EXTRACCIONES TERAPÉUTICAS Y EXTRACCIONES SERIADAS

Transcripción

1 Palmira (Siria)

2 UNIVERSIDAD DE SALAMANCA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA UNIDAD DOCENTE ORTODONCIA II EXTRACCIONES TERAPÉUTICAS Y EXTRACCIONES SERIADAS Dr. ALBERTO ALBALADEJO MARTÍNEZ

3 Bibliografía Básica: CANUT JA. Orto-doncia Clínica. Ed. Salvat. pp Barcelona GRABER TM. Ortodoncia : Teoría y Práctica. Ed. Interamericana. pp México MAYORAL G, MAYORAL J. Ortodoncia. Principios Fundamenta-les y Práctica. Ed. Labor, 4a Edición. pp Barcelona Bibliografía de Consulta: BOSSY RA. La extracción de los segundos premolares. La Parte : Concepto. Rev Esp Ortod 1987; 27: BOSSY RA. La extracción de los segundos premolares. 2ª Parte : Indicaciones y consideraciones terapéuticas. Rev Esp Ortod 1987; 27: GARCIA JI. Tratamiento ortodóncico con extracciones de incisivos laterales estructuralmente defectuosos. Gaceta Dental 1994; 44: GRABER TM, SWAIN BF. Ortodoncia : Principios generales y Técnicas. Ed. Médica Panamericana. pp Buenos Aires PROFFIT WR. Contemporary Orthodontics. The CV Mosby Company. pp , St Luis Hue (Vietnam) TRAVESI J, GARCIA JI. La extracción de primeros molares como alternativa para el tratamiento de mordidas abiertas esqueléticas. Rev Esp Ortod 1994; 24:

4 ESQUEMA 1. EXTRACCIONES TERAPÉUTICAS 1.1. Historia Actualidad Consideraciones para las extracciones terapéuticas Generales Esqueléticas Dentarias Cefalométricas Tejidos Blandos Tejidos Periodontales 1.4. Indicaciones: Apiñamiento Desviación Línea Media Biprotrusión Relacionar ambas arcadas Criterios de selección de la pieza a extraer. Tela (Honduras) 2. EXTRACCIONES SERIADAS 2.1. Extracciones seriadas directas Extracciones seriadas inversas Tratamiento activo tras extracción seriada.

5 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA La extracción terapéutica consiste en la exodoncia de ciertas piezas sanas como parte del tratamiento, y es un tema especialmente controvertido y polémico en el mundo ortodóncico.

6 HISTORIA (NO SE PREGUNTARÁ EN EL EXAMEN) Celsio, en los comienzos de la era cristiana, ya aconsejaba extraer los dientes temporales para facilitar la salida de los permanentes a los que había que empujar con el dedo para llevarlos al sitio. Bourdet (1757), discípulo del francés Fauchard, que recomienda la extracción de los bicúspides para aliviar el apíñamiento del frente incisivo. Del mismo criterio era John Hunter (1771), que en su célebre Historia de los dientes describe la corrección de la protusión de los incisivos extrayendo los bicúspides para hacer sitio y dejarlos en retrusión. Fox (1803), que defendía la extracción de piezas temporales como medida para prevenir los defectos de posición de las piezas permanentes. A este criterio se opone el francés Delabarre, que en su obra Odontología (1815) rechaza la extracción de piezas temporales porque sirven de mantenedor del espacio reservado para la pieza permanente. Lefoulot (1841). Aunque haya apiñamiento, no se deben extraer bicúspides, sino estimular el crecimiento óseo por medio de aparatos ortopédicos de expansión. Es el germen de una nueva corriente conservadora promovida por la escuela francesa y que encontrará en la ortodoncia alemana y estadounidense suficiente eco para iniciar la era ortopédica y funcionalista de la especialidad

7 HISTORIA El británico Maclean (1857) aconseja incluso la extracción de los primeros molares permanentes para que el resto de los dientes se alineen. En esta líneas estaba Edward Angle, que en la 6ª. Edición de su libro considera que es difícil exponer unas indicaciones generales de las extracciones, aunque da dos razones para extraer en maloclusión de clase I: 1) en casos en que los maxilares sean tan pequeños que no quepan los dientes u obliguen a inclinarlos excesivamente. 2) cuando lo exige la estética facial, que quedará perjudicada si tratamos de dilatar y adelantar los dientes. Aconsejaba extraer los bicúspides en ciertos casos de clase II y III. Sin embargo, los hallazgos de Oppenheim sobre la respuesta ósea al movimiento ortodóncico, llevó años después a Angle a defender con ardor el concepto funcional del desarrollo: los dientes hay que ponerlos en su posición correcta y articularlos perfectamente entre sí para que la función estimule el crecimiento de los maxilares y se cree sitio para todos los dientes. Angle llevó el criterio al extremo opuesto: Nunca se deberían extraer dientes.

8 HISTORIA Case, aunque condenaba la extracción indiscriminada de piezas dentarias realizada por algunos dentistas de la época, considera errónea la tajante negativa de Angle a hacer extracciones. Recomienda como reglas generales: 1) Nunca hacer extracciones para tratar una pieza mal situada; una malposición no constituye razón suficiente para extraer un diente. Se refiere, sobre todo, a la práctica de extraer los caninos altos superiores. 2) Sólo se deben extraer dientes en casos de protusión muy acentuada de la dentición que deforme el aspecto facial.

9 HISTORIA Sin embargo, el prestigio y la personalidad de Angle inclinó la balanza a su favor. La entrada a escena de la cefalometría y su aplicación clínica mostraron que los efectos ortodóncicos no llegaban más allá del hueso alveolar y la dificultad de influir en el crecimiento de los maxilares. El sueco Lundstrom fue quien estableció el valor y la inmodificalidad de la base ósea apical, y el primero que justificó de forma científica la necesidad de recurrir, en ciertos casos, a las extracciones.

10 HISTORIA Tweed, veinte años después, denunció la recidiva de los casos tratados según los rígidos principios de Angle y la conveniencia de recurrir a las extracciones con un doble objetivo: preservar la armonía estética de la cara y consolidar la estabilidad del resultado evitando la recidiva derivada de la expansión de los arcos dentarios.

11 El péndulo osciló de un extremo a otro y se pasó, en EE.UU. Sobre todo, de no extraer casi nunca a extraer casi siempre. La controversia sigue aún abierta, aunque los criterios y la experiencia de los últimos treinta años ha centrado la oportunidad de las extracciones terapeúticas.

12 ACTUALIDAD INDIVIDUALIZAR CADA CASO La decisión extracción/ no extracción debe basarse en la consideración multifactorial de cada paciente, en ese momento evolutivo, siendo inaplicables unas normas estrictas útiles como guías, pero inadecuadas al entorno de una dentinción individualmente considerada.

13 CONSIDERACIONES GENERALES 1) Podemos agrandar o ensanchar el volumen óseo, pero condicionados siempre por la potencialidad y adaptabilidad hística (limitación del entorno biológico, que no es totalmente extensible o deformable).puede hacerse espacio siempre que el intento sea, a la larga, fisiológicamente positivo y duradero, pero la expansión indiscriminada sólo lleva a la recidiva hacia la maloclusión original. 2) La extracción es una mutilación del órgano que, como dentistas, debemos proteger y extender en supervivencia. Si se puede evitar no se realizará. 3) El resultado ortodóncico debe contribuir a la salud estomatognática y ser estable una vez suprimidos los aparatos retentivos.

14 CONSIDERACIONES ESQUELÉTICAS 1.- Analizar la situación esquelética y facial (en el plano sagital). Salvo excepciones como apiñamiento severo, normalmente están contraindicadas las extracciones en la arcada inferior en retrognatismo mandibulares o superior en retrognatismos maxilares. 2.- Estudiar el patrón facial: Casos sin extracciones: hay un aumento de la altura facial inferior. Casos con extracciones: la altura facial queda igual o disminuye algún grado. Cuando el eje facial dice que el paciente es dolicofacial están indicadas las extracciones, pero si es braquifacial, no (aunque siempre hay que individualizar cada caso). 3.- Hacer la predicción de crecimiento y ver la maduración esquelética.

15 CONSIDERACIONES DE LAS ARCADAS DENTARIAS 1.- Ver la curva de Spee: al nivelarla se pierde longitud de arcada (tener esto en cuenta a la hora de valorar el espacio disponible para conseguir la alineación dentaria). 2.- Simetría de arcadas (valorar desviaciones de causa dental de la línea media interincisiva sup e inf.): hay que considerar si la extracción se hace asimétrica o simétrica (las mismas piezas en ambas hemiarcadas). CONSIDERACIONES DENTARIAS 1.- Discrepancia óseo-dentaria negativa (hay que sopesar varias opciones de solventarlo donde se debe incluir la extracción terapéutica), 2.- Cómo están los dientes: fracturas, anquilosis, endodoncias, grandes caries, hipoplasias importantes, impactaciones, agenesias, supernumerarios (si hay que hacer extracciones estos serían candidatos, aunque hay que valorar muchos más aspectos que se enseñarán más adelante, aunque este criterio se debe tener muy en cuenta, ya que posiblimente se vayan a perder estas piezas y además vamos a extraer otras por causas ortodónticas, hay que estudiar cada caso y sopesar las ventajas e inconvenientes).

16 CONSIDERACIONES CEFALOMÉTRICAS 1.- Ángulo interincisivo (observado en el trazado cefalométrico 135 ±4): con las extracciones puede aumentar. Más indicado si está por lo tanto disminuido. 2.- Ángulo del IS (22 ± 2) e II (25±2) con respecto NA y NB respectivamente: con extracciones en una de las arcadas pueden disminuir estos valores. 3. Go-Gn y XY: dolicofacial (favorable para extracciones), braquifacial (desfavorable para extracciones). CONSIDERACIONES TEJIDOS BLANDOS 1.- Ángulo nasolabial: lo normal es 105 +/- 8º. Valores por encima de 114º (ángulo obtuso) indican retrusión del labio superior; no indicada la extracción porque el labio superior se retruiría mucho. Valores de 96º o menores (ángulo agudo): están indicadas las extracciones. 2.- Valorar el sellado labial, mentón, nariz y grosor de los labios ya que con las extracciones en muchos casos se puede alterar el perfil de los tejidos blandos del paciente.

17 CONSIDERACIONES ESTRUCTURAS PERIODONTALES Observar estructuras periodontales de las piezas dentarias: zona vestibular de la arcada inferior, y la cantidad y calidad de hueso y encía adherida en esa zona (si hay que hacer extracciones estos serían candidatos, aunque hay que valorar muchos más aspectos que se enseñarán más adelante, aunque este criterio se debe tener muy en cuenta, ya que posiblimente se vayan a perder estas piezas y además vamos a extraer otras por causas ortodónticas, hay que estudiar cada caso y sopesar las ventajas e inconvenientes).

18 INDICACIONES Se acepta como criterio bastante generalizado en la clìnica ortodóncica que si los maxilares no son suficientemente grandes (una vez expandidos lo biológicamente posible en crecimiento/no crecimiento, o no expandidos por imposibilidad sea cual sea la causa) para albergar la dentición, no hay otra alternativa que considerar hacer extracciones. Partiendo de la premisa de que los maxilares no se puedan expandir, o ensanchar más de lo que están por cualquier razón, así como desplazar sagitalmente, la extracción terapéutica estará indicada en cuatro tipos de circunstancias: 1) Para corregir el apiñamiento. 2) Para centrar líneas medias interincisivas desviadas por causa dental. 3) Para reducir la protrusión dentoalveolar. 4) Para relacionar adecuadamente ambas arcadas en normoclusión.

19 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA POR APIÑAMIENTO La obtención de espacio en la arcada inferior se puede canalizar en cuatrp direcciones: 1. Distalizar los últimos molares (difícil de conseguir aparatos fijos o lip bumper-). 2. Expansión esquelética de la arcada. Es más difícil abrir espacio en la arcada mandibular (sínfisis mandibular obliterada en el primer año de vida) que en la maxilar. Siempre que haya una retroinclinación alveolodentaria de las piezas posteriores, se pueden enderezar y ganar también espacio. 3. Adelantamiento y protrusión de los incisivos (con aparatología multibrackets, elásticos clase II, aparatos funcionales de clase II, etc). 4. Extracción terapéutica: Cuando el apiñamiento inferior es mayor de 5mm (aproximadamente el diámetro del incisivo central) se puede plantear la existencia de la extracción, aunque agotando previamente todas las posibilidades conservadoras.

20 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA POR DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA INTERINCISIVA DE CAUSA DENTAL Puede estar desviada la línea media interincisiva sup y/o inf. No siempre se pueden realizar hay que estudiar cada caso individualmente. Si hay asimetría y aunque tengan menos de 5 mm de apiñamiento Las líneas medias interincisivas desviadas por una causa dental suelen ocurrir por: 1) Pérdida asimétrica de una o varias piezas en una de las hemicardas por causa odontológica (peridontal, fractura, caries, etc.). 2) Agenesias asimétricas en una de las hemiarcadas.

21 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA POR DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA INTERINCISIVA DE CAUSA DENTAL Puede estar desviada la línea media interincisiva sup y/o inf. No siempre se pueden realizar hay que estudiar cada caso individualmente. Si hay asimetría y aunque tengan menos de 5 mm de apiñamiento Las líneas medias interincisivas desviadas por una causa dental suelen ocurrir por: 1) Pérdida asimétrica de una o varias piezas en una de las hemicardas. 2) Agenesias asimétricas en una de las hemiarcadas. 3) Retención asimétrica de algún diente en una de las hemicardas.

22 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA PROTRUSIÓN El caso más característico es la maloclusión de clase I con biprotrusión. La relación intermaxilar está dentro de la normalidad, pero tanto los incisivos superiores como los inferiores están implantados en una posición adelantada. Condicionan un deformidad estética de la cara con disfunción de la musculatura labial, que resulta incompetente para realizar el sellado labial.

23 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA RELACIÓN INTEROCLUSAL En maloclusión de clase II en que es imposible reducir la protrusión superior (distalando la arcada dentaria o inhibiendo el crecimiento del maxilar) se recurre ocasionalmente a la extracción superior. Por el contrario, en maloclusiones de clase III con mordida cruzada anterior y protrusión inferior, se extraen los primeros bicúspides inferiores con el fin de normalizar la oclusión y relación incisal.

24 SELECCIÓN DE LA PIEZA A EXTRAER Cuando el tratamiento de la maloclusión exige la extracción de piezas permanentes, es obligado valorar qué pieza (extracción asimétrica) o piezas simétricas se van a extraer. Es deseable extraer piezas simétricas y homólogas, usualmente los dos primeros o los dos segundos bicúspides (aunque pueden ser otras piezas) de la misma arcada, aunque hay situaciones asimétricas que exigen extracción unilateral de un bicúspide u otra pieza.

25 SELECCIÓN DE LA PIEZA A EXTRAER Criterios: 1. Integridad estructural y morfología del diente. Si hay piezas careadas, con grandes obturaciones, defectos adamantinos, fracturas de raíz o reabsorción periapical, éstas deberán ser las condenadas a la exodoncia. También se valora la morfología y apariencia de las piezas más visibles y de notable repercusión estética (hipoplasias o fracturas coronarias).

26 SELECCIÓN DE LA PIEZA A EXTRAER Criterios: 1. Integridad estructural y morfología del diente. 2. Localización del apiñamiento. La pieza elegida debe estar localizada en una zona próxima al lugar del problema. Este razonamiento explica que la mayoría de las veces se extraigan los primeros bicúspides que están implantados en una zona intermedia entre los incisivos y los molares. Pero nunca debe ser este criterio el prioritario.

27 SELECCIÓN DE LA PIEZA A EXTRAER Criterios: 1. Integridad estructural y morfología del diente. 2. Localización del apiñamiento. 3. Posición del diente. Se valorará, en último lugar, la posición y alineamiento dentario; si una pieza está muy lejos del lugar que le corresponde y aumenta el riego del movimiento ortodóncico, es más oportuno extraerla que alinearla.

28 DETERMINACIÓN DE LA EXTRACCIÓN Teniendo en cuenta que: Incisivos: Los superiores tienen una importante función estética, Canino: pieza clave de la oclusión por el papel protector en los movimientos laterales de la mandíbula. Molares: gran volumen coronal y el tamaño de las raíces. Las extracciones terapéuticas suelen ser de premolares, aunque hay que tener en cuenta todo lo expuesto anteriormente para elegir correctamente la pieza a extraer ya que dependiendo del caso puede ser un molar, canino o incisivo.

29 EXTRACCIÓN SERIADA La extracción seriada, como procedimiento terapéutico en ortodoncia, es remoción de ciertos dientes deciduos y permanentes que de forma correctamente planificada secuenciada en el tiempo durante la dentición mixta consiguen: 1 - Reducir el apiñamiento incisivo en los casos de DOD negativa. 2 - Permite una guía de erupción a los dientes aún no erupcionados con el fin de mejorar su posición futura (sobre todo los caninos). 3 - Disminuir o eliminar el periodo de terapia con la aparatología fija.

30 La extracción seriada tiene sus indicaciones específicas, limitadas a un determinado tipo de maloclusiones que no constituyen mayoría, y exige una cautela meticulosa y una atención constantemente alerta. Para realizar una extracción seriada el paciente debe cumplir los siguientes requisitos: Maloclusión de clase I (si es clase II o III no se puede realizar). Buen perfil facial (si es recto o cóncavo está contraindicado). Discrepancia óseo dentaria negativa grave (8-10 mm).

31 DISCREPANCIA ÓSEO DENTARIA NEGATIVA GRAVE. La extracción seriada no está indicada ni en apiñamiento leve ni moderado, solamente en el apiñamiento extremo (discrepancia oseo dentaria de 8-10 mm) que se puede presentar: - Apiñamiento de los dientes anteriores severo. - La pérdida prematura del canino temporal que alivia el apiñamiento pero puede impedir la erupción de los caninos definitivos. - Recesiones gingivales causadas por el apiñamiento severo que ha vestibulizado en exceso las piezas anteriores.

32 PERIODO DE AJUSTE INCISIVO (EXODONCIA C ± C). Se suele realizar aproximadamente a los 8.5 años de edad, conforme los incisivos laterales van erupcionando se extraen los cuatro caninos temporales con el fin de que los incisivos se reposicionen en su hueso basal e incluso consigan una posición alneada de forma espontánea. EXODONCIA D ± D. Se realiza sobre los 9.5 años. Favorece la erupción temprana del primer premolar (siempre que tenga formada la mitad de la raiz, si tiene menos puede incluso retardarla). PERIODO DE AJUSTE CANINO (EXODONCIA 4 ± 4). Para ello deben erupcionar antes que los caninos. Favorece la erupción de los caninos en una dirección favorable (la que ocupaban los premolares..

33 1 2 EXTRACCIÓN SERIADAS DIRECTA 4 3 EL DIENTE MORADO ES EL QUE SE VA EXTRAYENDO EN CADA FASE

34 Una vez que se han extraido los D ± D, hay que realizar a los tres meses aproximadamente una Ortopantomografía o periapicales de la zona indicada para ver el orden en que están haciendo erupción los primeros premolares y caninos y si es requerido se tendrá que ir haciendo cada varios meses. Si los premolares van a erupcionar antes que los caninos se sigue con la EXTRACCIÓN SERIADA DIRECTA como se ha explicado, si es al revés tenemos dos opciones: EXTRACCIÓN SERIADA DIRECTA MODIFICADA. EXTRACCIÓN SERIADA INVERSA.

35 EXTRACCIÓN SERIADA DIRECTA La erupción del canino permanente antes que el primer premolar es lo más normal en la arcada inferior en la superior es bastante atípico. Si esto sucede se pueden tomar por extracción seriada directa dos opciones: A) Extracción D ± D y enucleación quirúgica del 4 ± 4 (desaconsejada por el abordaje quirúrgico). B) Evitar enucleación quirúrgica del premolar, se extrae D ± D y seis meses después E ± E. Esto favorece el desplazamiento intra-óseo del primer premolar hacia distal conforme erupciona el canino permanente. El primer premolar va emergiendo por encima del segundo, y cuando aparece en la arcada se extrae. IMPORTANTE: uso de un arco lingual para evitar la mesialización primer molar permanente. SECUENCIA DE EXTRACCIONES: 1. PERIODO DE AJUSTE INCISIVO (EXODONCIA C ± C). 2. EXODONCIA D ± D. 3. EXODONCIA E superior y/o inferior. 4. PERIODO DE AJUSTE CANINO (EXODONCIA 4 ± 4).

36 EXTRACCIÓNES SERIADAS INVERSA Variante en la secuencia de extracción seriada directa. Secuencia de extracción: Extracción D ± D. El objetivo es acelerar la erupción del primer premolar antes que la del canino. Extracción 4 ± 4 y C ± C (simultáneamente). Facilita la erupción de los caninos permanentes. Extracción E ± E. Favorece la erupción de los 2º premolares. 1 2 EL DIENTE MORADO ES EL QUE SE VA EXTRAYENDO EN CADA FASE 4 3

37 PERIODO DE TRATAMIENTO ACTIVO CON APARATOLOGÍA MULTIBRACKET. Tras la extracción seriada los dientes presentan una INCLINACIONES AXIALES ANÓMALAS como consecuencia de este tratamiento. Por ello siempre hay que acompañarlo una vez que han erupcionado todas las piezas dentarias con un tratamiento activo con brackets. Los dientes todavía necesitan pequeños ajustes, por irregularidades individuales arrastradas de la época anterior a la iniciación del tratamiento ortodóncico. DESPUÉS TRATAMIENTO CON EXTRACCIÓN SERIADA DESPUÉS TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA MULTIBRACKET

38 Templos de Angkor (Camboya) GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN