Tratamiento interceptivo en el maxilar superior

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1 Font JM: Tratamiento interceptivo Rev Esp Ortod 2002;32: Artículo original Tratamiento interceptivo en el maxilar superior JUAN M. FONT RESUMEN Correspondencia: Juan M. Font Ramón Berenguer III, Palma de Mallorca España Especialista en Ortodoncia Práctica privada J.M. Font La controversia de cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, y no parece que vaya a resolverse en el futuro. Uno de los principios de la filosofía bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar las posibilidades ortopédicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio. Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, son los períodos idóneos para el inicio del tratamiento y la obtención de unos resultados eficaces. Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatología ortopédica en el maxilar superior. Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento. Interceptive treatment in the maxilla Font JM ABSTRACT The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolved in the near future. One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedic possibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible. The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatment in order to obtain the most efficient results. In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw using different appliances. Rev Esp Ortod 2002;32: Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth. 25

2 110 Rev Esp Ortod 2002:32 INTRODUCCIÓN La filosofía bioprogresiva se basa en el inicio precoz del tratamiento desbloqueando la maloclusión de una manera progresiva y secuenciada, principalmente actuando sobre el maxilar superior y controlando el crecimiento mandibular con el fin de que se exprese de la forma más favorable. Ricketts hace hincapié en el error de no iniciar los tratamientos temprano, al no valorarse las grandes posibilidades ortopédicas y funcionales del maxilar superior en los 3 planos del espacio. Gugino, en su filosofía Zerobase, establece que el maxilar superior y su dentadura sirven de guía para el correcto y completo desarrollo de la mandíbula y sus articulaciones. Cuando retrospectivamente observamos en qué factores ha estado basado el diagnóstico ortodóncico en las últimas décadas, surgen por encima de otras valoraciones la posición del incisivo inferior en la cefalometría y la discrepancia oseodentaria de la arcada inferior. Los nuevos conceptos en estética dentofacial, aspectos funcionales de la oclusión e investigaciones sobre la recidiva sugieren una nueva tendencia en la ortodoncia. La tríada constituida por el maxilar superior, el incisivo superior y el labio superior constituyen la base para una mejor planificación y resultado de un tratamiento. EL MAXILAR SUPERIOR Al analizar el maxilar superior es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales a las que está unido, por lo que sería más adecuado hablar del complejo nasomaxilofacial. El maxilar se encuentra unido al cráneo por la sutura frontomaxilar, la cigomaticomaxilar, la cigomaticotemporal y la pterigopalatina. Estas suturas están dispuestas en forma paralela unas con otras y orientadas oblicuamente (Fig. 1). Las suturas son regiones activas de crecimiento que se encuentran uniendo 2 huesos por medio de un tejido conjuntivo complejo y cuyas fibras periféricas se insertan en el borde óseo calcificado. El tejido conjuntivo está formado por 5 capas y parece ser que las capas que están más próximas al extremo óseo son las que presentan la zona de máxima actividad proliferativa celular, que ocurre Figura 1. simultáneamente con la aposición ósea, por lo que se produce un proceso osteogénico comparable al crecimiento óseo perióstico. El crecimiento de estas suturas, según Sicher, empuja al complejo maxilar hacia abajo y adelante; el crecimiento sutural es el suceso primario. Sin embargo, para Scott el crecimiento cartilaginoso del tabique nasal es el responsable del descenso del maxilar y el adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz. Moss, con la teoría de la matriz funcional, piensa que el hueso y el cartílago carecen de determinación de crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrínseco de los tejidos blandos asociados. Es un crecimiento visceral que se expresa a través de las suturas, produciéndose un desplazamiento secundario del maxilar como consecuencia de las exigencias funcionales. El crecimiento de las suturas disminuye su ritmo a medida que el niño crece, y con la erupción de la dentición permanente el crecimiento más significativo es la remodelación ósea, que consiste en una aposición y reabsorción continuada y diferenciada. La aposición ósea se produce en la bóveda palatina y en los procesos alveolares que coinciden con la erupción dentaria y la reabsorción en el suelo nasal, lo que condiciona un crecimiento divergente, en V, descrito por Enlow, que aumenta la altura de la apófisis alveolar y ensancha transversalmente la arcada dentaria. Lo que resulta evidente es que el crecimiento craneofacial es un fenómeno plurifactorial que va desde los factores genéticos hasta las influencias 26

3 Font JM: Tratamiento interceptivo 111 hormonales, coexistiendo todo ello bajo la importante influencia de las funciones. La respiración, la masticación, la deglución, la postura son de gran trascendencia para un correcto crecimiento y desarrollo del maxilar superior; de ahí que cuando hagamos un diagnóstico y apliquemos nuestras terapéuticas debamos tener presente el binomio forma/ función por su estrecha interrelación. El sistema anatomicofuncional del maxilar superior, que presenta una estructura muy diferente a la mandíbula, lo hace asequible a las diferentes aparatologías que se utilizan en los tratamientos tempranos con fines ortopédicos y que son la base del éxito del tratamiento. Las suturas craneofaciales son centros secundarios de crecimiento, pero con una extraordinaria capacidad de reacción ante los estímulos de presión y tensión. Cuando se actúa ortopédicamente sobre el maxilar superior hay ciertas suturas que experimentan cambios significativos. Así vemos que la sutura pterigomaxilar y las posteriores al hueso maxilar presentan procesos de reabsorción al aplicarse una fuerza de tracción posterior sobre el maxilar. Asimismo, la sutura media palatina que une ambos hemimaxilares y cuya función consiste en generar parte del crecimiento transversal del maxilar, ha sido estudiada por Melsen por el método de la microrradiografía en material de autopsia, apreciando 3 diferentes configuraciones morfológicas tanto en la forma como en la distribución, que aumentan la complejidad con la edad, como se observa en la figura 2. Ello confirma la validez de inicio temprano del tratamiento, a ser posible en el período infantil mejor que en el juvenil; y en el período adolescente al estar la sutura Figura 2. muy interdigitada el resultado es incierto. La disyunción precoz, asimismo, permitirá unas mejores adaptaciones dentales y musculares. LA CEFALOMETRÍA Y EL MAXILAR SUPERIOR En los años 30, cuando Broadbent da a conocer su trabajo cefalométrico basado en el crecimiento normal de la cara, se abre una nueva era de la ortodoncia, que ha tenido una gran trascendencia clínica hasta nuestros días. Brodie, Downs, Tweed, Steiner, Björk, Ricketts, entre otros fueron los responsables de haber introducido la cefalometría en la clínica ortodóncica y de haber divulgado los métodos para la investigación de los principios que rigen el mecanismo del crecimiento dentofacial. Brodie, que fue quien introdujo el concepto de patrón morfogenético de crecimiento, significando que el niño crece siguiendo los dictados de un patrón específico, impuesto por la genética, y que este patrón es un proceso uniforme, ordenado, invariable, que se cumple independientemente de la acción de la terapéutica ortodóncica. Figura 3. Figura 4. Figura 5. 27

4 112 Rev Esp Ortod 2002:32 Sin embargo, estudios posteriores realizados por Björk sobre implantes y Ricketts confirman que se produce un descenso y rotación del maxilar con el crecimiento. La parte distal del maxilar desciende más que la parte mesial debido a que el crecimiento vertical en la zona posterior es mayor que en la zona anterior, y el maxilar desciende girando hacia delante y arriba. Sin embargo, la variabilidad es amplia dependiendo de los patrones faciales. Björk y Skieller encontraron como referencia válida para estudiar las modificaciones del maxilar superior, la cara anterior de la apófisis piramidal por ser una estructura relativamente estable. Ricketts ha desarrollado un método de superposición para evaluar, en cantidad y dirección, los cambios producidos por el crecimiento y el tratamiento ortodóncico. El área 2 de superposición es la que analiza la superposición a nivel del maxilar superior. La su- CASO CLÍNICO Nº 1 Paciente de 5,9 años en el inicio de la dentición mixta, que presenta una mordida cruzada posterior unilateral con desviación de la línea media producida por interferencias oclusales prematuras deflectivas. Los caninos temporales son los dientes que con una mayor frecuencia contribuyen a la desviación excéntrica de la mandíbula. Al no ser autocorregible debe instaurarse un tratamiento lo antes posible con el fin de evitar la adaptación de las articulaciones temporomandibulares en su desarrollo a la posición anómala que presenta la mandíbula, lo cual puede conducir a un crecimiento anormal de la mandíbula con la consiguiente asimetría facial. El concepto de desbloqueo cobra todo su sentido en este tipo de maloclusión, que debe tratarse tan pronto como se diagnostique, inclusive aunque la dentición temporal no esté finalizada. El diagnóstico funcional que compara la oclusión en relación céntrica con la oclusión céntrica o posición de máxima intercuspidación, así como el estudio de las anchuras bicanina y bimolar de las arcadas dentarias, será la clave diagnóstica para planificar un tratamiento adecuado. Al diseñar la aparatología hay que tener en cuenta el desarrollo de la sutura media palatina según se trate de una dentición temporal o mixta en perposición se realiza en el plano Ba-Na registrado en Na. El ángulo Ba-Na-A (63º) no varía durante el crecimiento, por lo tanto, cualquier variación en este ángulo será consecuencia del tratamiento ortodóncico (Fig. 3). El área de superposición 3 es la que analiza el crecimiento o cambios terapéuticos a nivel de los molares superiores e incisivos. La superposición se realiza a nivel del plano palatino registrado en ANS, que es el punto de la espina nasal anterior. Se observa con el crecimiento una erupción diferenciada que produce un cambio a nivel del plano oclusal en una dirección antihoraria (Fig. 3). En la superposición frontal se observa la importancia que tienen las dimensiones transversales de la cavidad nasal y del maxilar superior en el diagnóstico y el tratamiento (Figs. 4 y 5). su fase inicial o tardía y las características faciales y funcionales del paciente (patrón facial, tipo de respiración ). En este paciente se utilizó una expansión tipo quad-helix en los segundos molares temporales durante 8 meses, posteriormente se siguió la evolución de la dentición hasta los 10,10 años, en que se colocó una barra transpalatina durante 7 meses con el fin de desrotar los primeros molares para evitar la posible oclusión en tijera de los segundos molares, al erupcionar prematuramente el segundo molar inferior con una marcada inclinación lingual. La rotación distal del molar superior evitará la progresiva lingualización del segundo molar inferior, al impedírselo la cúspide palatina distal del molar superior al ocluir por lingual de la cúspide vestibular mesial del segundo molar después de la rotación. Asimismo, la rotación del primer molar superior favorecerá el espacio para la erupción del canino permanente aún por erupcionar, y asentará la oclusión de la vertiente distal del segundo premolar sobre la mesial del primer molar inferior, llamada clave de la oclusión por Ricketts. El paciente está a la espera de completarse la erupción dentaria para el inicio de la fase final del tratamiento, que presumiblemente será corta. 28

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6 114 Rev Esp Ortod 2002:32 CASO CLÍNICO Nº 2 Paciente de 6,11 años con una maloclusión cruzada unilateral con desviación y una Clase II esquelética. Presenta varias de las características propias de la microrrinodisplasia descritas a continuación: 1. Inclinación hacia arriba del paladar. 2. Altura vertical de la nariz corta. 3. Inclinación de las narinas hacia arriba. 4. Alta convexidad (+5 mm o más). 5. Excesivo resalte anterior. 6. Hábitos digitales, linguales o labiales. 7. Labio inferior hipertónico. 8. Arco inferior retruido. 9. Incisivos superiores fracturados. 10. Labio superior hipotónico. 11. Incisivos laterales y caninos superiores bloqueados. 12. Maxilar inferior aparentemente no relacionado. Se utilizaron 2 aparatos con el fin de desbloquear la maloclusión: El quad-helix se utilizó ajustado a los primeros molares durante 6 meses con el fin de corregir la oclusión cruzada para, posteriormente, utilizar la tracción extraoral durante 12 meses con un fin ortopédico. La tracción extraoral se utilizó como aparato ortopédico y reunía las siguientes características: 1. Una fuerza no superior a 500 g. 2. Un número de horas diarias entre 12 y Se expansionó el arco interno en cada visita con el objetivo de: evitar la recidiva de la mordida cruzada, desarrollar transversalmente la arcada superior como si actuase como un paralabios y favorecer el enderezamiento de los dientes posteriores inferiores y activando asimismo la rotación distobucal de los molares. 4. Con el concepto en mente de que la sobrecorrección es la regla y no la excepción en la filosofía bioprogresiva, una vez conseguida la Clase I el paciente siguió utilizando la tracción en días alternos para evitar la recidiva. Generalmente se tarda de 9 a 12 meses en conseguir la Clase I. Una vez conseguido el objetivo terapéutico, el paciente descansó durante 4 años, con revisiones periódicas anuales, hasta que la dentición permanente se completó (incluidos los segundos molares). A los 12,9 años se inició la 2ª fase del tratamiento con aparatología fija multibrackets con una duración de 12 meses, todo lo cual representó un tratamiento de 30 meses. 30

8 116 Rev Esp Ortod 2002:32 CASO CLÍNICO Nº 3 Paciente de 6,8 años con antecedentes hereditarios de prognatismo mandibular que presenta una Clase III esquelética con una convexidad de 2 mm y un eje facial de 97º. La oclusión dentaria muestra una oclusión invertida completa. Se colocó un aparato de disyunción maxilar cementado conjuntamente con una máscara facial. Al removerse la disyunción se utilizó un aparato de Fränkel de Clase III. Y a continuación, como retención a la primera fase del tratamiento, un paralabios superior. Después de un período de descanso el tratamiento se finalizó con aparatología fija multibrackets durante 7 meses en la arcada superior y 6 meses en la arcada inferior. El comienzo temprano del tratamiento y la ortopedia maxilar posiblemente evitó un tratamiento quirúrgico ortodóncico, de haberse iniciado el tratamiento más tarde. Los tratamientos tempranos en las Clases III están casi siempre indicados para favorecer el desarrollo maxilar, pues con mucha frecuencia en la población española presentan una hipoplasia maxilar. La compresión maxilar va acompañada generalmente de mordida cruzada transversal, uni o bilateral, y la presencia de una lengua en una posición baja que se apoya sobre la parte interna de la apófisis alveolar inferior, provocando un desarrollo de la arcada dentaria mandibular y, a la vez, la falta del soporte lingual en la bóveda palatina propicia la compresión de la arcada superior por la presión de la musculatura del buccinador y orbicular de los labios. Al utilizar la máscara facial es conveniente que se haya realizado previamente parte de la disyunción maxilar con el fin de obtener un mayor efecto ortopédico del maxilar superior hacia delante. Al mismo tiempo, se produce un aumento de la altura facial inferior debido a la rotación posterior de la mandíbula, que contribuye al aumento de la convexidad, por lo que en patrones dolicocefálicos no será aconsejable dicha rotación. 32

10 118 Rev Esp Ortod 2002:32 CASO CLÍNICO Nº 4 Paciente de 8,5 años, que presenta una Clase I de Angle en un patrón braquicefálico, con una estrechez manifiesta de las dimensiones transversales esqueléticas y dentales de ambas arcadas manifiesta en la cefalometría frontal, y que se traduce en una falta de espacio para los incisivos y una recesión gingival por falta de soporte óseo a nivel del incisivo inferior izquierdo. Las opciones terapéuticas pueden resumirse en: 1. Compás de espera hasta la completa erupción de la dentadura, lo cual implicaría la necesidad de extracciones terapéuticas, lo cual no es aconsejable en un paciente con un patrón braquicefálico. Asimismo, comportaría un riesgo de agravamiento de la recesión gingival del incisivo. 2. Una secuencia de extracciones seriadas con el fin de aliviar el apiñamiento existente, lo que posiblemente mejoraría la recesión gingival. Sin embargo, influiría negativamente en la estética dental y facial al ocasionar un espacio negativo en las comisuras labiales, producido por la estrechez de las arcadas. 3. Un desarrollo transversal del hueso basal superior y de la arcada dentaria inferior, que presenta una curva de Wilson muy marcada, que es indicativa de la necesidad de expansión por razones funcionales y estéticas. La expansión inferior mejoraría el alineamiento dentario inferior, lo que puede beneficiar la recesión gingival del incisivo. La necesidad de expansión no siempre viene determinada por la presencia de una mordida cruzada, ya que ésta puede no estar presente y la expansión seguir siendo necesaria como en este caso, en la que se aprecia una compensación dentoalveolar de la arcada inferior. Esta última opción fue la elegida con la utilización de un aparato de Pendex de Hilgers en la arcada superior y una placa de expansión inferior retenida posteriormente con un arco lingual pasivo. Una vez erupcionada toda la dentadura permanente se procedió a un tratamiento con aparatología fija multibrackets con una duración de 8 meses en la arcada superior y de 5 meses en la inferior. Posteriormente se procedió a una retención fija de los frentes anteriores. 34

12 120 Rev Esp Ortod 2002:32 CASO CLÍNICO Nº 5 Paciente de 9,5 años con un patrón mesofacial, que presenta una hipoplasia del maxilar superior muy marcada con una oclusión cruzada unilateral derecha sin desviación y una erupción lingual del incisivo central izquierdo. Se procedió a una disyunción maxilar rápida, pues presentaba unas dimensiones transversales esquelética y dental disminuidas, una dificultad en la respiración nasal, una deglución atípica con posición baja de la lengua y un espacio negativo, que es el que se observa desde las superficies vestibulares de los premolares y molares a la comisura labial, o que presentaba unos triángulos negros. Una vez realizada la expansión rápida con un disyuntor que se mantuvo pasivamente durante un período de 5 meses, se procedió a la sustitución por un quad-helix pasivo con el fin de iniciar la recuperación de la deglución y un cambio de posición lingual más dorsal. Asimismo, la expansión permitió una erupción dentaria de los segmentos laterales más favorable. Con la pérdida de los segundos molares temporales se inició la segunda fase del tratamiento con la utilización de un arco de base utilitario superior que nos permitió aprovechar el espacio de deriva, conseguir la erupción favorable de los caninos y desbloquear el contacto de los incisivos laterales lingualizados sobre los incisivos inferiores que presentaban apiñamiento. El hecho más relevante del tratamiento es el desarrollo transversal del maxilar superior de 10 mm, que permitió un tratamiento sin extracciones, la disminución del espacio negativo a nivel de las comisuras labiales durante la sonrisa, y una respuesta favorable del crecimiento mandibular. 36

14 122 Rev Esp Ortod 2002:32 CONCLUSIÓN En los tratamientos interceptivos tiene una importancia especial el enfoque terapéutico que se dé al maxilar superior. En los casos clínicos anteriormente presentados se ponen de manifiesto las posibilidades ortopédicas en el maxilar superior. Ello redundará en beneficio del paciente; al reducir la duración del tratamiento, evitar extracciones, simplificar el uso de la aparatología fija multibrackets y generalmente conseguir una respuesta favorable del crecimiento mandibular. BIBLIOGRAFÍA 1. Björk A, Skieller V. Postnatal growth and development of the maxillary complex. En: Factors affecting the growth of the midface. Monogr. Universidad de Michigan Brodie AG. On the growth pattern of the human head. Am J Anat 1941;68: Canut JA. Ortodoncia Clínica y Terapéutica, Barcelona: Masson Downs WB. The role of cephalometrics in orthodontic case analysis and diagnosis. Am J Orthodont 1952;38: Enlow DH. Handbook of Facial Growth: 2ª ed. Philadelphia: WB Saunders Co Gugino C. Proceeding Foundation for Orthodontic Research Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia, Principios fundamentales y práctica. Barcelona: Labor Melsen B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletal maturation of rapid palatal expansion in children. Trans Europ Orthod Soc 1972;48: Melsen B, Melsen F. The postnatal development of the palatomaxillary region studied on human autopsy material. Am J Orthod 1982;82: Moss ML. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 1969;55: Moyers RE. Manual de Ortodoncia. Buenos Aires: Panamericana Ricketts RM. FOR Newsletter volume XXXI nº 3 winter Ricketts RM. Cephalometric Analysis and Synthesis. Angle Orthod 1961; Ricketts RM. Contemporary Diagnosis of the 8-year-old Patient. Proceedings of the Foundation for Orthodontic Research 1976; Ricketts RM. On Early Treatment An interview. J Clin Orthod 1979;26-37/126-35/ Ricketts RM. Orthopedics-Orthodontics: An emergent Horizon for the Orthodontist. Proceedings Univ. Connecticut Symposium 1981: Ricketts RM. Orthopedics as a Goal (libro). Vol 1. Cap. 11. Provocations and Perceptions in Craneofacial Orthopedics Ricketts RM. Addressing the Orthodontic-Orthopedic Issue. Proceeding VII International Conference of Orthodontics. Munich Sicher H. The growth of the mandible. Am J Orthod Oral Surg 1947;33: Scott JM. Dentofacial development and growth. Londres: Pergamon Press Steiner CC. Cefalometría para todos. Am J Orthod 1953; 39: Travesi J. La importancia de las suturas en el crecimiento Craneo-Facial. Revista Española de Estomatologia 1977; Tweed CJ. El ángulo Frankfurt-plano mandibular en el diagnóstico ortodóncico, clasificación, plan de tratamiento y pronóstico. Am J Orthod & Oral Surgery 1946;32: