Caso Clínico CASO CLÍNICO. Dobles-Jiménez Ana Lilia. Villatoro-Girón Josué Emmanuel

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1 CASO CLÍNICO Caso Clínico Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores. Reporte de caso: tratamiento y manejo Congenitally missing upper lateral incisors. Case report: treatment and management Villatoro-Girón Josué Emmanuel Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT) Costa Rica Dobles-Jiménez Ana Lilia Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT) Costa Rica Fecha de ingreso: 20/10/2016. Fecha de aceptación: 06/01/2017 RESUMEN La ausencia congénita del incisivo lateral superior es la segunda ausencia dental hereditaria más común. Con cierta frecuencia se presentan a la consulta de ortodoncia pacientes con esta condición, por lo que el ortodoncista debe estar preparado para dar la mejor opción de tratamiento. El presente trabajo tiene como objetivo revisar las opciones de tratamiento y el manejo de las ausencias congénitas de incisivos laterales superiores; abordándose la colocación de caninos en posición de laterales, la restauración dento-soportada, el implante dental y el trasplante dental. Se presenta el reporte de un caso en el cual se colocaron por medio de ortodoncia los caninos en posición de laterales. Se concluye que lo más importante es el diagnóstico y el tratamiento interdisciplinario para lograr resultados predecibles, duraderos y estéticos. PALABRAS CLAVE Ausencia congénita, sustitución canina, restauración dento-soportada, implante, trasplante ABSTRACT Congenital absence of the maxillary lateral incisors is the second most common hereditary dental absence. Quite often patients present orthodontic consultation with this absence, so the orthodontist should be prepared to give the best treatment option in these cases. This paper aims to review treatment options and management of congenital absence of maxillary lateral incisors. Canine substitution of superior lateral incisors, tooth-supported restorations, dental implants and dental transplantation are discussed. A case report in which were placed by orthodontic canine in lateral position is presented. It is concluded that it is important the diagnosis and interdisciplinary treatment to achieve predictable, esthetic and enduring results. KEYWORDS Congenital absence, canine substitution, dental-supported restoration, implant, transplant 30 Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016

2 INTRODUCCIÓN Con frecuencia especialistas en Ortodoncia se encuentran con casos de agenesias congénitas dentales, el incisivo lateral superior es la segunda ausencia congénita más común, aproximadamente el 2 % de la población la presenta. Existen varias opciones de tratamiento para reponer la ausencia de esta pieza dental, entre ellas está colocar por medio de la ortodoncia el canino en posición de lateral, y el primer premolar en posición de canino. La segunda opción es rehabilitar el diente por medio de prótesis dental fija, restauración soportada por el incisivo central y el canino; la tercera opción es colocar un implante dental y otra opción es realizar un autotransplante dental. La selección apropiada del tratamiento ideal depende de varios factores: la maloclusión dental del paciente, el tamaño de los dientes, edad del paciente, el espacio disponible, el espacio requerido, condición de dientes adyacentes, el tamaño y forma del canino 1. Kokich Jr. 2 en el 2002 dijo: El seguimiento de estos pacientes en la dentición mixta es esencial para preservar las diversas opciones de tratamiento en el futuro. Turpin 3 en el 2005 habla de autotransplantes de premolares en desarrollo y que antes de tomar la decisión se deben considerar el patrón esqueletal, las relaciones dentales, la discrepancia ósea dentaria, color y forma de caninos y la disposición a colaborar por parte del paciente. El diagnóstico es el proceso más importante ya que es donde decidimos el plan de tratamiento ideal para cada paciente. Los procedimientos de tratamiento escogidos deben ser lo menos invasivos posibles, es decir, el más conservador, cumpliendo los requerimientos estéticos y funcionales. A continuación discutiremos cada una de las opciones de tratamiento. ANTECEDENTES Hasta antes de 1950 era poco común la colocación de caninos en lugar de laterales, debido a la clasificación de las maloclusiones de Angle. Después de 1950 se fue haciendo más común esta alternativa de tratamiento debido a resultados estéticos y periodontales 4. Nordquist y Mcneill 5 en 1975 realizaron un estudio sobre la evaluación periodontal y oclusal en 33 pacientes con ausencia congénita de al menos un incisivo lateral postratamiento de ortodoncia de 2 a 25 años. Ellos concluyeron que pacientes con espacios cerrados fueron significativamente más saludables periodontalmente y no hubo diferencia entre los grupos de cierre de espacio y restauración protésica en cuanto a su función oclusal. Robertsson y Mohlin 6 en 2000, en un estudio retrospectivo compararon el cierre de espacios con ortodoncia versus tratamientos restaurativos 7.1 años después del tratamiento. Los pacientes tenían una media de edad de 26 años al inicio del estudio. Los pacientes en los que se realizó cierre de espacios estaban más satisfechos que los que se rehabilitaron por medio de prótesis. A los que se realizó la rehabilitación protésica presentaron problemas periodontales como acumulación de placa dentobacteriana y gingivitis. Cabe resaltar que no se evaluaron pacientes restaurados con implantes dentales. Thilander et al. 7, en el 2001 presentó un estudio en el cual se realizó seguimiento por 10 años de coronas sobre implantes que sustituían a centrales superiores. Los resultados mostraron que algunos pacientes sufrieron pérdida ósea en la zona vestibular, lo que puede provocar adelgazamiento de la encía y por consiguiente recesión. También se reportó pérdida ósea marginal en dientes adyacentes a algunos implantes. Zachrisson 8 dijo que para muchos pacientes el mejor resultado se puede lograr por medio de un tratamiento multidisciplinario con restauraciones como implantes dentales, sin embargo, el desafío es realizar un diagnóstico y plan de tratamiento acorde a las necesidades y posibilidades de cada paciente, no dar por hecho que los implantes son mucho mejor al cierre de espacios por medio de ortodoncia y reconstruir dientes naturales. Rosa et al. 9, realizaron un estudio retrospectivo sobre pacientes con ausencia congénita de incisivos laterales superiores. Ellos evaluaron la condición periodontal y funcional a largo plazo tras el cierre del espacio ortodóncico con intrusión del primer premolar y extrusión canina. Ellos concluyeron que los pacientes son periodontalmente sanos después de 10 años del tratamiento. Su estado periodontal general es comparable con la condición de pacientes sin dientes perdidos que han recibido tratamiento de ortodoncia similar. La intrusión del primer premolar y la extrusión del canino no aumentan el riesgo de la destrucción del tejido periodontal y tampoco la pérdida de inserción a largo plazo. Tampoco hubo diferencia significativa con respecto a la función oclusal entre los pacientes cuyos premolares y caninos fueron mesializados y verticalizados para cerrar espacios y los pacientes tratados con ortodoncia que tenían denticiones intactas 9. Silveira et al. 10, realizaron una revisión sistemática sobre sustitución protésica versus el cierre de espacios en ausencia congénita del incisivo lateral maxilar, el objetivo fue determinar el mejor tratamiento para la ausencia congénita del incisivo lateral superior evaluando la estética, oclusión y estado periodontal. Concluyeron que las prótesis dentales dentosoportadas tienen peores puntuaciones en índices periodontales como el índice gingival, índice de placa, índice papilar, el índice de irritación, pérdida de masa ósea, y profundidad de sondeo que el tratamiento de cierre de espacios. Las limitaciones estéticas de las prótesis dentales sobre implantes despiertan mayor crítica en personas en general, pacientes y los dentistas que el cierre de espacios. La presencia o ausencia de una relación de Clase I de los caninos no mostró ninguna relación con la función oclusal o con signos y síntomas en la articulación temporomandibular. OBJETIVO Discutir las opciones de tratamiento y manejo de las ausencias congénitas de incisivos laterales superiores. Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre

3 CANINOS EN POSICIÓN DE LATERALES Existen ciertos criterios dentales y faciales que deben ser considerados antes de decidir colocar el canino en posición de lateral, estos incluyen la maloclusión esquelética y dental, el apiñamiento dental, el perfil facial, el color y la forma del canino y el nivel de la sonrisa. Si estos criterios de selección son cumplidos el paciente puede esperar un resultado tanto estético como funcional 1. Maloclusión Los tipos de maloclusión clase I y clase II permiten la sustitución canina. El tamaño y la relación de los dientes anteriores son importantes cuando se colocan caninos en posición de laterales. El exceso de tamaño de los dientes anteriores creado en el arco maxilar debe ser reducido para establecer una sobremordida horizontal y vertical normal. Es necesario un encerado de diagnóstico para determinar si el resultado estético final es realizable 1-2. Entre las indicaciones, Rosa 11 menciona: biprotrusión, maloclusión clase II, cuando estén indicadas extracciones en la arcada inferior, y cuando la diferencia de tamaño de las coronas clínicas entre caninos y primeros premolares es mínima. El cierre de espacios está contraindicado en presencia de: maloclusión clase III y perfil retrognático, agenesia de un solo incisivo lateral, diferencia de tamaño entre coronas clínicas de canino y primeros premolares, ausencia de maloclusión. Perfil Luego de que los criterios oclusales han sido satisfactorios, el perfil debe ser evaluado. Generalmente un perfil recto es ideal. Sin embargo un perfil convexo leve también puede ser aceptado. Un paciente con un perfil convexo moderado, retrusión mandibular y deficiencia de mentón no es un candidato apropiado. La mejor alternativa es la que toma en cuenta no solo la oclusión sino la estética facial también 1. Forma y color del canino La forma y color del canino son aspectos estéticos importantes a considerar. Naturalmente el canino es mucho más largo que el incisivo lateral, con una corona más ancha y mayor convexidad labial. Una considerable reducción de la cantidad de superficie dental es con frecuencia requerida para lograr la oclusión normal y estética aceptable. Dependiendo de la cantidad de desgaste del borde incisal puede ser necesario restaurar los bordes mesio-incisal y disto incisal para crear los contornos normales. También es necesaria la reducción de estructura dental en el área palatal 1. Desafortunadamente en ocasiones con estos desgastes para darle anatomía similar al lateral se puede exponer dentina y ocasionalmente es necesaria alguna restauración. Se ha demostrado que hacer desgastes con fresas de diamantes con abundante agua y refrigeración se puede realizar en dientes jóvenes sin cambios en la sensibilidad dental a largo plazo. Sin embargo se ha encontrado incrementos en la sensibilidad a corto plazo, con cambios de temperatura durante 1 a 3 días después de los desgastes 12. Es normal que el canino se encuentre más saturado de color, teniendo 1 o 2 tonos más oscuros que el central. La manera más conservadora de corregir el color puede ser el blanqueamiento individual del canino. Si con esto no se lograra colocar una carilla puede ser indicado 1. Por último el ancho de la corona en la unión cemento-esmalte es necesario evaluarlo por medio de una radiografía para determinar el perfil de emergencia. Un canino con un ancho mesiodistal angosto en la unión cemento-esmalte produce un perfil de emergencia más estético que uno con ancho amplio. El sustituto ideal para un incisivo lateral es un canino que es del mismo color que el central, es angosto en la unión cemento-esmalte buco-lingualmente y mesiodistalmente, tiene una superficie bucal plana y una corona angosta buco-lingualmente 1. Nivel de sonrisa Si el paciente tiene una sonrisa gingival, los rebordes marginales de la encía serán más visibles. Esto puede ser por un exceso vertical del maxilar o por una hipermovilidad labial. El margen gingival de los caninos debe colocarse más incisal que el de los centrales, esto ayuda a camuflar la sustitución canina. De vez en cuando puede ser necesaria una gingivectomía para colocar correctamente el margen gingival. Naturalmente el margen del primer premolar está posicionado naturalmente más coronal que el incisivo central, si esto es una preocupación para el paciente, el alargamiento de corona puede mejorar seguido por una carilla para mejorar el tamaño y la anatomía ideal de la corona. En pacientes con sonrisa alta la prominencia de la raíz del canino también puede ser una preocupación estética 1. Tratamiento La colocación correcta de los brackets es importante en los casos de sustitución canina. El ortodoncista debe colocar los brackets según el margen gingival en lugar del borde incisal o la punta de la cúspide. El bracket debe ser colocado más cerca de la encía en el canino para lograr una mejor relación con el margen gingival del central. Esto provocará contactos prematuros con los dientes anteroinferiores durante el proceso de alineación y nivelación. Durante la fase de finalización del tratamiento de ortodoncia el ancho interproximal del canino debe ser reducido para mejorar la estética y lograr una sobremordida horizontal normal 1. Después de que los dientes se han alineado y los caninos tallados, hay con frecuencia, necesidad de alguna restauración para volver a crear lateral ideales, el color y el contorno de los incisivos se puede lograr con blanqueamiento, resina compuesta, o una carilla de porcelana 1. El color de los caninos se asemeja más al color de los dientes naturales que un diente de porcelana. Esto se asemeja aún más cuando los caninos se blanquean luego de su mesialización. También se puede mejorar mucho más la anatomía y el color por medio de carillas de porcelana 8. El tratamiento realizado con cierre de espacios y carillas de porcelanas estéticas en varios dientes hará que sea posible tratar a los pacientes con agenesia de al menos un incisivo lateral superior con un resultado que ofrece el aspecto de una dentición natural intacta. Ventajas de este enfoque son que los pacientes infantiles obtendrán el resultado final ya como adolescentes jóvenes, el tratamiento en general se puede completar después del tratamiento de 32 Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016

4 ortodoncia, y las adaptaciones a dientes y estructuras de apoyo parecerán más naturales a largo plazo 13. Al finalizar el tratamiento Rosa M. 11 recomienda retención fija en los 6 dientes anterosuperiores. RESTAURACIÓN DENTO-SOPORTADA Esta opción incluye una dentadura parcial fija unida con resina, un cantilevered fijado parcial a la dentadura, y una prótesis parcial fija. Es importante realizar un tratamiento interdisciplinario y una buena planificación para lograr una estética óptima y previsibilidad a largo plazo. Al reemplazar el incisivo lateral con una restauración dentosoportada, específicos criterios deben ser evaluados por el prostodoncista y el ortodoncista para proporcionar la mayor previsibilidad al resultado del tratamiento 14. Determinación del espacio apropiado El ortodoncista juega un papel clave en determinar y establecer el espacio para los pacientes con agenesia de incisivos laterales superiores. Existen 3 formas para determinar el espacio apropiado de los dientes perdidos. La primera es la proporción de oro. Este método establece que la anchura percibida de los dientes anteriores vistos desde la parte anterior directamente deben tener una proporción de 1:0.618 con el diente adyacente. Hay dos problemas con el uso de la proporción áurea. El primero, ya que esta proporción se deriva de la percepción del tamaño de los dientes en una vista frontal directa única. No hay ninguna relación con las anchuras reales de los dientes y en segundo lugar, la investigación muestra que no hay un solo incisivo lateral con una específica anchura que se considera estética sino, más bien, una gama de anchuras 1,14. El segundo método para determinar el espacio de restauración es apropiado utilizar el incisivo lateral contralateral. Si el diente contralateral tiene una anchura normal, puede ser a menudo utilizado por el ortodoncista como guía para establecer el espaciamiento ideal para la falta del incisivo lateral. Desafortunadamente, este método de apropiación del espacio no es adecuado para los adolescentes con ausencia o incisivo en forma de clavija contralateral 14. El tercer método de apropiación espacio es llevar a cabo un análisis de Bolton. Bolton introdujo por primera vez su relación en 1958 como una manera de comparar las anchuras mesiodistales de los arcos dentales para lograr relaciones oclusales ideales. Su medición anterior consiste en dividir la suma de la anchura mesiodistal de los 6 dientes anteriores mandibulares entre la suma de la anchura mesiodistal de los seis dientes anteriores maxilares. Esta relación es de aproximadamente Esta relación se puede utilizar matemáticamente para calcular el ancho de los espacios edéntulos para un paciente con ausencia congénita de uno o ambos incisivos laterales superiores. Si la suma de los 6 dientes mandibulares anteriores es 36,5 mm y la medida de la anchura de los 4 dientes antero-superiores es 33,8 mm, entonces la anchura de los incisivos laterales que faltan (x) pueden obtenerse calculándolo con la siguiente fórmula: 36.5 mm = mm + x 36.5 mm = mm mm = 0.78x 13.0 mm = x Los 13,0 mm se divide entre dos para determinar el ancho de cada incisivo lateral (6,5 mm). Utilizar el análisis de Bolton es una manera rápida y confiable para determinar el espacio necesario para pacientes con ausencia congénita de incisivos laterales 14. La guía más fiable para determinar el espacio ideal es construir un encerado diagnóstico. Éste simplifica el tratamiento de los especialistas en ortodoncia y prostodoncia. El espacio que queda es utilizado para la restauración del incisivo lateral y, en general mide entre 5 a 7 mm 14. Prótesis parcial fija (puente) La dentadura parcial fija unida con resina es la restauración más conservadora, aunque esta alternativa exige que los criterios estrictos se cumplan para asegurar su longevidad. El cantilever puede ser diseñado utilizando una parcial de cobertura o un convencional retenedor de cobertura total. El éxito de este tipo de restauración depende de la capacidad de controlar los contactos oclusales en la pieza intermedia. Debido a los fracasos de estas dos opciones nos enfocaremos un poco más en la prótesis parcial fija 14. La prótesis parcial fija es el tratamiento menos conservador de las opciones dento-soportadas, pero es en el que mejor se controlan las fuerzas oclusales. Sin embargo dada la cantidad de diente necesaria para la preparación no se considera el tratamiento ideal para ausencia congénita de laterales superiores. Si una prótesis fija es el tratamiento planificado y el paciente se somete a un tratamiento de ortodoncia hay consideraciones específicas con respecto a la posición de los dientes que deben abordarse para facilitar la preparación 14. Cuando el ortodoncista alinea el incisivo central y el canino, es importante evaluar la inclinación y angulación. Cuando se observa a los dientes del paciente desde una perspectiva frontal, es imperativo que el eje largo del incisivo central y la superficie labial del canino sean paralelas. Esto permite que el prostodoncista dé la adecuada línea de entrada cuando se preparan estos dientes. Si la inclinación del canino es incorrecta, el prostodoncista tiene que sobre preparar los dientes para alcanzar la adecuada línea de entrada. En última instancia, puede debilitar los pilares o incidir en la cámara pulpar 14. Al evaluar los dientes del paciente desde una perspectiva lateral, el eje largo del canino y la superficie labial del incisivo central debe también ser paralelos para una adecuada preparación dental. Si la proinclinación de los incisivos centrales es demasiada al finalizar el tratamiento de ortodoncia, es difícil para el prostodoncista preparar de manera adecuada los dientes para un resultado estético así como la línea de entrada 14. Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre

5 IMPLANTE DENTAL El implante dental ha sido una de las más comunes alternativas de tratamiento para reemplazar dientes ausentes. El enfoque interdisciplinario es indispensable para lograr óptimos resultados predecibles y estéticos a largo plazo. Varios estudios han mostrado el éxito de oseointegración y restauración funcional por implantes dentales 15. Una de las ventajas de los implantes sobre las restauraciones dentosoportadas es dejar los dientes adyacentes sin desgastar. Este es un particular beneficio cuando se tratan pacientes jóvenes y denticiones no restauradas. Sin embargo los implantes no se pueden colocar hasta que el crecimiento facial haya sido completado. Monitorear la erupción en estos pacientes en edades tempranas es importante para el desarrollo óptimo del sitio donde se colocara el implante 16. Desarrollo del sitio para implantes Normalmente el primero en darse cuenta de la ausencia congénita es el cirujano dentista entre los 7 y 10 años de edad, es conveniente que refiera el paciente al ortodoncista. Frecuentemente estos pacientes han conservado los laterales superiores primarios. Por medio de una radiografía periapical o panorámica, el ortodoncista puede observar la posición del canino permanente que aún no ha hecho erupción. Si la corona del canino permanente está apical a la raíz del canino primario, puede ser necesario extraer selectivamente el lateral primario para guiar el canino para que haga erupción adyacente al incisivo central 15. Si el plan de tratamiento es colocar un implante, es necesario que el espesor del alveolo sea el adecuado para permitir la apropiada colocación. Sin la erupción del lateral permanente incisivo, la cresta ósea no se desarrolla completamente. Si el canino hace erupción en la posición del lateral su gran anchura influirá en el espesor de la cresta edéntula y cuando el canino permanente se mueve en sentido distal con la ortodoncia se establece la anchura alveolar bucolingual 15. Si el paciente está en dentición mixta y tiene un gran diastema entre los incisivos centrales permanentes, estos ocupan más de la mitad de la posición del incisivo lateral natural. Cuando son movidos hacia mesial y se cierra el diastema, habrá probablemente buena anchura alveolar para un futuro implante 2. Los estudios han demostrado que si el sitio del implante es desarrollado por el movimiento dental ortodóncico, su anchura bucolingual permanece estable en el tiempo. Cuando el canino no hace erupción cerca del incisivo central puede ser necesario colocar un injerto de hueso ya sea antes de o en conjunción con la colocación del implante para lograr óptimo espesor del reborde alveolar 15. La manera de determinar el espacio es la misma que describimos anteriormente, también debemos planificar un espacio adecuado para el desarrollo de las papilas, 1,5 a 2mm se recomienda de espacio entre la cabeza del implante y los dientes adyacentes. Depende el espacio edéntulo así se selecciona el diámetro del implante para lograr la formación de papilas. Durante los movimientos ortodónticos la posición de la papila no cambia 15. La distancia mínima interradicular es generalmente 5mm. El ortodoncista debe tomar el tiempo necesario para dejar las raíces rectas y paralelas, confirmadas por medio de una radiografía. Hay ciertos pacientes en los que no se logra este espacio interradicular aceptable por ejemplo en algunos pacientes clase III que requieren proinclinación de los incisivos centrales. Cuando los incisivos son alineados necesitan una inclinación hacia labial, sin embargo, las raíces no se mueven casualmente, ellas tienden a converger. La cortical maxilar no permite estos movimientos, en este caso se debe planificar otra opción protésica que no sean los implantes 15. Cuál es el momento adecuado para colocar un implante? El paciente debe haber terminado de crecer completamente para poder colocar los implantes, ya que son oseointegrados y así no queden en infraoclusión. Para determinar que el paciente ya terminó de crecer se pueden tomar radiografías de las vertebras cervicales o de muñeca. El método más predecible es tomar radiografías cefalométricas cada 6 meses o anuales y sobreponerlas para observar el crecimiento de la cara, cuando al ser sobrepuestas no se observan cambios, entonces el implante puede ser colocado 15. Para mantener el espacio edéntulo después del tratamiento de ortodoncia hay dos opciones, una es utilizar un retenedor con un diente protésico. Esta es una manera fácil y eficiente para sustituir el diente que falta, así como asegurar la retención post-ortodoncia. Se debe tener cuidado que no descanse exclusivamente sobre el tejido blando para evitar la excesiva presión y la inflamación de la cresta papilar. Esta forma funciona bien cuando se utiliza por un corto periodo. Si el tratamiento de ortodoncia es terminado años antes de que el crecimiento sea completado y un implante va a ser colocado, a largo plazo se recomienda una prótesis fija adherida provisionalmente con resina 15. Manejo del tejido blando guiado protésicamente Una vez que el implante ha sido quirúrgicamente cubierto, comienza la fase de restauración. En lugar de proceder directamente a la impresión final y la fabricación de la corona definitiva, se recomienda colocar una restauración provisional en el implante. El objetivo principal de la colocación de un provisional es guiar el tejido blando en su posición. Cuando el implante está quirúrgicamente descubierto, el tejido blando se deja cicatrizar en torno a la restauración. Típicamente, el diámetro del pilar de cicatrización es más estrecho que el diámetro del diente a ser sustituido. Como resultado, el tejido no tiene el mismo festoneado que está presente alrededor de los dientes naturales 15. Cuando una restauración provisional es colocada, los contornos subgingivales y la forma del provisional, influirá la posición de los tejidos blandos. La adición de más contorno en el aspecto vestibular del provisional hace que el margen gingival libre se mueva apicalmente, mientras que la adición del contorno interproximal al provisional, ayuda a crear la forma más ideal de las papilas 15. La restauración provisional generalmente se le permite permanecer en boca durante 4 a 6 semanas. Después de 34 Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016

6 esta cantidad de tiempo, la posición del tejido blando debe ser estable. Una última impresión del implante puede entonces ser hecha, que transfiera esta información al laboratorio para la fabricación de la restauración definitiva 15. Es el implante la terapéutica ideal? Zachrisson 8 hace énfasis en los cambios de la posición de los dientes con la edad, ya que un implante es un diente anquilosado por lo que no puede cambiar de posición y la oclusión es el resultado del crecimiento facial, erupción dental, presencia de dientes, función y recidivas del tratamiento ortodóncico. Se espera que la solución por medio del implante dental sea de larga duración, pero después de 60 años o más es poco probable que la encía proximal y marginal alrededor del implante permanezca invariable. La recesión gingival puede darse por mala técnica de cepillado o por enfermedad periodontal. Si sucede producirá un efecto de oscurecimiento en la zona coronal de los dientes, ya que la luz no puede ser reflejada y es absorbida 8. La mayoría de coronas sobre implantes muestran falta de papila interdental, en particular la papila distal. Las coronas sobre implantes producen más gingivitis, aumenta la profundidad del sondaje y mayor sangrado. A pesar de esto, los pacientes que llevan implantes se encuentran satisfechos por el tratamiento 17. Zachrisson 8 sugiere que en caso de no extracciones es mejor mesializar los caninos y colocar un implante en posición de premolares, esto tiene ventajas funcionales y estéticas. El Dr. Toreskog evita la infraoclusión haciendo coronas sobre implantes un poco más largas para que con el tiempo tengan la posición correcta, y si esto no sucede el dentista la puede cortar 8. para los pacientes cuando uno o más incisivos maxilares están ausentes 19. REPORTE DE CASO Paciente tratada en la clínica del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT, bajo la instructoría del Dr. Jorge Grau, el caso clínico fue iniciado por el Dr. Residente Augusto Bologna y continuado por el Dr. Residente Josué Villatoro. DESCRIPCIÓN Datos generales Paciente femenina costarricense de 28 años de edad, se presenta a la clínica del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de ULACIT, cuyo motivo de consulta es: Tengo los dientes en mala posición. Figura 1. Fotografías extra e intraorales iniciales TRASPLANTE La rehabilitación por medio de un trasplante dental para luego realizar una corona protésica es otra opción menos común pero no descartable. Los doctores Plakwicz et al. 18, realizaron el primer estudio para comparar trasplante versus implante en un paciente con ausencia congénita de laterales superiores luego de 9 años de seguimiento, en el cual ambas modalidades del tratamiento fueron eficaces a largo plazo, pero los tejidos periodontales alrededor del implante estaban mostrando señales progresivas de recesión, mientras que el estado de los tejidos periodontales alrededor del diente trasplantado no difieren de las de los dientes naturales. En el muestreo bacteriano mostró más bacterias el sitio del implante que el del trasplante y el diente natural, pero los recuentos y los porcentajes de agentes patógenos para periodontitis no alcanzó el nivel de la prescripción de los antibióticos. Recomiendan siempre que sea posible realizar autotransplantes 18. Los estudios sobre premolares en desarrollo autotransplantados al maxilar anterior han demostrado que los tejidos duros y blandos adyacente a los dientes trasplantados parecen normales tanto inicialmente como a largo plazo 19. El estado general de los premolares transplantados y el estado periodontal de los tejidos que los rodean indican que esta modalidad de tratamiento puede ser recomendada Fuente: Dr. Bologna, Examen clínico En su examen clínico se encuentra que la paciente presenta patrón de crecimiento mesofacial dado por el índice facial de Kollman, postura labial regular, perfil recto y ángulo nasolabial recto. Intraoralmente se observa ausencia congénita de laterales superiores (1.2 y 2.2), relaciones molares clase I, color y textura gingival regular, encía adherida biotipo grueso, sobremordida vertical 0%, sobremordida horizontal -1 mm. Además se observa forma de arcos ovales de ancho regular, paladar profundo, discrepancia alveolo dentaria inferior de -6 mm, relaciones molares Clase I, relaciones caninas Clase II, mordida cruzada anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4. En el análisis de sonrisa muestra un tipo de sonrisa baja, la curva de sonrisa es paralela, los corredores bucales son Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre

7 Villatoro J., Dobles A. Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores. Reporte de caso: tratamiento y manejo angostos, muestra un 70 % de dientes superiores y un 0% de dientes inferiores, línea media superior 1 mm desviada hacia la derecha, la inferior coincidente con respecto a línea media facial. En el examen de la musculatura la paciente no presenta ningún dolor, tampoco músculos hipertónicos o hipotónicos. Al examinar la articulación temporomandibular la paciente no presenta dolor a la palpación ni otra anomalía. No existe discrepancia entre oclusión céntrica y relación céntrica. No existen guías caninas ni guía anterior. No presenta ningún hábito. En la historia médica la paciente manifestó que no padece de ninguna enfermedad, no está bajo ningún tratamiento médico, no padece de ninguna alergia, no ha sido sometida a tratamiento de radioterapia ni quimioterapia y no está embarazada. Examen Radiográfico Análisis Cefalométrico Se realizaron tres análisis cefalométricos: Steiner, Tweed y Mcnamara, también se utilizó para el análisis, la línea estética de Ricketts. Concluyendo los siguientes resultados: Plano Facial: Perfil: Recto. Labios: Labio inferior protruido Plano Anteroposterior: Clase I esqueletal Biprotrusión maxilar Incisivo Sup. En Norma Incisivo Inf. Protruidos y Proinclinados. Plano Vertical: Figura 2. Radiografía Panorámica Rotación antihoraria del plano oclusal Plano mandibular hipodivergente. Relación interincisal: Proinclinados Diagnóstico Fuente: Dr. Bologna, Paciente Femenino de 28 años de edad, Clase I esqueletal, relación molar clase I bilateral, relaciones caninas clase II, ausencia congénita de laterales superiores, mordida cruzada anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4, sobremordida horizontal de -1 mm y vertical de 0%, incisivos inferiores protruidos y proinclinados, perfil recto, labio inferior protruido. Análisis de radiografía panorámica Ausencia de laterales superiores y terceros molares superiores e inferiores. Raíces de centrales superiores cortas. Trabéculado óseo normal, vías aéreas regulares, senos maxilares regulares. Demás estructuras sin lesión aparente. Lista de problemas Interacciones: Ausencia congénita de laterales superiores Estudio cefalométrico Plano Facial: Labio inferior protruido. Figura 3. Radiografía lateral Plano Anteroposterior: Mordida cruzada anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4, relaciones caninas clase II, Biprotrusión maxilar, sobremordida horizontal de -1 mm. Incisivos inferiores protruidos y proinclinados. Plano Vertical: Sobremordida vertical de 0 %, curva de spee leve derecha e izquierda. Plano transverso: Línea media superior no coincidente. Discrepancia de espacio: DAD -6 mm en inferior. Fuente: Dr. Bologna, Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016

8 Objetivos del tratamiento: Alinear y nivelar. Colocar caninos en posición de laterales. Establecer relación funcional canina con primer premolar superior Mantener relación molar clase I. Eliminar discrepancia alveolodentaria. Corregir mordida cruzada anterior y entre piezas 2.4 y 3.4. Corregir línea media superior y mantener inferior Corregir sobremordidas vertical y horizontal. Cierre de espacios. Mejorar perfil. Engranaje y retención. Plan de tratamiento: Ortodoncia Fase II Fase Higiénica. Extracción de piezas 3.4 y 4.4. Alinear y nivelar. Colocar caninos en posición de laterales. Corregir línea media superior, cierre de espacios. Establecer relación canina funcional bilateral con primer premolar superior. Mantener relación molar Clase I bilateral. Corregir sobremordida horizontal y vertical. Coordinación de arcos y engranaje. Restauraciones estéticas. Retención. Secuencia del plan de tratamiento: Colocación de brackets superiores e inferiores con bandas en primeros molares superiores e inferiores. Extracción de primeros premolares inferiores. Alineación y nivelación con arcos mm de nitinol. Continuación de alineación y nivelación con arcos mm de acero inoxidable. Cierre de espacios hacia adelante en superior con cadena elástica cerrada de canino a canino, al siguiente mes de premolar a premolar, al siguiente mes de primer molar a primer molar, con arco mm de acero inoxidable. Cierre de espacios hacia atrás en inferior con cadenas elásticas clase I de primeros molares a caninos hasta lograr la relación clase I con primer premolar superior, con arco 0.20 mm de acero. Cierre de espacios en inferior con ansas clase II y cadena elástica clase I de primeros molares hacia ansas hasta cerrar los espacios, con arco de acero. Cadena de pieza 3.6 a pieza 4.6 para terminar de cerrar espacios y lograr relaciones molares y caninas con primeros premolares superiores. Expresión de torque con arcos X en ambas arcadas. Desgastes artísticos en caninos superiores e incisivos inferiores. Dobles de extrusión y vestibularización en pieza 1.1. Dobles de extrusión en pieza 2.1. Engranaje. Retiro total. Restauraciones estéticas en piezas 1.1, 2.1 y 1.4. Retención: Se realizó un retenedor tipo funda en superior de y en inferior un retenedor fijo con ligadura metálica trenzada mm de pieza 3.5 a 4.5. Los controles de retención se programan al mes del retiro, luego a los 3 meses, 6 meses y 9 meses. Duración del tratamiento de ortodoncia: 25 meses. Consentimiento informado: La paciente firmó el consentimiento informado donde autoriza que el caso clínico y sus fotografías sean utilizadas en publicaciones médicas, electrónicas e impresas, incluyendo: revistas y publicaciones electrónicas. Fotografías y radiografías finales Figura 4. Fotografías extra e intraorales al finalizar el tratamiento de ortodoncia Fuente: Dr. Villatoro, Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre

9 Villatoro J., Dobles A. Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores. Reporte de caso: tratamiento y manejo Figura 5. Comparación de fotografías de frente sonriendo y de perfil, iniciales y finales. Figura 8. Radiografía lateral inicial y final. Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, Figura 6. Fotografías extra e intraorales 5 meses post tratamiento con restauraciones en piezas 1.1, 2.1 y 1.4. Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, Figura 9. Fotografía anterior intra-oral 1. Antes, 2. Final del tratamiento de ortodoncia, 3. Restauraciones estéticas. Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, Fuente: Dr. Villatoro, Figura 7. Radiografía Panorámica Final. Figura 10. Fotografía de sonrisa inicial y final con restauraciones. Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, Fuente: Dr. Villatoro, Figura 11. Fotografía de la arcada superior antes y después del tratamiento. Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016

10 Figura 12. Fotografías de los movimientos de lateralidad y protrusiva donde se observa la desoclusión en cada uno de los movimientos. Fuente: Dr. Villatoro, ANÁLISIS DE RESULTADOS De acuerdo a estudios realizados por diferentes investigadores, entre ellos Kokich y Kinzer 1, el caso reúne varios criterios de selección para colocar caninos en posición de laterales; presenta una maloclusión clase I, un perfil recto, están indicadas extracciones en inferior por la discrepancia alveolo dentaria, la forma del canino es parecida al lateral y se necesita poco desgaste de éste. El color es un factor estético importante; es normal que el canino se encuentre más saturado presentando un tono más oscuro que el central. Este fue un punto desfavorable en el caso, pero posible de corregir de forma conservadora con un blanqueamiento individual del canino o bien por medio de una carilla de porcelana 1,8,11. Autores como Rosa y Zachrisson recomiendan la intrusión de los primeros premolares para mejorar el nivel de los márgenes gingivales y restaurarlos con resinas o con carillas para restablecer caninos naturales y una sonrisa agradable, el nivel de sonrisa en este caso también es positivo ya que la paciente no muestra encía al sonreír y no se observa el margen gingival, no hay necesidad de hacer extrusión de caninos ni intrusión de primeros premolares para lograr un festoneado estético de la encía y la diferencia de tamaño entre las coronas clínicas de primeros premolares y caninos era mínima 9. Por lo tanto se colocaron los caninos en posición de laterales y primeros premolares en posición de caninos, estableciéndose una relación funcional canina inferior con premolares superiores, se mantiene la relación molar de clase I. Se eliminó la discrepancia alveolo dentaria, se corrigió las mordidas cruzadas, se alcanzó una sobremordida horizontal de 2 mm y vertical de 30%, se cerraron todos los espacios, se mejoró el perfil, la proyección labial y la sonrisa. Al final fue necesario realizar restauraciones de resina compuesta en bordes incisales de dientes centrales y primer premolar derecho superior para lograr mayor estética en la sonrisa. Se recomendó al paciente realizar blanqueamiento en caninos superiores para lograr más uniformidad en el color de sus dientes. Se logró una oclusión funcional con guía incisiva y desoclusión funcional de caninos inferiores con primeros premolares superiores de ambos lados. Periodontalmente está sana, sin inflamación, ausencia de bolsas periodontales y adecuadas papilas interdentales. Los resultados fueron satisfactorios para el paciente y los especialistas involucrados en el caso. CONCLUSIONES Existen varias formas de manejar la ausencia congénita de laterales superiores, lo más importante es un buen diagnóstico para lograr los mejores resultados posibles. El manejo interdisciplinario de pacientes con ausencia congénita de incisivos laterales superiores es indispensable para facilitar la obtención de los objetivos y lograr tratamientos exitosos. Al trabajar juntos, especialistas en prostodoncia y ortodoncia se pueden producir tratamientos predecibles, duraderos con muy buenos resultados estéticos, funcionales y con salud periodontal. Es importante valorar los resultados a lo largo del tiempo. Cada una de las opciones tiene sus ventajas y desventajas, cuando la opción de colocar el canino en posición de lateral reúne las características necesarias para alcanzar los objetivos, maloclusión clase I o II, perfil recto o levemente convexo, la forma y el color del canino son parecidos o pueden ser modificados y el nivel de sonrisa es adecuado, los estudios e investigaciones han comprobado que es una excelente opción de tratamiento y que es estable en el tiempo. El cierre de espacios con sustitución canina se valora mejor estéticamente que una restauración protésica, también tiene mejores resultados periodontales y la ausencia de clase I canina no repercute en daños en la articulación temporomandibular 10. Se pueden lograr guías caninas con primeros premolares superiores, además conserva la integridad del periodonto, se puede realizar en adolescentes y es una opción más económica que la restauración protésica. Cuando la raíz del canino es muy prominente se puede disimular colocando el bracket al revés para darle un torque negativo a la raíz o haciendo dobleces en el arco de torque negativo, la forma del canino puede ser mejorada con restauraciones como resinas o carillas, el contorno de la encía cuando el paciente tiene una sonrisa gingival se puede manejar con extrusión de caninos e intrusión de premolares o bien con una gingivectomia dependiendo el caso. Si la mejor opción es crear el espacio para reponer los dientes ausentes, la determinación del espacio apropiado puede hacerse por medio del análisis de Bolton, la proporción aurea o el diente contralateral. El desarrollo del sitio para los implantes se puede lograr guiando la erupción de los caninos a posición de laterales y luego hacer el espacio con ortodoncia o mediante injerto óseo. Los estudios demuestran clara ventaja de los implantes sobre los puentes de tres unidades en cuanto a longevidad y posible fracaso. La pérdida de un pilar del puente requeriría un trabajo restaurador más amplio, en comparación con el fracaso de un implante que puede ser reemplazado sin dañar los dientes adyacentes. El autotransplante es otra opción que respalda la literatura que funciona a largo plazo, incluso algunos autores la recomiendan como una alternativa viable antes que los implantes 18. AGRADECIMIENTO Al Dr. Jorge Grau, instructor con quien se realizó el manejo del caso clínico, al Dr. Augusto Bologna quien diagnosticó e inicio el tratamiento y al Dr. Robert Utsman por su colaboración en este proceso. Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre

11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kokich, V. O., & Kinzer, G. A. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. (2005); 17(1): Kokich, V. O. Congenitally missing teeth: orthodontic management in the adolescent patient. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. (2002); 121(6): Turpin, D. Tratamiento de las agenesias de los incisivos laterales. Rev. Esp. Ortod. (2005); 35: Hotz, R. Orthodontics in daily practice: possibilities and limitations in the area of children s dentistry. Hans Huber. (1974). 5. Nordquist, G. G., & McNeill, R. W. Orthodontic vs. restorative treatment of the congenitally absent lateral incisor long term periodontal and occlusal evaluation. Journal of periodontology. (1975); 46(3): Robertsson, S., & Mohlin, B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. The European Journal of Orthodontics. (2000); 22(6): Thilander, B., Ödman, J., & Lekholm, U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. The European Journal of Orthodontics. (2001); 23(6): Zachrisson, B. U. Implantes unitarios: Terapéutica óptima para incisivos laterales ausentes? Revista Española de Ortodoncia. (2005): 35(2); Rosa, M., Lucchi, P., Ferrari, S., Zachrisson, B. U., & Caprioglio, A. Congenitally missing maxillary lateral incisors: Long-term periodontal and functional evaluation after orthodontic space closure with first premolar intrusion and canine extrusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2016); 149(3): Silveira, G. S., de Almeida, N. V., Pereira, D. M. T., Mattos, C. T., & Mucha, J. N. Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A systematic review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2016); 150(2): Rosa, M. Remodelación dental y gingival en los casos de agenesia de 2+ 2 tratados con cierre de los espacios. Rev Esp Ortod. (2001); 31: Zachrisson, B. U. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. American journal of orthodontics. (1978); 73(3): Zachrisson, B. U., Rosa, M., & Toreskog, S. Congenitally missing maxillary lateral incisors: Canine substitution. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2011): 139(4); Kinzer, G. A., & Kokich, V. O. Managing Congenitally Missing Lateral Incisors. Part II: Tooth- Supported Restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, (2005); 17(2): Kinzer, G. A., & KOKICH, V. O. Managing Congenitally Missing Lateral Incisors. Part III: Single-Tooth Implants. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. (2005); 17(4): Kokich, V. O., Kinzer, G. A., & Janakievski, J. Congenitally missing maxillary lateral incisors: restorative replacement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2011); 139(4): Chang, M., Wennström, J. L., Ödman, P., & Andersson, B. Implant supported single-tooth replacements compared to contralateral natural teeth. Crown and soft tissue dimensions. Clinical Oral Implants. Research. (1999). 10(3): Plakwicz, P., Fudalej, P., & Czochrowska, E. M. Transplant vs implant in a patient with agenesis of both maxillary lateral incisors: A 9-year follow-up.american Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2016); 149(5): Czochrowska, E. M., Stenvik, A., Album, B., & Zachrisson, B. U. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural incisors. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. (2000). 118(6): CALIDADES: Josué Emmanuel Villatoro-Girón Cirujano Dentista, Universidad de San Carlos de Guatemala. Residente del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Correo electrónico: josuevillatoro6@gmail.com Ana Lilia Dobles-Jiménez Doctora en Cirugía Dental, licenciada en Odontología, Universidad de Costa Rica. Profesora del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Máster en Currículum y Docencia Universitaria, ULACIT. Correo electrónico: ana.dobles@dentalservicescr.com 40 Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016