Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares. Odontología estética y además funcional?

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1 Puigdollers A, De la Iglesia F: Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares 77 Rev Esp Ortod 2004;34:77-84 Revista de revista Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares. Odontología estética y además funcional? ANDREU PUIGDOLLERS* FERNANDO DE LA IGLESIA* En la presentación que realizó en la Reunión Anual de la Sociedad de Angle del año 2003, el Dr. Björn Zachrisson afirmó que actualmente no abría nunca espacios para implantes en casos de agenesias o pérdidas de dientes anteriores maxilares. En su lugar, era partidario de realizar siempre el cierre de espacios. Parece paradójico que en la actualidad se rechacen los implantes en la región maxilar anterior, ya que, sin ningún género de dudas, son uno de los grandes avances, con mayúsculas, de la odontología, y, además, en la actualidad se dispone de una gran experiencia. Sin embargo, una posición tan categórica por Correspondencia: Andreu Puigdollers Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª Barcelona andreu.puigdollers@permanyer.com parte de un profesional reconocido, sin reservas, por la calidad de sus tratamientos nos debe hacer reflexionar sobre los fundamentos de esta afirmación. En la Revista de Revistas de este número se revisan artículos que ilustran aspectos relacionados con las soluciones más adecuadas en casos de pérdidas o agenesias de dientes anteriores maxilares. La estética es una de las cuestiones más citadas, pero también interesan las relacionadas con la oclusión funcional y con la salud periondontal de los dientes al acabar el tratamiento. Agenesia congénita del incisivo lateral superior. Un estudio retrospectivo de cierre de espacios vs tratamiento restaurador The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment Robertsson S, Mohlin B Eur J Orthod 2000;22: Objetivo El propósito de este estudio era el de examinar la estética obtenida (según la opinión del paciente), función oclusal y salud periodontal en pacientes con agenesia de 1 o 2 incisivos laterales superiores que habían recibido un tratamiento de cierre de espacios o bien de restauración prostodóncica. Material y métodos El estudio se realizó con 50 pacientes con agenesia de 1 o 2 incisivos laterales superiores. Un 80% tenía la agenesia de un incisivo lateral superior y un 20% de ambos. Ningún paciente fue restaurado protésicamente con implantes. Todas las entrevistas y exámenes clínicos fueron realizados por un examinador. *Ortodoncista de práctica exclusiva 79

2 78 Rev Esp Ortod 2004:34 Evaluación estética Para evaluar la percepción estética del paciente respecto a su apariencia dental se empleó un cuestionario modificado de Eastman Esthetic Index Questionnaire. También se llevó a cabo una entrevista donde al paciente se le preguntaba por su satisfacción respecto a la forma y color de su diente, distribución de espacios alrededor de la arcada anterosuperior y simetría dental. Examen de la función y disfunción Se realizó un cuestionario a los pacientes sobre los síntomas relacionados con la disfunción temporomandibular, parafunción y la calidad de los contactos oclusales. También se realizó un examen funcional de la articulación temporomandibular y de los contactos dentales durante las excursiones mandibulares y se completó el índice de disfunción clínica de Helkimo. Examen de la condición periodontal Se sondaron 4 puntos en todos los dientes desde el segundo premolar superior derecho al segundo premolar superior contralateral. Asimismo, se evaluó la retracción gingival. Morfología Se examinaron las telerradiografías de 39 pacientes donde se valoró el ángulo del contorno facial, ángulo del tejido blando de Holdaway y el plano estético de Ricketts al labio superior e inferior en milímetros. Se estudiaron 41 modelos de estudio donde se valoró la clasificación de Angle, el resalte y la sobremordida, además de un estudio del análisis de espacio. Resultados Treinta pacientes fueron tratados con cierre de espacios (OSC) y 20 con apertura de espacios y rehabilitación prostodóncica (PR). Doce de estos pacientes se rehabilitaron prostodóncicamente con puentes adheridos con resina y los 8 restantes con puentes de porcelana-oro. Evaluación estética El cuestionario realizado a los pacientes dio como resultado que un 93% de los pacientes OSC estaban muy o moderadamente satisfechos con el resultado obtenido, mientras que el grupo PR disminuyó a un 65% de satisfacción. En cuanto a la entrevista realizada, ambos grupos estaban igualmente satisfechos con la forma del diente adyacente al incisivo central superior, aunque ambos grupos se mostraron en desacuerdo con el color de este diente. La principal queja del grupo OSC fue que el canino que sustituía al incisivo lateral superior tenía un color amarillento. Aproximadamente un 80% de ambos grupos se mostraban satisfechos con la distribución de espacios alrededor de la arcada anterosuperior y, en cambio, un 40% estaban insatisfechos con la simetría dental obtenida. Examen de la función y disfunción No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de signos clínicos de disfunción temporomandibular entre los grupos OSC y PR. Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los contactos oclusales en las excursiones mandibulares (de hasta 3 mm) con guía canina, donde se observó mayor número de dientes en contacto en el grupo PR. No se observaron diferencias significativas en el índice de disfunción clínica de Helkimo. Examen de la condición periodontal Únicamente se observaron diferencias significativas en la acumulación de placa y sangrado entre los 2 grupos entre los incisivos centrales y los caninos del grupo PR, donde los factores locales propiciaron una mayor retención de placa. Morfología No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el examen de las telerradiografías. Únicamente se observaron diferencias estadísticamente significativas en el estudio de modelos en el análisis de espacio disponible, donde se observó un mayor espacio disponible en el grupo PR tanto en la arcada superior como inferior. Discusión A pesar de que el grupo OSC se mostró más satisfecho con el resultado de tratamiento obtenido, la discrepancia de color entre el canino y los dientes adyacentes fue el motivo de insatisfacción principal. Este hecho se ha de tener en cuenta para, en un futuro, valorar de forma adecuada la compatibilidad de color o bien realizar tratamientos postortodóncicos para minimizar estas discrepancias de color. Tal y como se había observado en estudios anteriores, los factores oclusales y la ausencia de una guía canina no predisponen a la aparición de problemas de disfunción temporomandibular. Por otra parte, a pesar de que todas las prótesis fueron realizadas por especialistas en prostodoncia, se observó una mayor acumulación de placa y sangrado en los dientes adyacentes a las prótesis. Esto pone de manifiesto la influencia negativa a largo plazo en la salud periodontal de los pacientes portadores de prótesis. Conclusiones Este estudio concluye que el cierre de espacios en pacientes con agenesia congénita de incisivos laterales superiores es un tratamiento con resultados estables y mejor aceptados por los pacientes que aquellos que son realizados con soluciones prostodóncicas, a pesar de que las prótesis implantosoportadas no han sido incluidas en este estudio. 80

3 Puigdollers A, De la Iglesia F: Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares 79 Integración de la odontología estética y el cierre de espacios en pacientes con agenesia de incisivos laterales superiores Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors Rosa M, Zachrisson BU J Clin Orthod 2001;35(4): Objetivo El propósito de este artículo era el de mostrar las considerables mejoras que se pueden alcanzar hoy en día con el cierre de espacios (OSC) si se combinan con técnicas de operatoria estética y un cuidadoso tratamiento ortodóncico. Ventajas La mayor ventaja estética del cierre de espacios es la permanencia y biocompatibilidad al finalizar el tratamiento. Para lograr un correcto mimetismo de la transformación de los caninos en incisivos laterales contamos hoy en día con las carillas de porcelana y las restauraciones con composite. Si con el paso del tiempo se producen recesiones gingivales vestibulares, los márgenes de las restauraciones pueden ser mimetizados y continuarán manteniendo el aspecto natural y permitiendo el paso de la luz como los dientes adyacentes. Si, por el contrario, se opta por abrir los espacios para una restauración prostodóncica ya sea mediante coronas o implantosoportado, obtener una correcta arquitectura, color y translucidez del diente y de la encía es complicado, especialmente a largo plazo. Además, en pacientes jóvenes, no podremos realizar el tratamiento prostodóncico hasta que no haya finalizado el crecimiento esquelético y la erupción dental. Más aún, hay diversos autores que demuestran que a pesar de que el crecimiento dental y esquelético haya finalizado, puede aparecer infraoclusión y desalineación de las coronas sobre implantes en la zona anterior del maxilar. Indicaciones y contraindicaciones del cierre ortodóncico de espacios Indicaciones Tendencia al apiñamiento dental maxilar en un paciente con un perfil bien proporcionado y unos incisivos superiores normoinclinados. Caninos y bicúspides de tamaño similar. Protrusión dentoalveolar. Clase II esquelética. Apiñamiento dental mandibular o protrusión. Contraindicaciones Normoclusión e intercuspidación normal de los dientes posteriores. Espaciamiento pronunciado de la dentición maxilar. Maloclusión de Clase III y perfil retrognático. Discrepancia grande entre el tamaño de los caninos y bicúspides. Problemas clínicos asociados al OSC Para obtener un resultado satisfactorio en el tratamiento de cierre de espacios necesitamos un paciente colaborador y prestar especial atención a los siguientes detalles: Diferencia de tamaño entre los caninos y bicúspides: si existe al final del tratamiento una discrepancia entre la longitud y anchura de las coronas se obtendrá un equilibrio estético muy malo entre los tejidos duros y blandos. Diferencia de color entre los caninos y los incisivos: normalmente existe una discrepancia de color entre los caninos y los incisivos centrales que se acentúa si realizamos una OSC. Diferencia de torque de la corona de los incisivos laterales y los caninos: el error más habitual en el OSC es no dar el torque adecuado al canino. Tipo de oclusión funcional al finalizar el tratamiento: normalmente cuando se realiza sólo OSC no se puede obtener una oclusión funcional con guía canina. Recidiva tras la retención: incluyendo la reapertura de espacios a largo plazo. Los autores recomiendan durante 10 años o incluso de por vida el uso de retención fija de los 6 dientes anteriores combinado con una placa removible todo el día durante los primeros 6 meses y posteriormente por la noche únicamente. Diferencias de tamaño: cuando existe un incisivo conoide en un lado y agenesia en el otro los autores recomiendan la combinación de OSC y una restauración protésica de porcelana en el diente conoide. 81

4 80 Rev Esp Ortod 2004:34 Claves para el tratamiento Setups Realizar un setup de los modelos para valorar las discrepancias de tamaño entre los dientes y planear las modificaciones que se tendrán que dar a las coronas. Realizar un setup visual con fotos del paciente para planear la cantidad de intrusión y extrusión que deberemos realizar en el sector anterior para obtener una correcta relación de los márgenes gingivales. Finalizado ortodóncico Como el canino es más grueso desde el punto de vista vestibulolingual que el incisivo lateral, tendremos que efectuar un outset mesial en el arco para obtener un correcto punto de contacto entre el incisivo central y el canino. Para obtener la rotación mesial del primer premolar (para que visualmente se parezca más al canino) podemos o bien colocar la bracket más a distal o bien realizar un outset por distal del mismo. Dar el torque adecuado al canino lateralizado de forma individual mirando al paciente de frente. En ocasiones, para nivelar los márgenes gingivales, es necesario intruir el premolar caninizado y esto provoca una inclinación de la corona hacia vestibular, perdiendo así el mimetismo de la eminencia canina. Para evitar esto es necesario incluir torque vestibular al movimiento de intrusión. Posteriormente se añadirá composite al premolar para una correcta oclusión. Resultados tras el cierre de espacio de un incisivo central superior Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;123: Objetivo El propósito de este estudio era el de evaluar en las revisiones postratamiento el estatus clínico y el aspecto visual que ofrecían los incisivos laterales reubicados y reconstruidos como incisivos centrales comparándolos con el incisivo central contralateral natural. Material y método El estudio se realizó con 20 pacientes (13 hombres, 7 mujeres) que habían perdido un incisivo central superior y que habían sido tratados con cierre de espacios mesializando el incisivo lateral superior. El tiempo de tratamiento medio fue de 3 años. En las revisiones postratamiento se evaluó el estatus de los tejidos duros y blandos, la apariencia y posición de los dientes, además de evaluar la actitud del paciente frente al tratamiento realizado. Todas las evaluaciones fueron intraindividuales, donde el incisivo central natural sirvió como diente control y de referencia. No se evaluaron ni la oclusión obtenida, ni la función ni los cambios faciales postratamiento. Todos los pacientes fueron estudiados por 2 examinadores que realizaron radiografías estandarizadas intraorales, modelos de estudio Normalmente, para lateralizar un canino, es necesario extruirlo y tallarlo oclusalmente. A pesar de esto, como el canino es más ancho vestibulolingualmente que los incisivos laterales, tendremos que dar un mayor torque lingual a la raíz y tallar la superficie palatina para evitar un excesivo contacto con los incisivos mandibulares. Para obtener un mayor mimetismo del canino, deberemos tallarlo por mesial y distal para evitar las convexidades propias de los caninos. También es necesario reconstruir con composite los ángulos oclusales. Los autores no recomiendan tallar la cara vestibular del canino para disminuir la convexidad labial, porque la capa de esmalte vestibular es en ocasiones muy fina. A veces es necesario realizar gingivectomías para aumentar el tamaño de las coronas de los caninos o premolares, ya que a lo largo del tratamiento, sobre todo en pacientes jóvenes, el margen gingival del canino traccionado se torna hiperplásico. Para obtener un correcto mimetismo es necesario realizar blanqueamiento de los caninos lateralizados y posteriormente dar la forma deseada con obturaciones de composite. Para obtener una correcta oclusión funcional con guía canina es necesario reconstruir los premolares con composite o restauraciones de porcelana y que las fuerzas funcionales se localicen en la parte mesial del premolar caninizado. En ocasiones es necesario tallar la cúspide palatina del premolar para evitar interferencias oclusales. Conclusiones El OSC es un tratamiento que tiene ciertas ventajas respecto a la apertura de espacios como son la permanencia de los resultados, la obtención de una correcta topografía gingival y un menor coste económico, pues no requiere tratamiento prostodóncico. y fotografías intra y extraorales. Todos los pacientes rellenaron un cuestionario antes del estudio. Estudio del estatus clínico Se realizó el estudio de la movilidad dental, del índice de placa, índice gingival, índice de la papila en el incisivo lateral superior mesializado (diente test) como para el incisivo central superior contralateral (diente control). También se realizó un sondaje periodontal en 4 puntos de los 2 dientes estudiados con una sonda periodontal graduada. Se evaluó también el grado de anquilosis con un test de percusión y valorando el grado de infraoclusión. Se realizaron, además, tests eléctricos para valorar la vitalidad pulpar. Con las radiografías periapicales intraorales se evaluaron signos de patología, morfología radicular y contorno del ligamento periodontal, además de la relación corono-radicular. Estudio profesional del aspecto dental Dos examinadores estudiaron el aspecto de los tejidos blandos y las desviaciones de la línea media superior con el paciente mientras 82

5 Puigdollers A, De la Iglesia F: Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares 81 que el color, la morfología y la posición dental se evaluó con los modelos de estudio del paciente. Evaluación del paciente Para evaluar la actitud del paciente frente al tratamiento realizado se entregó al paciente un formulario con 7 preguntas donde se analizaba su percepción y el resultado obtenido con el tratamiento de ortodoncia. Resultados Estudio del estatus clínico Se observó una movilidad aumentada en 5 dientes test, pero ésta no excedía 1 mm en dirección horizontal. Los índices de placa y gingivales fueron semejantes tanto en los dientes test como en los control. Se observó en 10 pacientes un sondaje periodontal aumentado por mesial del diente test aunque la media calculada con el sondaje en 4 puntos de los dientes test y control eran semejantes. En el examen de la papila interproximal de los incisivos test se observó en la gran mayoría una arquitectura conservada. No se observaron signos de anquilosis. Al comparar las radiografías periapicales se observó en la gran mayoría normalidad en los tejidos circundantes y una relación corona-raíz de 0,85 para los dientes test y 0,79 para los dientes control. Estudio profesional del aspecto dental La diferencia más obvia observada entre los dientes test y control fue la del grosor del nivel gingival. En el 55% de los dientes test y control se observó una equidad entre el color, la longitud de la corona y el nivel gingival. En la gran mayoría de los pacientes (18 de 20) se observó que las líneas medias dentales superior e inferior coincidían en 1 mm o menos, aunque en 9 pacientes se observó una desviación de la línea media superior de 2-3 mm. Evaluación del paciente Todos los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado obtenido con el tratamiento de ortodoncia. Un 85% consideraron satisfactorio la apariencia obtenida, un 10% aceptable y un 5% no satisfactorio. Discusión En diversas ocasiones se ha cuestionado el cierre de espacios cuando hay ausencia de un incisivo superior. El tratamiento ortodóncico será más complejo, existirá la tendencia a que el espacio se vuelva a abrir y el incisivo lateral tendrá una mayor carga puesto que la corona del incisivo central es mayor que la del mismo. También, desde el punto de vista estético, dar la forma de un incisivo central a un incisivo lateral es difícil. Si deseamos obtener una correcta arquitectura gingival deberemos emplear una corona temporal de forma que la encía tanto vestibular como interdental permita un correcto grosor de la futura corona definitiva, tal y como se realiza en los implantes unitarios. Las restauraciones con composite son menos favorables, puesto que no existe la posibilidad de aplicar presión sobre los tejidos blandos para remodelarlos de forma óptima. Al realizar la mesialización de un incisivo lateral obtendremos una serie de ventajas como son una correcta arquitectura alveolar, una encía y papila interdental anatómica adyacente al diente mesializado durante el continuo crecimiento del complejo dentofacial. Las características de la encía que rodea al diente mesializado ( estética roja ) se podrán mantener a lo largo de los años, objetivo que es difícil de cumplir con restauraciones prostodóncicas o sobre implantes. Otra de las ventajas del tratamiento ortodóncico es que se pueden corregir simultáneamente problemas de apiñamiento o de maloclusión. Conclusión La mesialización ortodóncica de un incisivo lateral para sustituir un incisivo central es una modalidad de tratamiento válida, con unas indicaciones determinadas en las que se ha de prestar especial atención a los diferentes detalles ortodónticos y restauradores. Cartas al director sobre Resultados tras el cierre de espacio de un incisivo central superior de Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU Letters to the editor about Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor by Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU Antosz M Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124:18-9 El plan de tratamiento presentado en el artículo Resultados tras el cierre de espacio de un incisivo central superior, en el que se defiende la posibilidad del cierre de espacios cuando falta un incisivo central superior, es una mala idea. La posibilidad de considerar esta opción en América es extremadamente rara, puesto que tenemos acceso a unos cuidados dentales razonables y el problema puede ser interceptado antes de que la arcada dentaria se colapse. Estoy seguro de que en Noruega pasará exactamente lo mismo. La sustitución protésica en sus múltiples variaciones es actualmente válida y satisfactoria. Por qué vamos a solucionar un problema restaurador con ortodoncia cuando nuestros colegas prostodoncistas lo resuelven tan bien? Mi mayor duda con este tratamiento es la posición de los caninos. En una oclusión correcta los caninos son la guía de las excursiones mandibulares. En los casos presentados, los caninos se han lateralizado y la carga de los movimientos mandibulares recae sobre los premolares. Éstos no están preparados para sufrir estas cargas y a largo plazo tienden a perder soporte óseo. Ha sido una desilusión observar cómo los autores se centraban únicamente en el punto de vista estético y no en una correcta oclusión funcional y sana a largo plazo. Considero este artículo como la presentación de una curiosidad más que como una alternativa de tratamiento. 83

6 82 Rev Esp Ortod 2004:34 Respuesta del autor Zachrisson BU, Stenvik A Author s response Zachrisson BU, Stenvik A La elección del tratamiento más adecuado cuando se ha perdido un incisivo central (como es el cierre de espacios, autotrasplantes de premolares o restauración prostodóncica) entraña muchas dificultades no sólo a la hora de obtener sino también de mantener un buen resultado. A la hora de elegir la opción de cierre de espacios debemos tener en cuenta el tipo de maloclusión, la discrepancia oseodentaria, el tamaño mesiodistal del incisivo lateral y la longitud de su raíz, además del color y la forma de la corona del canino. El cierre de espacios ortodóncico en los casos de agenesia de incisivos laterales es una alternativa terapéutica predecible que consigue una estética y condición periodontal excelentes en la mayoría de los casos. La razón básica es la presencia de un diente natural en el espacio agenésico, con lo que conlleva de naturalidad en la encía y el contorno óseo subyacente. Esta misma línea de pensamiento es la que promueve el uso de autotrasplantes en lugar de implantes en casos de agenesias o pérdidas de incisivos maxilares. Cuando se comparan los resultados en pacientes con cierre ortodóncico de espacios El hecho de que el Dr. Antosz considere que los premolares no están preparados para sufrir las cargas de las excursiones mandibulares y a largo plazo tiendan a perder soporte óseo no está respaldado científicamente. Diversos estudios periodontales y oclusales a largo plazo en pacientes con agenesia de incisivos laterales han mostrado cómo con el tratamiento con cierre de espacios en los que los premolares sustituyen a los caninos se obtiene una correcta oclusión funcional. Autores como Nordquist y McNeill estudiaron a 33 pacientes con al menos una agenesia de incisivo lateral superior. Unos pacientes fueron tratados con cierre de espacios y otros con restauración prostodóncica. Concluyeron que los pacientes con cierre de espacios tenían una mayor salud periodontal que los tratados protéticamente. No se observaron diferencias desde el punto de vista oclusofuncional y finalizaron diciendo que no existe ninguna evidencia para mantener una Clase I canina como objetivo de tratamiento en estos casos. Por otra parte, Robertsson y Mohlin evaluaron a 50 pacientes con agenesia de incisivos laterales. A 30 pacientes se les realizó un tratamiento con cierre de espacios y a 20 se les reabrió el espacio para una solución prostodóntica. Concluyeron que los pacientes con cierre de espacios estaban más satisfechos con el resultado de tratamiento que los pacientes restaurados protéticamente, no existían diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a la prevalencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular y los pacientes con restauración prostodóntica tenían una peor condición periodontal. También estamos en desacuerdo con el Dr. Antosz cuando comenta que la sustitución protésica en sus múltiples variaciones es actualmente válida y satisfactoria. Es difícil, y más aún en pacientes jóvenes, realizar una restauración prostodóncica que sustituya a un incisivo central a corto y a largo plazo, que tenga un aspecto natural, un color adecuado, papilas interdentales correctas y unos márgenes y un contorno gingival natural. La mayor ventaja del cierre de espacios es la permanencia de resultados una vez se ha finalizado el tratamiento, donde el reborde alveolar se mantiene y se evitan retenedores hasta el momento de la colocación de los implantes. y con restauraciones protéticas, el resultado estético y de salud periodontal de estos últimos casi nunca es tan satisfactorio como nos muestran Robertsson y Möhlin. Cuando se decide cerrar espacios, el trabajo de Rosa y Zachrisson es un magnífico manual de cómo hacerlo. Entre los numerosos detalles técnicos que aparecen en su artículo queremos destacar 2 que no deben olvidarse: 1) el torque del canino debe ser positivo, porque también lo es el incisivo lateral, con lo que debemos utilizar brackets de canino sin torque 84

7 Puigdollers A, De la Iglesia F: Cierre de espacios ortodóncicos de las agenesias y pérdidas de incisivos maxilares 83 negativo (el más habitual), y 2) el control de los márgenes gingivales puede obligar a extruir el canino (para que su contorno gingival quede más coronal que el del central), con lo que se debe tallar su borde incisal, y a intruir el primer premolar (para que su contorno gingival semeje al del canino), que precisará una reconstrucción oclusal. (Es interesante complementar la lectura de este artículo con el de Arni Thordarson, Zachrisson y Mjör sobre el remodelado de caninos para convertirlos en laterales 1.) Si la estética, sobre todo!, y la condición periodontal son los grandes argumentos para el cierre de espacios en las agenesias de incisivos maxilares, la oclusión funcional parece ser el aspecto más controvertido. Okesson 2 indica que La guía más deseable la proporcionan los caninos (guía canina) y, por tanto, con el cierre de espacios esto nunca se puede lograr. Este aspecto queda bien reflejado en la Carta al Director del Journal por parte del Dr. Antosz. Sin embargo, no parece existir una evidencia científica de que la sustitución de los caninos por premolares provoque un aumento de disfunción temporomandibular. Además, siguiendo a Okesson en su Resumen de la oclusión funcional óptima 2, las 5 condiciones que parecen ser lo menos patogénicas en el mayor número de pacientes son: 1) al cerrar la boca los cóndilos se encuentran en su posición más superior y anterior, descansando en la pendiente posterior de la eminencia articular con el disco bien interpuesto; 2) todos los contactos dentales proporcionan una carga axial de las fuerzas oclusales; 3) cuando la mandíbula se mueve a una posición laterotrusiva hay contactos dentales adecuados en el lado de trabajo que desocluyen el lado de no-trabajo inmediatamente. La guía más deseable la proporcionan los caninos (guía canina); 4) cuando la mandíbula se mueve a una posición de protrusiva hay una guía dental adecuada de los dientes anteriores que desocluyen los posteriores inmediatamente, y 5) en la posición de alerta para la alimentación, los contactos dentales posteriores son más intensos que los anteriores. Leyendo este resumen de la oclusión funcional óptima parece que los ortodoncistas tenemos mucho trabajo a realizar, y la posibilidad de hacerlo!, cuando además de conseguir una buena estética queremos conseguir una buena función. La respuesta a la pregunta de esta Revista de Revistas es sí, si se trabaja bien. BIBLIOGRAFÍA 1. Thordarson A, Zachrisson BU, Mjör IA. Remodelling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a longterm clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod 1991;100: Okesson JP. Criteria for optimum functional occlusion. Cap 5. En: Okesson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 4ª ed. St Louis: Mosby 1998: