norway Italy The Netherlands Spain Sweden 10 años 78.1 Austria Italy Belgium Northern Ireland Eurocare4 Wales Germany England Scotland Ireland Malta Slovenia Poland Czech Republic ,9 Finland Switzerland The Netherlands Norway England Northern Ireland Scotland Slovenia Poland Czech Republic Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

29 Supervivencia Navarra 71,2 No detectados por screening 6,46% 75, Detectados por screening 93,3 71,2 31,04% Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

30 SESGO DE ADELANTO DIAGNOSTICO (LEAD TIME BIAS) Aunque intuitivamente parece evidente que tratar antes es mejor que tratar más tarde, esto no siempre se confirma. Fase subclínica Fase clínica Fase subclínica Fase clínica Si medimos la supervivencia desde el momento en que se produce el diagnóstico, incluso aunque el tratamiento no haya sido más efectivo, aumenta la fase clínica de la enfermedad, pero a expensas de la subclínica Fase subclínica Fase clínica

31 Supervivencia Navarra 71,2 No detectados por screening 6,46% 75, Mortalidad 71, Detectados por screening 31,04% 93,3

32 EUROSCREEN working group Alemania, Dinamarca, España, Francia, Holanda, Italia Noruega, Reino Unido y Suecia Journal of Medical Screening 2012;19 Suppl1:1-82

33 Estudios de tendencia 1 % - 9 % Reducción anual Tras 10 años de seguimiento 28 % - 36 % Reducción post-screening vs pre-screening

34 Punto de cambio % anual de cambio Hasta 1992 Desde ,9 (2,5 ; 3,4) -2,0 (-2,3 ; -1,8)

35

36 30 25 Inicio programa ,2 214,4 222,8 210,9 184,4 141, Años potenciales de vida perdidos % 95% IC: % 95% IC: 27-51

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39 IBM estudios (mortalidad basada en incidencia) Invitadas vs no invitadas Exploradas vs no exploradas Tras 5-11 años de seguimiento 25 % (19-31) invitadas vs no invitadas 38 % (31-44) exploradas vs no exploradas

40 Caso-control Exploradas vs no exploradas Exploradas vs no exploradas ajustado por auto selección Invitadas vs no invitadas 31 % (17-43) invitadas vs no invitadas 48 % (35-58) exploradas vs no exploradas* * Ajustado por autoselección

41 Son efectivos? Disminuyen la mortalidad Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

42 El beneficio en reducción de mortalidad debe ser considerado en el contexto de los efectos adversos asociados

43 Lo ideal sería diagnosticar precisa y únicamente aquellos trastornos que en ausencia de detección precoz no hubieran progresado. SOBREDIAGNOSTICO No se encuentra Todo lo que hay Se sospecha más de lo que hay

44 Sobrediagnóstico La estimación más real del sobrediagnóstico expresado como un porcentaje de la incidencia en ausencia de screening varía entre 1 y 10%

45 Test positivo Test negativo ENFERMOS Verdaderos positivos VP Falsos negativos FN SANOS Falsos positivos FP Verdaderos negativos VN No se encuentra Todo lo que hay Se sospecha más de lo que hay Cánceres de intervalo Falsos positivos

46 Grupo de Investigaci Investigación Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama Falsos positivos RAFP Riesgo Acumulado de Falso Positivo 20,39% (20,02-20,76)

47 Riesgo acumulado de falso positivo por pruebas invasivas 1,76% (1,66-1,87)

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49 Por cada 1000 mujeres exploradas cada 2 años entre los 50/51 y los 68/69 años (20 años) 71 cánceres diagnosticados 4 casos Sobrediagnósticados 200 Falso-positivos 7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas) 170 Solo pruebas No invasivas 30 Pruebas invasivas

50 EUROSCREEN working group PARTICIPACIÓN INFORMADA

51 The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review The Lancet. Published online October 30, Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

52 Conocer la situación Gestión de información Proyectos de investigación Compartir herramientas Incorporar innovaciones Unificar criterios y estándares Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

53 Encuestas anuales % de cobertura Conocer la situación Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

54 Compartir herramientas

55 Situación y resultados Directorio

56 Traducción de Guía Europea Documentación Actualización bibliográfica

57 Unificar criterios Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

58 Recomendaciones Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

59 Grupo de Investigaci Investigación Proyectos de investigación Evaluación de los cánceres de intervalo dentro los programas de detección precoz del cáncer de mama de España proyecto INCA Estimación del impacto de la implantación de la mamografía digital en la probabilidad de FP en los PDPCM RAFP Riesgo Acumulado de Falso Positivo Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama

60 CONCLUSIONES Hay suficiente evidencia sobre la contribución del cribado en la disminución de la mortalidad. El cribado de cáncer de mama, como programa poblacional, es una actividad recomendada y con un grado de implantación muy alto. Los programas en marcha desde hace al menos 10 años, muestran un claro, aunque variable impacto, en la mortalidad. El beneficio en reducción de mortalidad debe ser considerado en el contexto de los efectos adversos asociados.

61 Muchas gracias Impacto de los programas de cribado de cáncer de mama