Evidencia de Cobertura (EOC) 2011

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1 Evidencia de Cobertura (EOC) 2011 Del 1 de diciembre al 31 de diciembre de 2011 Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan WellCare Classic (PDP) Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener los medicamentos con receta que necesita. Éste es un importante documento legal. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Servicio al cliente de WellCare Classic (PDP): Para obtener ayuda o información, llame a Servicio al cliente o visite el sitio web de nuestro plan en , de lunes a domingo de 7:00 a.m. a 2:00 a.m., hora del Este (Las llamadas a estos números son gratis). Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare), denominado en la Evidencia de Cobertura como nosotros, nos o nuestro. A WellCare Classic (PDP) se le denomina plan o nuestro plan. WellCare es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. This information is available in a different format, including Spanish, Braille and audio CD. Please call Customer Service at the number listed above if you need plan information in another format or language. Esta información se encuentra disponible en diferentes formatos, que incluyen español, sistema Braille y CD de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, por favor llame a Servicio al cliente al número indicado anteriormente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos y coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2012.

2 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 1 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP)... 4 Describe lo que significa tener un plan de medicamentos con receta de Medicare y cómo utilizar este folleto. Proporciona información sobre el material que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de miembro del plan y sobre cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes...20 Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (WellCare Classic (PDP)) y con otras organizaciones que incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que debe cumplir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) para buscar medicamentos cubiertos. Indica los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde puede dispensar sus recetas. Brinda información sobre los programas del plan sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos.

3 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 2 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Capítulo 4. Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Brinda información sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, Período de cobertura inicial, etapa de intervalo sin cobertura, etapa de cobertura para catástrofes) y sobre cómo estas etapas afectan el monto que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le indica la parte del costo que usted debe pagar (copago o coseguro) por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 5. Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos Indica cuándo y cómo enviarnos una factura si desea que le reembolsemos la parte del costo de sus medicamentos que nos corresponde pagar a nosotros. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Le explica lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Le indica lo que debe hacer, paso a paso, si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener sus medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que realicemos excepciones a las reglas y/o apliquemos restricciones adicionales a su cobertura.

4 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 3 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan Indica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales Incluye notificaciones acerca de la ley aplicable y sobre no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Esa lista explica los términos clave que se utilizan en el folleto.

5 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) SECCIÓN 1 Introducción...6 Sección 1.1 A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?... 6 Sección 1.2 Qué le indica este capítulo?... 6 Sección 1.3 Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Classic (PDP)?...7 Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?...8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?...8 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan para WellCare Classic (PDP)... 8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos Sección 3.2 Directorio de farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan Sección 3.4 Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos con receta...13 SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Classic (PDP) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan... 16

6 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado el registro de membresía de su plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted... 18

7 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura? El folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan; un plan de medicamentos con receta de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y qué paga usted como miembro del plan. Usted está cubierto por Original Medicare para su cobertura de cuidado de la salud, y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Classic (PDP). Este plan es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare), denominado en la Evidencia de Cobertura como nosotros, nos o nuestro. A WellCare Classic (PDP) se le denomina plan o nuestro plan. Las palabras cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos con receta disponible para usted como miembro de WellCare Classic (PDP). Sección 1.2 Qué le indica este capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía?

8 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Sección 1.3 Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Classic (PDP)? Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cómo funciona el plan cuáles son las reglas y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que dedique un momento a leer el folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (la información de contacto está indicada en la cubierta de este folleto). Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es una parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo WellCare Classic (PDP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que recibe de nosotros acerca de los cambios en la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Esos avisos generalmente se denominan suplementos o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en WellCare Classic (PDP), entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan WellCare Classic (PDP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan sólo mientras optemos por continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid renueven su aprobación del plan.

9 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: Resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación indica cuál es nuestra área de servicio) -- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare o esté inscrito en la Parte B de Medicare (o tenga tanto la Parte A como la Parte B). Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios proporcionados por proveedores como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos, como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios. Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan para WellCare Classic (PDP) Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Classic (PDP) sólo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio.

10 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Nuestra área de servicio incluye los siguientes estados: Región Estado(s) Región Estado(s) 01 Maine y New Hampshire 19 Arkansas 02 Connecticut, Massachusetts, Rhode Island y Vermont 20 Mississippi 03 New York 21 Louisiana 04 New Jersey 22 Texas 05 Washington DC, Delaware y Maryland 23 Oklahoma 06 Pennsylvania y West Virginia 24 Kansas Iowa, Minnesota, Montana, North Dakota, Nebraska, South Dakota y Wyoming 07 Virginia North Carolina 26 New México 09 South Carolina 27 Colorado 10 Georgia 28 Arizona 11 Florida 29 Nevada 12 Alabama y Tennessee 30 Oregon y Washington 13 Michigan 31 Idaho y Utah 14 Ohio 32 California 15 Indiana y Kentucky 33 Hawaii 17 Illinois 34 Alaska 18 Missouri Ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, puede haber diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted deja el estado en el que reside para trasladarse a uno de los estados incluidos en nuestra área de servicio, debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su información. Si usted se traslada a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si disponemos de un plan en su nuevo estado.

11 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 10 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía para los medicamentos con receta del plan que obtiene en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya: Cubierta Reverso Por favor lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga medicamentos cubiertos. En caso de que su tarjeta de membresía del plan se dañe o de que sufra el robo o la pérdida de ésta, llame de inmediato a Servicio al cliente y le enviaremos una nueva tarjeta. Es posible que deba utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cuidado y servicios médicos cubiertos a través de Original Medicare. Sección 3.2 Directorio de farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red

12 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 11 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red; es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.

13 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 12 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de farmacias incluye farmacias de venta al por menor, cadenas de farmacias, farmacias para pedidos por correo, para productos de cuidado a largo plazo e infusión domiciliaria, del Servicio de Salud para Comunidades Indígenas y de medicamentos específicos. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Le enviaremos un Directorio de farmacias completo al menos una vez cada tres años. Cada año que no reciba un nuevo Directorio de farmacias, le enviaremos información actualizada que refleje los cambios introducidos en el directorio. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia por medio del Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. También puede obtener esa información en nuestro sitio web: Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). A esa lista la llamamos simplemente Lista de medicamentos. La lista indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por WellCare Classic (PDP). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de WellCare Classic (PDP). Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto).

14 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 13 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Sección 3.4 Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos con receta Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta, le enviaremos un informe para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por esos medicamentos. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios. La Explicación de beneficios le indica el monto total que ha gastado en medicamentos con receta y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de sus medicamentos con receta durante el mes. El Capítulo 4 (Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. El resumen de Explicación de beneficios también puede obtenerse mediante solicitud. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para WellCare Classic (PDP) Cuánto debe pagar por su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra los montos de prima mensual del plan para cada región en la cual prestamos servicios. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Estado Primas Estado Primas Alabama $32.70 Missouri $37.40 Alaska $37.00 Montana $36.20 Arizona $23.80 Nebraska $36.20 Arkansas $29.20 Nevada $34.40 California $31.50 New Hampshire $28.50 Colorado $32.50 New Jersey $45.00 Connecticut $35.20 New México $23.30 Delaware $33.60 New York $33.40

15 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 14 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Distrito de $33.60 North Carolina $34.90 Columbia Florida $30.90 North Dakota $36.20 Georgia $29.40 Ohio $31.40 Hawaii $37.60 Oklahoma $34.50 Idaho $39.60 Oregon $34.80 Illinois $32.40 Pennsylvania $31.80 Indiana $36.00 Rhode Island $35.20 Iowa $36.20 South Carolina $35.20 Kansas $36.60 South Dakota $36.20 Kentucky $36.00 Tennessee $32.70 Louisiana $33.40 Texas $28.00 Maine $28.50 Utah $39.60 Maryland $33.60 Vermont $35.20 Massachusetts $35.20 Virginia $33.50 Michigan $35.30 Washington $34.80 Minnesota $36.20 West Virginia $31.80 Mississippi $32.40 Wyoming $36.20 En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más baja Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa de Ayuda adicional y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, contiene más información sobre estos programas. Si califica, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, es posible que parte de la información sobre pagos de esta Evidencia de cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al cliente y solicite el Suplemento de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta.

16 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 15 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que el monto antes indicado en la Sección 4.1. A continuación se describen tales situaciones. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar para la Parte D. No obstante, a partir del 1 de enero de 2011, algunas personas pagarán una prima más alta, como consecuencia de sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros--2010, $170,000 para matrimonios--2010). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D de acuerdo con los ingresos, puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a ser elegibles para hacerlo, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin que mantuvieran su cobertura. Para esos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima incluirá la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o En caso de que deba pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la multa dependerá del tiempo que haya esperado para inscribirse en la cobertura de medicamentos o en la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de adquirir elegibilidad. La Sección 9 del Capítulo 4 ofrece una explicación acerca de la multa por inscripción tardía. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Además de la prima mensual del plan, algunos miembros del plan pagarán una prima por la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros del plan pagarán una prima por la Parte B de Medicare. La sección llamada Costos de Medicare para 2011 de su copia de Medicare y usted 2011 le brindará información sobre esas primas.

17 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 16 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Allí se explican las diferencias de la prima de la Parte B para personas con diferentes ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2011 del sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar la prima de su plan Existen tres maneras de pagar la prima de su plan. Las opciones de pago de las primas se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Puede cambiar su opción de pago de la prima durante el año; para ello, deberá llamar a Servicio al cliente y presentar el formulario que le soliciten. Si decide cambiar la manera en la que paga su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses para entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar la prima de su plan puntualmente. Opción 1: puede pagar con cheque Puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan con un cheque o un giro postal. Los informes mensuales o los cupones de la prima se enviarán por correo una vez que se confirme la inscripción. Puede obtener un informe o cupón de reposición; para ello, llame a Servicio al cliente. La fecha de vencimiento de los pagos es el día 15 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare y enviarse por correo a: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ Los cheques no deben hacerse pagaderos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos ni a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y no deben enviarse a estas agencias.

18 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 17 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Aplicará un cargo administrativo de $30 asociado con los cheques devueltos por insuficiencia de fondos (NSF). Esto no incluye cargos adicionales que el banco pudiera aplicar. Opción 2: Extracciones automáticas o Transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, la prima mensual del plan se puede pagar mediante una extracción automática de su cuenta de cheques o de ahorros. Las extracciones automáticas se realizan mensualmente y se descontarán entre los días 13 y 15 de cada mes para el mes actual. Si está inscrito en un plan que posee una prima, incluiremos un formulario de Transferencia electrónica de fondos (EFT) en su paquete para nuevos miembros. También puede obtener el formulario en nuestro sitio web, o solicitarlo al Departamento de Servicio al cliente, para lo que deberá llamar al número que se indica en la cubierta de este documento. Si desea que las primas mensuales de su plan se descuenten de su cuenta corriente o de ahorros en lugar de recibir una factura cada mes, siga las instrucciones que se indican en el formulario, complételo y envíenoslo. Una vez que recibamos su documentación, la fecha de vigencia del proceso puede demorar hasta dos meses. Usted deberá continuar pagando su cuenta mensual hasta tanto se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT. Opción 3: Puede solicitar que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan El pago de la prima de su plan debe recibirse en nuestra oficina antes del día 15 del mes de cobertura. Si usted está teniendo problemas para pagar

19 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 18 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) su prima puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagarla. Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si esta prima cambia para el año próximo, se lo informaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si pasa a ser elegible para el programa de ayuda adicional o si pierde elegibilidad para este programa durante el año. Si un miembro califica para recibir ayuda adicional con los costos de los medicamentos con receta, el programa de ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que adquiere elegibilidad para recibir ayuda adicional durante el año comenzará a pagar menos por su prima mensual, y un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de ayuda adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado el registro de membresía de su plan. Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura de su plan específico. Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos para usted. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

20 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 19 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Classic (PDP) Llame a Servicio al Cliente para informarnos estos cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil Si ha sido admitido en un hogar de descanso Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otro médico o cobertura de seguro de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que usted tiene según nuestro plan. Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene alguna otra cobertura no indicada, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto).

21 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Classic (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto con Servicio al Cliente del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) SECCIÓN 3 Programa estatal de Asistencia sobre seguros de salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)...27 SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro social SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro tipo de seguro de salud por medio de un empleador?... 34

22 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Classic (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto con Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con reclamos, facturación o preguntas sobre tarjetas de miembros, llame o escriba a Servicio al cliente de WellCare Classic (PDP). Nos complaceremos en ayudarle. Servicio al Cliente LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. FAX ESCRIBA SITIO WEB WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31370, Tampa, FL

23 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisiones sobre cobertura. Decisiones sobre cobertura de medicamentos con receta de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. FAX ESCRIBA WellCare Coverage Determinations Department Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL Dirección con entrega al día siguiente para decisiones abreviadas: WellCare Prescription Insurance, Inc., Attn: Part D Coverage Determinations, 8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones acerca de la cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).

24 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. FAX ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals, P.O. Box 31383, Tampa, FL Dirección con entrega al día siguiente: WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals, 8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL Para obtener más información sobre cómo realizar una apelación por medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).

25 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. FAX ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc., P.O. Box 31384, Tampa, FL Para obtener más información sobre cómo presentar una queja acerca de los medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que ha recibido El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de las solicitudes para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener más información sobre situaciones en las que pueda necesitar solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitar al plan que pague su parte del costo de un medicamento).

26 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Solicitudes de pago LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. ESCRIBA Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am. a 2 am., hora del Este. WellCare Reimbursement Department Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del programa Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina CMS ). Esta organización tiene contratos con planes de medicamentos con receta de Medicare, incluidos nosotros.

27 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Medicare LLAME MEDICARE, o Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. SITIO WEB Las llamadas a este número son gratis. Éste es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de descanso, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. Cuenta con herramientas para ayudarle a comparar los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare en su área. También puede encontrar información de contacto de Medicare en su estado al seleccionar Ayuda y apoyo y luego hacer clic en Números de teléfono y sitios web útiles. Si no tiene computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores de su localidad pueden ayudarlo a visitar este sitio web mediante computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare al número indicado anteriormente y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

28 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 3 Programa estatal de Asistencia sobre seguros de salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. Puede encontrar el nombre, el número de teléfono y la dirección del SHIP para su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Los programas SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Los SHIP son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento sin cargo sobre seguros de salud. Los asesores del programa SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con cuentas de Medicare. Los asesores del programa SHIP también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan.

29 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) Hay una Organización para el mejoramiento de la calidad en cada estado. Puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Cada Organización para el mejoramiento de la calidad cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Las Organizaciones para el mejoramiento de la calidad son organizaciones independientes. Las Organizaciones para el mejoramiento de la calidad no están relacionadas con nuestro plan. Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado que recibe, debe comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad. SECCIÓN 5 Seguro social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, tengan una discapacidad o sufran de enfermedad renal en etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

30 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Administración del Seguro Social LLAME Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. SITIO WEB Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm, hora del Este. SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con cobertura de Medicare también son elegibles para recibir beneficios de Medicaid. Medicaid cuenta con programas que pueden ayudarle, si califica, a pagar las primas de Medicare y otros costos. Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid correspondiente a su estado. Puede encontrar el nombre, el número de teléfono y la dirección en el apéndice ubicado en la parte posterior de este folleto.

31 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta. Programa de Ayuda adicional de Medicare Medicare proporciona Ayuda adicional a personas con ingresos y recursos limitados para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual, deducible anual y copagos o coseguro por medicamentos con receta del plan de medicamentos de Medicare. Esta ayuda adicional también será considerada a los fines de sus gastos de bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para ayuda adicional. Quizá pueda obtener Ayuda adicional para pagar los costos y las primas de sus medicamentos con receta. Para consultar si califica para obtener Ayuda adicional, llame a:

32 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 31 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, 7 días a la semana. La oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes entre las 7 am y las 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al La oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto). Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe su medicamento con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Su Mejor evidencia disponible es un documento que demuestra que califica para recibir Ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta. Los documentos que puede utilizar como Mejor evidencia disponible se listan a continuación. Envíe por fax o por correo una copia de uno o más de los siguientes documentos a WellCare. Tarjeta de Medicaid que incluya nombre y fecha de elegibilidad. Correspondencia de la Administración del Seguro Social (SSA) que indique que recibe ayuda adicional para sus medicamentos. Un documento o archivo de inscripción electrónico del estado que confirme su condición activa en Medicaid. Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado en la que se indique su condición en Medicaid. Otra documentación proporcionada por su estado que muestre la condición en Medicaid. Documento del estado que muestre el pago a Medicaid por un mes calendario completo.

33 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 32 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado, donde se indique que Medicaid pagó por una estadía para usted de, al menos, un mes calendario completo en una institución. Enviar por fax a: (Attn: BAE) O Enviar por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O. Box Harrisburg, PA También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web, Si tiene dificultad para obtener cualquier documento mencionado anteriormente, comuníquese con Servicio al Cliente. Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior al correspondiente, le proporcionaremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Por supuesto, si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Programa de descuento durante el intervalo sin cobertura de Medicare A partir de 2011, el Programa de descuento durante el intervalo sin cobertura de Medicare ofrecerá descuentos de fabricante en medicamentos de marca para los inscritos en la Parte D que se encuentren sin cobertura y no estén recibiendo Ayuda adicional. Se encontrará disponible un descuento de 50% en el precio acordado (no se incluye la tarifa por despacho de medicamentos) para los medicamentos con receta de marca de fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento.

34 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 33 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Aplicaremos el descuento automáticamente cuando la farmacia le facture su receta, y en la Explicación de beneficios aparecerán los descuentos proporcionados. El monto descontado por el fabricante se contabilizará como parte de sus gastos de bolsillo como si hubiera pagado ese monto y le permite obtener los beneficios del intervalo sin cobertura. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de descuento durante el intervalo sin cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al cliente (los teléfonos se indican en la cubierta). Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o condición médica. Cada estado tiene reglas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros. El Programa estatal de asistencia farmacéutica es una organización estatal que brinda ayuda financiera para adquirir medicamentos con receta a personas mayores y personas con discapacidades con ingresos limitados y necesidad médica. Puede encontrar el nombre, número de teléfono y dirección del Programa estatal de asistencia farmacéutica en el apéndice de la parte posterior de este folleto. SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.

35 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 34 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Junta de Jubilación del Ferrocarril LLAME Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 9:00 am a 3:30 pm. Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del díaa, incluidos fines de semana y feriados. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. SITIO WEB Las llamadas a este número no son gratis. SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro tipo de seguro de salud por medio de un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de un empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un grupo de personas jubiladas, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato de trabajadores, o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los beneficios de salud o de medicamentos, de las primas o del período de inscripción del seguro proporcionado por su empleador (por el empleador de su cónyuge) o de jubilados. Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través de un plan grupal proporcionado por su empleador (o por el empleador de su cónyuge) o por un plan de jubilación, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar

36 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 35 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes cómo su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan.

37 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 36 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción...39 Sección 1.1Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Sección 1.2Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan SECCIÓN 2 Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Sección 2.1Para que su receta tenga cobertura, debe utilizar una farmacia de la red...41 Sección 2.2Cómo encontrar farmacias de la red Sección 2.3Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan Sección 2.4 Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan? SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de medicamentos del plan Sección 3.1La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos Sección 3.2Existen cuatro (4) niveles de costo compartido para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos?... 51

38 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 37 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones existen? Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? Sección 5.1Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté Sección 5.2 Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna manera? Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto? SECCIÓN 6 Qué ocurre si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?...59 Sección 6.1La Lista de medicamentos puede modificarse a lo largo del año Sección 6.2 Qué ocurre si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? SECTION 7 Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? Sección 7.1Tipos de medicamentos que no cubrimos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan al dispensar una receta Sección 8.1Muestre su tarjeta de miembro...63

39 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 38 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 8.2 Qué ocurre si no tiene su tarjeta de miembro con usted? SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué ocurre si está internado en un hospital o un centro de enfermería especializada y el plan cubre esa internación? Sección 9.2 Qué ocurre si reside en una institución de cuidado a largo plazo?...65 Sección 9.3 Qué ocurre si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Sección 9.4 Qué ocurre si tiene una póliza de Medigap (seguro suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta? Sección 9.5 Qué ocurre si también obtiene cobertura para sus medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas? SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de manera segura Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos...69

40 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 39 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D? Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la Ayuda adicional y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si está registrado en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al cliente y solicite el Suplemento de Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D a través de nuestro plan, Original Medicare (Parte A y Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos:

41 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 40 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que se administran durante las internaciones cubiertas por Medicare en el hospital o en un centro de enfermería especializada. La Parte B de Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertas drogas para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que le administran durante visitas al consultorio, y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. Los dos ejemplos de los medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por Original Medicare. Para averiguar más acerca de esta cobertura, consulte su manual Medicare y usted. Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D de acuerdo con nuestro plan. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas: Para dispensar su receta, debe utilizar una farmacia de la red. (Consulte la Sección 2, Cómo dispensar sus recetas en una farmacia de la red). Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan (nosotros lo llamamos simplemente Lista de medicamentos ). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la lista de medicamentos del plan). Su medicamento debe ser considerado médicamente necesario ; es decir, razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica.

42 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 41 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Para que su receta tenga cobertura, debe utilizar una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si se dispensan en una farmacia de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre los casos en los que cubrimos recetas dispensadas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término medicamentos cubiertos incluye todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos por el plan. Las farmacias preferidas son farmacias de nuestra red con las que el plan negoció un menor costo compartido de medicamentos cubiertos para los miembros que en las farmacias no preferidas. No obstante, accederá a medicamentos a precios más bajos en farmacias no preferidas que en farmacias fuera de la red. Puede concurrir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para adquirir sus medicamentos con receta cubiertos. Únicamente la División de servicios por correo de WellCare Specialty Pharmacy, Inc posee la clasificación de farmacia preferida. Como miembro, puede utilizar una farmacia no preferida con servicio de pedidos por correo, pero el monto que paga puede ser mayor que el monto que paga en nuestra farmacia de pedidos por correo preferida. Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web ( o llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta). Elija lo que le resulte más conveniente. Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si usted cambia de una farmacia de la red a otra y necesita renovar la receta de un

43 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 42 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D medicamento que está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un médico o que se transfiera la receta a la nueva farmacia de la red que haya elegido. Qué debe hacer si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red? Si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que sí pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta) o utilizar el Directorio de farmacias. Qué hacer si necesita una farmacia especializada? Algunas veces, las recetas deben dispensarse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria. Farmacias que suministran medicamentos para los residentes en instituciones de cuidado a largo plazo. Normalmente, una institución de cuidado a largo plazo (como por ejemplo un hogar de descanso) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia de la institución, siempre que ésta pertenezca a nuestra red. Si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo no pertenece a nuestra red, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Farmacias que atienden el Programa de salud para comunidades indígenas/tribales/urbanas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, sólo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. Farmacias que dispensan ciertos medicamentos restringidos por la FDA para determinados lugares y exigen requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores, o educación de los pacientes respecto a su uso. (Nota: estas situaciones se presentan en raras ocasiones)

44 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 43 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Para localizar una farmacia no minorista de la red, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al cliente. Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra lista como medicamentos de pedido por correo. El servicio de pedidos por correo del plan exige que pida un suministro hasta para 93 días. Con el nuevo y conveniente proceso de pedido por correo de medicamentos con receta de WellCare, puede pedir un suministro para 3 meses de cualquier medicamento del Nivel 1, 2 y 3 por correo y ahorrar dinero. Pida un suministro para 3 meses y pague sólo 2 meses y medio del costo de sus medicamentos con receta. Ahora, con el servicio de pedido por correo preferido de WellCare, puede obtener tres veces el monto de sus medicamentos por menos que el costo regular todos los meses. Para recibir un formulario de inscripción e información acera de cómo dispensar sus medicamentos por correo: 1. Llame a nuestro Centro de atención al cliente al (TTY/TDD: ) o visite El horario de atención del Centro de atención al cliente es de lunes a viernes de 8 am a 7 pm, hora del Este, y los sábados. 2. Complete el formulario de inscripción de la División de servicios por correo de WellCare Specialty Pharmacy, Inc. 3. Las nuevas recetas deben enviarse por correo a la División de servicios por correo de WellCare Specialty Pharmacy, Inc. con el formulario de inscripción. 4. Si envía dos o más recetas a la vez, las recetas se enviarán como un solo pedido a la dirección indicada en el formulario de solicitud. Si por motivos de privacidad o cualquier otro motivo prefiere que el envío se realice a una dirección diferente, comuníquese con nuestro Centro de atención al cliente al número de teléfono indicado anteriormente.

45 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 44 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 5. La mayoría de los pedidos se envían utilizando el servicio postal de los Estados Unidos. Es posible que las sustancias controladas requieran la firma de un adulto en el momento de la entrega. El paquete no muestra ninguna indicación de que el envío contiene medicamentos. 6. Considere una demora de dos semanas para la entrega. El período de dos semanas comienza cuando envía por correo la receta y el formulario de solicitud. 7. Incluya el pago o información sobre el pago, si corresponde, para evitar demoras. Por favor no envíe dinero en efectivo. 8. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare Specialty Pharmacy, Inc.- División de servicios por correo. También se aceptan tarjetas de crédito. 9. No es posible transferir renovaciones de medicamentos desde otras farmacias. Usted debe solicitar una nueva receta a su médico. Si utiliza una farmacia con servicio de envío de pedidos por correo que no pertenece a la red del plan, su receta no estará cubierta. Normalmente, un pedido del servicio de farmacia para pedidos por correo le llegará en no más de 14 días. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede verse demorado. Para medicamentos para tratamientos prolongados que necesite de inmediato, solicítele a su médico dos recetas: una para un suministro reducido que pueda adquirir en una farmacia minorista participante, y otra para el suministro a largo plazo para adquirir por correo. Si tiene algún problema para obtener el suministro reducido en una farmacia minorista participante cuando el pedido de medicamentos con receta por correo se demora, solicítele a la farmacia minorista que llame a nuestro Centro de servicio a proveedores al (TTY/TDD: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener asistencia. Sección 2.4 Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? Cuando usted adquiere un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de

46 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 45 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted toma en forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que algunas de estas farmacias minoristas acuerden aceptar el monto de costo compartido más bajo por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas quizá no acepten el monto de costo compartido más bajo por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. En su Directorio de farmacias se indican las farmacias de la red donde puede adquirir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Para más información, también puede llamar a Servicio al Cliente. 2. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Esos medicamentos están marcados como medicamentos de pedido por correo en la Lista de medicamentos del plan. El servicio de pedidos por correo del plan exige que pida un suministro hasta para 93 días. Para más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo, consulte la Sección 2.3. Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan? En determinadas situaciones, su receta puede estar cubierta Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las cuales puede dispensar sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red sólo cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se indican las circunstancias en las que cubrimos recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red:

47 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 46 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Viaje: Cómo obtener cobertura cuando está de viaje o lejos del área de servicio del plan Si usted toma un medicamento con receta en forma regular y está por viajar, asegúrese de tener una cantidad suficiente antes de iniciar el viaje. Cuando sea posible, lleve consigo todos los medicamentos que pueda necesitar. Posiblemente pueda pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo. Si está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o pierde o se le terminan sus medicamentos con receta, cubriremos el costo de las recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar sólo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, consulte el proceso Cómo debe solicitar el reembolso al plan? que se describe en la próxima sección. También puede llamar a Servicio al Cliente para averiguar si hay alguna farmacia de la red en el área por la que usted esté viajando. No podemos pagar ninguna receta que se dispense en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, ni siquiera en casos de emergencia médica. Emergencia médica: Qué ocurre si necesito una receta debido a una emergencia médica o a cuidado urgentemente necesario? Cubriremos los medicamentos con receta adquiridos en farmacias fuera de la red si dichos medicamentos están relacionados con cuidados recibidos durante una emergencia médica o por cuidados de urgencia. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar sólo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de

48 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 47 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, consulte el proceso Cómo debe solicitar el reembolso al plan? que se describe en la próxima sección. Otras situaciones: En otras ocasiones, puede obtener sus recetas cubiertas si va a una farmacia fuera de la red Cubriremos sus recetas en una farmacia fuera de la red si ocurre al menos uno de los siguientes casos: Si usted no puede obtener un medicamento cubierto en el momento en que lo necesita dentro de nuestra área de servicio debido a que no existen farmacias de la red dentro de una distancia de manejo razonable que atienda durante las 24 horas. Si usted está tratando de dispensar una receta que no está disponible en forma regular en una farmacia minorista de la red o en un servicio de farmacia para pedidos por correo accesibles (incluidos medicamentos de alto costo o únicos). Si usted está adquiriendo una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare y algunos medicamentos cubiertos que se le administran en el consultorio de su médico. Para todas las situaciones listadas anteriormente, usted puede recibir un suministro de medicamentos con receta de hasta 31 días. Además, probablemente tenga que pagar el cargo de la farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de WellCare. Por favor asegúrese de incluir una explicación de por qué usted utilizó una farmacia fuera de nuestra red. Esto ayudará a procesar su solicitud de reembolso. En estas situaciones, verifique primero con Servicio al cliente para determinar si pueden encontrar una farmacia de la red en las cercanías.

49 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 48 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Cómo debe solicitar el reembolso al plan? Si usted debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo completo (en vez de pagar su costo compartido normal) cuando dispense su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar el reembolso al plan).

50 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 49 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos. El plan posee una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). En esta Evidencia de cobertura la llamamos simplemente Lista de medicamentos. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 ofrece una explicación acerca de los medicamentos de la Parte D). Por lo general, cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el medicamento sea médicamente necesario; es decir, razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Es tan eficaz como el medicamento de marca, pero cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para numerosos medicamentos de marca. Qué medicamentos no están en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta. En algunos casos, la ley prohíbe a cualquier plan de Medicare cubrir ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

51 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 50 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra lista de medicamentos. Sección 3.2 Existen cuatro (4) niveles de costo compartido para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan pertenece a uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo del medicamento para usted. El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos. El Nivel 3 de costo compartido incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye medicamentos específicos, tanto genéricos como de marca. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan. El monto que usted debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica en el Capítulo 4 (Qué paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

52 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 51 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos? Hay tres formas de averiguarlo: 1. Examine la Lista de Medicamentos más reciente que le hayamos enviado por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos que aparece en la página web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento particular está incluido en la Lista de Medicamentos o para solicitar una copia de la lista. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo el plan puede cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollan estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que a su vez mantiene su cobertura de medicamentos más accesible. En general, nuestras reglas alientan al miembro a obtener un medicamento eficaz y seguro para su condición médica. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo actúe tan eficazmente como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su médico o a otro profesional que firme las recetas a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir las reglas y reglamentaciones de Medicare respecto a la cobertura de medicamentos y costos compartidos.

53 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 52 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 4.2 Qué tipos de restricciones existen? Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a emplear los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando una versión genérica se encuentra disponible Un medicamento genérico actúa de igual manera que un medicamento de marca, pero por lo general cuesta menos. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca esté disponible, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando una versión genérica se encuentre disponible. Sin embargo, si su médico nos ha informado la razón médica por la que el medicamento genérico no sería adecuado para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico). Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener la aprobación del plan antes de que acordemos cubrir el medicamento para usted. Este proceso se denomina obtención de autorización previa. A veces, se requiere la aprobación del plan para poder estar seguros de que su medicamento está cubierto de acuerdo con las reglas de Medicare. A veces, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a orientar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento puede no ser cubierto por el plan. Probar un medicamento diferente primero Este requisito lo alienta a probar medicamentos más seguros y eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento

54 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 53 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D A no actúa adecuadamente para usted, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina Terapia escalonada. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamentos que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas renovaciones puede obtener, o qué cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que renueva su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una pastilla por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted está tomando o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para acceder a la información más actualizada, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta) o visite nuestro sitio web ( SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté Supongamos que hay un medicamento que usted toma actualmente, o que usted y su médico piensan que debe tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione correctamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:

55 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 54 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Qué ocurre si el medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento tal vez no pueda estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted quiere tomar no tiene cobertura. Qué ocurre si el medicamento tiene cobertura, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de este medicamento? Como ya se explicó en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente para determinar si actúa adecuadamente, antes de que el plan cubra el medicamento que usted desea tomar. También puede haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que el plan cubrirá durante un determinado período. Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería ser? El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cuatro niveles diferentes de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga usted: Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer. Si el medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su precio más costoso de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para informarse sobre lo que puede hacer.

56 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 55 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 5.2 Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna manera? Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, aquí se explica lo que usted puede hacer: Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente miembros que se encuentren en situaciones específicas pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o para presentar una excepción. Puede cambiar a otro medicamento. Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones de éste. Es posible que pueda obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento en caso de que su medicamento no esté en la Lista de medicamentos o esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su médico respecto al cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los siguientes dos requisitos: 1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de medicamentos del plan. O bien, el medicamento que ha estado tomando presenta algún tipo de restricción (la Sección 4 de este capítulo explica las restricciones). 2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación:

57 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 56 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Para los miembros que estuvieron en el plan el año pasado y no están en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los primeros 93 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Las recetas deben dispensarse en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no están en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los primeros 93 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Las recetas deben dispensarse en una farmacia de la red. Para aquellos que son nuevos miembros y residen en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 93 días de su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 93 días en el plan. Para aquellos que han sido miembros del plan por más de 93 días, residen en una institución de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro para 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado más arriba. Para aquellos miembros actuales que experimentan un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si es dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o su farmacia pueden llamar a nuestro Centro de servicio a proveedores al (TTY/TDD: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para

58 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 57 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para 31 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta). Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su médico u otro proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. O usted y su médico también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Las secciones a continuación explican más detalladamente estas opciones. Puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su médico u otro profesional que firme las recetas. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Usted y su médico u otro profesional que firme las recetas también pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si su médico u otro proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico o este otro proveedor pueden ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted es un miembro actual y un medicamento que usted toma será retirado de la lista de medicamentos o restringido de alguna manera de un año a otro, nosotros le permitiremos solicitar con anticipación una excepción a la lista de medicamentos para el año siguiente. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Usted podrá entonces solicitar una excepción y recibir cobertura para el

59 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 58 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D medicamento de la manera que usted desearía para el año próximo. Le comunicaremos nuestra respuesta a su pedido de excepción antes de que el cambio entre en vigencia. Si usted y su médico u otro proveedor que firme las recetas desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto? Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto, aquí se explica lo que puede hacer: Puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su médico u otro profesional que firme las recetas. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico o a otro profesional que le haya recetado el medicamento a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Usted y su médico u otro profesional que firme las recetas pueden solicitar al plan que haga una excepción con el nivel de costo compartido del medicamento, de modo que usted pague menos por el medicamento. Si su médico u otro proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico o este otro proveedor pueden ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su médico u otro proveedor que firme las recetas desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad.

60 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 59 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué ocurre si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? La Lista de medicamentos puede modificarse a lo largo del año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede introducir muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos. Se dispone de nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento ya existente. A veces, un medicamento es recuperado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz. Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado o más bajo. Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en la lista de medicamentos. Sección 6.2 Qué ocurre si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? Cómo averiguar si la cobertura de su medicamento ha cambiado? Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una notificación para comunicárselo. Normalmente, se lo haremos saber con una anticipación mínima de 60 días.

61 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 60 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D De vez en cuando, al determinar que un medicamento no es seguro o por otros motivos, ese medicamento se recupera repentinamente. Si esto ocurre, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato. También se notificará acerca del cambio a su médico, quien podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. Los cambios en la cobertura de un medicamentos lo afectan de inmediato? Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucran un medicamento que usted está tomando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del año próximo, si usted continúa en el plan: Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si aplicamos una nueva restricción al uso del medicamento. Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a una recuperación repentina o porque un nuevo medicamento genérico lo haya sustituido. Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, dicho cambio no afectará su uso del medicamento o lo que paga como parte de su costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es muy probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos y tampoco la incorporación de ninguna restricción al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, esos cambios comenzarán a afectarle. En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero: Si se reemplaza un medicamento de marca que usted está tomando por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle con, al menos, 60 días de anticipación o concederle una renovación de su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red.

62 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 61 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su médico para cambiar el medicamento de marca por el genérico o por otro medicamento diferente que cubramos. o O bien, usted y su médico u otro proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja). Repetimos, si un medicamento se recupera repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato de la Lista de medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato. o También se informará acerca de este cambio a su médico u otro profesional que firme las recetas, quienes podrán trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. SECTION 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos Esta sección le indica los tipos de medicamentos con receta que están excluidos ; lo que significa que Medicare no paga por esos medicamentos. Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. No pagaremos medicamentos que estén listados en esta sección (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos). Única excepción: Si el medicamento solicitado se encuentra en proceso de apelación para no ser un medicamento excluido de la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 5.5 del Capítulo 7 de este folleto). Las siguientes son tres reglas generales sobre medicamentos de la Parte D que los planes de medicamentos con receta de Medicare no cubrirán:

63 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 62 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan generalmente no puede cubrir el uso del medicamento fuera del rótulo. El Uso fuera del rótulo es todo uso que se le dé a un medicamento distinto de los indicados en su rótulo, según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. o Generalmente, la cobertura del uso fuera del rótulo se permite únicamente cuando determinados libros de referencia respaldan el uso. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el United States Pharmacopoeia-Drug Information (USPDI) o su publicación sucesora. Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir sus usos fuera de rótulo. Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare a menos que ofrezcamos una cobertura mejorada de medicamentos, para la cual se le puede cobrar una prima adicional: Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos que se utilizarán para promover la fertilidad Medicamentos que se utilizarán para aliviar síntomas de tos o resfríos Medicamentos que se utilizarán con fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar Vitaminas y productos minerales recetados, a excepción de las vitaminas prenatales y los preparados con flúor Medicamentos que se utilizarán para tratar la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

64 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 63 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Medicamentos que se utilizarán para tratar la anorexia, o para bajar o subir de peso Medicamentos de pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas o servicios de monitoreo asociados exclusivamente al fabricante Barbitúricos y benzodiazepinas Si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos, es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos con receta que normalmente no cubren los planes de medicamentos con receta de Medicare. Por favor comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar números de teléfono e información de contacto para Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2). SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro del plan al dispensar una receta Muestre su tarjeta de miembro Para dispensar su receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que haya elegido. Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su receta. Sección 8.2 Qué ocurre si no tiene su tarjeta de miembro con usted? Si no tiene su tarjeta de miembro del plan al dispensar su receta, puede solicitar a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo completo de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.

65 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 64 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Para información sobre cómo solicitar el reembolso al plan, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5.) SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué ocurre si está internado en un hospital o un centro de enfermería especializada y el plan cubre esa internación? Si lo admiten en un hospital para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá el costo de sus medicamentos con receta durante la internación. Una vez que salga del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos con receta. Si lo admiten en un centro de enfermería especializada para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá sus medicamentos durante toda la internación o parte de ésta. Si todavía continúa en el centro de enfermería especializada, y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos con receta. Recuerde: Cuando ingresa en una institución de enfermería especializada, reside en ella o es dado de alta, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (El Capítulo 8, Cómo cancelar su membresía en el plan, le informa que puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).

66 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 65 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.2 Qué ocurre si reside en una institución de cuidado a largo plazo? Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de descanso) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que esta pertenezca a nuestra red. Para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo pertenece a nuestra red, consulte su Directorio de farmacia. Si no es así, o si necesita más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Qué ocurre si usted es residente en una institución de cuidado a largo plazo y se inscribe como nuevo miembro del plan? Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 93 días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 93 días en el plan. Si ha sido miembro del plan por más de 93 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su médico u otro proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. O usted y su médico también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si usted y su médico desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer.

67 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 66 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.3 Qué ocurre si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Su inscripción en WellCare Classic (PDP) no afecta su cobertura de los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aun cuando usted decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B. Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones, y por WellCare Classic (PDP) en otras. Sin embargo, los medicamentos nunca están cubiertos por la Parte B y nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si debe enviar la cuenta correspondiente al medicamento a la Parte B de Medicare o a WellCare Classic (PDP). Sección 9.4 Qué ocurre si tiene una póliza de Medigap (seguro suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta? Si actualmente usted tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos con receta, deberá comunicarse con la compañía emisora de la póliza para notificarle que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza de Medigap actual, la compañía emisora eliminará de dicha póliza la porción de cobertura de los medicamentos con receta y reducirá su prima. Cada año, la compañía de seguros de Medigap debe enviarle una notificación antes del 15 de noviembre informándole si su cobertura de medicamentos con receta es acreditable, y qué opciones de cobertura de medicamentos tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es acreditable, significa que posee cobertura de medicamentos que paga, en promedio, al menos la misma cantidad que lo que paga la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). La notificación también explicará cuánto se reducirá su prima si quita la parte de cobertura de medicamentos con receta de su póliza de Medigap. Si usted no recibió esta notificación, o no puede encontrarla, comuníquese con su compañía de seguros de Medicare y solicite otra copia.

68 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 67 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.5 Qué ocurre si también obtiene cobertura para sus medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas? Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a través de un grupo de su empleador (o el de su cónyuge) o personas jubiladas? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. El administrador puede ayudarle a determinar de qué forma su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan. En general, si está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibirá de nosotros será secundaria a la del grupo de su empleador o personas jubiladas. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero. Nota especial acerca de la cobertura acreditable : Cada año, el grupo de su empleador o de personas jubiladas debe enviarle una notificación antes del 15 de noviembre informándole si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es acreditable y qué opciones de cobertura de medicamentos tiene. Si la cobertura del plan grupal es acreditable, significa que tiene cobertura de medicamentos que paga, en promedio, por lo menos la misma cantidad que una cobertura de medicamentos estándar de Medicare. Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha tenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o personas jubiladas, puede obtener una copia del administrador de beneficios del grupo de su empleador o personas jubiladas o del empleador o del sindicato de trabajadores.

69 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 68 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de manera segura Para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo un cuidado seguro y apropiado, llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos en todos los casos. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de los miembros que tienen más de un proveedor que les recetan sus medicamentos. Cada vez que usted dispensa una receta, nosotros realizamos una revisión. También revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones, descartamos que existan problemas potenciales como: Posibles errores en la medicación. Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica. Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo. Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían resultar perjudiciales si se toman al mismo tiempo. Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico. Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si identificamos un posible problema en el uso de su medicación, trabajaremos con su médico para corregir el problema.

70 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 69 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o tal vez necesitan tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o podrían tener costos muy elevados de medicamentos. Estos programas son de asistencia voluntaria y gratuitos para los afiliados. Fueron desarrollados para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros miembros están utilizando los medicamentos más apropiados para tratar sus condiciones médicas, así como a identificar posibles errores en la medicación. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos de manera automática en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor notifíquenos y retiraremos su participación en el programa.

71 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 70 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Capítulo 4. Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción...73 Sección 1.1Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre al obtenerlo Sección 2.1 Cuáles son las cuatro etapas de pago de medicamentos? SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra Sección 3.1Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de beneficios...76 Sección 3.2Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos...77 SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos Sección 4.1Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $310 por sus medicamentos SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte Sección 5.1Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde dispensa su receta...79 Sección 5.2Una tabla que muestra los costos para un suministro de medicamento para un mes (31 días)... 81

72 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 71 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 5.3Una tabla que muestra los costos para un suministro de medicamento a largo plazo (93 días) Sección 5.4Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcanzan $2, SECCIÓN 6 Durante la etapa de intervalo sin cobertura, recibirá un descuento en medicamentos de marca y pagará sólo el 93% del costo de los medicamentos genéricos Sección 6.1Usted permanece en la etapa de intervalo sin cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4, Sección 6.2Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos con receta...86 SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 7.1Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en ella por el resto del año SECCIÓN 8 Lo que usted paga por vacunas depende de cómo y dónde las obtenga Sección 8.1Nuestro plan tiene una cobertura separada para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna Sección 8.2Le recomendamos que nos llame a Servicio al cliente antes de aplicarse la vacuna SECCIÓN 9 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?...93 Sección 9.3En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa... 95

73 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 72 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.4 Qué puede hacer en caso de estar en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?... 96

74 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 73 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D? Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la Ayuda adicional y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si está registrado en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al cliente y solicite el Suplemento de Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término medicamento en este capítulo para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el capítulo 3, algunos medicamentos están cubiertos por Original Medicare o están excluidos por ley.

75 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 74 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Para comprender la información de pago provista en este capítulo, es necesario que usted conozca los conceptos básicos de cuáles son los medicamentos cubiertos, dónde dispensar sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos: Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Para simplificar las cosas, la denominamos Lista de medicamentos. o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted. o También indica en cuál de los cuatro niveles de costo compartido se encuentra un medicamento y si se aplican restricciones a su cobertura. o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). También encontrará la Lista de medicamentos en nuestro sitio web, La Lista de medicamentos que aparece en la página web siempre es la más actualizada. Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 3 ofrece detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluidas las reglas que debe seguir cuando usted obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también incluye los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan. Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 3 para más detalles). El Directorio de farmacias contiene una lista de farmacias de la red del plan y le indica cómo utilizar el servicio de pedidos por correo para obtener los medicamentos con receta. También explica cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos (como dispensar una receta para un suministro de tres meses).

76 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 75 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre al obtenerlo. Cuáles son las cuatro etapas de pago de medicamentos? Como se muestra en la tabla a continuación, hay cuatro etapas de pago de medicamentos para su cobertura de medicamentos con receta. Cuánto debe pagar por un medicamento depende de la etapa en que esté usted al dispensar o renovar la receta. Tenga presente que usted es siempre responsable de pagar la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago de medicamentos. Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa de deducible anual Etapa de cobertura inicial Etapa de intervalo sin cobertura Etapa de cobertura para catástrofes Usted comienza en esta etapa de pago cuando dispensa su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $310 por sus El plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus pagos para el año más los pagos del plan alcanzan un total de $2,840. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo). Recibe un descuento en medicamentos de marca y paga sólo el 93% del costo de medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan un total de $4,550. Este monto y las reglas para Una vez que haya pagado lo suficiente por sus medicamentos para pasar a esta última etapa de pago, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año. (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo).

77 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 76 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D medicamentos ($310 es el monto de su deducible). (Los detalles están en la Sección 4 de este capítulo). considerar los costos a los fines de este monto han sido establecidos por Medicare. (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo). Tal como se indica en este resumen de las cuatro etapas de pago, el paso a la siguiente etapa de pago depende de cuánto usted y/o el plan paguen por sus medicamentos en cada etapa. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de beneficios Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos efectuados por usted al dispensar o renovar una receta en una farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuándo pasa de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos el seguimiento de dos tipos de costos en particular: Nuestro seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se denomina gastos de bolsillo. Nuestro seguimiento de los costos totales por medicamentos. Este es el monto que usted u otras personas en su nombre pagan de su bolsillo más el monto pagado por el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios (a veces denominado EOB ) cuando haya dispensado una o más recetas. Incluye:

78 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 77 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Información para ese mes. Este informe ofrece los detalles del pago de las recetas que usted haya dispensado durante el mes anterior. Incluye los costos totales por medicamentos, la cantidad pagada por el plan, y lo que usted u otras personas en su nombre hayan pagado. Los totales para el año desde 1 de enero. Esto se denomina información del año en curso a la fecha. Allí se indican los costos totales por medicamentos y los pagos totales realizados por sus medicamentos desde el principio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Esta es la manera en que usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Muestre su tarjeta de miembro al dispensar una receta. Para asegurarse de que estemos informados sobre las recetas que dispensa y de lo que paga, muestre su tarjeta de miembro cada vez que dispense una receta. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que en ocasiones usted pague por sus medicamentos con receta y la información no nos llegue de manera automática. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo, usted puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos adquiridos. (Si usted recibe la cuenta por un medicamento cubierto, puede pedirle al plan que pague su parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunas situaciones en las que tal vez desee proporcionar las copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que dispongamos de un registro completo de lo que ha gastado en medicamentos: o Cuando adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan.

79 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 78 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D o Cuando realiza un copago por medicamentos proporcionados por un programa de asistencia a pacientes patrocinado por un fabricante de medicamentos. o Siempre que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Envíenos información sobre los pagos que otras personas han realizado por usted. Los pagos realizados por determinadas personas y organizaciones también se contabilizan como parte de sus gastos de bolsillo y ayudan a que califique para obtener cobertura para catástrofes. Por ejemplo, los pagos que realice un Programa estatal de asistencia farmacéutica, un programa de asistencia para medicamentos contra el sida, el Servicio de salud para comunidades indígenas y la mayoría de las obras benéficas se contabilizan como parte de sus gastos de bolsillo. Debe llevar un registro de esos pagos y enviárnoslo para que podamos realizar un seguimiento de sus gastos. Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios por correo, revísela para asegurarse de que la información contenida esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $310 por sus medicamentos La etapa de deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando dispensa su primera receta del año. Cuando está en esta etapa de pago, debe pagar el costo total

80 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 79 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D de sus medicamentos hasta alcanzar el monto del deducible del plan, que es de $310 para Por lo general, su costo total será menor que el precio total normal del medicamento, dado que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos. El deducible es el monto que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte correspondiente. Una vez que haya pagado $310 por sus medicamentos, deja la etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, la etapa de cobertura inicial. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte. Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde dispensa su receta Durante el período de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte. Su parte del costo variará según el medicamento y dónde dispense la receta. El plan tiene cuatro niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan pertenece a uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted: El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos.

81 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 80 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D El Nivel 3 de costo compartido incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye medicamentos específicos, tanto genéricos como de marca. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

82 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 81 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Sus opciones de farmacia Cuánto paga usted por un medicamento depende del lugar donde dispense la receta: Una farmacia preferida dentro de la red de nuestro plan Una farmacia no preferida de la red Una farmacia que no pertenezca a la red del plan La farmacia para pedidos por correo del plan Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo dispensar sus recetas, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan. Las farmacias preferidas son farmacias de nuestra red con las que el plan negoció un menor costo compartido de medicamentos cubiertos para los miembros que en las farmacias no preferidas. No obstante, accederá a medicamentos a precios más bajos en farmacias no preferidas que en farmacias fuera de la red. Puede concurrir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para adquirir sus medicamentos con receta cubiertos. Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos para un suministro de medicamento para un mes (31 días) Durante la etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. Copago es el monto fijo que usted paga cada vez que dispensa una receta. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total del medicamento cada vez que dispensa una receta. Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido del medicamento.

83 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 82 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Su parte del costo cuando obtiene un suministro de 31 días (o menos) de un medicamento con receta cubierto de la Parte D en una: Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos) Nivel 3 de costo compartido (medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos) Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de nivel específico) Farmacia de la red Servicio de farmacia para pedidos por correo del plan Farmacia de la red especializada en productos de cuidado a largo plazo $0 $0 $0 $0 Farmacia fuera de la red* (la cobertura se limita a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 3 para obtener información detallada) $40 - $45 $40 - $45 $40 - $45 $40 - $45 $77 - $95 $77 - $95 $77 - $95 $77 - $95 25% 25% 25% 25%

84 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 83 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D * Puede ser responsable de pagar la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el cargo que se permite dentro de la red, más el copago o coseguro por su medicamento con receta. Nota: Consulte el apéndice en la parte posterior de este folleto para conocer el costo compartido exacto correspondiente a su estado. Sección 5.3 Una tabla que muestra los costos para un suministro de medicamento a largo plazo (93 días) En el caso de algunos medicamentos, al dispensar su receta puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado suministro extendido ). Puede ser un suministro de hasta 93 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 3). La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a largo plazo para 93 días. Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo (93 días) de un medicamento con receta cubierto de la Parte D a través de: Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) Farmacia de la red Servicio de farmacia para pedidos por correo preferido del plan $0 $0 $0 Servicio de farmacia para pedidos por correo no preferido del plan

85 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 84 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos) Nivel 3 de costo compartido (medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos) Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de nivel específico) Farmacia de la red Servicio de farmacia para pedidos por correo preferido del plan Servicio de farmacia para pedidos por correo no preferido del plan $120 - $135 $100 - $112 $120 - $135 $231 - $285 $192 - $237 $231 - $285 N/A N/A N/A Nota: Consulte el apéndice en la parte posterior de este folleto para conocer el costo compartido exacto correspondiente a su estado. Sección 5.4 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcanzan $2,840 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta dispensados y renovados alcanza el límite de la etapa de cobertura inicial de $2,840. Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted haya pagado y lo que el plan haya pagado:

86 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 85 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde que realizó la primera compra de medicamentos del año. (Para obtener más información sobre la manera en que Medicare calcula sus gastos de bolsillo consulte la Sección 6.2). Esto incluye: o Los $310 que pagó cuando estaba en la etapa de deducible anual. o El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. La Explicación de beneficios que le enviamos le ayudará a realizar un seguimiento de cuánto han pagado tanto usted como el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,840 en un año. Si usted alcanza este monto de $2,840, se lo informaremos. Si alcanza este monto, dejará la etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de intervalo sin cobertura. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Durante la etapa de intervalo sin cobertura, recibirá un descuento en medicamentos de marca y pagará sólo el 93% del costo de los medicamentos genéricos. Usted permanece en la etapa de intervalo sin cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4,550 Mientras se encuentra en la etapa de intervalo sin cobertura, usted paga un precio con descuento por los medicamentos de marca. También pagará el 93% del costo de los medicamentos genéricos. Continuará pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y el 93% del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo anuales alcancen un monto máximo que Medicare haya establecido. En 2011, ese monto es de $4,550.

87 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 86 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Medicare tiene reglas acerca de lo que se considera y lo que no se considera gastos de bolsillo. Al alcanzar el límite de gastos de bolsillo de $4,550, usted deja la etapa de intervalo sin cobertura y pasa a la etapa de cobertura para catástrofes. Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos con receta Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.

88 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 87 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo Cuando usted sume sus gastos de bolsillo, puede incluir los pagos que se mencionan a continuación (siempre y cuando sean medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 5 de este folleto): o Lo que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago: o La etapa de deducible. o La etapa de cobertura inicial. o La etapa de intervalo sin cobertura. o Los pagos realizados durante el año calendario en virtud de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: o Si usted realiza estos pagos, se incluirán en sus gastos de bolsillo. o Estos pagos también se incluirán si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las obras benéficas, por programas de asistencia para medicamentos contra el sida, por el Servicio de salud para comunidades indígenas o por un Programa estatal de asistencia farmacéutica calificado por Medicare. También se incluyen los pagos realizados por la Ayuda adicional y el Programa de descuento durante el intervalo sin cobertura de Medicare. Cuándo se pasa a la etapa de la cobertura para catástrofes: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) hayan pagado un total de $4,550 en gastos de bolsillo en el año calendario, pasará de la etapa de intervalo sin cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes.

89 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 88 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Estos pagos no se incluyen en sus gastos de bolsillo Cuando sume sus gastos de bolsillo, no podrá incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos por medicamentos con receta: o La cantidad que usted paga por su prima mensual. o Medicamentos que adquiere fuera de los Estados Unidos y sus territorios. o Medicamentos no cubiertos por nuestro plan. o Medicamentos adquiridos en farmacias fuera de la red que no cumplan los requisitos del plan para cobertura fuera de la red. o Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. o Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no estén cubiertos en un plan de medicamentos con receta de Medicare. o Pagos por sus medicamentos que realicen planes de salud grupales, incluidos los planes de salud de empleadores. o Pagos por sus medicamentos que realicen ciertos planes de seguro y programas de salud subvencionados por el gobierno, como TRICARE y el Departamento de Asuntos de Veteranos. o Pagos por sus medicamentos realizados por terceros obligados legalmente a pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación de trabajadores). Recordatorio: Si cualquier otra organización como las antes mencionadas paga una parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de notificar a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto).

90 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 89 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Cómo puede usted hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo? o Nosotros lo ayudaremos. El informe Explicación de beneficios que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 anterior contiene información sobre este informe). Cuando usted alcance un total de $4,550 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará que usted ha dejado la etapa de intervalo sin cobertura y ha pasado a la etapa de cobertura para catástrofes. o Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3 más arriba le indica lo que debe hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos estén completos y actualizados. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en ella por el resto del año Usted califica para la etapa de cobertura para catástrofes cuando sus gastos de bolsillo alcanzan el límite de $4,550 para el año calendario. Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en ella hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago, según cual sea el monto superior: o ya sea un coseguro del 5% del costo del medicamento o o $2.50 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que se considere genérico. O un copago de $6.30 por el resto de los medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo.

91 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 90 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por vacunas depende de cómo y dónde las obtenga Nuestro plan tiene una cobertura separada para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna Nuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas. La cobertura para vacunas está compuesta por dos partes: La primera parte de la cobertura incluye el costo de la vacuna misma. Las vacunas son medicamentos con receta. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicarle la vacuna. (A veces, esto se denomina administración de la vacuna). Cuánto debe pagar usted por una vacuna? Lo que usted paga por una vacuna depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (enfermedad contra la que está siendo vacunado). o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la parte D Podrá encontrar una lista de estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos. 2. El sitio donde obtiene la vacuna. 3. La persona que le aplica la vacuna. Lo que usted debe pagar al recibir una vacuna depende de las circunstancias. Por ejemplo: En ocasiones, es posible que al aplicarse una vacuna, usted deba pagar el costo total de la misma y su correspondiente aplicación. Usted debe solicitarle a nuestro plan el reembolso de nuestra parte del costo. Otras veces, al recibir la medicación o la aplicación de la vacuna, sólo deberá pagar su parte del costo. Para demostrarle cómo funciona esta cobertura, incluimos a continuación tres maneras comunes de obtener la aplicación de una vacuna. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas

92 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 91 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D (incluida su administración) durante la(s) fase(s) de deducible y de intervalo sin cobertura de sus beneficios. Situación 1: Usted adquiere la vacuna en una farmacia y se la aplican en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde resida usted. Algunos estados no permiten la administración de vacunas en las farmacias.) Deberá pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna y su administración. Situación 2: Se le aplica la vacuna en el consultorio médico. Cuando usted reciba la vacuna, pagará el costo completo de la misma y el costo de su administración. Luego podrá solicitarle a nuestro plan que pague su parte del costo mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este folleto (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponda de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos). Se le reembolsará el monto que usted pagó menos el copago o coseguro normal para la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted está en el programa de ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted adquiere la vacuna en su farmacia y se dirige al consultorio médico para que se la apliquen. Deberá pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna misma. Cuando su médico le aplica la vacuna, usted deberá pagar el costo total del servicio. Luego podrá solicitar a nuestro plan que pague su parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto. Se le reembolsará el monto que cobra el médico por administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre

93 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 92 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D el monto que cobra el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted está en el programa de ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame a Servicio al cliente antes de aplicarse la vacuna Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando decida aplicarse una vacuna (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Podemos informarle sobre la cobertura de vacunas por parte del plan y explicarle su parte del costo. Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores y farmacias de la red. En caso de no poder utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos indicarle qué debe hacer para recibir el reembolso de nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Usted puede pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrecía cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en el momento en que adquirió la elegibilidad para dicha cobertura, o si transcurrió un período de 63 días corridos o más sin que usted tuviera cobertura de medicamentos con receta. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos después de que fue elegible o de cuántos meses transcurrieron después de 63 días sin que usted tuviera cobertura de medicamentos. La multa se agregará a su prima mensual. (A los miembros que decidan pagar su prima cada tres meses, se les agregará la multa a la prima de

94 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 93 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D tres meses). Cuando se inscribe por primera vez en WellCare Classic (PDP), le informamos el monto de la multa. La multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. Sección 9.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare luego de adquirir elegibilidad para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es de 1% por cada mes que transcurrió sin que usted tuviera cobertura acreditable. Por ejemplo, si transcurrieron 14 meses sin cobertura, la multa será de un 14%. Luego, Medicare determinará el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país correspondientes al año anterior. Para el año 2010, el monto promedio de prima es $ Es posible que el monto cambie en Multiplique los dos números entre sí para obtener su multa mensual y redondee la cifra a los próximos 10 centavos. En este ejemplo sería 14% multiplicado por $31.94, lo que equivale a $4.4716, que se redondea a $4.50. Este resultado se agregará a la prima mensual de una persona con multa por inscripción tardía. Existen tres cosas importantes sobre esta multa en la prima mensual: Primero, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio también puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (tal como lo determine Medicare), su multa también lo hará. Segundo, continuará pagando una multa mensual mientras siga inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

95 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 94 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Tercero, si es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará sólo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial en Medicare.

96 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 95 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Si es elegible para Medicare y es menor de 65 años, toda multa por inscripción tardía que usted esté pagando será eliminada al cumplir 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará sólo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial al cumplir 65 años. Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa Aun cuando usted demore en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, es posible que en ocasiones no deba pagar la multa por inscripción tardía. Usted no tendrá que pagar una multa de prima por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones: Usted ya cuenta con una cobertura de medicamentos con receta al menos equivalente a la cobertura de medicamentos estándar de Medicare. Medicare denomina este tipo de cobertura cobertura de medicamentos acreditable. La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un ex empleador o sindicato de trabajadores, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Hable con su aseguradora o con su departamento de recursos humanos para averiguar si su cobertura de medicamentos actual es al menos equivalente a la de Medicare. Si usted no disponía de cobertura acreditable, puede evitar el pago de la multa por inscripción tardía si estuvo sin cobertura menos de 63 días corridos. Si no recibió información suficiente para saber si su cobertura de medicamentos anterior era acreditable. Si usted vivía en un área afectada por el huracán Katrina en el momento en que ocurrió el huracán (agosto de 2005) y se inscribió en un plan de medicamentos con receta de Medicare a más tardar el 31 de diciembre de 2006 y continúa inscrito en un plan de medicamentos con receta de Medicare. Recibe ayuda adicional de Medicare.

97 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 96 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.4 Qué puede hacer en caso de estar en desacuerdo con su multa por inscripción tardía? Si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, puede solicitar que revisemos nuestra decisión sobre la multa. Para más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicio al Cliente al número indicado en la cubierta de este folleto.

98 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 97 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos Capítulo 5. Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que le corresponde de sus medicamentos cubiertos...98 Sección 1.1Si paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos que le corresponde a nuestro plan, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero Sección 2.1Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no. 101 Sección 3.1Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuánto le debemos Sección 3.2Si le informamos que no pagaremos el medicamento, puede presentar una apelación SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan Sección 4.1En algunos casos, usted debe enviar sus recibos al plan para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos

99 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 98 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que le corresponde de sus medicamentos cubiertos Si paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos que le corresponde a nuestro plan, puede solicitarnos el pago En ocasiones, cuando usted obtiene un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos, puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos reembolso ). La solicitud de reembolso en los primeros tres ejemplos siguientes son tipos de decisiones sobre cobertura (para más información acerca de las decisiones sobre cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto). A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan un reembolso: 1. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para dispensar una receta Si usted recurre a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para dispensar una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 2. Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted Si no tiene su tarjeta de miembro del plan cuando dispensa su receta en una farmacia de la red, posiblemente deba pagar el costo total de la receta. Por lo general, la farmacia puede llamar al plan para obtener su información de miembro, pero es posible que en ocasiones tenga que pagar si usted no tiene su tarjeta.

100 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 99 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 3. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque este no estaba cubierto por algún motivo. Por ejemplo, es posible que el medicamento no figure en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) o podría tener un requisito o una restricción que desconocía o no creyó que se aplicara a usted. Si usted desea obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución. Es posible que en ocasiones necesitemos más información por parte de su médico para poder devolverle nuestra parte del costo. 4. Si usted está inscrito retroactivamente en nuestro plan porque era elegible para Medicaid. Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicaid están automáticamente inscritas en nuestro plan para obtener su cobertura de medicamentos con receta. A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría incluso haber ocurrido el año anterior). Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le devolvamos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar su documentación a un plan especial que gestionará el reembolso. Envíe una copia de sus recibos cuando nos solicite la devolución.

101 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 100 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos Usted debe solicitar el pago de sus gastos de bolsillo (y no de ningún gasto pagado por otro seguro). Tiene un período de siete meses que nos permite cubrir la mayoría de los medicamentos que recibió entre su fecha de inscripción y la fecha en curso. Dependiendo de su situación, usted o Medicare tendrán que pagar cualquier diferencia por precios fuera de la red. El plan no puede pagar los medicamentos que no figuren en nuestra lista de medicamentos y que haya recibido fuera del período de siete meses. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)) contiene información sobre cómo presentar una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que haya realizado. Le recomendamos hacer una copia de sus recibos para sus propios registros. Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesaria para que podamos tomar una decisión, usted puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago. No es obligatorio que use el formulario, pero es útil para que nuestro plan pueda procesar la información con más rapidez. Puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web ( o llamar a Servicio al cliente y solicitar una copia. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta de este folleto. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todo recibo a la siguiente dirección:

102 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 101 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos WellCare Prescription Reimbursement Department - Pharmacy, P.O. Box 31577, Tampa, FL Si tiene alguna pregunta, no olvide comunicarse con Servicio al Cliente. Si no sabe qué es lo que debe, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuánto le debemos Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y decidiremos si procedemos al pago y cuánto debemos. Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted ha cumplido todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo su reembolso por la parte del costo que nos corresponde. (El Capítulo 3 describe las reglas que usted debe seguir para obtener los medicamentos con receta de la Parte D). Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos la parte del costo que nos corresponde. En su lugar, le enviaremos una carta que le explicará los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y le indicaremos sus derechos a apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento, puede presentar una apelación Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos nuestra decisión de rechazar su

103 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 102 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos solicitud de pago. Ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan el reembolso: Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para dispensar una receta Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones Para obtener más detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). La apelación es un proceso legal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para tomar decisiones sobre cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como apelación. Después de leer la Sección 4, puede consultar la Sección 5 del Capítulo 7 para obtener una explicación paso a paso de cómo presentar una apelación. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan En algunos casos, usted debe enviar sus recibos al plan para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos Existen algunas situaciones en las que usted nos debe notificar sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no estará solicitándonos un pago. En su lugar, estará informándonos sobre sus pagos de modo que podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la cobertura para catástrofes.

104 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 103 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos A continuación se incluyen dos situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por medicamentos: 1. Cuando usted compra un medicamento a un precio menor que el del plan A veces, cuando está en la etapa de deducible o en la etapa de intervalo sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que el del plan. Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera del beneficio del plan que ofrece un precio menor. A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas situaciones usted debe utilizar una farmacia de la red y el medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes. Recuerde: Si está en la etapa de deducible o en la etapa de intervalo sin cobertura, el plan no pagará ninguna parte del costo de los medicamentos. Pero el envío del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. 2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes. Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes.

105 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 104 Capítulo 5: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los medicamentos cubiertos Recuerde: Dado que usted obtiene el medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes y no a través de los beneficios del plan, el plan no pagará ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero el envío del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. Dado que usted no solicita el pago en ninguno de los dos casos anteriores, estas situaciones no son consideradas decisiones sobre cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación en caso de estar en desacuerdo con nuestra decisión.

106 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 105 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Sección 1.1Debemos proporcionar información de modo que pueda entenderla (en español, en sistema Braille o en otros formatos alternativos) Sección 1.2Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Sección 1.3Debemos garantizar que pueda obtener acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Sección 1.4Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 1.5Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Sección 1.6Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Sección 1.7Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

107 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 106 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información de modo que pueda entenderla (en español, en sistema Braille o en otros formatos alternativos) Para obtener información de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción disponibles para responder las preguntas de aquellos miembros que hablan español. En caso de ser necesario, también podemos proporcionarle información en sistema Braille o en formatos alternativos. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o discapacidad, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe observar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad de una persona. Si desea más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a la Oficina de Derechos Civiles local.

108 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 107 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado correspondiente, por favor llámenos a Servicio al Cliente (el número está indicado en la cubierta de este folleto). Si tiene alguna queja, como problemas para acceder en silla de ruedas, Servicio al Cliente podrá ayudarlo. Sección 1.3 Debemos garantizar que pueda obtener acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Como miembro del plan, usted también tiene derecho a dispensar o renovar sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras. Si usted considera que no está obteniendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el Capítulo 7 de este folleto le indica qué puede hacer. Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Nosotros protegemos la información personal sobre su salud según lo establecido por estas leyes. La información personal sobre su salud incluye los datos personales que usted nos proporcionó al inscribirse en el plan así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos que están relacionados con la obtención de información sobre su salud y con el control de cómo se utiliza dicha información. Le entregaremos una notificación por escrito llamada Notificación de prácticas de privacidad, que le informará sobre estos derechos y le explicará cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud. Cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o modificar sus registros. En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos información sobre su salud a una persona que no esté brindándole o pagando su cuidado, tenemos la obligación de obtener su permiso escrito primero.

109 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 108 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Usted o una persona a quien usted haya dado un poder para tomar decisiones en su nombre pueden proporcionar ese permiso escrito. Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información sobre la salud a agencias de gobierno que estén verificando la calidad del cuidado. o Dado que es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare información sobre su salud, incluida información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación u otros usos, esto se hará de conformidad con las leyes y regulaciones federales. Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo fue divulgada con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a obtener una copia de sus registros. Usted también tiene el derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos datos en sus registros médicos. Si lo hace, consideraremos su solicitud y decidiremos si corresponde hacer estos cambios. Usted tiene derecho a conocer la manera en que la información sobre su salud ha sido compartida con otras personas con fines que no sean rutinarios. Si tiene alguna pregunta o inquietud respecto a la privacidad de la información personal sobre su salud, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos están indicados en la cubierta de este folleto). Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir de nuestra parte varios tipos de información. (Tal como se explica en la Sección 1.1 más arriba, usted tiene derecho a recibir información de una manera que

110 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 109 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades sea comprensible para usted. Esto incluye obtener la información en español y otros formatos alternativos). Si usted necesita cualquiera de estos tipos de información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esta incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de desempeño del plan, incluida la calificación por parte de los miembros del plan y cómo ésta se compara con otros planes de medicamentos con receta de Medicare. Información sobre nuestras farmacias de la red. o Por ejemplo, tiene el derecho a recibir de nosotros información sobre las farmacias de nuestra red. o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias. o Para obtener información detallada sobre sus farmacias, puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio web, Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir para utilizarla. o Para obtener más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Esos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos, mencionan qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones aplicables a la cobertura de ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). Información sobre el motivo por el cual ciertas cosas no están cubiertas y qué puede hacer usted al respecto.

111 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 110 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades o Si un medicamento de la Parte D no está cubierto, o su cobertura tiene alguna restricción, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ha obtenido el medicamento de una farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre la cobertura de algún medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitar que cambiemos nuestra decisión. Para más detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que desearía, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo solicitar al plan una decisión sobre su cobertura y cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de su cuidado, cuáles son los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte que le corresponde del costo de un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder si no puede tomar sus propias decisiones médicas A veces, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí mismas sobre el cuidado de su salud debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede: Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que alguna vez no pueda tomarlas por usted mismo. Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su cuidado médico en caso de que no pueda tomar decisiones por usted mismo. Los documentos legales que puede utilizar para informar por adelantado las instrucciones que se deben seguir en esas situaciones se denominan

112 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 111 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades directivas anticipadas. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y hay diversos nombres para ellas. Los documentos llamados testamento en vida y poder legal para cuidado de la salud son ejemplos de directivas anticipadas. Si desea utilizar una directiva anticipada para dar sus instrucciones, haga lo siguiente: Obtenga el formulario. Si quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de una tienda de suministros de oficina. A veces, usted puede obtener formularios de directivas anticipadas de las organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar en el que obtenga usted este formulario, tenga presente que se trata de un documento legal. Usted debe considerar la opción de tener un abogado para que le ayude a prepararlo. Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una copia del formulario a su médico y otra a la persona que usted designe en el formulario como encargada de tomar las decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Es probable que usted también quiera entregar copias a sus amigos más cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar. Si sabe que va a ser hospitalizado y ha firmado un documento de directivas anticipadas, lleve una copia con usted al hospital. Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si tiene en su poder dicho documento. Si usted no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital dispone de ejemplares y le preguntarán si quiere firmar uno. Recuerde que es su decisión completar el formulario de directivas anticipadas (incluso si desea firmar uno estando en el hospital). Según lo establecido por la ley, nadie puede negarle cuidado o discriminarlo por haber firmado o no un documento de directivas anticipadas. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

113 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 112 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Si usted firmó un documento de directivas anticipadas y considera que un médico o un hospital no han seguido lo dispuesto en ellas, puede presentar una queja ante la agencia estatal que se indica a continuación. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia (DC) Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Alabama Department of Public Health, Bureau of Health Providers Standards Alaska Dept. of Health & Social Services Arizona Dept. of Health Services, Division of Licensing Services Arkansas Dept. of Health, Health Facility Services California Dept. of Public Health, Center for Healthcare Quality Colorado Dept. Public Health and Environment HFEMS-A2 Dept. of Public Health, Facilities Licensing & Investigations Section Office of Health Facilities, Office of Health Facilities Licensing & Certification, (Non LTC) Department of Health, Health Regulation Administration Agency for Health Care Administration, Division of Health Quality Assurance Georgia Dept. of Human Resources, Office of Regulatory Services, Hawaii State Dept. of Health, Office of Health Care Assurance, Medicare Section Bureau of Facility Standards Illinois Dept. of Public Health, Office of Health Care Regulation Indiana State Dept. of Health, Health Care Regulatory Services Commission Iowa Department of Inspections & Appeals Kansas Dept. of Aging, Licensure & Certification Division, Licensure, Certification and Evaluation Commission Cabinet for Health and Family Services Department of Health and Hospitals Maine Dept. of Health and Human Services-Operations

114 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 113 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Estado Maryland Massachusetts Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas and Support Dept. of Health & Mental Hygiene, Bland Bryant Bldg. Massachusetts Dept. of Public Health, Division of Health Care Quality

115 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 114 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Estado Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New México New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Michigan Dept. of Community Health, Hospitals & Specialized Health Services Section, Division of Licensing & Certification Compliance Monitoring Division Mississippi State Dept. of Health, Division of Health Facilities Licensure & Certification Missouri Dept. of Health and Senior Services, Section for Health Standards and Licensure Services & Regulation Montana Dept. of Health & Human Services Dept. of Health and Human Services, Licensure Unit, Division of Public Health Dept. of Health and Human Services, Bureau of Licensure and Certification New Hampshire Dept. of Health and Human Services, Licensing and Regulation Services Health Facilities Administration Dept. of Health and Senior Services, Division of Health Facilities Evaluation & Licensing New Mexico Dept. of Health, Health Facility Licensing & Certification Bureau, Division of Health Improvement Office of Health Systems Management, Hedley Building, 6th Floor Division of Health Service Regulation, Title 18 Programs and CLIA, North Dakota Dept of Health, Health Facilities Division Ohio Dept. Of Health, Division of Quality Assurance Oklahoma State Dept. of Health, Secretary of Health and Commissioner of Health Oregon Department of Human Services, Health Care Licensing and Certification PA Dept. of Health, Bureau of Facility, Licensure & Certification Rhode Island Dept. of Health, Office of Facilities Regulation SC Dept. of Health & Environmental Control,Bureau of Certification South Dakota Dept. of Health, Licensure & Certification

116 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 115 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Estado Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wyoming Sección 1.7 Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Tennessee Department of Health TX Dept. of Aging & Disability Services Utah Dept. of Health, Certification and Resident Assessment Division of Licensing and Protection, Vermont Dept. of Disabilities, Aging and Independent Living Virginia Dept. of Health, Office of Licensure and Certification WA Dept. of Social & Health Services, Residential Care Services WV Dept. of Health & Human Resources, Office of Health Facility Licensure & Certification Office of Healthcare, Licensing and Surveys Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos, consulte el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí se ofrecen detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas o quejas. Tal como se explica en el Capítulo 7, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión sobre cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión sobre cobertura, o presentar una queja. Haga lo que haga, ya sea solicitar una decisión sobre cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad. Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto).

117 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 116 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o TTY , o comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local. Se trata de otra cosa? Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que son se han respetado sus derechos, y no se trata de un hecho de discriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare ( para leer o descargar la publicación

118 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 117 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones de Medicare). o O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Sección 2.1 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se listan las cosas que usted debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo. Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para saber qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para recibir dichos medicamentos cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 ofrecen información detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Debe informarnos sobre cualquier otra cobertura de medicamentos con receta que tenga además de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para informarnos. o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura en combinación al recibir medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina coordinación de beneficios y consiste en coordinar todos los beneficios de medicamentos que recibe de nuestro plan con todos los demás beneficios de medicamentos que tenga. Nosotros le ayudaremos a coordinarlos.

119 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 118 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Informe a su médico y farmacéutico que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que reciba medicamentos con receta de la Parte D. Colabore con sus médicos y con otros proveedores para que estos puedan ayudarlo proporcionándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo por completo con el cuidado de su salud. o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle el mejor cuidado, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y proporcióneles toda la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado. o Si tiene alguna duda, haga todas las preguntas necesarias. Sus médicos y otros proveedores del cuidado de la salud deben explicarle las cosas de una manera que sea comprensible para usted. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: o Para algunos medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo en el momento de recibirlos. Esa parte será un copago (monto fijo) o coseguro (porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D. o Si compra medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo completo. Notifique al plan en caso de mudanza. Si usted planea mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro del plan. (El Capítulo 1 le indica nuestra área de servicio). Podremos ayudarlo a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, podemos informarle si disponemos de un plan en su nueva área.

120 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 119 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debe informarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al cliente para obtener ayuda. Recibiremos con sumo agrado toda sugerencia que usted pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al cliente se indican en la cubierta de este folleto. o Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

121 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 120 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones Sección 4.1Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones: descripción general Sección 4.2Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

122 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 121 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Sección 5.1Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sección 5.2 Qué es una excepción? Sección 5.3Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones Sección 5.4Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción Sección 5.5Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan) Sección 5.6Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Sección 6.1Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes Sección 7.1 Qué tipo de problemas se gestionan mediante el proceso de queja? Sección 7.2El nombre formal para presentar una queja es presentar una protesta Sección 7.3Paso a paso: Presentación de una queja Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el mejoramiento de la calidad...155

123 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 122 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes: Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para tomar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones. Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas se gestionen sin demora y con imparcialidad, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos respetar. Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo utilizan términos técnicos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales utilizando palabras más comunes en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se refiere a presentar un queja en lugar de presentar una protesta, decisión sobre cobertura en lugar de determinación de cobertura y Organización de revisión independiente en lugar de Entidad de revisión independiente. También utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible.

124 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 123 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) No obstante, puede resultarle útil, y algunas veces bastante importante, conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le permite comunicarse de manera más clara y precisa cuando esté tratando su problema, y obtener la ayuda o información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos los detalles para gestionar determinados tipos de situaciones. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces puede resultar confuso iniciar o completar el proceso para gestionar un problema. Esto puede ser cierto especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, es posible que usted no tenga los conocimientos necesarios para dar el paso siguiente. Tal vez ambas posibilidades se apliquen a usted. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee obtener ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar el problema que está teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer.

125 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 124 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Puede encontrar los números de teléfono en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. También puede obtener ayuda e información por medio de Medicare Para más información y ayuda para gestionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare ( SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? Si usted tiene un problema o inquietud y desea hacer algo al respecto, no es necesario que lea todo este capítulo. Sólo tiene que buscar y leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía a continuación lo ayudará.

126 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 125 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Para averiguar qué parte de este capítulo le indica lo que debe hacer en relación con su problema o inquietud, COMIENCE AQUÍ. Está su problema o inquietud relacionado con sus beneficios y su cobertura? (Esto incluye problemas acerca de si los medicamentos con receta están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de medicamentos con receta). Sí No Avance a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y la presentación de apelaciones. Pase a la Sección 7 al final del capítulo: Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones: descripción general El proceso para las decisiones sobre cobertura y las apelaciones se ocupa de los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos con receta, e incluso de problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones tales como si un medicamento está cubierto o no y la forma en que está cubierto. Cómo solicitar decisiones sobre cobertura Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta.

127 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 126 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Tomamos una decisión sobre cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto debemos pagar. En algunos casos, podemos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión sobre cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión sobre cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Cuando presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión sobre cobertura que tomamos y verificamos si seguimos todas las reglas adecuadamente. Una vez completada la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Si decimos no a la totalidad o a parte de su Apelación de nivel 1, puede solicitarnos una Apelación de nivel 2. La apelación de nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar a lo largo de varios niveles de apelación. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación Desea obtener ayuda? Estos son recursos que posiblemente desee utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión sobre cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta). Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otro proveedor pueden realizar una solicitud por usted. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión sobre cobertura o una Apelación de nivel 1 por usted. Para presentar una apelación posterior a la de nivel 1, debe designar a su médico o a otro proveedor como su representante.

128 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 127 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su representante y solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación. o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley del estado. o Si desea que un amigo, un familiar, su médico u otro profesional que firme las recetas, u otra persona actúe como su representante, llame a Servicio al cliente y solicite el formulario para otorgarle a esa persona autorización para que actúe en su nombre. El formulario debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actuase en su nombre. Debe entregar al plan una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Usted puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del Colegio de Abogados local o de otro servicio de referidos. Asimismo, existen grupos que pueden proporcionarle servicios legales gratuitos si usted califica a tal fin. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar decisiones sobre cobertura o para apelar una decisión. SECCIÓN 5? Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, le recomendamos que lo haga antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para numerosos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Medicare

129 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 128 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) llama a estos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios medicamentos de la Parte D. Puede obtener estos medicamentos siempre que estén incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) de nuestro plan y que sean médicamente necesarios para usted, según lo determinado por su médico de cuidado primario u otro proveedor. Esta sección se refiere a sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar las cosas, generalmente hablamos de medicamento en el resto de esta sección en lugar de repetir medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D en todos los casos. Para obtener más detalles sobre qué significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos, las reglas y restricciones de cobertura y la información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Decisiones sobre cobertura y apelaciones de la Parte D Según lo discutido en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos. Términos legales La decisión sobre cobertura generalmente se denomina determinación inicial o decisión inicial. Cuando la decisión sobre cobertura hace referencia a sus medicamentos de la Parte D, la determinación inicial se denomina determinación de cobertura. Estos son ejemplos de decisiones sobre cobertura que usted solicita que realicemos sobre sus medicamentos de la Parte D: Puede pedirnos que hagamos una excepción, que incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos del plan

130 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 129 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) o Solicitarnos que omitamos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento (como los límites a la cantidad que puede obtener de un medicamento) o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento cubierto no preferido Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo). Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de determinación sobre cobertura con respecto a pago. Si no está de acuerdo con una decisión sobre cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice esta guía para que le ayude a determinar qué parte tiene la información para su situación:

131 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 130 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Con cuál de estas situaciones se identifica? Solicitar una decisión sobre cobertura: Presentar una apelación: Necesita un medicamento que no aparece en nuestra lista de medicamentos o necesita que anulemos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos? Desea que cubramos un medicamento para usted que se encuentra en nuestra lista de medicamentos y no necesita que anulemos una regla o restricción sobre el medicamento que usted necesita? Desea solicitarnos el reembolso de un medicamento que ya recibió y pagó? Le informó nuestro plan que no cubriremos ni pagaremos un medicamento tal como usted pretende que se cubra o se pague? Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Se trata de un tipo de decisión sobre cobertura). Comience con la Sección 5.2 de este capítulo. Puede solicitarnos una decisión sobre cobertura. Avance a la Sección 5.4 de este capítulo. Puede solicitarnos un reembolso. (Se trata de un tipo de decisión sobre cobertura). Continúe con la Sección 5.4 de este capítulo. Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que volvamos a considerar la situación). Avance a la Sección 5.5 de este capítulo. Sección 5.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la manera en que a usted le gustaría que lo estuviera, puede solicitarle al plan que haga una Excepción. Una excepción es un tipo de decisión sobre cobertura. Dado que es similar a otros tipos de decisiones sobre cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro profesional que firme las recetas deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que firme las recetas nos pueden solicitar:

132 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 131 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) 1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario). (Nosotros la llamamos simplemente Lista de medicamentos ). Términos legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos, usted deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos). No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que está obligado a pagar por el medicamento. No puede solicitar la cobertura de ningún medicamento excluido ni de otros medicamentos que no pertenezcan a la Parte D que Medicare no cubre. (Para más información sobre medicamentos excluidos, vea el Capítulo 3). 2. Eliminación de la restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos (para obtener más información, consulte el Capítulo 3). Términos legales Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen: o Estar obligado a utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

133 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 132 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) o Obtener por adelantado la aprobación del plan antes de que acordemos cubrirle el medicamento. (A menudo, esto se denomina autorización previa ). o Estar obligado a probar un medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el medicamento que está solicitando. (A menudo, esto se denomina terapia escalonada ). o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener. Si nuestro plan acuerda hacer una excepción y omitir una restricción, usted puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que está obligado a pagar por el medicamento. 3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de la Lista de medicamentos pertenece a uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido, tanto menor será la parte que deba pagar del costo compartido del medicamento. Términos legales Solicitar pagar un precio preferido menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se denomina excepción a la asignación de nivel. Si su medicamento está incluido en el Nivel 3 (medicamentos de marca no preferidos) puede solicitarnos que cubramos dicho medicamento al mismo nivel de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 2 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos). De esta manera, el monto de su parte del costo del medicamento será menor. No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento del Nivel 4 de costo compartido (medicamentos específicos). Sección 5.3 Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico debe informarnos la razones médicas

134 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 133 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos una declaración escrita para explicarnos las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que firme las recetas cuando solicite la excepción. Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Nuestro plan puede aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición. Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 5.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. La sección a continuación le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción. Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción Paso 1: Solicita al plan que tome una decisión sobre cobertura acerca del pago o del/de los medicamento(s) que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una decisión rápida. No puede pedir una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró. Qué hacer

135 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 134 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Solicite el tipo de decisión sobre cobertura que usted desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que firme las recetas) pueden hacerlo. Para obtener información detallada, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso del pago de un medicamento, vaya a la sección Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento o de cuidado de la salud que haya recibido. Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión sobre cobertura. La Sección 4 de este capítulo le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante. Asimismo, puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Si desea solicitarle a nuestro plan que le reembolse el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitar al plan que pague su parte del costo por medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento que pagó. Si está solicitando una excepción, debe proporcionar la declaración de su médico. Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos las razones médicas que justifiquen la excepción que está solicitando. (Esto se denomina declaración de su médico ). Su médico u otro profesional que firme las recetas puede enviar la declaración a nuestro plan por fax o correo. O su médico u otro profesional que firme las recetas puede informarnos por teléfono y luego enviar la declaración firmada por fax o correo. Para más información sobre cómo solicitar excepciones, vea las secciones 5.2 y 5.3.

136 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 135 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Si su salud así lo requiere, solicítenos una decisión rápida. Términos legales Una decisión rápida se denomina decisión abreviada. Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos estándar, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos rápidos. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta en 24 horas. Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida sólo si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión rápida sólo si el uso de los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional. Si su médico u otro profesional que firme las recetas nos comunica que su salud requiere una decisión rápida, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida. Si usted solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que firme las recetas), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta para comunicarle dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar). o Esa carta le informará que si su médico u otro profesional que firme las recetas solicitan una decisión rápida, automáticamente le daremos una decisión rápida. o La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que solicitó. Asimismo, le explicará cómo

137 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 136 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) presentar una queja rápida, lo que significa que le daríamos nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones sobre cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, vea la Sección 7 de este capítulo.)

138 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 137 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le da una respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 24 horas. o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo de su médico. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Plazos para una decisión de cobertura estándar acerca de un medicamento que aún no haya recibido Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas. o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Si lo que solicita es una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

139 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 138 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí : o Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Plazos para una decisión de cobertura estándar acerca de un medicamento que ya haya comprado Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí, también estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 14 días calendario luego de haber recibido su solicitud. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. Si nuestro plan la rechaza, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que

140 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 139 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que hayamos tomado. Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan) Términos legales Cuando inicia el proceso de apelación presentando una apelación, esto se denomina primer nivel de apelación o apelación de Nivel 1. Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D se denomina redeterminación. Paso 1: Se comunica con nuestro plan y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una apelación rápida. Qué hacer Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que firme las recetas) debe comunicarse con nuestro plan. o Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo sobre cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación mediante el envío de una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D).

141 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 140 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D). Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para presentar su apelación. Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación. o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida. Términos legales La apelación rápida también se denomina apelación abreviada. Si está apelando una decisión que nuestro plan ha tomado sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas deberán decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que para obtener una decisión rápida, y se indican en la Sección 5.4 de este capítulo. Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta. Cuando nuestro plan está revisando su apelación, prestamos atención a toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando denegamos su

142 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 141 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro profesional que firme las recetas para obtener más información.

143 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 142 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Plazos para una apelación rápida Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta en 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. (Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación). Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Plazos para una apelación estándar Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. o Si no le damos una decisión en un plazo máximo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí : o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionar tan pronto

144 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 143 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) como su salud así lo requiera, pero en un plazo no superior a 7 días calendario luego de haber recibido su apelación. o Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación. Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación). Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisará la decisión que tomó nuestro plan cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada. Términos legales El nombre formal de la Organización de revisión independiente es Entidad de revisión independiente, a la que algunas veces se hace referencia como IRE. Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, debe comunicarse con la Organización de revisión independiente y solicitar la revisión de su caso. Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo

145 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 144 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) presentar una apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esa información se denomina su archivo del caso. Tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso. Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de revisión independiente es una organización externa e independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan. Los revisores de la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión. Plazos para una apelación rápida de Nivel 2 Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida a la Organización de revisión independiente. Si la organización de revisión acuerda darle una apelación rápida, ésta deberá proporcionarle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación. Si la Organización de revisión independiente acepta su solicitud total o parcialmente, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión

146 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 145 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

147 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 146 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Plazos para una apelación estándar de Nivel 2 Si presentó una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario de haber recibido su apelación. Si la Organización de revisión independiente responde sí a toda o parte de su solicitud: o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización responde no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina aceptación de la decisión. También se le llama rechazo de su apelación ). Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted está solicitando debe cumplir un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 será definitiva. La notificación que reciba de la Organización de revisión independiente le informará si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es lo suficientemente alto como para continuar con el proceso de apelación.

148 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 147 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple el requisito, usted elige si desea continuar su apelación. Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto se indican en la notificación por escrito que recibió después de su segunda apelación. Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo. La Sección 6 de este capítulo contiene más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor en dólares del medicamento por el cual usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá continuar con su apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación de describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

149 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 148 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se denomina juez de derecho administrativo. Si el juez de derecho administrativo aprueba su apelación, finaliza el proceso de apelación. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4 El Consejo de apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo e apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación o la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación.

150 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 149 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Este es el último paso del proceso de apelación administrativo. CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes? Si su problema se refiere a decisiones relativas a beneficios, cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario, usted debe utilizar el proceso de decisiones sobre cobertura y apelaciones. Continúe con la Sección 4 de este capítulo. Sección 7.1 Qué tipo de problemas se gestionan mediante el proceso de queja? Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se utiliza para ciertos tipos de problemas únicamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación se incluyen algunos ejemplos de los problemas gestionados mediante el proceso de queja.

151 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 150 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Si tiene alguno de los problemas que se mencionan a continuación, puede "presentar una queja" Calidad del cuidado que recibe No está satisfecho con la calidad del cuidado que recibió? Respeto de su privacidad Cree que alguien no respetó su derecho de privacidad o divulgó información sobre usted que considera que debe ser confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? No está satisfecho con la manera en la que el Servicio al cliente del plan lo ha tratado? Siente que se lo ha incitado a abandonar el plan? Tiempos de espera Los farmacéuticos lo han hecho esperar mucho tiempo? O el Servicio al cliente u otro empleado de nuestro plan? Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono o al obtener una receta. Limpieza No está satisfecho con la limpieza o el estado de una farmacia? Información que el plan le proporciona Cree que no le hemos proporcionado alguna notificación que debemos darle? Cree que la información escrita que le proporcionamos es difícil de comprender? En la página siguiente encontrará más ejemplos de posibles motivos para presentar una queja

152 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 151 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Posibles quejas (continuación) Estos tipos de queja están todos relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en cuanto a las decisiones de cobertura y a las apelaciones El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y la presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de queja. No obstante, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que nuestro plan no está respondiendo lo suficientemente rápido, puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: Si le solicitó al plan que le proporcione una respuesta rápida en relación con una decisión de cobertura o una apelación y le dijimos que no lo haríamos, puede presentar una queja. Si considera que nuestro plan no cumple con los plazos para proporcionarle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que haya presentado, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura que hayamos tomado y se le solicita al plan que cubra o le reembolse el costo de ciertos medicamentos, hay plazos que aplican. Si cree que no cumplimos con esos plazos, puede presentar una queja.

153 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 152 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Sección 7.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar una protesta Términos legales Lo que en esta sección se denomina queja también se conoce como protesta. Otro término para presentar una queja es presentar una protesta. Otra manera de decir utilizar el proceso para presentar quejas es utilizar el proceso para presentar una protesta. Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de una queja Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Si hay algo que usted deba hacer, Servicio al Cliente se lo informará. Comuníquese con nosotros al (TTY/TDD: ), de lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del Este. Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si hace esto, significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder a las protestas. Veamos cómo funciona: Una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) se resuelve en un plazo de 24 horas. Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a presentar una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) en cualquiera de las siguientes circunstancias:

154 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 153 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) o Si está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar una solicitud de determinación de cobertura abreviada conforme al plazo estándar, en lugar de recurrir al plazo abreviado. o Si está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el plazo de revisión. o Si está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de apelación conforme al plazo estándar, en lugar del plazo abreviado. El coordinador de protestas se pondrá en contacto con usted y/o su representante para comunicarles la resolución. Una protesta (queja) estándar se resuelve generalmente dentro de 30 días a partir de la fecha en que recibamos su solicitud, a menos que su salud o condición requiera una respuesta más rápida. Si se requiere información adicional o usted solicita una extensión, podemos extender el plazo hasta 14 días. Si denegamos su protesta total o parcialmente, nuestra decisión por escrito explicará la razón por la cual la denegamos y le informaremos acerca de todas las opciones de resolución de controversias que puede tener. Las protestas (quejas) pueden hacerse por teléfono o enviarse por escrito, ya sea por correo o por fax. Envíe su solicitud a: WellCare Attn: Grievance Department P.O. Box 31384, Tampa, FL O por fax al: Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato. La queja debe presentarse en un plazo de 60 días calendario después de que haya tenido el problema que la motiva. Si está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de una respuesta rápida sobre una decisión de cobertura o una apelación, la tramitaremos automáticamente como queja rápida. Si tiene una queja rápida, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

155 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 154 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Términos legales Lo que en esta sección se denomina queja rápida también se conoce como protesta rápida.

156 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 155 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta. Si es posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para favorecerlo, o si usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no asumimos la responsabilidad del problema que motiva su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el mejoramiento de la calidad Usted puede presentar a nuestro plan su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente. Si su queja se refiere a la calidad el servicio, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización para el mejoramiento de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan). Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos conjuntamente con ellos para resolverla.

157 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 156 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones) O puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado a nuestro plan y a la Organización para el mejoramiento de la calidad.

158 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 157 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan SECCIÓN 2 Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1Generalmente, puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual Sección 2.2Puede cancelar su membresía durante el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones de planes son más limitadas Sección 2.3En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante un período de inscripción especial Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1Generalmente, cancela su membresía cuando se inscribe en otro plan SECCIÓN 4 Hasta el momento en que su membresía finalice, debe continuar obteniendo sus medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1Hasta que su membresía finalice, continúa siendo miembro de nuestro plan SECCIÓN 5 WellCare Classic (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? Sección 5.2No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

159 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 158 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Sección 5.3Tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

160 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 159 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan La cancelación de la membresía en WellCare Classic (PDP) puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad): Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea retirarse. o Sólo existen ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan. o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía según el tipo de nueva cobertura que esté eligiendo. La Sección 3 le indica cómo cancelar su membresía en cada situación. También existen situaciones limitadas cuando usted no opta por cancelar su membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le informa acerca de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía. Si usted desea dejar nuestro plan, deberá continuar recibiendo sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan hasta el final de su membresía. SECCIÓN 2 Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertas épocas del año denominadas períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de inscripción anual. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año.

161 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 160 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Sección 2.1 Generalmente, puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual. Puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual (también denominado período de elección coordinada anual ). Este es el momento en que usted debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año próximo. Cuándo ocurre el período de inscripción anual? Ocurre del 15 de noviembre al 31 de diciembre de A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este período, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el año próximo. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. o o Un plan Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage, su inscripción en WellCare Classic (PDP) será cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare o un plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir en WellCare Classic (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de

162 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 161 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura acreditable significa que la cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero. Sección 2.2 Puede cancelar su membresía durante el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones de planes son más limitadas Si es miembro de una plan privado de cargo por servicio Medicare Advantage que no cuenta con cobertura de medicamentos, tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage. Qué es el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage? Es el momento en el que un miembro de un plan de Medicare Advantage puede cancelar la inscripción de ese plan para inscribirse en Original Medicare. Los miembros que hagan uso de esta oportunidad de cambiar a Original Medicare también pueden elegir un nuevo plan de la Parte D en ese momento. Cuándo es el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage? Ocurre todos los años, del 1 de enero al 14 de febrero. A qué tipo de plan puede cambiar durante el período anual de cancelación de inscripción de Medicare Advantage? Puede realizar el cambio en ese momento sólo si es miembro de un plan Medicare Advantage. Si está inscrito en un plan privado de cargo por servicio Medicare Advantage que no ofrece cobertura de

163 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 162 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan medicamentos, podría cancelar su inscripción en ese plan e inscribirse en Original Medicare. Si decide cambiar a Original Medicare, también puede escoger un nuevo plan con cobertura de medicamentos con receta. Cuándo finaliza su membresía? Su membresía en el plan privado de cargo por servicio finalizará el primer día del mes posterior a que recibamos su solicitud de cambiar a Original Medicare. Si también decide inscribirse en un nuevo plan de cobertura de medicamentos con receta de Medicare, finalizará su membresía en nuestro plan y comenzará su membresía en su nuevo plan al mismo tiempo. Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante un período de inscripción especial En ciertas situaciones, los miembros de WellCare Classic (PDP) pueden ser elegibles para cancelar su membresía en otras épocas del año. Esto se denomina período de inscripción especial. Quién es elegible para un período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su membresía durante un período de inscripción especial. Estos son sólo ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( o Si se ha mudado del área de servicio del plan. o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para recibir ayuda adicional para pagar sus recetas de Medicare. o Si vive en una institución, como un hogar de descanso. Cuándo ocurren los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. Qué puede hacer? Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como la

164 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 163 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. o o Un plan Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage su inscripción en WellCare Classic (PDP) será automáticamente cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare o un plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir en WellCare Classic (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura acreditable significa que la cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Cuándo finaliza su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan.

165 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 164 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). Puede encontrar más información en el manual Medicare y usted o Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y usted cada otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. o También puede descargar una copia en el sitio web de Medicare, ( O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que se indica más abajo. Puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Generalmente, cancela su membresía cuando se inscribe en otro plan Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (vea la Sección 2 para información sobre los períodos de inscripción). Existen algunas excepciones: Una excepción es cuando desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare. En esta situación, debe ponerse en contacto con Servicio al Cliente de WellCare Classic (PDP) y solicitar que su inscripción en nuestro plan sea cancelada.

166 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 165 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Otra excepción es si usted se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos con receta, un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare o un plan de costos de Medicare. En este caso, usted puede inscribirse en ese plan y conservar a WellCare Classic (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. La tabla siguiente explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare. Su inscripción en WellCare Classic (PDP) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Un plan Medicare Advantage. Inscribirse en el plan Medicare Advantage. Con la mayoría de los planes Medicare Advantage, su inscripción en WellCare Classic (PDP) se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico Medicare o un plan de costos de Medicare, puede

167 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 166 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: inscribirse en ese nuevo plan y conservar a WellCare Classic (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si desea dejar nuestro plan, debe ya sea inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o comunicarse con Servicio al cliente o con Medicare para solicitar la cancelación de su inscripción. Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. Comuníquese con Servicio al Cliente y solicite que su inscripción en el plan sea cancelada (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Hasta el momento en que su membresía finalice, debe continuar obteniendo sus medicamentos a través de nuestro plan

168 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 167 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, continúa siendo miembro de nuestro plan Si usted deja WellCare Classic (PDP), puede requerirse cierto tiempo hasta que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su cobertura). Durante este período, debe continuar obteniendo sus medicamentos con receta a través de nuestro plan. Usted debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta sólo están cubiertos si se dispensan en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo. SECCIÓN 5 Sección 5.1 WellCare Classic (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? WellCare Classic (PDP) debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los siguientes: Si usted no permanece inscrito en forma continua en la Parte A o en la Parte B de Medicare (o en ambas). Si se muda fuera del área de servicio durante más de doce meses. o Si usted debe mudarse o salir de viaje por mucho tiempo, debe llamar a Servicio al cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. Si ingresa a prisión. Si miente o retiene información sobre otros seguros que tenga y que proporcionen cobertura de medicamentos con receta. Si intencionalmente nos proporciona en su solicitud de inscripción información incorrecta que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan.

169 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 168 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan Si continuamente se comporta de una manera disruptiva que nos dificulte proporcionar atención médica para usted y otros miembros de nuestro plan. o No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare. Si permite que otra persona utilice su tarjeta de miembro para obtener medicamentos con receta. o Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso. Dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Para obtener más información, puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud. Qué debe hacer si esto ocurre? Si considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la información sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 7, Sección 7.

170 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 169 Capítulo 9: Notificaciones legales Capítulo 9. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos SECCIÓN 4 Contratistas independientes

171 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 170 Capítulo 9: Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable Son muchas las leyes que se aplican a esta Evidencia de cobertura, y es posible que se apliquen disposiciones adicionales, ya que así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside. SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo, edad o nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que proveen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben subsidios federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos Es posible que haya casos en los que un tercero u otro seguro sea responsable de cubrir los gastos del cuidado de la salud de un miembro. Si nuestro plan proporciona beneficios de cuidado de la salud a un miembro por lesiones o enfermedades por las que otra parte es responsable, WellCare tiene derecho a recibir el reembolso del costo total de todos los beneficios proporcionados por nosotros en nombre del miembro. Si los beneficios pagados por WellCare más los beneficios pagados por cualquier tercero, incluidos otros planes de seguros, exceden el monto total de los gastos reales incurridos, WellCare tiene derecho a recuperar el monto de ese pago excedente.

172 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 171 Capítulo 9: Notificaciones legales Usted está obligado a cooperar con nosotros para obtener esas recuperaciones o sobrepagos. SECCIÓN 4 Contratistas independientes La relación entre WellCare y los proveedores participantes es una relación de contratista independiente. Los proveedores participantes no son empleados o agentes de WellCare. WellCare no será en ningún caso responsable de la negligencia, actos ilícitos u omisiones de los proveedores participantes.

173 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 172 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Apelación: una apelación es un procedimiento que debe seguir en caso de no estar de acuerdo con una decisión de denegar su solicitud de servicios de cuidado de la salud y/o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos con receta que ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir el suministro de servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. El Capítulo 7 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación. Área de servicio: área de servicio es el área geográfica aprobada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse en un plan particular y, en el caso de los planes de la red, donde haya una red disponible para proveer servicios. Autorización previa: aprobación anterior a la obtención de ciertos medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista de medicamentos. Algunos medicamentos reciben cobertura únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen de nosotros una autorización previa. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la lista de medicamentos. Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción: proceso por el cual termina su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad). Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal a cargo de Medicare. La Sección 2 explica cómo comunicarse con CMS. Cobertura de medicamentos con receta acreditable: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato de trabajadores) de la cual se espera que, en promedio, cubra al menos lo mismo que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se tornan elegibles para Medicare por lo general pueden mantener esa cobertura sin tener que

174 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 173 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que ayuda a pagar medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, vacunas, sustancias biológicas y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Costo compartido:costo compartido hace referencia a los montos que un miembro debe pagar además de la prima del plan cuando recibe medicamentos. Esto incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan pueda imponer antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto de copago fijo que un plan exija pagar al recibir medicamentos específicos; o (3) cualquier monto de coseguro, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que el plan exija al recibir medicamentos específicos. Deducible: monto que debe pagar antes de que nuestro plan comience a pagar la porción que le corresponde de sus medicamentos cubiertos. Determinación de cobertura: una decisión que determina si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan o no y el monto, si corresponde, que usted deberá pagar por dicho medicamento. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que su receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Etapa de cobertura inicial: etapa posterior a haber alcanzado su deducible y anterior a que sus gastos totales en medicamentos hayan alcanzado $2,840, incluidos los montos que haya pagado y que nuestro plan haya pagado en su nombre. Etapa de cobertura para catástrofes: la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos, luego de que usted u otros en su nombre hayan gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura. Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro material adjunto,

175 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 174 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes suplementos u otra cobertura opcional elegida, explica su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer usted como miembro de nuestro plan. Excepción: tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos del patrocinador de su plan (excepción a la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido con el nivel de costo compartido de los medicamentos preferidos (excepción a la asignación de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción a la lista de medicamentos). Farmacia de la red: farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Nosotros las denominamos farmacias de la red porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son dispensadas en una de las farmacias de nuestra red. Farmacia fuera de la red: farmacia que no cuenta con un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que adquiere en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen condiciones determinadas. Farmacia no preferida de la red: farmacia que ofrece medicamentos con receta a miembros de nuestro plan a niveles de costo compartido más elevados que los que se aplican en una farmacia preferida de la red. Farmacia preferida de la red: farmacia que ofrece medicamentos con receta a miembros de nuestro plan a niveles de costo compartido más bajos que los que se aplican en una farmacia no preferida de la red. Gastos de bolsillo: consulte la definición de costo compartido más arriba. El requisito de costo compartido de un miembro, que implica el pago de una parte de los medicamentos que recibe, también hace referencia al requisito de gastos de bolsillo del miembro.

176 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 175 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Ingresos de seguro complementarios (SSI): beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienen discapacidades, ceguera o 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura en la etapa de cobertura inicial. Límites de cantidad: herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un período definido. Lista de medicamentos cubiertos (formulario o Lista de Medicamentos ): lista de medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención de la salud están cubiertos si califica para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información de contacto de Medicaid en su estado. Médicamente necesario: medicamentos adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su condición médica; se utilizan para el diagnóstico, el cuidado directo y el tratamiento de su condición médica; cumplen con las normas de la buena práctica médica en la comunidad local y no están destinados principalmente para su conveniencia ni la de su médico. Medicamento de marca: medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló la droga originalmente. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la patente del medicamento de marca.

177 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 176 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Medicamento genérico: medicamento con receta que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) por contener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Medicamentos cubiertos: término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Para obtener la lista específica de los medicamentos cubiertos, consulte la lista de medicamentos). Algunas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas de la cobertura de medicamentos de la Parte D por el Congreso. Medicare: programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años que sufren ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa final (generalmente, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan Medicare Advantage. Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan ): persona con cobertura de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Multa por inscripción tardía: monto agregado a su prima mensual para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que presuntamente paga, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Nivel de costo compartido: todos los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos pertenecen a uno de cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted.

178 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 177 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): grupos de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. Deben revisar las quejas de los miembros sobre la calidad del cuidado proporcionado por los proveedores de Medicare. Para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2; y para obtener información sobre cómo presentar quejas a la QIO, consulte el Capítulo 7. Original Medicare ( Medicare tradicional o Medicare con cargo por servicio ): Original Medicare se ofrece a través del gobierno y no mediante un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud de los montos establecidos por el Congreso. Puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en todo Estados Unidos. Parte C: consulte Plan Medicare Advantage (MA). Parte D : programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D). Plan Medicare Advantage (MA): a veces denominado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (beneficios de hospital) y de la Parte B (beneficios médicos) de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan privado de cargo por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorro médico (MSA) de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) de Medicare. Esos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tiene beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, a excepción de las

179 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 178 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes personas con enfermedad renal de etapa final (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Póliza Medigap (seguro suplementario de Medicare): póliza de seguro suplementario de Medicare vendida por compañías de seguro privadas para cubrir las brechas o intervalos sin cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap sólo funcionan con el plan Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Programa de descuento durante el intervalo sin cobertura de Medicare: programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los inscritos que hayan alcanzado la Etapa de intervalo sin cobertura y que no estén recibiendo Ayuda adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, a la mayoría, pero no a todos los medicamentos de marca, se les aplica un descuento. Protesta: tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. Servicio al cliente: departamento interno de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, protestas y apelaciones. Para información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, vea el Capítulo 2. Subsidio por bajos ingresos/ayuda adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. Terapia escalonada: herramienta de utilización que requiere que pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente.

180 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 179 Apéndice Apéndice SECCIÓN 1 Costos por estado para WellCare Classic (PDP) SECCIÓN 2 Lista de Programas estatales de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) SECCIÓN 3 Organizaciones para el mejoramiento de la calidad (QIO) SECCIÓN 4 Agencias estatales de Medicaid SECCIÓN 5 Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP)

181 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 180 Apéndice SECCIÓN 1 Estad o Nivel 1 Genéricos preferidos 31/93 días Costos por estado para WellCare Classic (PDP) WellCare Classic (PDP) Costos compartido por estado Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Genéricos y medicamentos de marca preferidos 31 día s 93 días Pedido por correo preferido 93 días Genéricos y medicamentos de marca no preferidos 31 día s 93 días Medicamentos específicos Pedido por correo preferido 93 días 31 días AK $0 $40 $12 $100 $87 $26 $217 25% 0 1 AL $0 $42 $12 $105 $88 $26 $220 25% 6 4 AR $0 $41 $12 $102 $83 $24 $207 25% 3 9 AZ $0 $44 $13 $110 $94 $28 $235 25% 2 2 CA $0 $42 $12 $105 $95 $28 $237 25% 6 5 CO $0 $42 $12 $105 $91 $27 $227 25% 6 3 CT $0 $43 $12 $107 $95 $28 $237 25% 9 5 DC $0 $43 $12 $107 $94 $28 $235 25% 9 2 DE $0 $43 $12 $107 $94 $28 $235 25% 9 2 FL $0 $40 $12 $100 $89 $26 $222 25% 0 7 GA $0 $41 $12 $102 $84 $25 $210 25% 3 2 HI $0 $43 $12 $107 $95 $28 $237 25% 9 5 IA $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 ID $0 $44 $13 $110 $93 $27 $232 25%

182 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 181 Apéndice 2 9 IL $0 $42 $12 $105 $91 $27 $227 25% 6 3 IN $0 $43 $12 $107 $92 $27 $230 25% 9 6 KS $0 $41 $12 $102 $93 $27 $232 25% 3 9 KY $0 $43 $12 $107 $92 $27 $230 25% 9 6 LA $0 $40 $12 $100 $79 $23 $197 25% 0 7 MA $0 $43 $12 $107 $95 $28 $237 25% 9 5 MD $0 $43 $12 $107 $94 $28 $235 25% 9 2 ME $0 $43 $12 $107 $94 $28 $235 25% 9 2 MI $0 $44 $13 $110 $94 $28 $235 25% 2 2 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Genéricos Genéricos Genéricos Medicamentos preferidos y medicamentos de y medicamentos de específicos marca preferidos marca no preferidos Pedido Pedido por por correo correo Estad preferido preferido o 31/93 días días días 93 días días días 93 días 31 días MN $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 MO $0 $40 $12 $100 $86 $25 $215 25% 0 8 MS $0 $40 $12 $100 $90 $27 $225 25% 0 0 MT $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 NC $0 $41 $12 $102 $77 $23 $192 25% 3 1 ND $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25%

183 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 182 Apéndice 5 5 NE $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 NH $0 $43 $12 $107 $94 $28 $235 25% 9 2 NJ $0 $41 $12 $102 $94 $28 $235 25% 3 2 NM $0 $44 $13 $110 $93 $27 $232 25% 2 9 NV $0 $44 $13 $110 $95 $28 $237 25% 2 5 NY $0 $41 $12 $102 $90 $27 $225 25% 3 0 OH $0 $42 $12 $105 $88 $26 $220 25% 6 4 OK $0 $43 $12 $107 $93 $27 $232 25% 9 9 OR $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 PA $0 $40 $12 $100 $85 $25 $212 25% 0 5 RI $0 $43 $12 $107 $95 $28 $237 25% 9 5 SC $0 $42 $12 $105 $79 $23 $197 25% 6 7 SD $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25% 5 5 TN $0 $42 $12 $105 $88 $26 $220 25% 6 4 TX $0 $45 $13 $112 $93 $27 $232 25% 5 9 UT $0 $44 $13 $110 $93 $27 $232 25% 2 9 VA $0 $40 $12 $100 $85 $25 $212 25% 0 5 VT $0 $43 $12 $107 $95 $28 $237 25% 9 5 WA $0 $45 $13 $112 $95 $28 $237 25%

184 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 183 Apéndice 5 5 WV $0 $40 $12 $100 $85 $25 $212 25% 0 5 Nivel 1 Genéricos Nivel 2 Nivel 3 Genéricos Nivel 4 Medicamentos preferidos y medicamentos de específicos Genéricos y medicamentos de marca preferidos marca no preferidos Pedido por correo preferid o 93 días Pedido por correo preferido 93 días 31 días 93 días $112 $95 $28 Estado 31/93 días 31 días 93 días 31 días WY $0 $45 $13 $237 25% 5 5 Nota: Usted también puede ser responsable de pagar la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el cargo permitido dentro de la red, más su copago o coseguro por el medicamento con receta.

185 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 184 Apéndice SECCIÓN 2 Lista de Programas estatales de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) Alabama Alabama Department of Senior Services 770 Washington Avenue RSA Plaza, Suite 470 Montgomery, AL Llamada sin cargo: Alaska Alaska Senior Information Office 3601 C Street, Suite 310 Anchorage, AK Llamada sin cargo: Arizona Arizona State Health Insurance Assistance Program, Division of Aging and Adult Services 1789 W Jefferson St, Site Code 950A Phoenix, AZ Llamada sin cargo: Arkansas Arkansas Insurance Department Attn: SHIP Division 1200 W 3rd Street Little Rock, AR Llamada sin cargo: California California Department of Aging 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA Llamada sin cargo: TTY: Colorado Colorado Senior Health Insurance Assistance Program 1560 Broadway, Suite 850 Denver, CO Llamada sin cargo: Connecticut CHOICES 25 Sigourney Street, 10 th Floor Hartford, CT Llamada sin cargo: Delaware ELDERinfo 841 Silver Lake Boulevard Dover, DE Llamada sin cargo:

186 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 185 Apéndice Distrito de Columbia George Washington Law School Washington, DC Health Insurance Counseling Project (HICP) 2136 Pennsylvania Avenue NW Washington, DC Número de teléfono para llamadas locales: Florida SHINE Program, Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 325C Tallahassee, FL Llamada sin cargo: TTY: Georgia Georgia Division of Aging Services 2 Peachtree Street, NW, Ste Atlanta, GA Llamada sin cargo: Hawaii Sage PLUS 250 S Hotel Street, 4 th Floor Honolulu, HI Llamada sin cargo: TTY: Idaho Senior Health Insurance Benefits Advisors of Idaho (SHIBA) 700 West State Street, P.O. Box Boise, ID Llamada sin cargo: Illinois Senior Health Insurance Program of Illinois 320 W Washington Street, 5 th Floor Springfield, IL Llamada sin cargo: Indiana Indiana Senior Health Insurance Information Program (SHIP) 714 W 53rd Street Anderson, IN Llamada sin cargo: Iowa Senior Health Insurance Information Program of Iowa 330 Maple Street Des Moines, IA Llamada sin cargo: TTY:

187 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 186 Apéndice Kansas Senior Health Insurance Counseling for Kansas (SHICK) New England Building, 530 S Kansas Ave Topeka, KS Llamada sin cargo: Kentucky Insurance Cabinet for Health and Family Services, Office of the Secretary 275 E. Main Street, 3W-F Frankfort, KY Llamada sin cargo: Louisiana Louisiana Senior Health Insurance Information Program (SHIP) 950 N 5 th Street Baton Rouge, LA Llamada sin cargo: Maine Office of Elder Services, Maine Department of Health & Human Serivces 11 State House Station, 32 Blossom Ln Augusta, ME Llamada sin cargo: TTY: Maryland Maryland Department of Aging Insurance 301 W Preston Street, Ste 1007 Baltimore, MD Llamada sin cargo: Massachusetts Executive Office of Elder Affairs 1 Ashburton Place, 5th Floor Boston, MA Llamada sin cargo: TTY: Michigan Medicare/Medicaid Assistance Program 6105 W St. Joseph Hwy, Ste 204 Lansing, MI Llamada sin cargo: Minnesota Minnesota Board on Aging P.O. Box (55164) 540 Cedar Street Saint Paul, MN Llamada sin cargo:

188 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 187 Apéndice Mississippi MS Department of Human Services, Division of Aging and Adult Svcs 750 N State Street Jackson, MS Llamada sin cargo: Missouri CLAIM Program 200 North Keene Street Columbia, MO Llamada sin cargo: Montana Area Agency on Aging 111 N Sanders Street, Room 210 Helena, MT Llamada sin cargo: Nebraska Nebraska Department of Insurance Terminal Building 941 O Street, Suite 400 Lincoln, NE Llamada sin cargo: TTY: Nevada Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud 1860 E Sahara Avenue Las Vegas, NV Llamada sin cargo: New Hampshire NH Department of Health & Human Services, Bureau of Elderly and Adult Services 129 Pleasant St, Gov H Gallen State Office Park Concord, NH Llamada sin cargo: New Jersey Department of Health and Senior Services P.O. Box 807 Trenton, NJ Llamada sin cargo: New México NM Aging & Long Term Services Department 2550 Cerrillos Road Santa Fe, NM Llamada sin cargo: New York NY State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY Llamada sin cargo: North Carolina NC Department of Insurance, Senior Health Insurance Information Program 11 South Boylan Ave Raleigh, NC Llamada sin cargo:

189 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 188 Apéndice North Dakota North Dakota Insurance Department 600 E Blvd, State Capitol, Dept 401 Bismarck, ND Llamada sin cargo: TTY: Ohio OH Senior Health Insurance Information Program (OSHIP) 50 W Town Street, 3 rd Floor, Ste 300 Columbus, OH Llamada sin cargo: Oklahoma Oklahoma Senior Health Insurance Counseling Program (SHICP) 2401 NW 23rd Street, Suite 28 Oklahoma City, OK Llamada sin cargo: Oregon Senior Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) 250 Church Street, SE, Suite 200 Salem, OR Llamada sin cargo: Pennsylvania APPRISE 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA Llamada sin cargo: Rhode Island Rhode Island Senior Health Insurance Program, Rhode Island Department of Elderly Affairs 74 West Road, 2 nd Floor Cranston, RI Número de teléfono para llamadas locales: South Carolina Lt. Governor s Office on Aging 1301 Gervais Street, Suite 200 Columbia, SC Llamada sin cargo: South Dakota Adult Services and Aging of South Dakota (SHINE), Center for Active Generations 700 Governors Drive Pierre, SD Llamada sin cargo: Tennessee Tennessee Commission on Aging and Disability 500 Deaderick Street, 8th Floor Nashville, TN Llamada sin cargo: Texas The TX Department of Aging and Disability Services (DADS) 701 West 51st Street, MC: W352 Austin, TX Llamada sin cargo:

190 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 189 Apéndice Utah Aging Services Administration Office 120 N 200 W Salt Lake City, UT Llamada sin cargo: Vermont State Health Insurance Assistance Program 481 Summer Street, Ste 101 Saint Johnsbury, VT Llamada sin cargo: Virginia Virginia Department for the Aging 1610 Forest Avenue, Suite 100 Richmond, VA Llamada sin cargo: Washington Office of the Insurance Commissioner P.O. Box Olympia, WA Llamada sin cargo: West Virginia West Virginia Insurance Commission 1900 Kanawha Boulevard, E Charleston, WV Llamada sin cargo: Wyoming Wyoming Senior Citizens, Inc. 106 E 6 th Avenue Cheyenne, WY Llamada sin cargo:

191 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 190 Apéndice SECCIÓN 3 Organizaciones para el mejoramiento de la calidad (QIO) Alabama Alabama Quality Assurance Foundation Two Perimeter Park South, Suite 200 West Birmingham, AL Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: California Health Services Advisory Group Attn: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 410 Glendale, CA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Alaska Mountain-Pacific Quality Health Foundation 4241 B. Street, Suite 303 Anchorage, AK Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Arizona Health Services Advisory Group 1600 East Northern Avenue, Suite 100 Phoenix, AZ Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Colorado Colorado Foundation for Medical Care 23 Inverness Way East, Suite 100 Englewood, CO Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Connecticut Qualidigm 100 Roscommon Drive, Suite 200 North Middletown, CT Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Arkansas Arkansas Foundation for Medical Care 2201 Brooken Hill Drive Ft. Smith, AR Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

192 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 191 Apéndice Delaware Quality Insights of Delaware Baynard Building, Suite Silverside Road Wilmington, DE Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Distrito de Columbia Delmarva Foundation for Medical Care 2175 K Street, N.W., Suite 250 Washington, DC Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Florida FMQAI 5201 W Kennedy Boulevard, Suite 900 Tampa, FL Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Georgia Georgia Medical Care Foundation 1455 Lincoln Parkway, Suite 800 Atlanta, GA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Hawaii Mountain-Pacific Quality Health Foundation 1360 S Beretania St., Suite 501 Honolulu, HI Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Idaho Qualis Health 720 Park Boulevard, Suite 120 Boise, ID Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Illinois Illinois Foundation for Quality Health Care 2625 Butterfield Road, Suite 102E Oak Brook, IL Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Indiana Health Care Excel 2629 Waterfront Parkway East Drive, Suite 200 Indianapolis, IN Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

193 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 192 Apéndice Iowa Iowa Foundation for Medical Care 6000 Westown Parkway, Suite 350 East West Des Moines, IA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Kansas Kansas Foundation for Medical Care 2947 S.W. Wanamaker Drive Topeka, KS Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Kentucky Health Care Excel 1951 Bishop Lane, Suite 300 Louisville, KY Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Louisiana Louisiana Health Care Review 8591 United Plaza Boulevard, Suite 270 Baton Rouge, LA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Maine Northeast Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Rd, Suite 302 Dover, NH Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Maryland Delmarva Foundation for Medical Care 9240 Centreville Road Easton, MD Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Massachusetts MassPRO 245 Winter Street Waltham, MA Número de teléfono para llamadas locales: Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Michigan MPRO Haggerty Road, Suite 100 Farmington Hills, MI Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

194 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 193 Apéndice Minnesota Stratis Health 2901 Metro Drive, Suite 400 Bloomington, MN Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Mississippi Information and Quality Healthcare Renaissance Place Suite B Highland Colony Parkway Ridgeland, MS Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Missouri Primaris 200 North Keene Street Columbia, MO Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Montana Mountain-Pacific Quality Health Foundation 3404 Cooney Drive Helena, MT Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Nebraska CIMRO of Nebraska 1230 O Street, Suite 120 Lincoln, NE Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Nevada HealthInsight 6830 W Oquendo Road, Suite 102 Las Vegas, NV Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: New Hampshire Northeast Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Road, Suite 302 Dover, NH Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: New Jersey Healthcare Quality Strategies, Inc. 557 Cransbury Road, Suite 21 East Brunswick, NJ Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: para llamadas dentro del estado

195 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 194 Apéndice New México New Mexico Medical Review Association Seagull Office Plaza 5801 Osuna Road, NE, Suite 200 Albuquerque, NM Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: New York IPRO 1979 Marcus Avenue, First Floor Lake Success, NY Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: North Carolina The Carolinas Center for Medical Excellence 100 Regency Forest Drive, Suite 100 Cary, NC Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: TTY: North Dakota North Dakota Health Care Review st Avenue SW Minot, ND Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: para llamadas dentro del estado Ohio Ohio KePRO Rock Run Center, Suite Lombardo Center Drive Seven Hills, OH Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Oklahoma Oklahoma Foundation for Medical Quality Quail Springs Parkway, Suite 400 Oklahoma City, OK Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Oregon Acumentra Health 2020 SW Fourth Avenue, Suite 520 Portland, OR Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Pennsylvania Quality Insights of Pennsylvania Commerce Court 2601 Market Place Street Harrisburg, PA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

196 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 195 Apéndice Rhode Island Quality Partners of Rhode Island 235 Promenade Street, Suite 500, Box 18 Providence, RI Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: South Carolina The Carolina Center for Medical Excellence 246 Stoneridge Drive Suite 200 Columbia, SC Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: South Dakota SD Foundation for Medical Care 1323 South Missesota Avenue Sioux Falls, SD Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Tennessee Qsource 3175 Lenox Park Boulevard, Suite 309 Memphis, TN Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Texas TMF Health Quality Institute Bridgepoint I Drive, Suite W. Courtyard Drive Austin, TX Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Utah HealthInsight 348 East 4500 South, Suite 300 Salt Lake City, UT Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Vermont NE Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Rd, Suite 302 Dover, NH Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Virginia Virginia Health Quality Center 4510 Cox Road, Suite 400 Glen Allen, VA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

197 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 196 Apéndice Washington Qualis Health Meridian N, Suite 100 Seattle, WA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: West Virginia WVMI Quality Insights 3001 Chesterfield Place Charleston, WV Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: x2266 Wyoming Mountain-Pacific Quality Health Foundation 2206 Dell Range Blvd., Suite G Cheyenne, WY Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

198 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 197 Apéndice SECCIÓN 4 Agencias estatales de Medicaid Alabama Alabama Medicaid Agency 501 Dexter Avenue Montgomery, AL Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: California Medi-Cal 1501 Capitol Ave, P.O. Box MS 4607 Sacramento, CA Número de teléfono para llamadas locales: Alaska Dept. of Health and Social Services 350 Main Street, Room 404 P.O. Box , Juneau, AK Número de teléfono para llamadas locales: Arizona Health Care Cost Containment of Arizona 801 E Jefferson Phoenix, AZ Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Arkansas Division of Medical Services, Department of Human Services Donaghey Plaza South P. O. Box 1437, Slot S401 Little Rock, AR Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Colorado Department of Health Care Policy and Financing 1570 Grant Street, Denver, CO Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: TTY: Connecticut Department of Social Services 25 Sigourney Street Hartford, CT Número de teléfono para llamadas locales: TTY: Delaware Delaware Health and Social Services 1901 N Du Pont Highway, Lewis Bldg. New Castle, DE Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

199 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 198 Apéndice Distrito de Columbia DC Healthy Family 1820 Jefferson Place, NW Washington, DC Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Florida Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL Llamada sin cargo: Georgia GA Department of Community Health 2 Peachtree Street Atlanta, GA Número de teléfono para llamadas locales: Hawaii Department of Human Services MEDQUEST 1390 Miller Street, Room 209 Honolulu, HI Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Idaho Department of Health and Welfare 1720 West Gate Drive, Suite A Boise, ID Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Illinois Illinois Department of Healthcare and Family Services 201 South Grand Avenue East Springfield, IL Número de teléfono para llamadas locales: TTY: Indiana IN Family and Social Services Administration 402 W Washington Street P. O. Box 7083 Indianapolis, IN Número de teléfono para llamadas locales: Iowa IA Medicaid Enterprise Member Services P. O. Box Des Moines, IA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

200 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 199 Apéndice Kansas Department of Social and Rehabilitation Services 915 SW Harrison Street Topeka, KS Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Kentucky Cabinet for Health and Family Services 275 East Main Street Frankfort, KY Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Louisiana LA Department of Health & Hospital 628 N 4th Street P.O. Box 629 (Zip ) Baton Rouge, LA Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Maine MaineCare 442 Civic Center Drive, 11 State House Station, Augusta, ME Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Maryland 201 W Preston Street, Room 408/409 Baltimore, MD Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: , opción #3 Massachusetts Office of Medicaid MassHealth One Ashburton Place, 11th Floor Boston, MA Número de teléfono para llamadas locales: Michigan Michigan Department Community Health Capitol View Building 201 Townsend Street Lansing, MI Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Minnesota Department of Human Services P.O. Box St. Paul, MN Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: TTY:

201 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 200 Apéndice Mississippi Division of Medicaid Sillens Building 550 High Street, Suite 1000 Jackson, MS Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Missouri Missouri Department of Social Services 221 West High Street P.O. Box 1527 Jefferson City, MO Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Montana Montana Department of Public Health and Human Svcs 3075 N Montana Ave Helena, MT Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Nebraska Department of Health and Human Services 301 Centennial Mall South P.O. Box Lincoln, NE Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Nevada Nevada Department of Human Resources, Aging Division 3300 Flamingo Road Las Vegas, NV Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: New Hampshire NH DHHS Office of Medicaid Business & Policy Programa Medicaid 129 Pleasant Street Concord, NH Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: x5254 TTY: New Jersey Division of Medical Assistance & Health Services Quakerbridge Plaza, P.O. Box 712 Trenton, NJ Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales:

202 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 201 Apéndice New México Human Services Department P.O. Box 2348 Santa Fe, NM Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: New York New York State Department of Health Office of Medicaid Management Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: North Carolina Department of Health and Human Srvcs Medical Assistance Division 2501 Mail Service Center Raleigh, NC Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: North Dakota Department of Human Services 600 East Boulevard Avenue, Dept 325 Bismarck, ND Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Ohio Department of Job and Family Services P.O. Box Columbus, OH Llamada sin cargo: Oklahoma Health Care Authority 4545 N Lincoln Boulevard, Suite 124 Oklahoma City, OK Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Oregon Department of Human Services 500 Summer Street NE Salem, OR Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: TTY:

203 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 202 Apéndice Pennsylvania Deparment of Public Welfare Office of Medical Assistance Programs P. O. Box 2675 Harrisburg, PA Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Rhode Island Department of Human Services Louis Pasteur Building 600 New London Avenue Cranston, RI Número de teléfono para llamadas locales: South Carolina Department of Health and Human Services P.O. Box 8206 Columbia, SC Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: South Dakota Department of Social Services 700 Governors Drive Pierre, SD Llamada sin cargo: Número de teléfono para llamadas locales: Tennessee Bureau of TennCare 310 Great Circle Road Nashville, TN Llamada sin cargo: Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 N Lamar Boulevard Austin, TX Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Utah Department of Health P.O. Box Salt Lake City, UT Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo: Vermont Agency of Human Services 103 South Main Street Waterbury, VT Número de teléfono para llamadas locales:

204 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 203 Apéndice Virginia Department of Medical Assistance Services 600 East Broad Street Richmond, VA Número de teléfono para llamadas locales: TTY: Washington Washington State Department of Social and Health Services, Customer Service Center P.O. Box Olympia, WA Llamada sin cargo: West Virginia Department of Health and Human Resources 350 Capitol Street, Room 251 Charleston, WV Número de teléfono para llamadas locales: Wyoming Wyoming Department of Health 401 Hathaway Building Cheyenne, WY Número de teléfono para llamadas locales: TTY:

205 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 204 Apéndice SECCIÓN 5 Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP) Colorado Bridging the Gap (ADAP Program), Colorado Cherry Creek Drive, South Denver, CO Número de teléfono para llamadas locales: Connecticut ConnPACE P.O. Box 5011 Hartford, CT Llamada sin cargo: Delaware Milford State Service Center Chronic Renal Disease Program Church Avenue Milford, DE Llamada sin cargo: Delaware Prescription Assistance Program (DPAP) P.O. Box 950 New Castle, DE Llamada sin cargo: Opción 2 Idaho Idaho AIDS Drug Assistance Program (IDAGAP) Número de teléfono para llamadas locales: Illinois Illinois Cares Rx SeniorCare Illinois Department on Aging P.O. Box Springfield, IL Llamada sin cargo: Indiana HoosierRx P.O. Box 6224 Indianapolis, IN Llamada sin cargo: Maine Low Cost Drugs for the Elderly or Disabled Program Office of MaineCare Services 442 Civic Center Drive Augusta, ME Llamada sin cargo:

206 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 205 Apéndice Maryland Kidney Disease Program of Maryland Maryland Medicaid Pharmacy Program 201 W Preston St, Room 408/409 Baltimore, MD Llamada sin cargo: Opción 3 TTY: Maryland Senior Prescription Drug Assistance Program (SPDAP) c/o Pool Administrators 100 Great Meadow Road, Suite 705 Wethersfield, CT Llamada sin cargo: TTY: Massachusetts Prescription Advantage P.O. Box Worcester, MA Llamada sin cargo: Missouri Missouri Rx Plan P.O. Box Jefferson Street, 14th Floor Jefferson City, MO Llamada sin cargo: Montana Big Sky Rx Mental Health Services Plan P.O. Box Helena, MT Llamada sin cargo: Nevada Senior Rx/Disability Rx Program Dept. of Health and Human Services 4126 Technology Way, Suite 101 Carson City, NV Llamada sin cargo: New Jersey Prescription Assistance to the Aged and Disabled Program (PAAD)/Senior Gold/ General Public Assistance Program Dept. of Health and Senior Services P. O. Box 360 Trenton, NJ Llamada sin cargo: (llamadas dentro del estado) New York Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program (EPIC) P.O. Box Albany, NY Llamada sin cargo: TTY:

207 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 206 Apéndice North Carolina NCRx P.O Raleigh, NC Llamada sin cargo: NCRX (6279) Pennsylvania Pennsylvania Department of Aging PACE/PACENET 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA Llamada sin cargo: Pennsylvania Chronic Renal Disease Prgm PA Department of Health Eligibility Unit P.O. Box 8811 Harrisburg, PA Llamada sin cargo: Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP) P.O. Box 8021 Harrisburg, PA Llamada sin cargo: Rhode Island Pharmaceutical Assistance to the Elderly (RIPAE) John O. Pastore Center Benjamin Rush Building 55, 35 Howard Avenue Cranston, RI Número de teléfono para llamadas locales: South Carolina Gap Assistance Pharmacy Program for Seniors (GAPS), Dept. of Health and Human Services P.O. Box 8206 Columbia, SC Llamada sin cargo: Texas Kidney Health Care Program P.O. Box Austin, TX Llamada sin cargo: Texas HIV Medication Program (THMP) ATTN: MSJA MC 1873 P.O. Box Austin, Texas Llamada sin cargo: Vermont V-Pharm Office of Vermont Health Access 312 Hurricane Lane, Suite 201 Williston, VT Llamada sin cargo: TTY: Virginia DMHMRSAS Community SPAP 1220 Bank Street Richmond, VA Número de teléfono para llamadas locales: Llamada sin cargo:

208 Evidencia de Cobertura 2011 para WellCare Classic (PDP) 207 Apéndice Washington Correspondencia/Apelaciones WSHIP P.O. Box 1090 Great Bend, KS Llamada sin cargo:

209 WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare) S /01/11 31/12/11 WellCare Classic (PDP) Servicio al cliente: (llamada sin cargo) Los usuarios de TTY deben llamar al (llamada sin cargo) De lunes a domingo, de 7 am a 2 am, hora del Este