Estabilidad a largo plazo

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1 Revista de revistas 77 REVISTA DE REVISTAS Estabilidad a largo plazo ANDREU PUIGDOLLERS* El tema monográfico del número de septiembre de 1999 de Seminars in Orthodontics es la estabilidad y los cambios que experimenta la dentición a largo plazo. El editor de ese número, el Prof. Emile Rossouw de la Universidad de Toronto, reúne a un conjunto de autores cuyos artículos se centran mayoritariamente en la estabilidad del alineamiento de los incisivos inferiores y en la estabilidad de la dimensión transversal. El ortodoncista tiene la responsabilidad ética de alcanzar la excelencia en los tratamientos de ortodoncia. Sin embargo, en ocasiones se ve incapaz de obtener ese alto nivel o, cuando se alcanza, la oclusión tiene una estabilidad precaria. En especial el alineamiento de los incisivos mandibulares y los tratamientos de la dimensión transversal. Por esta razón, resulta muy interesante revisar los artículos publicados en este número monográfico. Porque permite contrastar la experiencia de profesionales prestigiosos centrándose en estos dos temas. Pero, además, cuando se trata de la estabilidad de incisivos inferiores, porque el editor contrasta la experiencia de investigaciones parecidas que obtienen resultados de estabilidad diferentes. Estos artículos no presentan investigaciones originales sino revisiones y reflexiones de las investigaciones de los propios autores. Encabeza esta Revista de Revistas un artículo del Dr. Little. Este autor revisa las investigaciones realizadas en la Universidad de Washington sobre la estabilidad de los incisivos inferiores y resume la extraordinaria experiencia que tienen sobre este tema. Sus Dirección para correspondencia: C. Urgell 280, 1.º 2.ª Barcelona REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS resultados a largo plazo no son muy optimistas, en especial la estabilidad de los incisivos inferiores en los pacientes tratados con extracciones de premolares. En estos estudios tampoco logra detectar aquellos factores que pueden explicar la falta de estabilidad. El artículo del Dr. Little se comenta en primer lugar, porque de alguna manera sirve de referencia para comparar sus resultados con las investigaciones que presentan los otros autores. La Dra. Richardson revisa los cambios que experimenta el alineamiento dental inferior desde los 7 a los 50 años. Dependiendo de la edad los incisivos inferiores tienden a apiñarse más o a permanecer más estables. A diferencia del Dr. Little, apunta razones que pueden explicar la inestabilidad de los resultados oclusales tras los tratamientos de ortodoncia. En el artículo de Rossouw et al. se compara la estabilidad de los incisivos inferiores en los casos de extracciones de premolares y de no extracciones. A diferencia de los resultados obtenidos por los de la Universidad de Washington, la estabilidad posretención de ambos tipos de pacientes es parecida. Por su parte Woodside et al. observan que los casos tratados con extracciones seriadas sin ulterior tratamiento de ortodoncia son más estables que los de aquellos pacientes que sí son tratados. Por último, se resume una revisión sobre la estabilidad a largo plazo de la dimensión transversal del Dr. Vanarsdall. Este autor se centra en la necesidad de modificar adecuadamente las bases apicales, el método a emplear en función de la edad del paciente, si no se quiere esperar una cierta inestabilidad en el resultado. 79

2 78 Rev Esp Ortod 2000; 30 Estabilidad y recidiva del alineamiento anterior mandibular: Estudios de la Universidad de Washington Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of Washington studies Little RM Semin Orthod 1999; 5: El propósito de este artículo es el de resumir los resultados de las investigaciones realizadas en la Universidad de Washington sobre los problemas de la longitud de arcada y sugerir implicaciones clínicas. Situaciones con longitud de arcada adecuada o en exceso. Oclusiones normales no tratadas: Se estudiaron 65 pacientes con una oclusión normal desde dentición mixta hasta la edad adulta temprana. La longitud y la amplitud de arcada disminuyeron con el tiempo. Unos pocos pacientes presentaban un apiñamiento leve o moderado al entrar en la edad adulta. Las mujeres tenían una mayor tendencia a la constricción de la arcada y al apiñamiento. Diastemas generalizados: Se controlaron 30 pacientes con diastemas generalizados en dentición permanente desde antes del tratamiento hasta un mínimo de diez años posretención. A medida que se cerraban los espacios con el tratamiento disminuía la longitud de arcada que continuó disminuyendo después del tratamiento. Casi todos los pacientes mostraron una disminución en la longitud de la arcada. Excepto unos pocos casos la estabilidad posretención era satisfactoria. No se abrieron los espacios inferiores. Situaciones con longitud de arcada inadecuada. Maloclusiones en adultos no tratadas: Se estudió la evolución sin tratamiento de las maloclusiones de 19 adultos de entre 23 y 47 años un promedio de 12 años más tarde. La amplitud de arcada disminuyó un promedio de 0,3 mm, aunque en unos pocos pacientes esta distancia se incrementó. La anchura intermolar disminuyó en unos y aumentó en otros pacientes. La longitud de arcada se mantuvo igual o disminuyó. El Índice de Irregularidad de Little mostró pocos cambios que no fueron significativos. Extracciones de premolares en dentición permanente: Se estudiaron 65 pacientes tratados con extracción de premolares y mecánica de arco de canto. El alineamiento a largo plazo era muy variable e impredecible. Tras la retención la longitud y la amplitud de arcada disminuyeron y el apiñamiento aumentó. Esto sucedió independientemente de si se mantuvo, si se hizo expansión o si se hizo estrechamiento de la amplitud inicial de la arcada. A los 10 años posretención menos de un 30% de los pacientes mantenía un alineamiento satisfactorio y a los 20 años el porcentaje era sólo del 10%. La reducción en la longitud y amplitud de arcada junto al aumento del apiñamiento continuó hasta más allá de los 30 años, aunque a partir de esta edad el ritmo de cambio parecía disminuir. No parecía haber diferencia a largo plazo entre los pacientes con extracciones de primeros y segundos premolares. Extracciones seriadas de dientes temporales y premolares: Se controlaron pacientes en dentición mixta a quienes se practicaron extracciones seriadas de dientes temporales y después de los cuatro primeros premolares. Todos los pacientes se trataron con mecánica de arco de canto y se evaluaron 10 años después de la retención. El alineamiento mejoró durante la deriva fisiológica tras las extracciones de premolares y antes del tratamiento activo. El porcentaje de alineamiento exitoso era de menos del 30%. El alineamiento en los pacientes con exos seriadas era impredecible y muy variable en relación al alineamiento a largo plazo. La amplitud y longitud de arcada disminuyeron en el período tras la retención. El alineamiento temprano del apiñamiento con las extracciones seriadas durante la dentición mixta resultó en una mejor estabilidad a largo plazo en comparación con los pacientes a quienes se practicaron extracciones y se permitió el movimiento dental hasta poner tratamiento en la dentición permanente. Extracciones de incisivos mandibulares en dentición permanente: La muestra la constituían 42 pacientes tratados con la extracción de uno o dos incisivos mandibulares junto a la extracción de premolares superiores. La extracción de un incisivo tenía un 71% de alineamientos aceptables y un 44% en los casos de dos incisivos extraídos. La distancia intercanina y la longitud de arcada disminuyeron durante el tratamiento y en el período después de la retención. Aumento de la longitud de arcada en dentición mixta: Se estudiaron 26 pacientes quienes se aumentó la longitud de arcada en dentición mixta con aparatología fija o removible. Tras la retención en 20 de los 26 pacientes se detectó una pérdida neta de longitud de arcada en comparación con la medición inicial. El hallazgo habitual fue la constricción de la arcada. En el 89% de los pacientes hubo un alineamiento inaceptable posretención. Factores que pueden influir en la estabilidad: Forma de la arcada: Se estudiaron los registros de 45 pacientes de Clase I y 42 pacientes de Clase II/1 tratados con extracciones de los primeros premolares. El redondeamiento de la forma de arcada durante el tratamiento se seguía típicamente de un cambio hacia una forma más estrecha. La forma de la arcada tendía a volver hacia la forma pretratamiento tras la retención. Cuanto mayor era el cambio con el tratamiento, mayor era la tendencia al cambio tras la retención. La forma de arcada pretratamiento parece ser la mejor guía para una futura estabilidad de la arcada. Tamaño y forma de los incisivos inferiores: Se estudiaron los registros de 164 pacientes a los 10 años de acabada la retención. No se pudo predecir la estabilidad a partir del Índice Peck & Peck. El tamaño mesiodistal de los incisivos inferiores tampoco aseguraban la estabilidad a largo plazo. Presencia o ausencia de terceros molares: Se contaba con muestras de pacientes 10 años después de la retención que tenían terceros molares impactados, terceros molares erupcionados, terceros molares extraídos o agenesias de terceros molares. En todas las submuestras aumentó el Índice de Irregularidad de Little y disminuyó la longitud de arcada y la anchura intercanina. No existía una diferencia en la respuesta del alineamiento entre los que tenían agenesia de terceros molares y los otros tres grupos. Por tanto, no parece haber un relación directa entre la presencia o ausencia de terceros molares y la estabilidad o recidiva tras la retención. La primera impresión que causa a este redactor la lectura de la revisión de Little es de admiración por el trabajo realizado en el estudio de la estabilidad de los tratamientos de ortodoncia. Casi todos los aspectos que se puedan plantear sobre la estabilidad se han pensado y estudiado. Por otro lado, los resultados de estabilidad de los incisivos inferiores que obtiene en el período posretención son, en gran medida, decepcionantes. En especial, la recidiva del 80

3 Revista de revistas 79 apiñamiento inferior en más del 70% de los casos de extracciones de premolares. Únicamente los casos de extracciones de incisivos inferiores tiene una estabilidad de más del 70%. Todos los estudios muestran que la longitud y amplitud de la arcada disminuyen con el tiempo y que ocurre de rutina tras el tratamiento de ortodoncia y también en los pacientes sin tratamiento. Estos cambios ocurren de forma activa hasta los años, en especial durante los años de la adolescencia, y continúan a menor ritmo a partir de los 30 años. En el estudio de pacientes adultos sin tratamiento se observaron cambios mínimos en un período de 10 o más años. El grado de apiñamiento que se desarrolla tras la retención es variable e impredecible. Por esta razón se debe advertir a los pacientes y a sus padres de la posibilidad del cambio y de su papel en el mantenimiento del resultado de tratamiento. Con todo, los resultados que se reflejan en los estudios muestran una considerable variabilidad entre los pacientes. A lo largo de estos estudios no se han podido detectar factores que permitan predecir la estabilidad final. Tampoco se conoce por qué los pacientes tratados tienden a deteriorarse más con el tiempo. Revisión de los cambios en el alineamiento de la arcada inferior desde los siete hasta los cincuenta años A review of changes in lower arch alingment from seven to fifty years Richardson M E Semin Orthod 1999; 5: Para comprender la relación entre el proceso de maduración normal y los cambios después del tratamiento de ortodoncia y la retención, es importante estudiar el progreso del desarrollo del apiñamiento en la arcada inferior sin tratamiento. Esto permite conocer si el cambio es continuo, gradual, si disminuye con el tiempo, o si ocurre rápidamente en ciertos períodos intercalados con períodos de relativa estabilidad. De los 7 a los 15 años: Se estudiaron los modelos de 48 niños que formaban parte del estudio de crecimiento de Belfast. Las edades que se estudiaron fueron: a los 8, 11, 12,5 y 15,5 años. De los 8 a los 11 años el apiñamiento disminuyó en 0.9 mm. Estos cambios parecen ser principalmente dentoalveolares, por inclinación vestibular de los incisivos inferiores y por aumento del crecimiento alveolar a nivel de caninos cuando erupcionan los incisivos. De los 11 a los 12,5 también disminuyó, aunque el cambio fue mínimo, 0,15 mm. Tras la erupción de los segundos molares (12,5 años) hubo un incremento significativo del apiñamiento de 0,41 mm. De los 13 a los 18 años: Se estudiaron los cambios en el apiñamiento y en el movimiento del primer molar en una muestra compuesta por 51 pacientes pertenecientes al estudio de terceros molares de Belfast. De los 13 a los 18 años el apiñamiento aumentó un promedio de 2,3 mm (con un rango de 0 a 6 mm). Los primeros molares se movieron hacia delante un promedio de 2,0 mm (rango de 0 a 7,0 mm). Es el período estudiado en el que hay un aumento del apiñamiento más importante. De los 18 a los 21 años: La muestra la formaban 60 estudiantes del estudio de crecimiento de adultos de Belfast. Se midieron los cambios en el apiñamiento y en el movimiento del primer molar. No hubo cambios significativos en el apiñamiento. Sólo un 8% mostró un pequeño aumento del apiñamiento. En un 94% no hubo cambio en la posición del molar y en el 6% restante hubo una deriva mesial de 0,5 a 2,0 mm. Sólo un individuo tuvo un incremento clínicamente evidente de 1,8 mm. Parece un período relativamente estable. De los 21 a los 28 años: Cuarenta y seis de los estudiantes de la muestra anterior se volvieron a estudiar a los 28 años. Entre los 21 y los 28 años hubo un incremento del apiñamiento inferior de 0,2 mm (rango de 0,2 a 1,4). El apiñamiento acumulado de los 18 a los 28 años de 1,3 mm era poco perceptible. De los 18 a los 50 años: Se estudiaron 16 adultos a los 18 y a los 50 años. En dos individuos no hubo cambios. En los otros se observó un incremento del apiñamiento inferior que iba de 0,2 a 2,5 mm. Casi la mitad de la muestra presentaba incrementos en el apiñamiento de entre 1,5 y 2,5 mm. Pacientes con extracción de segundos molares: Se estudió el efecto de la extracción de los segundos molares mandibulares en una muestra de 30 pacientes. Se tomaron modelos y radiografías en el momento de la extracción (edad media de 13,9 años) y a los 5 años. Se utilizó una muestra igual de individuos sin extracciones que se estudió a los 13 y 18 años que sirvió como control. En el grupo de extracción de los segundos molares el apiñamiento disminuyó 0,75 mm mientras que aumentó de 2,0 mm en el grupo control. Los primeros molares se movieron ligeramente hacia atrás unos 0,5 mm en el grupo de extracción de segundos molares, mientras que se movieron hacia delante alrededor de 2,0 mm en el grupo control. El artículo de la Dra. Richardson plantea tres cuestiones importantes. Observa, en primer lugar, y en esto coincide con Little, que el período adolescente es el de mayor cambio a nivel incisivo, mientras que la edad adulta, aunque evidencia cambios, éstos son de mucha menor cuantía. En segundo lugar, la causa del aumento en el apiñamiento no se comprende bien, pero es obvio que tiene un origen multifactorial y por tanto es difícil mostrar una relación causa/efecto. A pesar de todo, existen evidencias que sostienen la impresión de que el movimiento mesial del primer molar es responsable del incremento en el apiñamiento durante la edad adolescente. Los estudios de agenesias o extracciones de terceros molares sugieren que la migración mesial es mayor en presencia de terceros molares en desarrollo. Esta sugerencia se refuerza con las conclusiones de los estudios de extracción de segundos molares. Cuando el tercer molar queda aislado por la extracción del segundo molar se reduce el apiñamiento y el primer molar se distala. Con todo, la causa del apiñamiento no tiene que ser 81

4 80 Rev Esp Ortod 2000; 30 la misma en cada paciente y puede haber más de un factor que contribuya. Todos los cambios reflejados hasta ahora demuestran que las causas del apiñamiento tardío pueden variar en las diferentes fases de desarrollo del individuo. Por último, la autora diferencia el deterioro impredecible del alineamiento de la arcada inferior años después de la retención posterior al tratamiento con ortodoncia que aparece en la literatura, de los cambios fisiológicos del proceso de maduración que se observan en los sujetos no tratados. Interpreta que los dientes movidos con ortodoncia pueden ser más susceptibles a las presiones que causan la reducción en la longitud de arcada y el apiñamiento. Porque el movimiento ortodóncico puede acelerar el proceso de debilitamiento de las estructuras de soporte por la reabsorción radicular y la reducción del hueso alveolar. Evaluación longitudinal de tratamientos de extracción y de no extracción con una referencia especial a la irregularidad de los incisivos inferiores postratamiento A longitudinal evaluation of extraction versus nonextraction treatment with special reference to the posttreatment irregularity of the lower incisors Rossouw PE, Preston CB, Lombard C Semin Orthod 1999; 5: Los objetivos del estudio eran, en primer lugar, valorar si existían diferencias significativas en los cambios postratamiento entre tratamientos de ortodoncia con o sin extracciones. En segundo lugar, se buscaba determinar la relación entre uno u otro tratamiento y la irrregularidad de los incisivos inferiores. Material y métodos: Se estudiaron longitudinalmente 88 individuos escogidos aleatoriamente. El 44% de la muestra tuvo tratamiento de ortodoncia con extracciones y el 56% restante sin extracciones. Se tomaron modelos de yeso y se hizo la cefalometría antes de iniciar el tratamiento (T1) a los 12 años, al acabar el tratamiento (T2) a los 15 años y a los siete años de acabado el tratamiento (T3) a los 22 años. Resultados y discusión: Antes de iniciar el tratamiento, en T1, se encontraban diferencias entre el grupo en el que se realizaron extracciones y en el que no se realizaron extracciones. En concreto, el grupo de tratamiento con extracciones tenía una rama mandibular más corta, un crecimiento mandibular más vertical, una longitud de arcada menor, unos incisivos inferiores más verticalizados, una distancia intercanina más estrecha, una curva de Spee más acentuada, un Índice de Irregularidad de Little mayor y un perfil de tejidos blandos más protrusivo. Todas estas diferencias entre los dos grupos de tratamiento eran de esperar y justificaban la decisión de realizar o no tratamiento con extracciones. Al final del tratamiento activo (T2), los resultados en ambos grupos estaban dentro de las normas clínicas. Se alcanzaron los objetivos para los incisivos inferiores, aunque en el grupo de extracciones quedaron más verticalizados que en el de no extracciones que estaban más vestibulizados. La longitud de arcada disminuyó en ambos grupos pero mucho más en el que se practicaron extracciones. La anchura intermolar maxilar, que en el grupo de extracciones era más pequeña en T1, continuó siendo más estrecha. La posición mesiodistal del molar superior disminuyó mucho más en el grupo de extracciones debido al movimiento mesial por las extracciones. El movimiento anterior de los molares a una zona de la arcada más estrecha por las exodoncias explicaba la disminución de la amplitud intermolar. Todas la maloclusiones fueron tratadas con el fin de conseguir el cumplimiento de las seis claves de la oclusión. Se necesitó, pues, de una buena técnica ortodóncica para lograr alcanzar estos resultados y que no existieran diferencias al final del tratamiento ni al final del período posterior al tratamiento. En la valoración del perfil blando no se encontraron diferencias significativas entre los grupos al final del tratamiento (T2) ni tras el período posterior (T3). Al final del tratamiento el valor del índice era casi de cero. Entre T2 y T3 hubo una ligera recidiva en la irregularidad de los incisivos inferiores similar en ambos grupos, aunque quedaba dentro de unos estándares clínicamente aceptables. La conclusión era que cuando el ortodoncista es competente y decide hacer extracciones o no extracciones para corregir una maloclusión no tiene por qué existir diferencias en el resultado obtenido en el período posterior al tratamiento entre los casos con o sin extracciones. En el estudio de Rossouw et al. se comparan los resultados obtenidos en dos muestras de pacientes a quienes se realizaron en unos extracciones de premolares y en los otros no. Los autores escogen a los pacientes de cada muestra de forma aleatoria y comparan sus características antes de iniciar el tratamiento. El grupo en que se realizaron las extracciones tenía un patrón facial más vertical, más apiñamiento y un perfil más protrusivo. Los resultados del artículo son interesantes porque contradicen la controversia de las tendencias a favor o en contra de los tratamientos con extracciones. Si el diagnóstico es minucioso y el tratamiento se lleva a cabo bien, significa que la elección, con o sin exodoncias según sean las características del caso, permite corregir la maloclusión oclusal y estética de forma satisfactoria. Independientemente de la decisión tomada. Además, y esto entra en contradicción con las conclusiones de Little, en ambas muestras los resultados tienen una buena y similar estabilidad. Estabilidad de los incisivos mandibulares posretención tras la extracción seriada de premolares Postretention mandibular incisor stability after premolar serial extractions Woodside DG, Rossouw PE, Shearer D Semin Orthod 1999; 5: El propósito de este estudio fue el de comparar la estabilidad de los incisivos mandibulares en una muestra de pacientes tratados con extracción de premolares sin posterior tratamien- 82

5 Revista de revistas 81 to ortodóncico con una muestra parecida de individuos sin extracciones y sin tratamiento que actuó de control. Material y métodos: La muestra experimental consistió en los registros de 22 pacientes provenientes del Centro de Crecimiento de Burlington. Como tratamiento para su discrepancia oseodentaria se les había practicado la extracción seriada de cuatro premolares y no recibieron ningún otro tipo de tratamiento ortodóncico. Estos pacientes se compararon con una muestra de sujetos parecida para poder formar parejas (por edad, sexo y características esqueléticas y dentales) que no recibió tratamiento y actuó como control. Los registros de los sujetos control provenían de la misma base de datos. El período posretención mínimo fue de unos 5 años. Resultados y discusión: Algunas variables cambiaron desde el final del período de tratamiento hasta el control años después. La distancia intermolar disminuyó en el grupo tratado de sexo femenino. En los otros grupos la distancia intermolar no varió de forma significativa. La distancia intercanina disminuyó con el tiempo tanto en los pacientes tratados con extracciones seriadas como en los del grupo control. Esto contrasta con la marcada disminución de la amplitud intercanina que sucede en las extracciones de premolares y ulterior tratamiento de ortodoncia. Lo que indica que el cambio posretención de la anchura intercanina no depende de la extracción seriada de los premolares sino del tipo de mecánica ortodóncica aplicada. La longitud de arcada disminuyó en ambos grupos aunque fue significativamente mayor en el grupo tratado. Éste fue el único cambio significativo que se detectó entre el grupo tratado y el control que se puede atribuir a diferencias por el tratamiento. El aumento de la irregularidad de los incisivos con el tiempo era significativa, pero no se detectaron diferencias entre los grupos tratado y control. Es decir, el grupo de extracciones seriadas se comportó como el grupo control. Parece, por tanto, que sin la intervención de aparatología la irregularidad de los incisivos mandibulares a largo plazo puede ser menos severa. Independientemente de esta conclusión, los cambios en el alineamiento de los incisivos inferiores continúan en la edad adulta. En conclusión, los resultados de este estudio muestran que la estabilidad de los incisivos mandibulares, tras la extracción seriada de premolares sin un tratamiento de ortodoncia ulterior, es parecido a la de sujetos no tratados. Aunque la razón de esta mayor estabilidad no se conoce, parece relacionada con el equilibrio entre dientes, neuromusculatura y hueso. Con todo, la extracción seriada no es una panacea. En todos los casos de extracciones seriadas se precisa un período de tratamiento ortodóncico para dejar una oclusión satisfactoria. En el artículo de Woodside et al. se observa un comportamiento similar de los incisivos inferiores tanto en los pacientes tratados con extracciones seriadas como en los sujetos control. La estabilidad de los incisivos inferiores en comparación con la de pacientes tratados con aparatología es mayor. Esta conclusión, similar a la del estudio de Little, parece estar en sintonía con el papel desestabilizador de la aparatología sobre los tejidos de sostén de los dientes y en el equilibrio con la musculatura, como indicaba Richardson. Aunque pudiera pensarse que por estabilidad la extracción seriada sea una buena opción terapéutica, desgraciadamente el apiñamiento residual suele ser lo suficientemente importante como para que precise de un tratamiento ulterior para acabar de alinear los dientes. Y en estos casos, la estabilidad es menor. Dimensión transversal y estabilidad a largo plazo Transverse dimension and long-term stability Vannarsdall RL Semin Orthod 1999; 5: Este artículo muestra la importancia que tiene el evaluar la diferencia transversal esquelética entre maxilar y mandíbula. La falta de diagnóstico de una discrepancia transversal conlleva problemas estéticos, periodontales e inestabilidad de la compensación dental. Expansión maxilar y estabilidad: La estabilidad de un tratamiento empieza por hacer un buen diagnóstico en los tres planos del espacio. Se ha demostrado que la simple inspección clínica o de los modelos de yeso no son suficientes para el diagnóstico de un problema esquelético de la dimensión transversal. El plan de tratamiento de un problema esquelético transversal requiere cuantificar la discrepancia y diferenciar los componentes esqueléticos y dentales. La radiografía frontal es la radiografía más rápida y fiable para identificar y evaluar una displasia transversal. Ricketts desarrolló un análisis que permite comparar el caso concreto del paciente con el ideal para su edad. Se compara el índice diferencial maxilomandibular transversal normal para su edad y se le resta el mismo índice calculado del paciente. Existen tablas que proporcionan los valores de las dimensiones transversales de maxilar y mandíbula y su diferencia para las diferentes edades. Expansión ortopédica maxilar: La expansión ortopédica es el resultado de cambios esqueléticos (abertura de la sutura), dentales (inclinación vestibular) y alveolares (doblado y remodelado). El efecto de ensanchamiento es más importante a nivel de los caninos que de los molares (con una relación de 3:2). A medida que el niño crece se requiere más fuerza y ocurre menos cambio esquelético y más inclinación dental. La cuestión radica en que la inclinación dental y el doblado alveolar tienden a recidivar, por lo que se recomienda en estos casos una sobrecorrección de un 50%. Cuando las suturas ya se han cerrado o apenas queda crecimiento la expansión puede no ser efectiva porque apenas se consigue movimiento esquelético. En este caso, durante la expansión, el paciente puede experimentar dolor, necrosis de la mucosa, inclinación y extrusión de los molares, doblado del hueso alveolar, recidiva no controlada y complicaciones periodontales. Expansión con ayuda quirúrgica: En este caso no es necesaria la sobrecorrección esquelética, porque se consigue en promedio un 84% de movimiento esquelético. La expansión maxilar con ayuda quirúrgica es un técnica extremadamente estable. Por el contrario, la osteotomía maxilar segmentaria es la técnica de cirugía ortognática que resulta menos estable. En el paciente adulto cuando el diagnóstico muestra una discrepancia maxilomandibular de menos de 5 mm se puede camuflar el problema transversal con inclinación dental. Las condiciones que permiten efectuar una expansión ortodóncica-ortopédica son: pacientes con un diferencial maxilomandibular de menos de 5 mm, cuando existe potencial de crecimiento, tejido gingival normal en los sectores posteriores y cuando el maxilar no es muy estrecho y la mandíbula muy ancha. Forma de arcada y estabilidad: En el niño en crecimiento, al que se permiten movimientos dentales en los tres planos del 83

6 82 Rev Esp Ortod 2000; 30 espacio con tratamientos ortopédicos, lip bumpers o con mecánicas como la utilizada por el Dr. Cetlin, se logran correcciones estables décadas después. Incluso cuando la anchura intercanina se aumenta durante estos tratamientos. En los adultos la corrección de la forma de arcada basal se lleva a cabo mediante la ayuda quirúrgica. En aquellos pacientes adultos en los que la decisión terapéutica es únicamente ortodóncica, tanto por estabilidad como por salud periodontal, se tratan mejor dejando una mordida cruzada en sectores posteriores por distal a los caninos. En conclusión, las estrategias de tratamiento no basadas en influir el crecimiento y las relaciones de las bases apicales, o que no utilizan la opción de ayuda quirúrgica, quedan limitadas a mantener la forma de la arcada original de la maloclusión, por lo que se puede esperar un alineamiento mandibular satisfactorio en menos del 30% de los casos. La revisión de Vannarsdall tiene diversos aspectos a destacar. El primero se refiere a la necesidad de precisar el diagnóstico de los problemas transversales. Los errores en el diagnóstico conllevarán una falta en la consecución de los objetivos de tratamiento, una falta de estabilidad, y pueden provocar problemas periodontales a medio y largo plazo. En segundo lugar, es importante observar que el movimiento transversal esquelético realizado en pacientes en crecimiento con la disyunción ortopédica, y en pacientes adultos con la disyunción con ayuda quirúrgica, es estable. Por último, es interesante ver el efecto indirecto positivo que tienen los tratamientos que mejoran la amplitud de las bases apicales en la estabilidad de los resultados oclusales. Incluso cuando se ensancha la distancia intercanina inferior. Resulta muy difícil establecer comparaciones directas entre estudios que cuentan con muestras, mecánicas de tratamiento y períodos posretención diferentes. Sin embargo, hay detalles, conclusiones o interpretaciones que se pueden extraer del conjunto de artículos que se han resumido. Todos los autores coinciden en señalar que, en condiciones normales con la edad, disminuye la longitud de arcada, con o sin tratamiento, y aumenta el apiñamiento. El período de mayor cambio es la adolescencia aunque el cambio continúa toda la vida. Sobre la estabilidad de los incisivos inferiores cuando se utiliza aparatología ortodóncica existen opiniones contradictorias. Los artículos de Little muestran una tendencia mayor a la recidiva en los casos de extracciones que en los de no extracciones. Esta opinión no la comparten Roussouw et al. porque observan una estabilidad similar si los pacientes están bien diagnosticados y tratados. No se dispone de estudios en los que, además de los grupos de tratamiento, con o sin extracciones, se cuente con una tercera muestra de maloclusión similar, sin tratar, que permita una mejor comparación de la estabilidad de las oclusiones tratadas. Este último aspecto lleva a otra consideración. Los tratamientos de ortodoncia parecen aumentar la inestabilidad. Cuando se realizan tratamientos sin aparatología, como en los estudios de extracciones seriadas Little y Woodside et al., o como se ve en la evolución natural en los pacientes sin tratamiento, la estabilidad de los incisivos inferiores es mayor. Richardson apunta que el tratamiento de ortodoncia puede provocar un envejecimiento o debilitamiento prematuro de las estructuras de soporte que favorezcan la recidiva. Desde otra perspectiva, cuando se modifican las relaciones de las bases apicales de forma adecuada, como muestra Vannarsdall, no tan sólo se consiguen tratamientos estables por sí mismos, sino que los incisivos tienen también una situación estable. Si no se modifican estas relaciones se recomienda no cambiar la forma de la arcada con el tratamiento. El origen del apiñamiento parece ser multifactorial. No se consigue detectar asociaciones entre las variables estudiadas y factores predictivos de estabilidad. A pesar de esto Richardson apunta directamente como un factor importante al papel que desempeñan los terceros molares en el aumento del apiñamiento. Las investigaciones sobre tratamientos con extracciones de segundos molares refuerzan esta hipótesis. 84